Chẩn đoán sốt Dengue và Sốt xuất huyết Dengue (SD/SXHD)
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm virus Dengue như: sốt Dengue, sốt xuất huyết Dengue, sốt đơn thuần (hội chứng nhiễm virus).
1. Sốt Dengue (Dengue cổ điển)
- Nung bệnh: từ 3-15 ngày
- Khởi phát: những biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi:
+ Trẻ còn bú và trẻ nhỏ có thể có triệu chứng sốt không đặc hiệu và phát ban.
+ Trẻ lớn và người lớn: sốt cao đột ngột kèm nhức đầu, đau rức 2 bên hố mắt, đau khắp người, đau cơ, đau khớp. Mệt mỏi, chán ăn.
- Toàn phát: sốt cao 39 - 40oC, kèm theo các triệu chứng:
+ Xung huyết ở củng mạc mắt, đau rức quanh nhãn cầu.
+ Ðau cơ, đau khớp, mệt mỏi chán ăn.
+ Sưng hạch bạch huyết.
+ Phát ban ở ngoài ra, ban dát sẩn hoặc ban kiểu sởi.
+ Ðôi khi có xuất huyết ở da, niêm mạc. Rất hiếm xuất huyết nặng gây tử vong
+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc hơi hạ, tiểu cầu bình thường.
+ Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu).
+ Sốt thường trong vòng 2 đến 7 ngày. Tiên lượng tốt, không xảy ra sốc.
2. Sốt xuất huyết Dengue
Lâm sàng:
Sốt xuất huyết dengue không sốc:
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao đột ngột, nhiệt độ 39-40oC, sốt kéo dài 2-7 ngày, sốt kèm các triệu chứng như: mệt mỏi, chán ăn, đau bụng ở thượng vị hoặc hạ sườn phải, đôi khi nôn, gan to: ở trẻ em hay gặp hơn người lớn, đôi khi da xung huyết hoặc có phát ban.
- Hội chứng thần kinh: đau người. đau cơ, đau khớp, rức đầu, đau quanh hố mắt; trẻ em nhỏ sốt cao, đôi khi co giật, hốt hoảng; không có biểu hiện màng não.
- Hội chứng xuất huyết: thường xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh. Trường hợp không có xuất huyết thì có dấu hiệu dây thắt dương tính.
+ Các biểu hiện xuất huyết tự nhiên hoặc xuất huyết khi tiêm chích sẽ thấy bầm tím quanh nơi tiêm.
+ Xuất huyết ngoài da: biểu hiện như các chấm xuất huyết, vết bầm tím, rõ nhất là xuất huyết ở mặt trước 2 cẳng chân, mặt trong 2 cẳng tay, gan bàn tay, lòng bàn chân.
+ Xuất huyết ở niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới màng tiếp hợp, đi tiểu ra máu, kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh nguyệt sớm hơn kỳ hạn.
+ Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, đi đại tiện ra máu. Khi có xuất huyết tiêu hóa nhiều, bệnh thường diễn biến nặng.
Sốt xuất huyết Dengue có sốc:
Khi bị bệnh sốt xuất huyết Dengue cần theo dõi sốc là biến chứng nặng dễ đưa đến tử vong. Do đó phải thường xuyên theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt độ, hematocrit, số lượng nước tiểu.
Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh, nhiệt độ hạ xuống đột ngột, da lạnh, tím tái, bệnh nhân vật vã, li bì. đau bụng cấp. Sốc xuất hiện nhanh chóng với mạch nhanh nhỏ khó bắt, da lạnh nhớp mồ hôi: huyết áp hạ, huyết áp tối đa dưới 90mmHg hoặc huyết áp kẹp (khoảng cách giữa tối đa và tối thiểu (20mmHg).
Nếu không xử trí kịp thời, sốc diễn biến rất nhanh với huyết áp tụt xuống nhanh và đôi khi không đo được mạch nhỏ khó bắt, bệnh nhân ở trạng thái lơ mơ, thở yếu.
Thời gian sốc thường ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 12 đến 24 giờ.
Không xử trí nhanh chóng thì sốc kéo dài sẽ gây toan chuyển hóa, giảm natri máu và xuất hiện đông máu nội quản rải rác gây xuất huyết trầm trọng ở tiêu hóa và các cơ quan khác. Bệnh nhân có thể xuất huyết não đưa đến hôn mê.
