Song hành những hướng dẫn trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của bệnh sốt rét rất cụ thể của Bộ Y tế 2007 và phiên bản cập nhật mới nhất là 2009, hầu hết các y bác sĩ đã chẩn đoán và điều trị rất bài bản và quản lý ca bệnh sốt rét rất chặt chẽ theo khuyến cáo của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế thế giới, song tại một số tuyến điều trị còn gặp phải nhiều tồn tại trong khâu ghi chép hồ sơ bệnh án, đến chẩn đoán quá mức hoặc lạm dụng chẩn đoán, hoặc chẩn đoán chưa đúng tiêu chuẩn một ca bệnh sốt rét, điều trị còn lạm dụng nhiều thuốc artesunate tiêm, thuốc ACTs trên những ca sốt rét lâm sàng không đủ tiêu chuẩn, hiểu nhầm thuật ngữ cấp thuốc tự điều trị ,…
Các tồn tại ấy có thể do nhiều nguyên nhân khác quan lẫn chủ quan, từ khâu thực hành đến tiếp nhận thông tin, đặc biệt các bác sĩ mới, bác sĩ mới luân chuyển khoa phòng chưa nắm hết phác đồ, cũng óc nhiều nơi cố tình lạm dụng thuốc artesunate lọ quá nhiều đến mức không thể chấp nhận được,…
Qua kiểm tra, giám sát chất lượng chẩn đoán nhiều năm liền của các tỉnh trọng điểm sốt rét và nâng cao thông qua cầm tay chỉ việc tập huấn tại chỗ và thảo luận nhóm các nhà lâm sàng để khắc phục các tồn tại tại các tuyến y tế từ trung ương, tỉnh đến huyện và xã. Đến nay sau nhiều năm thực hiện công tác này thì tại các bệnh viện đã hoàn thiện dần và đạt tốt các tiêu chuẩn cả về chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và quản lý ca bệnh thấu đáo như tại tỉnh Đăk Nông, Đăk Lak, Quảng Nam, Quảng Bình, Quảng Trị, Quảng Ngãi, Ninh Thuận, Gia Lai, ….dường như các tồn tại ấy đang tiến dần đến zero!
Nhân đây, chúng tôi xin chia sẻ một số ưu và tồn tại ở các bệnh viện các tuyến (các cơ sở này đã hoàn thiện và khắc phục các tồn tại) khi đi giám sát ở nhiều năm qua 2007-2010, để rút kinh nghiệm cho cơ sở mình, vì thời gian và kinh phí giám sát không thể bao phủ toàn diện tại các tỉnh được nên đây có thể xem là các thông tin chia sẻ và rút kinh nghiệm.
Tình hình chẩn đoán, điều trị và công tác dược sốt rét tại tỉnh Đăk Lăk
Với thời gian 5 năm qua, tỉnh Đăk Lăk đã có nhiều cố gắng, tích cực làm giảm sốt rét về số KSTSR, BNSR, TVSR, không để dịch SR xảy ra trong nhiều năm liền. trong cơ cấu KSTSR, số P. falciparum luôn chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu KSTSR, phần lớn số ca này được phát hiện, chẩn đoán và điều trị ngay tại tuyến xã và TTYT huyện; BNSR và số BNSR có KST tập trung nhiều ở huyện EaH’leo, Cư M’gar, Ea’Sup, Buôn Đôn, bệnh viện đa khoa tỉnh. Số ca SRAT tập trung tại các BVĐK thành phố, tỉnh, BVĐK huyện Ea’Sup, Ea’Kar, Ma Đrak, Lak, Cư M’gar, Krông Năng, Buôn Đôn. Tại tuyến YTX, số BNSR theo thống kê lớn hơn nhiều lần so với số BNSR có KSTSR (+), có nghĩa số ca SRLS nhiều và sử dụng thuốc chưa thích hợp. Phần lớn các ca P. falciaprum được sử dụng thuốc ACTs.
