Miền Trung- Tây Nguyên gồm 15 tỉnh với trên 15 triệu dân, là khu vực có sốt rét lưu hành nặng nhất so với các khu vực khác trên cả nước. Theo số liệu thống kê, số bệnh nhân sốt rét (BNSR) và tử vong sốt rét (TVSR) tại miền Trung-Tây Nguyên (MT-TN) có xu hướng giảm, không có dịch sốt rét xảy ra. Những năm trước đây, tỷ lệ mắc và TVSR luôn luôn cao dai dẳng ở 4 tỉnh Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum, Đak Lak, Đak Nông) và Khánh Hoà; số mắc và số chết sốt rét này tập trung chủ yếu ở dân di cư tự do (DCTD), dân đi rừng, ngủ rẫy. Những năm gần đây, mặc dù sốt rét đã được cải thiện so với trước đây, nhưng nguy cơ sốt rét gia tăng có thể xảy ra bất cứ lúc nào ở các vùng trọng điểm sốt rét như Dak Rông và Hướng Hóa (Quảng Trị-2004), Nam Trà My (Quảng Nam-2005)...
Muốn lựa chọn được các giải pháp ưu tiên nhằm giảm thiểu các thiệt hại do bệnh sốt rét gây ra ở khu vực Miền Trung-Tây Nguyên, trước hết chúng ta cần nắm được thực trạng sốt rét tại các vùng trọng điểm.
1. Diễn biến tình hình sốt rét khu vực
So sánh các chỉ số sốt rét 2004 và cùng kỳ 2003 toàn khu vực
Mục tiệu 2004 | Chổ số | So sánh kết quả 2003 và 2004 |
2003 | 2004 | %(+;-) |
Giảm mắc | -5% | Số BNSR Tỷ lệ BNSR/1000 DSC | 69.693 4,87 | 53,957 3,57 | -22,58 -26,63 |
Số ca KSTSR Tỷ lệ KSTSR/Lam Tỷ lệ KSTSR /1000 DSC | 28.337 2,65 1,98 | 19.154 1,90 1,27 | -32,41 -28,08 -35,94 |
Số ca SRAT Tỷ lệ % SRAT/BNSR | 318 0,46 | 180 0,33 | -43,40 -26,89 |
Giảm chết | -5% | Số ca TVSR Tỷ lệ TVSR/100.000 DSC | 39 0,27 | 20 0,13 | -48,72 -51,40 |
Khống chế dịch | Số vụ dịch sốt rét | 0 | 0 | Đạt |
Yếu tố bền vững | Ý thức PCSR của cộng đồng và màng lưới y tế cơ sở | | | Hiệu quả chưa cao |
So sánh các chỉ số sốt rét năm 2004 và cùng kỳ 2003 giữa các vùng
Chỉ số sốt rét | Toàn khu vực | So sánh các vùng |
Miền Trung | Tây nguyên |
BNSR | -22,58 | -14,10 | -30,41 |
KSTSR | -28,08 | -22,32 | -36,06 |
SRAT | -43,40 | -13,19 | -68,39 |
TVSR | -48,72 | -10,00 | -62,07 |
So sánh, phân tích số liệu năm 2004 cho thấy các chỉ số sốt rét (BNSR, KSTSR, SRAT và TVSR) ở toàn khu vực giảm rõ rệt với chỉ tiêu đề ra, tuy nhiên nếu so sánh giữa các vùng thì ven biển miền Trung các chỉ số sốt rét TVSR giảm chậm hơn Tây Nguyên.
Trong đó tỉnh Quảng Nam qúy I/2005, các chỉ số BNSR, KSTSR đều có xu hướng gia tăng so với cùng kỳ năm trước; đặc biệt là huyện huyện Nam Trà My, nguyên nhân gia tăng sốt rét ở đây đã có bài nhận định riêng (xem bài “Sốt rét Nam Trà My-Nguy cơ và giải pháp” đã trích đăng trong kỳ trước. Tuy nhiên, đây chỉ là sự gia tăng vào thời điểm đỉnh cao mùa bệnh trên mặt bằng sốt rét đã được giảm thấp trong năm 2005, bao gồm cả số liệu tăng cường giám sát trên diện rộng của Viện và không có khả năng xảy dịch vì tử vong sốt rét và sốt rét ác tính không tăng, hoạt động của người dân vẫn bình thường.
