Giới thiệu tổng quát về siêu âm bệnh lý tim mật
Siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong y học nói chung và trong bệnh học nhiệt đới và cận nhiệt đới nói riêng. Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnhvà thăm dò vô hại cho tất cả bệnh nhân, ngay cả thai nhi, ngoại trừ dùng đầu dò siêu âm để khảo sáng một vị trí trong thời gian quá lâu trong một lần siêu âm (sẽ tăng nhiệt độ tại chỗ, gây tổn thương cơ quan, nhất là não bộ).
Nó giúp cho việc tiếp cận chẩn đoán thẻm chính xác về bệnh lý
Để có chỉ định can thiệp phẩu thuật về khối tổn thương.
Hiệu quả của thủ thuật sinh thiết tổn thương tạng trở nên an toàn, chặt chẽ, chính xác hơn.
Tạo điều kiện cho những chỉ định trong cắt bỏ hoặc chọc hút các khối tổn thương.
Cho phép phát hiện và điều trị những ổ tổn thương tại các cơ quan.
Cần thiết trong thăm khám về bệnh lý ở cơ quan phủ tạng và sàng lọc.
Giúp cho phẩu thuật viên, bác sĩ nội khoa can thiệp dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chọc dò hút dịch chẩn đoán, phân tính tính chất.
Định vị được tổn thương còn sót lại và theo dõi diễn tiến tổn thương qua thời gian điều trị.
Ứng dụng siêu âm - nội soi trong bệnh lý gan mật
Vì sự giao lưu quốc tế và xu hướng du lịch trên thế giới đã khiến cho các nhà lâm sàng phương Tây hôm nay phải đối mặt với nhiều bệnh nhiệt đới. Đặc biệt, các bệnh nhiệt đới thường triệu chứng và dấu chứng không rõ ràng có thể phát hiện được dùngchẩn đoán hình ảnh, và điều kỳ diệu rằng nhiều bệnh khi thăm dò siêu âm đã cho thấy những hình ảnh rất điển hình mà nó không tương ứng với các triệu chứng khi thăm khám lâm sàng, trong khi siêu âm là hoàn toàn vô hại mà chúng ta nếu không nghĩ đến áp dụng nó là một điều đáng tiếc.
Tại các quốc gia đang phát triển, phương tiện siêu đang trở nên phổ biến và giá thành mỗi lần thăm dò tương đối rẻ. Máy siêu âm có thể cho phép mang theo (portable)để khảo sát và chẩn đoán hàng loạt trong một quần thể dân cư sống trong vùng Chính điều này tạo ra điều kiện thuận lợi và tiết kiệm chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân.
Ứng dụng siêu âm trong thăm dò bệnh ký sinh trùng hiện nay
Ecchinococcus: gần đây, Tổ chức y tế Thế giới (WHO) đã giới thiệu một bản phân loại chuẩn về hình ảnh siêu âm của nang sán ecchinococcosis (Acta Trop., 2003) để nhằm so sánh kết quả của bệnh nhân với tình trạng bệnh đang có với mỗi loại hình thái học khác nhau của nang sán ecchinococcosis. WHO cũng đề ra hướng dẫn về cách chọc dò, sinh thiết, bơm ethanol và rút dịch đối với các nang sán ecchinococcosis như thế.
Schistosomiasis: hiện tại nhóm chuyên gia WHO đang tích cực để đưa ra tiêu chuẩn về chẩn đoán và hình thái học tổn thương do sán máng schistosomiasis, siêu âm giúp chẩn đoán bệnh lý xơ hoá quanh tĩnh mạch cửa và bất thường ở bàng quang do sáng máng schistosomiasis gây ra.
Amoeba gan: bệnh lý amíp gan. Abces gan có thể phân biệt với các khối tổn thương tại chỗ khác như nang hoặc khối tân sinh; nếu abces gan do amíp, siêu âm không những giúp chẩn đoán mà còn hỗ trợ việc chọc hút mủ kết hợp điều trị nội khoa.