Điểm KHV tại 2 xã trực thuộc huyện Cư M’gar được đoàn giám sát cho kiểm tra 2 bộ lam mẫu, mỗi bộ 5 lam được các chuyên trách điểm KHV thực hiện soi trong thời gian quy định, kết quả soi đạt kết quả 8/10 điểm. Riêng điểm KHV xét nghiệm tại BVĐK huyện Cư M’gar cũn đạt điểm 8.5/10 và 9/10 và điểm KHV hoạt động tốt, ngay cả các lam mẫu khó cũng đạt điểm tối đa. Các lỗi sai của kiểm tra bộ lam mẫu ở đây là sót thể, sót chủng và đặc biệt chưa nhận ra thể phân liệt của P.falciparum và P.vivax, hoặc nhầm vật thể lạ do trong quá trình làm lam tạo ra cho là KSTSR. Điểm KHV tại BVĐK tỉnh Đăk Lak và BVĐK tư nhân Thiện Hạnh, cho kiểm tra 4 bộ lam mẫu, mỗi bộ 5 lam được các chuyên trách xét nghiệm KHV thực hiện soi trong thời gian quy định, kết quả soi đều đạt loại giỏi và trả lời kết quả nhanh trước thời gian quy định. Tuy nhiên, kết quả ghi nhận và trả lời phục vụ cho công tác điều trị cũng mới dừng lại ở điểm trả lời theo quy ước dấu cộng (+) chứ chưa trả lời dạng đếm mật độ thể vô tính/ mL máu toàn phần.
Điểm KHV tại các BVĐK tỉnh Đăk Lăk và BVĐK Thiện Hạnh hoạt động thường xuyên và bài bản, trong quá trình điều trị có làm XN lam máu trước - trong - sau khi điều trị, kết quả làm lam máu XN KSTSR đạt. Phần lớn các điểm KHV hoạt động thường xuyên và đồng bộ, chất lượng KHV tại các điểm, nhất là tuyến xã có nơi không hoạt động do kính hỏng các bộ phận. Ưu điểm lớn tại các tuyến về kiểm tra công tác soi lam (gởi lam kiểm tra) cho phản hồi sớm từ tuyến tỉnh xuống huyện rồi xuống xã nên sẽ điều chỉnh kịp thời về chuyên môn, tỷ lệ sai sót theo ghi nhận của xã so với tuyến trên không đáng kể. Đánh giá sơ bộ về điểm KHV theo mẫu của đoàn giám sát thì điểm KHV chỉ ở mức khá. Công tác lấy lam máu chủ động và thụ động có, nhưng không thường xuyên, ngay cả bệnh nhân có sốt đến khám và điều trị, đôi khi không lấy lam; chuyên trách cho điểm KHV vì không chỉ phụ trách mỗi chương trình PCSR mà còn nhiều chương trình y tế quốc gia khác, thường xuyên đi tập huấn, học tập, ốm đau, sinh đẻ,…nên công tác XN đôi lúc không đảm bảo.
Qua hồi cứu 160 bệnh án, phiếu điều trị tại các tuyến, kết quả xét nghiệm trả lời ghi trên giấy kết quả tại các tuyến (tỉnh, huyện và xã) mới dừng lại trả lời kết quả nhanh theo dấu (+) mà không trả lời theo MĐKSTSR/ ml máu. Điều này có giá trị trong sàng lọc và chẩn đoán nhanh ban đầu, nếu được các XNV nên soi định loại và đếm MĐKSTSR để giúp nhà lâm sàng tiên lượng và theo dõi hiệu quả điều trị trên BNSR đang nằm viện một cách thấu đáo (nhất là SRAT, SR trên cơ địa PNMT, trẻ em nhỏ, bệnh nhân có bệnh lý nền mạn tính như bệnh thận, gan, tim mạch, đái tháo đường, ung thư, viêm gan virus, sốt xuất huyết, …). Một số bệnh án còn khai thác bệnh sử quá sơ sài, chẩn đoán ra viện với các thuật ngữ chưa phù hợp với phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10 giữa kết quả ghi bên trong và bên ngoài bệnh án hoặc giữa tờ bệnh án bên trong và bên ngoài khi chẩn đoán ra viện khác nhau, chẳng hạn bên trong ghi chẩn đoán ra viện là “SR do P.falciparum” nhưng bên ngoài bìa bệnh án ghi chẩn đoán ra viện lại là “sốt rét” (dễ nhầm và thông kê vào là SRLS).