Tiến triển
Thời kỳ hồi phục của sốt xuất huyết Dengue có sốc hoặc không sốc đều nhanh chóng: bệnh nhân ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt. Trong giai đoạn hồi phục có thể gặp tim đập chậm hoặc loạn nhịp xoang và khỏi trong vài ngày.
Phân loại mức độ nặng hoặc nhẹ của bệnh Dengue xuất huyết
Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) chia làm 4 độ:
Dengue xuất huyết không sốc
- Ðộ I: Sốt kéo dài 2-7 ngày, kèm theo các dấu hiệu không đặc hiệu (rức đầu, đau người...). Dấu hiệu dây thắt dương tính.
- Ðộ II: Dấu hiệu như độ I kèm theo xuất huyết ngoài da, niêm mạc, phủ tạng.
Dengue xuất huyết có sốc
- Ðộ III: có dấu hiệu suy tuần hoàn, huyết áp hạ hoặc kẹp, mạch nhanh yếu, da lạnh, người bứt rứt, vật vã.
- Ðộ IV: sốc sâu mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được, chân tay lạnh (HA=0).
Xét nghiệm
- Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm3, thường gặp vào ngày thứ 2 trở đi.
- Dung tích hồng cầu (Hct) tăng trên 20% (bình thường dung tích hồng cầu: 0,38-0,40). Khi dung tích hồng cầu tăng biểu hiện sự cô đặc máu và thoát huyết tương.
Với hai triệu chứng như sốt 2-7 ngày, có biểu hiện xuất huyết ở da, niêm mạc hoặc có dấu hiệu dây thắt dương tính, kèm theo hai dấu hiệu phi lâm sàng là hạ tiểu cầu <100.000/mm3 và hematocrit tăng là đủ để chẩn đoán lâm sàng Dengue xuất huyết.
Khi có tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi (lâm sàng, X-Quang phổi) và/hoặc giảm albumin trong máu là bằng chứng rõ rệt của sự thoát quản huyết tương.
- Bạch cầu: bình thường hoặc hạ. Tăng tế bào huyết tương.
- Giảm protein và natri trong máu,
- Transaminase huyết thanh tăng nhẹ.
- Trong sốc kéo dài sẽ có toan chuyển hóa.
- Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) trong huyết thanh giảm.
Xét nghiệm về đông máu và tiêu fibrin nhận thấy: giảm flbrinogen, prothrombin, yếu tố VIII, yếu tố VII, yếu tố XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin (yếu tố ức chế alpha-plasmin).
Trong các trường hợp nặng nhận thấy có giảm prothrombin phụ thuộc vitamin K như các yếu tố V, VII, X. Khoảng 1/3 các trường hợp Dengue có sốc thì thời gian Prothrombin kéo dài và 1/2 số bệnh này có thời gian Thromboplastin bán phần kéo dài,
- Ðôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời.
Một số hình ảnh trên bệnh nhân SD/SXHD qua siêu âm
Trong y văn một số tác giả trong và ngoài nước gần đay có đề cập các triệu chứng, dấu chứng hoặc hình ảnh do biến chứng của bệnh SD/SXHD gây ra, đó có thể là dấu chứngư, biến chứng nặng; đổng thời, các chỉ điểm dày vách túi mật, tràn dịch đa màng, gan lách lớn nhanh, vỡ thận, tụy lớn nhanh,…như thế có thể xem như yếu tố tiên lượng diễn biến bệnh (mức độ nặng) của bệnh nhân trong khía cạnh thực hành lâm sàng hoặc đánh giá độ nặng và chuyển độ nặng vào sốc. Theo phân tích của Setiawan (1998) có mô tả về các hình ảnh như thế và qua nghiên cứu 16 trường hợp (15 người lớn và 1 trẻ em) tại Trung tâm chẩn đoán y khoa Medic, bước đầu chỉ mới chẩn đoán kịp thời SXHD, nhập viện điều trị chứ chưa ghi nhân được trường hợp nào có chuyển độ hay không ? Hoặc nghiên cứu của BV Bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, BV Nhi đồng Cần Thơxác định các dấu hiệu dày thành túi mật, dịch dưới bao gan, dịch ổ bụng và dịch màng phổi trên siêu âm và tìm sự liên hệ giữa siêu âm cũng như tiên lượng sốc trong sốt xuất huyết độ I, II rất có ý nghĩa,…Y văn trong và ngoài nước phần lớn chỉ nghiên cứu trên trẻ em. Y văn trong nước rất hạn chế về số ca mô tả và công bố về thay đổi mô tuỵ, tăng men tuỵ gây đau vùng thượng vị, vỡ thận tự phát. Nhân đây, chúng tôi tổng hợp một số thông tin liên quan đến một số hình ảnh được xác định qua siêu âm và nội soi tiêu hóa trong các ca SD/SXHD.
