Khi dùng thuốc điều trị để xử trí một số trường hợp mắc bệnh, phần lớn thuốc đều được thải qua thận kể cả các loại thuốc không độc hại đối với thận. Vì vậy thuốc sử dụng có thể gây nên bệnh thận với nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó suy thận cấp thường hay gặp và khá nguy hiểm dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện, xử trí phù hợp.
 |
| Phần lớn thuốc điều trị được thải qua thận nên dễ có nguy cơ gây bệnh thận (ảnh minh họa) |
Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh thận do dùng thuốc điều trị
Bệnh thận xảy ra do việc dùng thuốc điều trị thường gặp trên lâm sàng với nhiều nguyên nhân khác nhau như: Thuốc vào cơ thể dù theo đường uống, đường tiêm hoặc bôi ngoài da đều được đào thải qua thận với lượng đáng kể vì 1/4 lưu lượng máu của toàn cơ thể được vận chuyển qua thận. Chức năng sinh lý tái hấp thu của thận sẽ làm cho lượng thuốc tăng cao trong ống thận nên dễ gây độc. Nhu mô tế bào thận rất nhạy cảm với nhiều chất khác nhau, trong đó có thuốc điều trị. Trong trường hợp khi thận đã có sẵn bệnh từ trước thì khả năng gây độc đối với thận của nhiều loại thuốc sẽ có nguy cơ tăng lên rõ rệt. Cơ chế gây nên bệnh thận do việc dùng thuốc điều trị có thể là ở trước thận do giảm lưu lượng máu đến thận, tại thận do nhiễm độc hoặc miễn dịch dị ứng ở nhu mô thận và ở sau thận do tắc ống thận. Dù xảy ra theo cơ chế nào thì bệnh thận do dùng thuốc thường gồm ba bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là suy thận cấp, suy thận mạn và hội chứng thận hư; trong đó suy thận cấp thường hay gặp với biến chứng khá nguy hiểm, có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện, xử trí can thiệp kịp thời. Cần lưu ý rằng ngay cả với những loại thuốc không gây độc đối với thận nhưng phần lớn cũng được thải qua đường thận. Trong trường hợp thận bị suy, thuốc thường bị tích lũy lại và đưa nồng độ thuốc tăng cao ở trong máu để gây nhiễm độc cho cơ thể; vì vậy trường hợp này phải dùng thuốc với liều lượng thấp hơn và thưa hơn.
Suy thận cấp do dùng thuốc điều trị
Trên đây khi sử dụng thuốc điều trị thì suy thận cấp là bệnh thận thường gặp gây nguy hiểm và có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện, xử trí phù hợp. Các nhà khoa học đã chia bệnh suy thận cấp làm 4 thể loại khác nhau căn cứ vào sinh lý bệnh gồm: Bệnh ống thận do nhiễm độc trực tiếp và đây là loại hay gặp nhất. Bệnh ống thận - mô kẽ do miễn dịch - dị ứng. Suy thận chức năng do giảm lưu lượng máu đến thận với cơ chế trước thận. Tắc ống thận do kết tủa các hóa chất với cơ chế sau thận và trường hợp này ít gặp.
Bệnh ống thận do nhiễm độc trực tiếp
Bệnh gây nên do tế bào biểu mô ống thận bị thương tổn; có thể ở màng tế bào, nhân, lưới bào tương, ty lạp thể hoặc lysosom. Cần lưu ý tình trạng bệnh lý nhẹ hay nặng không chỉ phụ thuộc vào lượng chất độc của thuốc mà còn phụ thuộc vào cơ địa của cơ thể bệnh nhân như tuổi cao, thiếu nước, suy tuần hoàn, các bệnh mãn tính khác... Chúng có thể làm cho tình trạng suy thận nặng thêm rất nhiều. Những thuốc có thể gây bệnh ống thận do nhiễm độc trực tiếp gồm:
Kháng sinh thuộc nhóm aminoglucosid là nguyên nhân khá phổ biến, có thể chiếm từ 10 đến 15% các trường hợp gây nên suy thận cấp. Theo các nhà khoa học, cứ 10 người dùng kháng sinh nhóm aminoglucosid để điều trị bệnh thì 1 người có chỉ số creatinin máu tăng. Trong nhóm thuốc này, neomycin có độc tính cao nhất; sau đó đến gentamycin, tobramycin và ít độc hơn cả là streptomycin. Tuy nhiên khi chọn lựa loại kháng sinh, cần căn cứ vào độ nhạy cảm của vi khuẩn nhiều hơn là dựa vào mức độ độc. Những yếu tố nguy cơ có thể gây nhiễm độc ống thận là sử dụng liều lượng cao, dùng dài ngày, dùng cho người cao tuổi, có suy thận từ trước, dùng đồng thời nhiều loại thuốc gây độc cho thận, bị giảm thể tích cơ thể, xơ gan... Tình trạng suy thận cấp thường xuất hiện từ 7 đến 10 ngày sau khi dùng thuốc và lượng nước tiểu ít khi giảm. Để phòng ngừa, cần cân nhắc kỹ liều lượng và thời gian dùng thuốc, chọn loại thuốc thích hợp nhất là bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao. Đối với kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 1 như cefadroxyl, cefalexin, cefalotin, cefazolin có thể gây bệnh ống thận do nhiễm độc nhưng thế hệ thứ 2 như cefamandol, cefoxitin và thế hệ tứ 3 như cefoperazon, cefotaxim, cefotetan, ceftriaxon, cefixim... rất ít độc đối với ống thận nên có thể sử dụng an toàn hơn. Còn kháng sinh nhóm amphotericin B là kháng sinh chống nấm có khả năng gây nhiễm độc vì tác động lên lipid ở màng tế bào biểu mô ống thận...; vì vậy thuốc có thể gây suy thận cấp, nhiễm toan do ống thận, tiểu nhạt do thận; do đó nên tính liều lượng dùng vừa đủ, tránh sử dụng liều cao. Ngoài ra, kháng sinh thuộc nhóm polypeptid như polymixin và colistin có độc tính cao đối với thận nên hiện nay không dùng thuốc bằng đường tiêm truyền vì đã có nhiều loại kháng sinh khác thay thế.