Về mặt điều trị và xử trí ca bệnh, nhìn chung công tác điều trị tại các tuyến là đúng phác đồ và hướng dẫn cũng như quy định của Bộ Y tế, dùng thuốc điều trị thể vô tính bằng các phác đồ thuốc hiệu lực cao, thuốc điều trị tiệt căn và diệt giao bào chống lây lan đầy đủ. Tuy nhiên, một số cán bộ điều trị vẫn còn nhầm lẫn phác đồ điều trị SR do P. vivax như chỉ định chloroquine 3 ngày liều 4 viên: 4 viên: 4 viên, rồi sau đó cho primaquine 2 viên/ ngày x 3 ngày, hoặc dùng nhầm phác đồ CV-Artecan (4 viên: 4 viên: 2 viên) trên 4 bệnh án (BVĐK Cư Mgar); hoặc dùng thuốc Artesunate tiêm không đúng chỉ định trong một số trường hợp SR thường (BVĐK tỉnh Đak Lăk trên 90% số ca SR do P. falciparrum, dùng Artesunate lọ cho cả P. vivax và các trường hợp trẻ em (BVĐK Cư M’gar, Ea Kar) hoặc tự ý dùng tăng liều artesunate lọ trong ngày đầu tiên (BVĐK tỉnh Đăk Lăk); hoặc tự ý đổi phác đồ từ artesunate lọ sang dùng quinine (3 ngày) (BVĐK Cư M’gar); hoặc SR do P. vivax lại cho dùng artesunate (BVĐK tỉnh Đăk Lăk),…
Trong hồ sơ bênh án có nhiều ca sốt rét có kèm theo kết quả xét nghiệm nước tiểu biểu hiện các chỉ điểm nhiễm trùng đường tiểu (bạch cầu và nitrit dương tính) nhưng không thấy điều trị các ca nhiễm trùng đường tiểu kháng sinh và chống nhiễm khuẩn đi kèm, do đó khó theo dõi diễn tiến cắt sốt. Năm 2009, BVĐK tư nhân Thiện Hạnh với số BNSR đến điều trị khá nhiều so với các năm 2007 và 2008, khâu chẩn đoán và điều trị với các thuốc theo đúng phác đồ của Bộ Y tế, không lạm dụng thuốc artesunate lọ như một số BVĐK khác, chuyển viện kịp thời, đúng tuyến điều trị theo quy định; tuy nhiên, việc sử dụng một số test chẩn đoán nhanh và test EIA trong SR nên thận trọng trong đánh giá hiệu quả điều trị một ca bệnh là chưa thích hợp vì đôi khi đó là tồn tại kháng nguyên nhưng KSTSR đã sạch.
Các tuyến đều nắm vững thuật ngữ “cấp thuốc tự điều trị” và thực hành đúng, tuy nhiên không phải trường hợp cấp thuốc tự điều trị nào cũng kiểm soát được, điều này dẫn đến khó kiểm soát và dùng thuốc không phù hợp. Tích cực dùng phác đồ thuốc ACTs cho những ca P. falciparum và một số ca SRLS như Arterakine hoặc CV-Artecan, điều này phù hợp với khuyến cáo của WHO và Bộ Y tế sẽ giúp giảm áp lực thuốc, trì hoãn kháng thuốc à kháng artesunate hoặc artemisinine đơn trị liệu trước khi xảy ra tại các vùng. Thực hiện quy định chuyển tuyến BNSR theo đúng quy định và kịp thời, giúp giảm thiểu tối đa các ca tử vong do SRAT.
Về công tác dự trù, phân phối và quản lý thuốc SR tại các cơ sở điều trị cho thấy không có cơ sở y tế nào để thuốc quá hạn sử dụng. Thường xuyên lập dự trù và nhận đủ cơ số thuốc cho đơn vị.
