Bức tranh toàn cảnh về bệnh sốt Dengue/sốt xuất huyết Dengue
Bệnh sốt Dengue/ Sốt xuất huyết Dengue (SD/SXHD) thuộc nhóm bệnh do muỗi truyền ((MBD_mosquitoes borne diseases) và xếp vào loại virus gây sốt có xuất huyết ((HFV_hemorrhagic fever virus), xuất hiện vào đầu những năm 1870 hiện vẫn đang là vấn đề y tế nghiêm trọng trên toàn cầu và là vấn đề sức khỏe công đồng trong các vùng nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Bệnh lưu hành trên 102 quốc gia và lãnh thổ trên thế giới. một số yếu tố có góp phần nên tình trạng phức tạp của bệnh SD/SXHD hiện tại chính là sự phát triển đô thị hóa cùng với sự di dân từ nông thông lên thành thị với nhiều mục đích khác nhau, khiến môi trường đông đúc, kèm với điều kiện sống chật hẹp, vệ sinh không tốt, sự tiếp cận hệ thống y tế không cao và thực hiện các khâu phòng chống vector của cộng đồng chưa tốt và đồng bộ; bên cạnh đó, sự biến đổi điều kiện vi khí hậu của toàn cầu như hiện tượng El Niño và La Niña …khiến tạo điều kiện hình thành nhiều ổ chứa cho các bọ gậy, lăng quăng, muỗi sốt xuất huyết gia tăng và ngày càng trở thành vấn đề y tế nghiêm trọng tại Việt Nam. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) cho biết từ trước thì các quốc gia khu vực châu Phi, châu Mỹ, Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) và thực trạng bệnh tại các quốc gia Đông Nam châu Á cũng có tình hình tương tự như Việt Nam.
Nhìn vào biểu đồ về tình hình SD/SXHD trên thế giới, cho biết số ca bệnh và nhập viện mỗi giai đoạn và từng thời điểm càng lúc càng tăng và số quốc gia có bệnh lưu hành cũng gia tăng lên đáng kể, kể từ năm 1955-2007. Bệnh cũng đã ảnh hưởng đến 2.5-3.0 tỷ người và hàng năm có khoảng 250-500 triệu ca mắc mới với số tử vong lên đến 15.000-20.000 (chiếm 5-10%).
Đối tượng mắc và chết thường rơi vào lứa tuổi nhỏ hơn 15 (chiếm trên 85%), ngay cả tuổi trong lứa nhũ nhi đến nay cũng ngày càng phát hiện nhiều hơn. Chính vì lẽ đó, đối tượng bệnh tật không “tránh” một ai, bất cứ lứa tuổi nào. Mặc dù bệnh xảy ra ở khắp mọi nơi từ thành thị đến nông thôn như Châu Phi, châu Mỹ, Địa Trung Hải… nhưng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương vẫn là khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất và Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết cao trong khu vực.
Tại Việt Nam, bệnh SD/SXHD lưu hành địa phương, ca bệnh đầu tiên xuất hiện ở phía Nam là năm 1963 và phía Bắc là 1969, từ năm 1975-1983, dịch sốt xuất huyết diễn ra nhiều với số mắc và số tử vong rất lớn và các vụ dịch đó là năm 1975, 1977, 1978, 1979, 1980, 1983 và tử vong rơi vào lứa tuổi 5-6 (phía Nam) và ở nhóm người trưởng thành (phía Bắc). Theo thống kê hàng năm tại Việt Nam, thì tỷ lệ mắc SD/SXHD tại các tỉnh, thành thuộc khu vực đồng bằng sông Cửu Long và thành phố Hồ Chí Minh luôn là những nơi có tỉ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết cao so với các nơi khác trong nước. Việt Nam-bệnh bắt đầu xuất hiện vào những năm của thập niên 1960 tại đồng bằng sông Cửu Long, bệnh phát thành dịch nhanh chóng và lan nhanh đến các vùng khác dọc theo hai bờ sông (một số tỉnh có tỷ lệ mắc cao như thành phố Hồ Chí Minh, Sóc Trăng, Đồng Tháp, Đồng Nai, Bạc Liêu, Bến Tre, An Giang, Bình Phước, Vĩnh Long, Cà mau);
Các khu vực khác như miền Bắc, miền Trung (từ Quảng Bình vào đến Bình Thuận) và Tây Nguyên số ca mắc ít hơn rất nhiều. Trước đây theo chu kỳ mỗi 3–5 năm, bệnh phát thành dịch lớn mà cao điểm vào mùa mưa các tháng 6 đến tháng 10. Đối tượng mắc bệnh chủ yếu là trẻ em. Tuy nhiên, trong vòng năm năm trở lại, tỉ lệ sốt xuất huyết tăng dần ở người lớn.