Bệnh về giun sán như giun đũa: có thể nhìn thấy một cách gián tiếp hoặc trực tiếp (cử động) dưới siêu âm như giun chui ống mật (GCOM), hoặc giun đũa tạo thành búi trong ruột, gây tắc ruột.
 |
BS. Huỳnh Hồng Quang- Viện Sốt rét KST CT Quy Nhơn đang khám cho bệnh nhân nhiễm sán lá gan tại phòng khám của Viện |
Sán lá gan lớn: siêu âm là một phương tiện chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, kết quả phát hiện tuỳ thuộc vào kinh nghiệm siêu âm, có khi cho thấy một hay nhiều vùng echo kém hoặc những ổ hoại tử, tương ứng với đường di chuyển của sán trong gan. Tổn thương sán lá gan thường nằm bên gan (P) nhiều hơn gan (T), điều này có thể do cấu trúc giải phẩu gan?? nhiều nhất là các ổ tổn thương ở hạ phân thuỳ III, IV, V, VI, VII và VIII, hiếm hơn tổn thường nằm ở hạ phân thuỳ II, chưa thấy báo cáo trường hợp nào nằm ở hạ phân thuỳ I.
Những thương tổn này có thể nhầm lẫn với một u lành hoặc ác tính (chẳng hạn HCC - hepatocellular carcinoma, hoặc hemangiome), hình ảnh siêu âm là sùi súp lơ nhiều lớp do ung thư (HCC); cũng có thể tổn thương sán lá gan đồng thời với một khối u lành tính; hoặc một số khác khối tổn thương đó chính là do sán lá gan hình thành, thậm chí quá lớn gây chèn đường mật trong gan, xuất hiện vàng da trên lâm sàng.
Hiếm khi thấy được một sán trưởng thành trong túi mật hiện diện dưới dạng một vật thểdi động, echo giàu. Một vài nghiên cứu trên thế giới cho thấy:trên siêu âm và CT - Scannercó tổn thương ổ, mật độ giảm vói sự tập trung của những bóng mờ hình cục ở thuỳ gan phải và sự dãn rộng các nhánh đường mật trong gan (chủ yếu thuỳ gan phải). Một số nhánh đường mật dãn có những hang, kích thước trung bình. Đường mật bị bao quanh bởi một phần giảm mật độ làm thành từng ổ. Những điều tìm thấy này là biểu hiện của tắc nghẽn đường mật do biến chứng viêm đường mật, khi đó sẽ tạo thành các ổ hoại tử trong gan.
Giun chỉ bạch huyết: tổn thương do giun chỉ bạch huyết cũng bao gồm tổn thương ổ tại lách với hình ảnh giảm âm (hypoechogenic) khi dùng siêu âm, chúng ta có thể nghĩ đến, nhất là khi vùng đó là vùng lưu hành bệnh giun chỉ bạch huyết. Khám bằng siêu âm đầu dò 7MHz 8538, cầm đầu dò kiểu cầm bút máy để khám và thấy được nhiều hình ảnh đẹp. Tinh hoàn có u nang mang hình ảnh một khối đồng âm gồm nhiều vùng giảm âm, xung quanh tinh hoàn, lớp dịch của tràn dịch màng tinh hoàn không có âm.
Sốt rét bẩm sinh: nhờ siêu âm đa lớp cắt (Multi slides CT) chúng ta xác định được chính xác vị trí bánh nhau, kích thước và cấu trúc của nó. Siêu âm chẩn đoán bánh nhau với những kết quả thu được đã vượt lên trên các phương pháp chẩn đoán khác như X quang, nhiệt kí, đồng vị phóng xạ.và siêu âm chẩn đoán độ trưởng thành bánh nhau cũng như độ dày bánh nhau. Khi thai phát triển bình thường, bề dày bánh nhau tăng từ 10,9mm ở tuần thứ 7 vô kinh đến 35,9mm vào cuối tuần thứ 36 của thai kỳ. Vào cuối thai kỳ, chiều dày của bánh nhau mỏng đi chút ít. Chiều dày bánh nhau tăng trong những trường hợp: thai bị bệnh ưa chảy máu, viêm bánh nhau, mẹ bị tiểu đường. Chiều dày bánh nhau mỏng thường gặp trong đa ối, đa thai hoặc khi nhau thoái sản. Siêu âm còn giúp chúng ta phát hiện hiện tượng vôi hoá, xơ hoá hoặc nhồi máu nhu mô nhau tuỳ theo hình ảnh nhu mô có echo chói sáng khác nhau.