Tình hình chẩn đoán, điều trị và công tác dược sốt rét tại tỉnh Gia Lai
Trong thời gian giám sát tại tỉnh Gia Lai 2007-2009, nhóm nghiên cứu đánh giá 4 điểm KHV của xã và huyện Chư Pah, Kon Ch’ro, ẠJunpa 3 điểm KHV của BVĐK khu vực và BVĐK huyện, kết quả cho thấy đạt điểm trung bình chung là 8.5 - 9.0/10 điểm. Lỗi sai sót trong khi soi các bộ lam mẫu chính là sót thể và sót chủng, một số sai loài, có trường hợp lam máu chỉ còn giao bào, không còn thể tư dưỡng mà XNV vẫn ghi nhận Ftg (vào ngày thứ 3-4 sau điều trị, khiến thầy thuốc lâm sàng dựa trên đó mà cho tiếp tục thuốc ACTs (Arterakine hoặc Cv-Artecan) đến ngày thứ 6, chất lượng làm lam máu chưa đạt nên đôi khi khó phát hiện KSTSR;
- !important; Điểm KHV phần lớn là hoạt động thường về công tác lấy lam máu và soi ngay, chất lượng KHV tại các điểm, nhất là tuyến xã có báo trường hợp kính hỏng nên không hoạt động nữa,bộ phận hay hỏng là sa trượt và vật kính, chính việc tạm ngừng hoạt động điểm KHV như thế đôi khi dẫn đến việc trả lời kết quả sẽ không kịp thời phục vụ cho điều trị;
- !important; Chất lượng điểm KHV chỉ ở mức khá, một số cán bộ ngay cả chuyên trách SR soi vẫn còn một số thiếu sót, công tác lấy lam chủ động và thụ động thường xuyên, đảm bảo 100% bệnh nhân có sốt đến khám đều lấy lam máu. Một số trạm YTX có nhân lực chuyên trách cho điểm KHV thường xuyên vằng mặt, ốm đau và bận nhiều công việc khi cùng đảm trách nhiều chương trình y tế quốc gia khác, nên công tác XN đôi khi không đảm bảo;
- !important; Kết quả xét nghiệm trả lời tại các tuyến chỉ mới dừng lại trả lời kết quả nhanh theo hệ dấu (+) mà không trả lời theo MĐKSTSR/ ml máu để giúp thầy thuốc lâm sàng tiên lượng và theo dõi hiệu quả điều trị trên BNSR. Ngay cả các ca bệnh SRAT vẫn chỉ ghi nhận theo qui ước dấu (+) mà không đếm KSTSR à khó tiên lượng bệnh nhân;
- !important; Có thực hiện đánh giá kết quả ký sinh trùng trước-trong-sau điều trị. Việc sử dụng test chẩn đoán nhanh rất hiệu quả, song khâu bảo quả bộ test chưa tốt, điều này có thể dẫn đến sai lệch kết quả.
Về công tác điều trị và cấp thuốc tự điều trị, nhìn chung là đúng hướng dẫn của Bộ Y tế, song bên cạnh đó, một số cán bộ điều trị vẫn còn sai trong nhận định và áp dụng phác đồ điều trị SR do P. falciparrum tự ý kéo dài ngày điều trị so với phác đồ, hoặc dùng 6 ngày thuốc ACTs vì cho rằng kêt quả trả lời đến ngày thư 4 vẫn còn KSTSR, song thực tế thì kiểm tra lại chỉ là giao bào, hoặc các bác sĩ phải dùng đến 2 liệu trình thuốc ACTs vì cho rằng đến ngày thứ 3 vẫn còn KSTSR khi đánh giá ca bệnh thất bại chưa đúng. BVĐKKV Ajun Pa phải tiếp nhận và điều trị cả dân ở từ hai huyện Phú Thiện và huyện IaPa sang đây điều trị, nên con số BNSR tại đây lớn. Các tuyến bệnh viện đều chuyển sang dùng các phác đồ thuốc hiệu lực cao. So với năm 2007, 2008 đến nay, các cán bộ y tế tại các tuyến đều nắm vững thuật ngữ “cấp thuốc tự điều trị”, cho thuốc và hướng dẫn một cách chi tiết, công tác thống kê, ghi chép sổ sách đầy đủ;
Công tác dược thuốc SR, thuốc Artesunate lọ và các thuốc SR khác đều đủ số lượng cơ số cho công tác điều trị và cấp thuốc tự điều trị tại các tuyến, không có tình trạng để thuốc quá hạn dùng xảy ra và kế hoạch dự trù vật tư và thuốc SR đều đúng thời gian với thực trạng bệnh tại địa phương mình phụ trách.