Bản đồ phân bố bệnh SD/SXHD trên thế giới năm 2008 cũng cho thấy bức tranh toàn cảnh về vùng lan truyền bệnh SD/SXHD và một số vùng dịch bổ sung từ năm 2000-2008. Hiện các quốc gia đang tiếp tục đối mặt và lên chương trình hành động phòng chống SD/SXHD cho quốc gia, lãnh thổ mình như tại Brazil và Nigeria.
Về phát hiện, chẩn đoán bệnh SD/SXHD hiện nay
Một số hình thái mới trong khía cạnh lâm sàng hiện nay so với trước đây đã thay đổi rát nhiều và bệnh với biến chứng nặng hơn:
- Các triệu chứng, dấu chứng lâm sàng và cận lâm sàng kinh điển được ghi nhận từ trước: sốt cao kéo dài, suy nhược cơ thể, nhức đầu, đau khớp, đau cơ, đau sau hốc mắt, viêm họng, viêm kết mạc, dấu dây thắt dương tính, xuất huyết đa dạng chấm đến mảng, giảm tiểu cầu, tăng dung tích hồng cầu, …
- Song, trong thời gian qua, từ các vụ dịch sốt xuất huyết trên thế giới như ở Brazil, Ấn Độ, Singapore, Thái Lan hoặc các đợt SD/SXHD tại Việt Nam từ 2007-2008 đã xuất hiện hình thái khác với các triệu chứng rối loạn thần kinh, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, xuất huyết toàn thần với nhiều cơ quan liên quan, sốc, trụy mạch, viêm cơ tim, tiểu hemoglobin, tăng men gan (giới chuyên môn cho rằng phải chăng đây là viêm gan trong sốt xuất huyết?);
- Bệnh cảnh lâm sàng của SD/SXHD của người lớn có nhiều điểm khác biệt với trẻ em: tỷ lệ có sốt 98-100% kèm theo lạnh run (78-86%), nhức đầu (90-91%) ở thời điểm nhập viện, thời gian sốt kéo dài hơn 7 ngày. Các triệu chứng tiêu hóa khá nổi bật như ói mửa, tiêu chảy, đau bụng. Các dấu hiệu xuất huyết nhiều nơi (chân răng, mũi, âm đạo, tiêu hóa, xuất huyết kết mạc, não), hiện tượng đông máu nội mạch lan tỏa nhiều hơn trẻ em trong trường hợp có sốc và không sốc (60-80%).
- Việc chẩn đoán SXHD một số ca đôi khi chưa đủ 4 tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (WHO), một số thông số cận lâm sàng cần thiết chỉ định bổ sung và theo dõi trong suốt quá trình điều trị, nhất là làm men tim, troponin, CK-MB, siêu âm tim (co bóp cơ tim giảm), hoặc tử thiết để xem có hoại tử cơ tim không, điện tâm đồ (rung nhĩ, loạn nhịp),…
- Phát hiện SD/SXHD sớm là mục tiêu nghiên cứu hiện nay, nhiều tác giả cho rằng sử dụng phối hợp số lượng bạch cầu (<5000/ml) + tiểu cầu giảm (< 140.000ml) + men gan AST (> 34UI/L) có thể giúp tiên đoán nhiễm virus Dengue có thể có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 100%. Hoặc phối hợp nhiệt độ (>38.80C), bạch cầu thấp (< 5000/ml), số lượng lymphocyte (< 800/ml) cũng giúp tiên đoán nhiễm Dengue. Ngoài ra, phát hiện kháng thể kháng kháng nguyên NS1 cũng đang được nghiên cứu đánh giá;
- Tiếp tục nghiên cứu sâu về các type virus Dengue với cỡ mẫu lớn trên nhiều trung tâm khác nhau để có thể đánh giá sự chuyển type virus Dengue và độc lực mà chúng gây ra.