Dày vách túi mật:
Thuật ngữ này đã có tác giả gọi là viêm túi mật không sỏi (Van Troys, 2000), là yếu tố tiênlượng dự hậu. Theo Setiawan, dày vách túi mật 3-5 mm là tiêu chuẩn chỉ định nhập viện và theo dõi, dày trên 5mm là tiêu chuẩn cho bệnh nhân nguy cơ cao vào sốc giảm thể tích. Kim Y.O và cộng sự (2000) nhận thấy dày vách túi mật thường liên quan đến hội chứng thận trong sốt xuất huyết do Hantavirus. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Hữu Trí và cộng sự (2007) tại BV Nhi đồng Cần Thơ, trong 38 trường hợp có 19 trường hợp rơi vào sốc(chuyển độ), thường bệnh nhi rơi vào sốc là ngày thứ 4-5 chủa bệnh (chiếm 52.7%) và tỷ lệ vào sốc ngày thứ 6 cũng cao (42%), trong đó dấu hiệu dày thành túi mật ở những trường hợp chuyển độ(sốc) là 77.3%.
Tỷ lệ SXHD có sốc có dày thành túi mật chiếm tỷ lệ rất cao (77.3%) và ngược lại tỷ lệ SXH không sốc mà cũng có dày thành túi mật chỉ chiếm tỷ lệ ít hơn (22.7%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0.001), nên có thể dấu dày thành túi mật là dấu hiệu giúp tiên lượng vào sốc ở các bệnh nhi sốt xuất huyết.
Gan to, lách to và dấu hiệu dịch dưới bao gan
Trong nhóm SXHD độ III-IV, thường có tụ dịch quanh thận và cạnh thận trong 77% trườnghợp, tụ dịch dưới bao gan và lách 9% trường hợp, tràn dịch màng tim 8% trường hợp (Setiawan). Trong một nghiên cứu cũng được tiến hành bởi nhóm Trần Thị Hữu Trí và cộng sự (2007) cho thấy tỷ lệ dấu hiệu tụ dịch bao gan ở nhóm trẻ sốt xuất huyết chuyển độ (sốc) là 78.6%. Những trường hợp SXH có vào sốc đa phần có dịch dưới bao gan (78.6) và ngươc lại SXH không sốc có dịch dưới bao gan chiếm tỷ lệ ít hơn (21.4%). Điều đó có nghĩa là những bệnh nhi khi siêu âm bụng có dấu hiệu “dịch dưới bao gan” thì nguy cơ vào sốc cao hơn những trẻ không có dấu hiệu này trên siêu âm bụng. Đặc biệt trong một số ca có biểu hiện viêm gan, tăng men gan SGOT và SGPT gấp nhiều lần, có/ không kèm theo vàng da hoặc suy gan cấp, có thể khi đó virus Dengue đã trực tiếp xâm nhập, gây tổn thương tế bào gan và tế bào Kuffer, có thể liên quan đến chảy máu tự phát; khi đó, siêu âm thấy gan và lách tõ ra rõ.
Dịch ổ bụng:
Thường xảy ra trong sốt xuất huyết đã được ghi nhận từ những năm 90 (Pramuljo). Trongnhóm SXHD độ III-IV, thường có tụ dịch quanh thận và cạnh thận trong 77% trường hợp, tụ dịch dưới bao gan và lách 9% trường hợp, tràn dịch màng tim 8% trường hợp (Setiawan). Khoảng 80% số ca SXHD có sốc có dịch ổ bụng và chỉ có 20% trường hợp SXH không sốc có dịch ổ bụng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê qua nghiên cứu (Trần Thị Hữu Trí và cs, 2007). Điều này có nghĩa là ca SXHD khi siêu âm nếu có dấu hiệu dịch ổ bụng thì nguy cơ vào sốc cao hơn nhóm không có dịch ổ bụng. Nên dấu hiệu “dịch ổ bụng” có giá trị tiên đoán sốc.