Tình hình chẩn đoán, điều trị và công tác dược sốt rét tại tỉnh Ninh Thuận
Thực hiện đánh giá, kiểm tra chất lượng điểm KHV tại 6 điểm, phần lớn là hoạt động thường xuyên và có điểm kính không hoạt động do kính hỏng (xã Phước Tiến_huyện Bác Ái; xã Ma Nới_huyện Ninh Sơn) và trả lời kết quả kiểm tra bộ lam mẫu đạt loại giỏi. Chất lượng điểm KHV tại các điểm đều chỉ đạt mức độ khá, nhất là tuyến xã hiện vẫn còn dùng nhiều với KHV cũ, bị mốc thấu kính hoặc kính bị hỏng đã gởi đi sữa chưa trả về, các bộ phận hay hỏng là sa trượt và vật kính. Công tác lấy lam chủ động (xuống các thôn buôn), không nhiều và không thường xuyên (xã Phước Kháng, Công Hải của huyện Thuận Bắc). BNSR đến có sốt chỉ lấy lam máu, do kính hỏng (có nơi kính hỏng và gần 3 năm nay không hoạt động như xã Phước Tiến-Bác Ái), nên chỉ gởi lam lên tuyến trên, điều đó sẽ không kịp thời phục vụ cho chẩn đoán và điều trị.
Kết quả trả lời lam máu theo bộ lam mẫu và lam do chính tay các KTV làm đều đúng, một số trường hợp sót thể (nhất là lam phối hợp vì các KTV hiểu nhầm trong nhận định kết quả lam P. falciparum). Dù kết quả đúng, nhưng 100% lam chỉ dừng lại ở phần cho kết quả theo quy ước dấu (+) chứ chưa có nơi nào cho kết quả là đếm mật độ KSTSR. Các ca chẩn đoán và điều trị theo sốt rét lâm sàng còn cao, nhưng chỉ XN có một lần duy nhất. Nhân lực chuyên trách cho điểm kính KHV có thể không thường xuyên do đau ốm, đi công tác, đi tập huấn các chương trình, các dự án khác, trong khi chưa đào tạo cán bộ mới và cùng lúc bận nhiều công việc nên công tác XN KHV không đảm bảo.
Công tác lấy lam theo chỉ tiêu, lấy lam chủ động và thụ động không thường xuyên, ngay cả bệnh nhân có sốt đến khám và điều trị tại các tuyến cũng rất ít. Kết quả phản hồi kết quả lam máu từ tuyến trên còn rất chậm (thường là 1 tháng). Việc sử dụng test chẩn đoán nhanh (RDTs) các tuyến hiệu quả, bảo quản test đã cải thiện rất nhiều và tương đồng với kết quả lam nhuộm giêm sa sau khi đối chiếu.
Chẩn đoán BNSR còn mang tính bao vây và bệnh kèm (nhất là thương hàn) tại BVĐK Bác Ái chẳng hạn, hoặc sốt siêu vi. Mặt khác, chẩn đoán bao vây sẽ dẫn đến điều trị cũng bao vây (điều này do nhiều nguyên nhân khách quan lẫn chủ quan).
Nhìn chung công tác điều trị là đúng phác đồ và hướng dẫn cũng như quy định của Bộ Y tế, song bên cạnh đó, một số cán bộ điều trị vẫn còn nhầm lẫn phác đồ điều trị sốt rét do P. vivax (lại cho dùng thuốc CV artecan), ghi tên thuốc sốt rét chưa đúng (BV Bác Ái, Ninh Sơn). Nhiều đơn vị y tế nhầm lẫn và hiểu sai thuật ngữ “cấp thuốc tự điều trị” (tuyến xã), dẫn đến thống kê BNSR và SRLS cũng như cấp tự điều trị không phù hợp, cụ thể là làm tăng số ca cấp thuốc tự điều trị nhưng thực tế các ca đó được tiếp nhận, khám có sốt, lấy lam máu âm tính và cho thuốc thì phải thống kê vào ca sốt rét lâm sàng (xã Công Hải, xã Phước Kháng).
Trạm YTX không nắm được tình hình dân di biến động cũng như số dân di cư tự do nên cấp thuốc tự điều trị cũng không thể kiểm soát hết được. Nhiều người đi rừng tránh kiểm soát của chính quyền. Về cơ số thuốc SR, tất cả tuyến từ tỉnh đến huyện xã đều có đủ cơ số thuốc SR, đặc biệt sẵn sàng có thuốc Artesunate lọ tại các tuyến điều trị. Một số nơi còn chưa đúng trong điều trị phác đồ artesunate lọ (BVĐK huyện Bác Ái).
Số sách, tài liệu ghi chép và các báo cáo liên quan đến sốt rét (sổ A7, A4) ghi chép đầy đủ, sạch sẽ và đúng đến thời gian kiểm tra. Tuy nhiên, số liệu thống kê bị sai rất đáng kể (chuyển một lượng lớn bệnh nhân sốt rét sang thành cấp thuốc tự điều trị). BVĐK tỉnh và huyện cũng như xã đều gần như 100% dùng thuốc phối hợp có hiệu lực cao thuộc nhóm ACTs như Arterakine hoặc CV-Artecan.