Số ca TVSR khu vực giảm từ 39 ca (2003) xuống còn 20 (2004), trong đó tỉnh có tử vong giảm đáng kể nhất là Dak Nông; số tỉnh có TVSR tập trung chủ yếu là ở miền Trung (6/9 tỉnh có TVSR), đặc biệt là Quảng Trị 5 ca. Các tỉnh Tây Nguyên tỷ lệ tử vong giảm, nhưng số ca tử vong vẫn cao dai dẳng như Đak Lăk 4 ca, Gia Lai 5 ca; trong 6 tháng đầu năm 2005 chỉ có 1 ca tử vong duy nhất tại Nam Trà My (Quảng Nam). Các trường hợp tử vong ở bệnh viện tỉnh và bệnh viện trung ương cao hơn tại tuyến bệnh viện huyện là do phần lớn bệnh nhân SRAT khi vào tuyến này đều đã quá nặng, ngoài khả năng cấp cứu và phần lớn chết trước 24 giờ do nhập viện quá muộn, thậm chí có 2 ca chết trên đường chuyển viện và 1 chết tại nhà. Thời gian tử vong thường vào đỉnh cao mùa bệnh (tháng 8-11) chiếm 56,41% (2003) và 57,89% (2004) so với tổng số ca tử vong. Tỷ lệ trẻ em tử vong cao hơn người lớn 43,59% (2003) và 55,00% (2004). Đối tượng dân DCTD từ các tỉnh phía Bắc vào có nguy cơ cao mắc sốt rét và khó tiếp cận với hệ thống y tế khi mắc bệnh,, thường nhập viện khi bệnh cảnh lâm sàng quá nặng nhiều biến chứng nên tỷ lệ tử vong cao 55,43% (2003) và 23,08% (2003), nhưng đến 2004 chỉ còn 1 ca do số dân DCTD được hạn chế hơn trước. Số ca tử vong xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét dương tính tới 84,62% (2003) và 85,00% (2004) được xác định chẩn đoán với phương pháp nhuộm giêm sa soi dưới kính hiển vi.
Để nâng cao chất lượng chất lượng chẩn đoán và điều trị sốt rét, trong năm 2004 Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn đã tiến hành khảo sát 245 bệnh án của các tuyến trong đó có 214 sốt rét thường, 23 SRAT và 8 TVSR. Tỷ lệ trẻ em nhiễm bệnh cao 58,37% (143/245) chứng tỏ bệnh vẫn còn lưu hành và bị nhiễm tại chỗ. Có 6 trường hợp không được xét nghiệm và 136 trường hợp chỉ được xét nghiệm 1 lần, số ca được chẩn đoán xác định chiếm 54,28% (133/245), sốt rét lâm sàng là 45,72% (113/246) chứng tỏ khả năng chẩn đoán KSTSR chưa tốt. Bệnh nhân thường nhập viện muộn sau 3 ngày khởi bệnh 43,67% (107/245) ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Các trường hợp TVSR đều nhập viện từ 3 ngày đến 1 tháng quá khả năng điều trị của bệnh viện. Nguyên nhân nhập viện muôn là do bệnh nhân chưa có ý thức đến cơ sở y tế khám và điều trị khi mắc bệnh và y tế cơ sở chưa kiểm soát được BNSR. Về phác đồ điều trị, phần lớn các trường hợp đều được điều trị đúng theo quy định của Bộ y tế, chỉ có một số trường hợp không sử dụng primaquine chống lây lan hoặc dùng không đúng chỉ định như dùng thuốc này cho phụ nữ có thai, diệt giao bào đến 2 ngày...
2. Nguyên nhân gia tăng mắc và tử vong sốt rét :
* Màng lưới y tế cơ sở chất lượng hoạt động PCSR chưa cao, thiếu về số lượng:
Y tế cơ sở các tuyến từ huyện, xã, thôn bản mặc dù có tham gia các hoạt động PCSR nhưng do số lượng thiếu, trình độ hạn chế nên ảnh hưởng đến chất lượng và hiệu quả của biện pháp.
- Y tế tuyến huyện:
Mặc dù y tế tuyến huyện có đủ số lượng nhưng Đội vệ sinh phòng dịch sốt rét (VSPD-SR) phải kiêm nhiệm quá nhiều chương trình, dự án (tiêm chủng, lao, dinh dưỡng, quỹ cứu trợ trẻ em...) việc lựa chọn ưu tiên cho từng chương trình chưa được quan tâm, bên cạnh đó cán bộ dự phòng chủ yếu có trình độ trung cấp, một số đi học nên ảnh hưởng rất lớn đến các hoạt động phòng chống sốt rét. Ví dụ Đội VSPD-SR huyện Đak Rông có 10 cán bộ thì 4 cán bộ đi học, 1 BS, còn lại là cán bộ trung và sơ cấp.