Tràn dịch màng phổi (P) và (T) hoặc chỉ bên (P)
Trong thực tế lâm sàng về chẩn đoán hình ảnh, các chuyên gia cho biết chưa phát hiện tràn dịch màng phổi đơn thuần bên (T) (Pramuljo, 1991). Tràn dịch màng phổi (P) và tụ dịch dưới bao gan là yếu tố tiên lượng chuyển độ SXHD vào sốc. Tỷ lệ dấu hiệu tràn dịch màng phổi ở nhóm trẻ SXHD chuyển độ là 100%. Trong đó có 6 ca SXHD có dịch màng phổi chiếm tỷ lệ 15.8% nhưng cả 6 ca này đều rơi vào sốc (100%). Có nghĩa là nhóm có dịch mang phổi thì nguy cơ vào sốc cao và có thể đây là chỉ điểm có giá trị tiên đoán sốc cao.
Thay đổi echo tụy và tụy lớn ra :
29% trường hợp nhóm độ I, II và 44% trường hợp nhóm độ III, IV. Tụy có echo dày hơn gan 25% trường hợp, đồng echo 69% trường hợp và echo kém 6% trường hợp. Thay đổi echo tụy với gia tăng men tụy thường gặp trong sốt xuất huyết không là nguyên do duy nhất gây đau thượng vị.
Vỡ thận tự phát:
29 ca trong 5 năm theo dõi bởi nhóm nghiên cứu Vallakhmetov và cộng sự (1990) được chẩnđoán dựa vàolâm sàng, xét nghiệm và siêu âm cũng đã phát hiện ca vỡ thận tự phát. Như vậy triệu chứng siêu âm của sốt xuất huyết và dấu hiệu chuyển độ tương đối rõ và ổn định dù không đặc hiệu, cần lưu ý phát hiện đầy đủ khi khám siêu âm trong mùa dịch và vùng dịch tể sốt xuất huyết.
Chẩn đoán một số vị trí xuất huyết qua nội soi tiêu hóa
Xuất huyết là một trong những đặc điểm lâm sàng không thể thiếu trong bệnh lý SD/SXHD, xuất huyết có thể có nhiều vị trí khác nhau như chân răng, tiêu hóa, sa niêm mạc, nướu răng, âm đạo, xuất huyết da-niêm, xuất huyết trong gan, thận, lách,…trong đó xuất huyết tiêu hóa cũng tương đối phổ biến trong SD/SXHD và mục đích của nhiều nghiên cứu nội soi phát hiện các biểu hiện xuất huyết tiêu hóa có thể theo dõi đánh giá tiên lượng của xuất huyết tiêu hóa trên với SD/SXHD. Qua nghiên cứu 307 ca được chẩn đoán sốt xuất huyết dengue nhập vào khoa Hồi sức cấp cứu người lớn của bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh (từ 2005-2006) cho thấy 7.2% bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên, biểu hiện trên lâm sàng là ói ra máu và/ hoặc đi tiêu phân đen.
Nội soi dạ dày tá tràng bằng ống soi mềm đánh giá sang thương niêm mạc dạ dày tá tràng, thực quản, bilan rối loạn đông máu được làm đồng thời. Kết quả cũng cho biết thời gian trung bình từ khi khởi phát sốt cho đến khi có xuất hiện xuất huyết tiêu hóa là 4.3 ± 0.9 ngày. Ngày hết xuất huyết tiêu hóa 6.4 ± 1.3 ngày, ngày làm nội soi 8.8 ± 1.7 ngày.
Vì giảm tiểu cầu là một biểu hiện của sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue, nên số lượng tiểu cầu được đánh giá, số lựong thấp nhất 20.700 ± 17.600/ mm3. Dung tích hồng cầu tối da là 44.6 ± 6.6%, dung tích hồng cầu tối thiểu là 30.1 ± 6.5%. Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa hay gặp là nôn ramáu (75%) và đại tiện phân đen (93.75%). Mức độ xuất huyết tiêu hóa nhẹ là 50% và nặng 50%. Đánh giá bằng nội soi dạ dày tá tràng cho thấy:
- !important; Tổn thương hành tá tràng (56.25%), trong đó 18.75% ổ loét đang chảy máu, viêm sung huyết hành tá tràng 5.5%;
- !important; Tổn thương dạ dày xảy ra 81.25%, viêm xuát huyết dạ dày (31.25%) và viêm sung huyết dạ dày 37.5%;
- !important; Vị trí loét thường gặp là mặt trước của hành tá tràng, trong khi viêm loét dạ dày thường là vùng hang vị; một bệnh nhân bị sốc nặng do mất máu, 1 bệnh nhân cần truyền tiểu cầu, 7 bệnh nhân cần truyền máu; không có bệnh nhân tử vong.