Tình hình chẩn đoán, điều trị và công tác dược sốt rét tại tỉnh Quảng Bình
Điểm KHV phần lớn là hoạt động không thường xuyên và không đồng bộ tại các tuyến, chất lượng KHV tại các điểm, nhất là tuyến xã thường xuyên hỏng các bộ phận của KHV (bộ phận hay hỏng là sa trượt và vật kính), công tác lấy lam máu chủ động chưa tích cực và đúng quy định, trả lời kết quả lam máu để phục vụ cho công tác chẩn đoán và điều trị bệnh nhân còn chậm. Qua kiểm tra về điểm kính tại 01 bệnh viện đa khoa trung ương, 2 BVĐK huyện và 01 trạm y tế xã có hoạt động của điểm KHV cho thấy chất lượng điểm kính ở mức giỏi và khá, chỉ có một trường hợp soi sót thể, sót loài; một số cán bộ soi đạt kết quả tuyệt đối về số điểm (≥ 8.5/10). Đặc biệt, các kết quả trả lời kết quả chỉ dừng lại ghi định loài và mật độ theo phân loại dấu (+) mà chưa thấy tính MĐKSTSR/ml máu;
Kết quả xét nghiệm trả lời tại các tuyến chỉ mới dừng lại trả lời kết quả nhanh theo hệ dấu (+) mà không trả lời theo MĐKSTSR/ ml máu để giúp thầy thuốc lâm sàng tiên lượng và theo dõi diễn tiến và hiệu quả điều trị trên bệnh nhân chu đáo hơn. Việc sử dụng RDTs tại các phòng XN chưa hiệu quả, bảo quản test không tốt dẫn đến kết quả sai lệch so với kết quả lam nhuộm giêm sa là điều có thể. Trạm YTX không nắm được tình hình dân di biến động cũng như số dân di cư tự do nên cấp thuốc tự điều trị không kiểm soát. Qua xem xét và đánh giá từ bệnh án điều trị sốt rét tại 3 BV, cho thấy:
- !important; Số sách, bệnh án cũng như diễn tiến bệnh ghi nhận rất sơ sài và ghi chép trong các sổ theo dõi ghi chép và báo cáo liên quan đến sốt rét (sổ A7) không đầy đủ, có nơi nhiều tháng chưa ghi dữ liệu vào. Việc chẩn đoán một ca bệnh SR còn mang tính bao vây cùng với một số bệnh nhiễm trùng có sốt khác, mặc dù ca bệnh không có KSTSR dương tính, cụ thể biểu hiện qua con số BNSR có KSTSR/ số BNSR chung. Chẩn đoán bao vây sẽ dẫn đến điều trị cũng bao vây, có thể đưa đến sử dụng thuốc không đúng. Các CBYT sử dụng đúng phác đồ và hướng dẫn theo quy định Bộ Y tế, song trước khi ra viện còn thiếu sót chưa cho XN máu trở lại xem có âm tính hay không. Dùng thuốc hạ sốt liều quá cao trong các bệnh án điều trị SR, rất ít trường hợp dùng thuốc ACTs để điều trị các ca SR P. falciparum, trong khi lại dùng nhiều với các phác đồ artesunate lọ;
- !important; Cơ số thuốc, đặc biệt chưa có thuốc ACTs tại tuyến BV khu vực (Quảng Trạch); trạm y tế xã chỉ còn loại thuốc duy nhất, dặc biệt thuốc artesunate lọ, CBYT vẫn chưa nhận thuốc về. BVĐK tỉnh hiện chưa thấy dùng các thuốc có hiệu lực cao thuộc nhóm ACTs như Arterakine hoặc CV-Artecan, nên thường xuyên có đủ cơ số thuốc artesunate lọ trong kho dược là cần thiết;
Tình hình chẩn đoán, điều trị và công tác dược sốt rét tại tỉnh Quảng Nam
Với địa bàn tỉnh Quảng Nam gồm 18 huyện, thành phố, 240 xã và dân số là 1.517.206 dân với hơn 289.893 người đang sống trong vùng sốt rét lưu hành tại 96 xã và 602 thôn, buôn. Dựa trên 20 báo cáo từ 17 huyện và 3 bệnh viện tỉnh trong 9 tháng đầu năm tổng kết cho biết: tổng số dân vào vùng sốt rét lưu hành là 18.500 và dân nguy cơ lên đến 308.393 người. Trong thời gian qua đã có nhiều cố gắng, tích cực làm giảm sốt rét về số KSTSR, BNSR, không để dịch sốt rét xảy ra trong nhiều năm, số liệu 9 tháng đầu năm 2009, toàn tỉnh với tổng số 1081 bệnh nhân sốt rét, trong đó sốt rét thường là 1081 và không có ca nào SRAT, không có tử vong sốt rét, điều đáng lưu ý là số ca BNSR có KSTSR/ BNSR chung là 49.31% (533/1081) (khá cao), số ca SRLS chiếm 549 trường hợp, số trường hợp BNSR rơi vào đối tượng nhạy cảm và nguy cơ cao là trẻ em < 5 tuổi là 122 trường hợp và phụ nữ mang thai 01 trường hợp;