- Y tế tuyến xã:
Mỗi xã có 4-5 cán bộ hoạt động chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, nhưng do kiêm nhiệm quá nhiều chương trình nên việc giám sát cơ sở không được thường xuyên. Việc thực hiện điều trị BNSR mới ở mức độ cấp phát thuốc, chưa kiểm soát được bệnh nhân trong và sau điều trị
- Y tế thôn bản:
Mỗi thôn bản có 1 nhân viên y tế nhưng trình độ không đồng đều, khoảng 55% nhân viên y tế thôn bản được đào tạo 3 tháng nhưng hiệu quả hoạt động cho phòng chống sốt rét chưa cao, 45% chưa qua đào tạo cơ bản chỉ là cộng tác viên hoặc tình nguyện viên chuyển qua, nên chưa giúp gì nhiều cho việc quản lý điều trị bệnh sốt rét và các bệnh khác tại tuyến thôn bản. Bên cạnh đó chế độ trợ cấp thấp chỉ 60.0000-80.000 đồng/tháng (trong đó phụ cấp cho hoạt động sốt rét 20.000 đ) nên nhân viên y tế không yên tâm công tác.
* Nguy cơ lan truyền sốt rét cao ở một số vùng:
Nguy cơ gia tăng sốt rét tiềm ẩn tại nhiều vùng vẫn còn cao, đặc biệt là tại các vùng sốt rét lưu hành (SRLH) nặng, vùng có giao lưu biên giới hoặc nơi có biến động dân do tìm vàng, khai thác lâm thổ sản, vùng kinh tế khó khăn.... Tại những vùng này đặc điểm tự nhiên và khí hậu thuận lợi cho bệnh sốt rét lan truyền và phát triển, điều kiện địa hình phức tạp, giao thông đi lại khó khăn hạn chế sự tiếp cận của cán bộ y tế với cơ sở. Trong khi đó mầm bệnh (P.falciparum, P.vivax) và vectơ truyền bệnh (An.minimus, An.dirus) vẫn tồn tại, các biện pháp can thiệp khó đảm bảo hiệu quả bảo vệ tuyệt đối cho các cộng đồng.
* Nhiễm sốt rét do giao lưu biên giới:
Tại các vùng biên giới (Việt-Lào, Việt-Campuchia) giao lưu biên giới làm cho nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp. Việc kiểm dịch biên giới tập trung tại các cửa khẩu, nhưng sự giao lưu và nhiễm bệnh lại chủ yếu thông qua các đường tiểu ngạch nên rất khó khăn trong việc quản lý BNSR, đặc biệt là xã Lao Bảo, huyện Hướng Hoá (Quảng Trị) qua 142 ca mắc sốt rét từ tháng 6-9/2004 thì một số người mắc bệnh sau khi đi qua Lào trở về, một số là người Lào mắc bệnh được y tế xã quản lý, một số nhiễm từ các vùng SRLH khác nhau.
* Phòng chống véc tơ và chất lượng phun tẩm chưa toàn diện.
Qua thống kê tỷ lệ ngủ màn thấp 20-30% tại huyện Hướng Hoá (Quảng Trị) và Nam trà My (Quảng Nam) ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng phòng chống vectơ.
Mặc dù muỗi truyền sốt rét vẫn còn nhạy cảm với Fendona và các hóa chất diệt hiện dùng, hiệu lực tồn lưu của hoá chất vẫn đảm bảo, nhưng do phun trong nhà thì dân ngủ ở rẫy tỷ lệ ngủ màn cũng như số màn thấp, cấu trúc nhà có vách thưa khó đảm bảo hiệu quả bảo vệ bằng hoá chất. Dụng cụ đong đo lượng hoá chất và chất lượng bình bơm chưa đạt yêu cầu cho triển khai chiến dịch ảnh hưởng đến kết quả phòng chống vectơ.
* Chưa tạo được các yếu tố bền vững
Màng lưới y tế cơ sở (xã, thôn bản) yếu chưa phát hiện sớm, điều trị sớm và quản lý được BNSR; điểm kính hiển vi chưa phát huy được hiệu quả giúp cho chẩn đoán và điều trị, lựa chọn phác đồ phù hợp....
Truyền thông giáo dục với mục đích xã hội hoá PCSR đã được đầu tư, nhưng nhận thức người dân vẫn còn hạn chế nhất là ở vùng sâu, vùng xa và các vùng sốt rét lưu hành nặng, đòi hỏi phải có thời gian, sự lựa chọn kênh truyền thông có hiệu quả mới phát huy tác dụng. Những trường hợp TVSR ở Đak Rông (Quảng Trị) là do người dân cúng bái, không chịu đến cơ sở y tế hoặc ở Dak Song (Dak Nông) là do gia đình không đồng ý cho con uống thuốc, dẫn đến hậu quả bệnh chuyển nặng và tử vong, quá khả năng cấp cứu của các tuyến điều trị.