Hóa chất chống ung thư như cisplatin dùng liều cao có thể gây suy thận cấp và làm hạ magnesium máu, vì vậy để ngăn ngừa nên tiếp nước đầy đủ và dùng kèm thuốc lợi tiểu để tiểu tiện nhiều. Còn đối với methyl CCNU, streptozocin, mitomycin C, mithramycin, adriamycin ít khi gây suy thận cấp.
Thuốc cản tia quang tuyến X có cơ chế gây suy thận cấp do chúng làm co động mạch thận và có độc tính trực tiếp lên nhu mô thận. Tuy vậy trên thực tế biến chứng này ít khi xảy ra trừ trường hợp bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như bị suy thận từ trước, tiểu đường, u tủy xương, thiếu nước, suy tim nặng, vàng da, tuổi cao, đang dùng thuốc chống viêm không steroid vì chúng cũng có khả năng gây co mạch máu thận... Phòng ngừa bằng cách tiếp nước đầy đủ và dùng thuốc lợi tiểu để làm đi tiểu nhiều.
Thuốc ciclosporin là loại thuốc giảm miễn dịch có thể gây suy thận cấp qua cơ chế giảm lọc cầu thận. Nếu trong điều trị dùng đồng thời phối hợp thêm với kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid và amphotericin B thì càng gây độc cho thận hơn. Vì vậy phòng ngừa bằng cách dùng liều lượng thích hợp, giữ cho nồng độ trong huyết tương ở mức độ thấp.
Thuốc gây mê có fluor cũng có thể gây suy thận cấp vì fluor qua gan sẽ bị chuyển hóa thành những hợp chất độc đối với thận. Những loại thuốc mới như halothan ít độc hơn nên hiện nay được dùng khá phổ biến, thay thế cho các loại thuốc cũ như methoxyfluran, enfluran, isofluran.
Thuốc giảm đau có khả năng gây suy thận cấp. Nhóm thuốc amino-4-quinolein như glafenin, floctofenin, antrafenin gây lắng đọng acid hydroxyglafenic làm tắc nghẽn các ống thận nên hiện nay đã có chỉ định cấm sử dụng. Thuốc paracetamol dùng phổ biến hơn nhưng nếu uống liều cao trên 15g có thể gây viêm gan cấp kèm theo suy thận cấp do bị hoại tử ống thận. Nếu uống liều thấp hơn nhưng dùng dài ngày cũng có thể gây suy thận cấp, đặc biệt đối với người bệnh nghiện rượu hoặc bị suy dinh dưỡng.