Xuất huyết là một trong những vấn đề chính thường gặp trên bệnh nhân nhiễm siêu vi Dengue và góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong ở giai đoạn xuất huyết hoặc sốc, thường xảy ra ở ngày thứ 3-5 của bệnh. Nhiễm siêu vi Dengue là một yếu tố thuận lợi gây xuất huyết dạ dày tá tràng do cơ chế rối laọn đông máu.
Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa được báo cáo ở bệnh nhân nhiễm siêu vi Dengue là từ 5-30%, đa số biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên ngày thư 4 của bệnh, vì tổn thương mao mạch xảy ra trong những ngày đầu của nhiễm siêu vi được chứng minh bằng nghiệm pháp dây thắt và chấm xuất huyết tự nhiên, các mao mạch ở niêm mạc dạ dày tá tràng có thể có những biểu hiện tương tự. Một vài báo cáo cho thấy biết giảm tế bào của tủy xương với sự làm chậm trưởng thành và phá hủy tiểu cầu ở ngoại vi do sự sao chép của siêu vi Dengue trong máu.
Kết luận
Siêu âm khảo sát tốt dày vách túi mật, dịch màng phổi, dịch màng bụng, điều này có giá trị tiên lượng vào sốc ở các nhân SD/SXHD, nhất là bệnh nhân nhi SXHD nhằm theo dõi bệnh sát hơn để có biện pháp điều trị kịp thời. Trong mùa dịch, đứng trước những bệnh nhân có sốt kéo dài khi siêu âm thấy những dấu hiệu trên cần kết hợp lâm sàng để có định hướng chẩn đoán và chỉ định thêm xét nghiệm máu để chẩn đoán chính xác SXHD.
Đặc biệt, đối với bệnh nhi, những trường hợp có dấu hiệu chuyển độ vào sốc (độ II và III), đánh giá dựa trên các dấu hiệu dày vách túi mật, dịch màng phổi, dịch ổ bụng và tụ dịch dưới bao gan có giá trị tiên lượng rất tốt. Hiện tại, siêu âm là một phương tiện chẩn đoán dường như rất phổ biến ở các tuyến từ trung ương đến tuyến huyện, khi đã chẩn đoán ca bệnh là sót xuất huyết Dengue (theo tiêu chuẩn của WHO) rồi thì nên chỉ định làm siêu âm bụng tổng quát, nhằm phát hiện các chỉ điểm trên để tiên đoán bệnh nhân tốt hơn. Nội soi tiêu hóa trên phát hiện các vị trí và mức độ xuất huyết tiêu hóa trong SXHD có giá trị chẩn đoán, xử trí kịp thời các bệnh nhân, nhất là các bệnh nhân nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Minh Đức (2005). Hình ảnh siêu âm trong Sốt xuất huyết.
2. Nguyễn Văn Hảo, Đinh Thế Trung và cs (2007). Hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ở bệnh nhân nhiễm siêu vi Dengue có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên. Tài liệu tập huấn SD/SXHD. Bệnh Viện Nhiệt đới
3. Trần Thị Hữu Trí và cs (2008). Khảo sát siêu âm ca bệnh sốt xuất huyết Dengue độ I, II ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng Cần Thơ. Y học thành phố Hồ Chí Minh. Chuyên đề YTCC/YHDP, tập 12, số 4, 2008, tr.35-9
4. Gupta S, Singh SK, Taneja V, Goulatia RK, Bhagat A, Puliyel JM (2000). Gall bladder wall edema in serology proven pediatric dengue hemorrhagic fever: a useful diagnostic finding which may help in prognostication. J Trop Pediatr; 46(3):179-82.
5. Kim YO, Chun KA, Choi JY, Yoon SA, Yang CW, Kim KT, Bang BK (2001). Sonographic evaluation of gallbladder-wall thickening in hemorrhagic fever with renal syndrome:prediction of disease severity. J Clin Ultrasound;29(5):286-9
6. Sehgal A, Gupta S, Tyagi V, Bahl S, Singh SK, Puliyel JM (2002). Gall bladder wall edema is not pathogenic of dengue iinfection.. J Trop Pediatr;48(5):315-6.