* Chất lượng điều trị tại các tuyến còn một số hạn chế:
Tuyến huyện: Bệnh viện tuyến huyện còn còn thiếu trang thiết bị và kỹ thuật giúp chẩn đoán phân biệt (chọc dò dịch não tuỷ, các xét nghiệm chức năng...). Đội Vệ sinh phòng dịch sốt rét kiêm nhiệm nhiều chương trình, trình độ cán bộ chủ yếu là trung cấp nên hiệu quả giám sát chưa cao. Tuyến xã: Cán bộ y tế xã cũng kiêm nhiệm quá nhiều chương trình, trong khi mỗi trạm chỉ có 4-5 cán bộ với địa bàn rộng (trên 10 thôn bản) nên rất khó quản lý BNSR tại cơ sở. Tuyến thôn bản:Hoạt động của y tế thôn bản rất hạn chế, chỉ ở mức độ cùng tham gia, nên không phát hiện và chuyển sớm BNSR lên các tuyến điều trị
3. Hoạt động PCSR tại vùng sốt rét trọng điểm và các giải pháp ưu tiên
* Các hoạt động PCSR đã thực hiện:
- Tổ chức chỉ đạo: Lãnh đạo Bộ y tế đã gửi các công điện chỉ đạo PCSR ở các vùng có nguy cơ gia tăng sốt rét. Viện sốt rét Quy Nhơn có kế hoạch giúp tỉnh mới tách Đăk Nông, giải quyết vấn đề TVSR tại Quảng Trị; dự báo sớm và đề ra biện pháp khắc phục sốt rét gia tăng tại Nam Trà My (Quảng Nam). Cấp uỷ Đảng và chính quyền các cấp ở địa phương vẫn duy trì sự quan tâm chỉ đạo PCSR đúng mức, nhất là ở các vùng sốt rét trọng điểm.
- Giám sát dịch tễ sốt rét và phòng chống dịch: Viện đã cử các đoàn giám sát các tỉnh Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum, Dak Lak, Dak Nông) và miền Trung (Quảng Bình, Quảng Trị, TT-Huế, Quảng Nam, Khánh Hoà) đánh giá thực trạng sốt rét ở một số vùng sốt rét trọng điểm, đề xuất giải pháp khống chế nguy cơ sốt rét gia tăng. Dựa trên kết quả giám sát, Viện đã cử các đoàn chuyên môn đến hỗ trợ PCSR cho các trọng điểm Hướng Hoá (Quảng Trị), Nam Trà My (Quảng Nam), Đức Cơ (Gia Lai), Khánh Vĩnh (Khánh Hoà); Dak Nông, Dak Lấp (Dak Nông). Nhiều tỉnh cũng đã xây dựng hệ thống dự báo dịch sớm, giám sát dịch tễ vùng trọng điểm và giao ban hàng tháng từ dưới lên giữa xã, huyên, tỉnh nhờ đó không để dịch sốt rét xảy ra trong nhiều năm gần đây.
- Phòng chống vectơ: cáo sốt rét về Viện đều, nhưng việc báo cáo chi tiết các trường hợp tử vong sốt rét còn chậm. Viện cũng đã có các báo cáo cho Bộ và phản hồi cho các địa phương. Chất lượng phòng chống vectơ được nâng cao do các địa phương tổ chức tập huấn kỹ thuật phun tẩm hoá chất (Fenndona) trước khi triển khai và tăng cường biện pháp giám sát trong quá trình thực hiện. Viện đã cung cấp hoá chất phun tẩm cả năm đảm bảo cho việc triển khai đúng kế hoạch, đồng thời gửi văn bản thông báo tới tất cả các địa phương thực hiện thu hồi xử lý bao bì hoá chất sau khi sử dụng và bảo quản bình bơm, nhằm tăng cường công tác quản lý cũng như nâng cao chất lượng biện pháp phun tẩm.