Bệnh ống thận - mô kẽ do miễn dịch - dị ứng
Cơ chế gây bệnh ống thận - mô kẽ không phải do nhiễm độc thận vì thuốc điều trị mà do nhu mô thận quá mẫn cảm với thuốc sử dụng. Các nhà khoa học cho rằng cơ chế gây bệnh do miễn dịch - dị ứng vì trên thực tế chỉ có một số ít người dùng thuốc bị suy thận cấp dù sử dụng liều lượng thuốc cao hay thấp. Khi dùng các loại thuốc khác có cấu trúc hóa học tương tự cũng bị tai biến tương đương. Bệnh nhân có nhiều biểu hiện dị ứng đi kèm như sốt, đau khớp, nổi mẩn ở da, tổn thương gan, tăng bạch cầu ái toan; có phản ứng miễn dịch dương tính với dấu hiệu miễn dịch thể dịch, kháng thể lưu hành, tăng IgE huyết tương, miễn dịch tế bào, thử nghiệm biến đổi nguyên bào lympho, di chuyển bạch cầu, mất hạt bạch cầu kiềm... Nếu sinh thiết nhu mô thận để xét nghiệm mô tế bào thấy có sự hiện diện đặc hiệu của miễn dịch-dị ứng. Trên lâm sàng ghi nhận khởi phát bệnh bắt đầu đột ngột, đi tiểu ra máu đại thể lúc đầu, thận to ra, ít khi diễn biến đến tình trạng suy thận mạn. Những loại thuốc có thể gây nên bệnh ống thận - mô kẽ do miễn dịch - dị ứng càng lúc nhiều nhưng chủ yếu tập trung vào 2 nhóm thuốc kháng sinh beta-lactam và thuốc chống viêm không steroid. Đối với thuốc kháng sinh nhóm beta-lactam, những đặc điểm triệu chứng lâm sàng ở trên thấy rõ nhất khi sử dụng methicilin nên hiện nay đã cấm dùng; tuy nhiên trên thực tế các thuốc nhóm beta-lactam khác cũng có thể gây ra bệnh lý này như ampicilin, amoxicilin, carbenicilin, oxacilin và các cephalosporin... Đối với thuốc chống viêm không steroid cũng có thể gây bệnh ống thận - mô kẽ theo cơ chế miễn dịch - dị ứng; đặc điểm lâm sàng chung cho các bệnh thận do miễn dịch - dị ứng của nhóm thuốc này là xảy ra muộn, có khi xảy ra trong thời gian 18 tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc, có thể kèm theo hội chứng thận hư. Ngoài ra, các loại thuốc rifampicin, cimetidin và allopurinol... cũng dễ gây nên bệnh thận do miễn dịch - dị ứng.
Suy thận cấp do giảm lưu lượng máu đến thận
Trường hợp bệnh lý này xảy ra khi có hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn, suy tim, xơ gan mất bù trừ hoặc hội chứng thận hư; suy thận cấp do giảm lưu lượng máu đến thận được các nhà khoa học xác định do cơ chế trước thận. Thực tế những loại thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin như aspirin và thuốc chống viêm không steroid có thể dẫn đến loại suy thận này vì chúng gây co động mạch thận, giảm lưu lượng máu đến thận và giảm độ lọc của cầu thận. Vì vậy việc điều trị suy thận cấp trong trường hợp này là chỉ định ngừng sử dụng thuốc và chữa trị các bệnh nguy cơ, rất ít khi phải dùng đến thận nhân tạo. Ngoài ra, những loại thuốc ức chế enzyme chuyển dạng dùng để chữa tăng huyết áp hoặc suy tim cũng có khả năng làm giảm angiotensin II và gây giãn mạch nhưng các nhà khoa học cho rằng nếu có hẹp động mạch thận hoặc có tụt huyết áp thì thuốc có thể dẫn đến suy chức năng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy thuốc ức chế enzyme chuyển dạng có thể nâng được chức năng thận trong các trường hợp suy thận nhẹ và vừa. Các loại thuốc gây giãn mạch khác dùng trong các trường hợp cao huyết ấp như nitroprussiat, prazosin cũng có thể gây suy thận cấp do giảm lưu lượng máu đến thận.
Suy thận cấp do tắc ống thận
Trường hợp biến chứng suy thận cấp do tắc ống thận sau khi dùng thuốc điều trị mặc dù hiếm gặp nhưng có thể xảy ra đối với những loại thuốc như: Methoxyfluran được chuyển hóa thành acid oxalic và các dẫn xuất fluor kết tủa lại trong ống thận. Methotrexat dùng liều cao để chữa bệnh ung thư cũng có thể kết tủa trong ống thận dưới dạng 7-hydroxymethotrexat ở nước tiểu acid. Các sulfamide cũng có khả năng kết tủa trong ống thận nhưng riêng thuốc trimethoprim-sufamethoxazol, co-trimoxazol chưa ghi nhận gây biến chứng suy thận cấp do tắc ống thận.
Lời khuyên của thầy thuốc
Nên nhớ rằng khi sử dụng bất kỳ một loại thuốc điều trị nào bằng đường uống, đường tiêm hay bôi ngoài da thì sẽ có một lượng thuốc đáng kể được đào thải qua thận. Trong đó có cả những loại thuốc gây độc hoặc không gây độc cho thận với nguy cơ dẫn đến bệnh thận đối với người dùng. Theo các nhà khoa học, dù cơ chế gây bệnh nào ở trước thận, tại thận hay sau thận thì bệnh thận do dùng thuốc gồm ba bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là suy thận cấp, suy thận mãn và hội chứng thận hư. Suy thận cấp là tình trạng thường hay gặp và khá nguy hiểm, có thể gây tử vong nếu không được phát hiện, xử trí phù hợp. Vì vậy khi dùng thuốc để điều trị cần phải có chỉ định, tư vấn và hướng dẫn cụ thể của bác sĩ; đặc biệt là những người có tiền sử về bệnh thận để tránh những tai biến đáng tiếc xảy ra.