So với 9 tháng đầu năm 2008, số BNSR tăng 5.77%, tỷ lệ KSTSR/lam máu tăng 39.45%, số mắc và số có KSTSR tập trung chủ yếu tại huyện Nam Trà My. Đáng chú ý là tại các xã Trà Vinh, Trà Leng, Trà Tập có số mắc SR và KSTSR cao hơn so với cùng kỳ năm 2008. Về cơ cấu KSTSR, trong tổng số 533 ca SR có KST thì có đến 378 ca (70.92%) nhiễm loài P.falciparum, 147 trường hợp nhiễm Plasmodium vivax (27.58%) và 8 trường hợp nhiễm phối hợp P.falciparum + P.vivax. Phần lớn số ca SR này được phát hiện, chẩn đoán và điều trị ngay tại tuyến xã, BVĐK tuyến huyện và BVĐK tỉnh.
Tại tuyến y tế thôn bản và YTX, số BNSR có KST chỉ 166 trong khi số BNSR báo cáo là 559 theo thống kê lớn hơn gấp nhiều lần so với số BNSR có KSTSR (+), điều đó có nghĩa số ca SR lâm sàng tương đối nhiều. Tổng số liều thuốc đã sử dụng trong vòng 9 tháng đầu năm 2009 toàn tỉnh Quảng Nam là 4808, trong đó số liều điều trị BNSR là 1081, số còn lại 3347 là liều cấp tự điều trị (69.67%) là một con số khá cao. Đặc biệt số ca sốt rét nhiễm P.falciparum được điều trị bằng thuốc SR phối hợp loại CV-Artecan hoặc Arterakine tuyệt đối 100% (378/378), điều này sẽ giúp hạn chế tăng áp lực thuốc cho phác đồ Artesunate đơn trị liệu và trì hoãn kháng thuốc lan rộng, trong khi Quảng Nam là một tỉnh có vùng trọng điểm SR đáng lưu ý.
Toàn tỉnh có 50 điểm KHV, số điểm KHV hoạt động là 45/50 và hoạt động tốt và trung bình là 42, số còn lại là hoạt động kém và không hoạt động. Tất cả các ca nghi ngờ sốt rét hoặc đến cơ sở y tế có biểu hiện sốt đều được lấy lam máu và xét nghiệm bằng test chẩn đoán nhanh, song chưa có một đánh giá chi tiết hiệu quả của RDTs tại các tuyến này. Các điểm KHV hoạt động thường xuyên và đồng bộ tại các tuyến, chất lượng KHV tại các điểm, nhất là tuyến xã các KTV chất lượng soi và trả lời kết quả gần như tuyệt đối; trả lời kết quả nhanh phục vụ kịp thời công tác điều trị và theo dõi bệnh nhân;
Tại 6 xã kiểm tra, chỉ có 3 KHV nhưng hoạt động chỉ có 02, trong khi các xã còn lại vẫn không thực hiện test RDTs và hiện tại các cơ sở điều trị không còn RDTs; công tác lấy lam máu chủ động tới các buôn, làng theo CBYT cho biết nay rất khó nếu không cho thuốc đến họ thì không thể lấy máu được. Việc sử dụng test chẩn đoán nhanh chưa hiệu quả, bảo quản test không tốt dẫn đến kết quả sai lệch so với kết quả lam nhuộm giêm sa; Qua kiểm tra về điểm kính tại 1 BVĐKKV miền núi phía bắc Quảng Nam, 2 BVĐK huyện và 6 TYT xã thì có tất cả 6 điểm KHV hoạt động và kết quả soi theo bộ lam chuẩn của đoán giám sát đạt loại giỏi, đánh giá phân loại điểm KHVcho thấy điểm KHV mức khá (Cà Dy và Tà Bing). Một điểm KHV có KHV nhưng nhiều năm qua không hoạt động (kính hiệu Carl Zeiss do Viện TƯ Quân đội 108 tài trợ) do không có người phụ trách, đến nay KHV đã bắt đầu gỉ sét (TYT xã Phước Mỹ).