- Chẩn đoán, điều trị và quản lý thuốc sốt rét: Sau khi phác đồ Bộ y tế được ban hành các tỉnh tăng cường kiểm tra và chỉ đạo nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị sốt rét tại các tuyến có TV cao (Gia Lai, Kon Tum, Dak Lak, Khánh Hoà, TT-Huế). Các địa phương cũng đã chỉ đạo các tuyến tăng cường phát hiện sớm, điều trị kịp thời, phát huy hiệu quả hoạt động của các điểm kính hiển vi, nhằm hạn chế SRAT và TVSR. Đặc biệt một số tỉnh đã bước đầu cấp cơ số thuốc sốt rét cho y tế thôn bản, tuy nhiên do chất lượng nhân viên y tế thôn bản còn nhiều hạn chế nên chưa thể triển khai rộng rãi được. Nhằm nâng cao khả năng quản lý và sử dụng thuốc sốt rét Viện đã tiến hành tập huấn cho cán bộ y tế 3 tỉnh Quảng Nam, Gia Lai, Ninh Thuận và tổ chức thành công Hội thảo chẩn đoán và điều trị sau 1 năm thực hiện phác đồ mới của Bộ y tế.
- Truyền thông giáo dục và xã hội hoá PCSR: Công tác TTGD và XHH PCSR đạt hiệu quả là một trong những yếu tố bền vững củng cố thành quản PCSR, vì vậy công tác này được quan tâm và triển khai rộng ở các địa phương dưới nhiều hình thức.
- Đào tạo và đào tạo lại: Viện tiếp tục đào tạo 3 lớp Trung học xét nghiệm cạnh Viện và đang tổ chức thi tuyển hệ không chính quy (tại chức),phối hợp với Trường Đại học Y Hà Nội đào tạo Cao học chuyên ngành ký sinh trùng Các tỉnh trong khu vực đã tiến hành đào tạo 14 lớp cho 437 học viên là cán bộ y tế cơ sở xã, thôn bản, cán bộ điều trị tại bệnh viện, xét nghiệm viên các tuyến nhằm nâng cao chất lượng hoạt động tại địa phương.
- Nghiên cứu khoa học:phới hợp với các tỉnh triển khai 7 đề tài NCKH cấp Bộ, 9 đề tài cấp cơ sở và 1 đề tài hợp tác quốc tế về các lĩnh vực dịch tễ, côn trùng, ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc, ký sinh trùng đường ruột, lâm sàng và iều trị sốt rét.Nâng cao năng lực nghiên cứu khoa học cơ bản về các lĩnh vực di truyền sinh học, sinh học phân tử, miễn dịch học, nuôi cấy liên tục KSTSR, siêu âm, điện tim...
* Một số giải pháp ưu tiên:
a) Tăng cường các biện pháp chuyên môn kỹ thuật PCSR
Tiếp tục chỉ đạo và giám sát các vùng trọng điểm sốt rét.
Tăng cường kiểm soát giao lưu, phát hiện quản lý và điều trị các trường hợp nhiễm bệnh tại các vùng biên giới.
Nâng cao chất lượng kỹ thuật phun tẩm hoá chất, giám sát vectơ các vùng trọng điểm có nguy cơ gia tăng và xảy dịch.
Nâng cao chất lượng truyền thông giáo dục, lựa chọn kênh truyền thông phù hợp và có hiệu quả cho từng đối tượng nhằm gia tăng tỷ lệ ngủ màn.
Gắn liền hoạt động của Dự án VGF để nâng cao chất lượng và hiệu quả các biện pháp PCSR thực hiện tại các vùng trọng điểm.
b) Đào tạo nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị sốt rét
Đào tạo cơ bản (3 tháng) cho cán bộ YTTB, trong đó 1/3 thời gian cho đào tạo sốt rét để đảm bảo cho việc phát hiện và điều trị BNSR ngay từ cơ sở.
Đào tạo lại về xét nghiệm KSTSR, chẩn đoán điều trị sốt rét cho y tế huyện, xã và tổ chức Hội thảo đánh giá sau 1 năm thực hiện phác đồ của Bộ y tế cho tuyến tỉnh, trung ương trên địa bàn khu vực MT-TN để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị sốt rét.
Cán bộ y tế các tuyến thực hiện đúng phác đồ của Bộ y tế ban hành, báo cáo các trường hợp sốt rét ác tính và tử vong theo quy định của chương trình. Để giúp cho việc đề xuất và lựa chọn phác đồ điều trị sốt rét có hiệu quả thì bệnh viện tuyến huyện và tỉnh nên đánh giá hiệu lực điều trị sốt rét tại bệnh viện, TTPCSR/TTYTDP tỉnh đánh giá hiệu lực điều trị sốt rét tại thực địa, tuyến trung ương (Viện) đánh giá thuốc sốt rét mới bằng các thử nghiệm INVIVI/INVITRO, chuyển giao kỹ thuật đánh giá hiệu lực điều trị sốt rét cho các tuyến và xây dựng các SENTINEL đánh giá kháng thuốc.