Nhìn chung, nhờ có phương pháp chẩn đoán bằng siêu âm, các nhà lâm sàng không những được chẩn đoán bệnh mà siêu âm còn hướng dẫn thầy thuốc chọc dò, sinh thiết, bơm thuốc điều trị đúng vào nơi tổn thương, tránh các cuộc phẩu thuật cổ điển.
Nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP)
Phương pháp nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP- Endoscopic Retrograde Cholangio-pancreatography) là một thủ thuật cận lâm sàng phối hợp chuyên khoa nội soi và X-quang dưới máy nội soi tá tràng nhìn bên (OLYMPUS JP TYPE 1T-30). Dùng máy nội soi này đưa qua đường miệng bệnh nhân đến nhú Vater để quan sát, sau đó luồn dụng cụ qua máy đến lỗ Oddi vào ống mật chủ, từ đó chẩn đoán nguyên nhân tắc mật.hay dùng rọ để lấy sỏi,....
Vì kiến thức xưa nay về điều trị sỏi ống mật chủ là phẩu thuật, nhưng mổ thì có nhiều vấn đề phức tạp mổ cấp cứu tắc mật thường không triệt để, tai biến và biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong cao, Tắc mật do sỏi tái phát hay đã mổ cắt túi mật, khi mổ gặp nhiều khó khăn trong việc tìm đường mật, sót sỏi hậu phẩu, sỏi trong gan, hẹp ống mật chủ do bệnh lý lành hay ác tính đề gây trở ngại cho bác sĩ phẩu thuật. Và ERCP ra đời đã giải quyết được khó khăn trên trong rất nhiều bệnh lý đường gan mật: sỏi đường mật chưa biến chứng, sỏi đường mật có biến chứng tắc mật, nhiễm trùng, viêm tuỵ cấp phản ứng, hội chứng vàng da tắc mật chưa rõ nguyên nhân, giun chui ống mật, viêm tuỵ cấp do sỏi điều trị nội khoa ít khi thành công, can thiệp tắc mật trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh tiểu đường, xơ gan, tim mạch, tuổi già, tiên lượng nặng và một số bệnh nhân có sang chấn tâm lý vì sẹo mổ, nhất là bệnh nhân nữ.
Những biến chứng kỹ thuật nội soi mật tuỵ ngược dòng (ERCP- endoscopic cholangiopancreatogphy) có liên quan đến dây dò và dẫn đường là rất hiếm. Chúng tôi mô tả một ca trên phụ nữ 43 tuôi bị vàng da tắc mật do ung thư tuỵ di căn, sau đó thực hiện thủ thuật ERCP để đặt stent thông mật. Điều này đã gây ra biến chứng làm tổn thương đường mật và dẫn đến vở khối u máu dưới bao gan (subcapsular hepatic hepatoma), song điều này được điều trị thành công thông qua điều trị bảo tồn nội khoa chứ không can thiệp phẩu thuật. Nếu việc xác định và điều trị kịp thời, sử dụng một phương thức điều trị đa năng (chẳng hạn điều trị nội khoa kết hợp với X-quang và phẩu thuật), những bệnh nhân như vậy có thể được duy trì cuộc sống lâu hơn.
Nội soi siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ
Qua nội soi siêu âm (EUS- FNA endoscopic ultrsound- fine-needle aspiration), chúng ta làm sinh thiết mô tổn thương gan bằng kim nhỏ (FNA- fine-needle aspiration) nhằm đánh giá về mặt tế bào (Hollerbach S. và cs tại trường Đại học Ruhr, Đức, 2005) cho kết quả rất khả quan.
áp dụng EUS-FNA trong chẩn đoán bệnh lý vùng trung thất, khối u vùng mật, tuỵ và dạ dày và qua đó những nhà khoa học nhận định rằng EUS-FNA là phương pháp đánh giá mô học và tế bào học của bệnh lý gan tốt nhất trong việc can thiệp các khối u ác tính, các tổn thương chảy máu bất thường.