Công tác lấy lam theo chỉ tiêu, lấy lam chủ động và thụ động diễn ra có điểm thường xuyên, có điểm không thường xuyên - ngay cả bệnh nhân có sốt đến khám và điều trị. Nhân lực chuyên trách cho điểm KHV thường xuyên vằng mặt, ốm đau và bận nhiều công việc nên công tác XN KHV không đảm bảo. Kết quả XN trả lời tại các tuyến (tỉnh, huyện và xã) chỉ mới dừng lại trả lời kết quả nhanh theo hệ dấu (+) mà không trả lời theo MĐKSTSR/ ml máu để giúp thầy thuốc lâm sàng tiên lượng và theo dõi hiệu quả điều trị. Cách ghi nhận chẩn đoán cuối cùng lúc ra viện chưa thống nhất, khi ghi “sốt rét”, khi ghi “theo dõi sốt rét”,…(BVĐKKV bắc Quảng Nam);
Chẩn đoán BNSR tại các BVĐK tỉnh và huyện rất thận trọng và cho XN nhiều lần trước khi chẩn đoán SR, điều này là rất tốt và tránh lạm dụng thuốc SR và điều trị bao vây cùng với bệnh nhiễm trùng khác. Khi tiếp nhận BNSR, bệnh viện đã cho làm XN trước, trong và sau khi điều trị. Sự thận trọng đã giúp phát hiện sớm các ca giảm nhạy hoặc kháng với thuốc SR sớm nhất có thể. Bên cạnh mặt ưu, các bệnh viện còn tồn tại trả lời kết quả dạng dấu (+), chứ chưa chuyển sang dạng MĐKSTSR/mL máu. Nhìn chung công tác điều trị tại các tuyến là đúng phác đồ và hướng dẫn của Bộ Y tế, song bên cạnh đó, một số bệnh án vẫn còn nhầm lẫn trong phác đồ điều trị SR do P. vivax (nhiều phác đồ không đúng như 2v : 2v : 4v; hoặc 2v: 4v: 3v: 1v; hoặc dùng Primaquine chỉ có 1vx 10 ngày cho người lớn,…) như trường hợp ở BVĐK huyện Nam Giang hoặc đang dùng phác đồ artesunate 5 ngày lại chuyển sang thêm phác đồ CV-Artecan 3 ngày (như BVĐKKV bắc Quảng Nam),….BVĐK tỉnh và các cơ sở y tế khác đã dùng các thuốc có hiệu lực cao thuộc nhóm ACTs như Arterakine hoặc CV-Artecan đối với các trường hợp sốt rét do P. falciparum, điều này rất kịp thời và giúp trì hoãn kháng thuốc trước khi quá muộn;
Chẩn đoán phân biệt và đưa ra các phác đồ chẩn đoán bệnh nguyên của các bệnh sốt mò, sốt do Leptospirose và các bệnh có sốt khác rất cụ thể và điều trị chính xác (BVĐK KVMN bắc Quảng Nam). Trạm YTX chưa nắm được tình hình dân di biến động cũng như số dân di cư tự do nên cấp thuốc tự điều trị không hiệu quả. Nhiều đơn vị nhầm lẫn và hiểu sai thuật ngữ cấp thuốc tự điều trị, dẫn đến thống kê SR sẽ không phù hợp; Một số xã chủ quan do vị trí gần TTYT huyện hoặc TTYTDP nên không hoạt động gì, khi bệnh nhân đến chuyển thẳng qua TTYT huyện vì thế trong một thời gian dài không tiếp nhận một bệnh nhân điều trị hoặc cấp thuốc tự điều trị nào và cũng không nhận thuốc SR (TYT xã Thạnh Mỹ);