Các chuyên gia tiêu hoá, bệnh viện Castel S. Pietro term, Đại học Bologna, Italia đã ứng dụng EUS vào việc phân loại lâm sàng, đưa ra chỉ định đúng cho bệnh lý ung thư đường tiêu hoá, chẩn đoán phân biệt các khối u dưới niêm mạc, đánh giá các khối, nang ở tuỵ, phát hiện các hạch lympho, khảo sát toàn bộ đường mật và đặc biệt có thể áp dụng FNA khi cần thiết chẩn đoán gián tiếp cho các trường hợp tăng áp tĩnh mạch cửa, khối u trong và ngoài phúc mạc. Nếu có sự hổ trợ của màn hình computer thì việc phân tích hình ảnh khách quan hơn. Qua đó, công tác thực hành lâm sàng sẽ có hiệu quả hơn.
Tại Đức, nhóm nghiên cứu bệnh viện Tiêu hoá, gan mật và bệnh nhiệt đới, Đại học Heinrich-Heine, Duesseldorf đã thành công khi áp dụng siêu âm chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu cao do các tác nhân vi khuẩn, kí sinh trùng, hoặc phát hiện ổ abces giảm âm, đồng nhất và hoại tử; trong một số bệnh lý nhiễm trùng lan toả, siêu âm can thiệp có giá trị và cần thiết nếu có ổ nhiễm trùng xâm lấn vì nó có chức năng giúp tiến hành thủ thuật chẩn đoán (sinh thiết thận, chọc dò dịch) hoặc điều trị (chọc hút hoặc dẫn lưu dịch trong nang thận khi thận ứ nước, ứ mủ). Với bộ sinh thiết gắn với đầu dò riêng biệt, thông qua siêu âm dẫn đường nên các thủ thuật trên được thực hiện một cách an toàn và chính xác.
Với bàng quang, siêu âm trên gò mu, từ cạnh hội âm, hoặc dầu dò qua đường niệu đạo, trực tràng, âm đạo (dùng đường này khó và đòi hỏi chuyên khoa sâu) có thể chẩn đoán một số bệnh lý ở sâu do kí sinh trùng như: schistosomiais gây tổn thương nội mạc bàng quang và đái máu, chẩn đoán phân biệt với u bàng quang, sỏi bàng quang, thoát vị bàng quang, túi thừa bàng quang, u nhú bàng quang,...
Lẽ đương nhiên, để chẩn đoán bệnh lý đường tiết niệu; ngoài siêu âm ra, chúng ta cần thiết phải kết hợp một số phương tiện cận lâm sàng khác như chụp X-quang bụng không chuẩn bị (ASP), chụp UIV, UPR, nội soi ngược dòng bàng quang, niệu quản, CT, Scanner chụp mạch thận,... khi đó mới cho kết quả chẩn đoán đáng tin cậy.
Khảo sát tinh hoàn khi bệnh nhân có bìu sưng to, nhất là sờ nắn khám rất khó và trong giai đoạn đầu chẩn đoán bệnh giun chỉ bạch huyết nhất là bệnh nhân đang sống trong vùng lưu hành bệnh giun chỉ. Khám nghiệm bằng siêu âm đầu dò 7MHz 8538, cầm đầu dò kiểu cầm bút máy để khám và thấy được nhiều hình ảnh đẹp. Tinh hoàn có u nang mang hình ảnh một khối đồng âm gồm nhiều vùng giảm âm, xung quanh tinh hoàn, lớp dịch của tràn dịch màng tinh hoàn không có âm. Sau mổ làm xét nghiệm giải phẩu bệnh kết luận khác nhau và kết quả có nhiều thành phần, kết quả cũng đưa ra khác nhau (séminome, tératome, immature, choriocarcinome)
Một số bệnhh lý viêm nhiễm gây abces tiền liệt tuyến do KST, nhất là đơn bào, khi siêu âm qua đường trực tràng cho thấy hình ảnh giảm âm có khi không có âm, biểu hiện có ổ dịch nước mà trong lòng của ổ dịch đó lại có vùng tăng âm tương ứng với các tổ chức hoại tử. Từ nhận định và chẩn đoán siêu âm đã đủ gợi cho nhà lâm sàng chẩn đoán abces. Điều này lại được khẳng định bằng chọc dò dưới siêu âm theo đường trực tràng và hút ra được mủ, hay dịch./.