Gần đây, một nhóm nghiên cứu Viện Công nghệ sinh học (thuộc Viện Khoa học và công nghệ Việt Nam) vừa chế tạo thành công bộ sinh phẩm chẩn đoán nhanh bệnh sốt xuất huyết bằng công nghệ gen tái tổ hợp. Đây là bộ sinh phẩm chẩn đoán nhanh bệnh sốt rét bằng công nghệ gen tái tổ hợp đầu tiên được chế tạo tại Việt Nam, có ưu điểm là kiểu dáng gọn nhẹ và dễ thực hiện, kể cả với các y tá ở thôn, xã. Bộ sinh phẩm này có độ nhạy, độ chính xác cao hơn so với các phương pháp chẩn đoán cổ điển và đặc biệt là có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán từ 2 giờ trước đây xuống còn 45 phút. Bên cạnh đó sản phẩm có giá thành rẻ hơn nhiều so với việc ứng dụng công nghệ cũ (nuôi cấy virus trên tế bào hoặc chuột để tạo ra protein) và từ 8-10 lần so với các sản phẩm nhập ngoại. Nhóm ghiên cứu cho biết sẽ tiếp tục cải tiến bộ sinh phẩm này thành bộ kiểm tra nhanh để có thể chẩn đoán bệnh sau 15 phút.
Những thách thức mới trong điều trị bệnh SD/SXHD hiện nay
Điều trị sốt xuất huyết người lớn không giống như điều trị trẻ em! Có khác biệt với phương thức điều trị cho trẻ em; nhất là trong cách thức sử dụng dịch truyền để chống lại tình trạng sốc giảm thể tích do tăng tính thấm thành mao mạch.
SXHD độ I và II ở người lớn không cần truyền tĩnh mạch nhiều, nên bù nước bằng đường uống. Mặc dù dung tích hồng cầu gia tăng khá cao nhưng đó không phải là chỉ định duy nhất để truyền dịch mà phải kết hợp với các triệu chứng và dấu chứng khác của sốc như tay chân lạnh, mạch nhanh, tiểu ít, bức rứt, khó chịu,…biểu hiện xuất huyết da ở người lớn cũng rầm rộ nhưng cũng không phải là chỉ định truyền dịch nếu không có dấu hiệu mất máu. Trong nhiều năm qua, tại BV Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh hàng ngàn bệnh nhân SD/SXHD đã được điều trị với tỷ lệ phải truyền dịch rất nhỏ (< 1%).
SXHD có sốc nên xử trí như một trường hợp kiệt nước trung bình. Qua khảo sát hồi cứu bệnh án và tiền cứu của khoa hồi sức cấp cứu người lớn, lượng dịch truyền trong 6 giờ đầu nên hạn chế hơn so với trẻ em nhưng không dưới 35ml/kg/ 6 giờ đầu. Lượng dịch truyền trong 24 giờ đầu khoảng 60 ± 10ml/kg và trong quá trình điều trị 65 ± 15ml/kg. Với lượng dịch truyền như thế thường tránh được biến chứng quá tải tuần hoàn. Khoảng 80% bệnh nhân cần 2500-3500 ml dịch truyền trong suốt quá trình điều trị.
Trong những năm gần đây có nhiều trường hợp biến chứng quá tải tuần hoàn do sử dụng nhiều dịch truyển các loại và một số bệnh nhân đã tử vong. Phân tích các trường hợp tử vong cho thấy các lý do đưa đến tình trạng này là:
+ !important; Không xác định rõ bệnh nhân có sốc hay không? Bệnh nhân sốt, có dấu hiệu xuất huyết, dung tích hồng cầu tăng tuy chưa đến mức > 20% trị số bình thường (Hct = 47-48%) đã được chỉ định dịch truyền và sau đó có dấu hiệu quá tải (ho, tức ngực, bức rức), một số bệnh viện đã sử dụng dung dịch cao phân tử truyền cho bệnh nhân SXHD độ II;
+ !important; Không sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) do nhiều lý do, đưa đến tình trạng truyền dịch nhiều hơn lượng cần thiết; đặc biệt là trong trường hợp tái sốc. Đa số trường hợp chỉ có huyết áp kẹp là được chỉ định truyền dịch ngay.
Sự thật về những “huyền thoại” trong điều trị SD/SXHD
“Nhập viện sớm sẽ tránh được sốc”: vào viện sớm ngay từ đầu có thể vẫn bị sốc. hiện nay cơ chế thoát huyết tương chưa được biết thấu đáo do đó chưa kiểm oats được hiện tượng này. Vì vậy, nhập viện sớm ngay từ khi mới sốt chưa chắc tránh được sốc và gây quá tải không cần thiết khi có dịch. Cần tập trung sức lực của nhân viên y tế đối phó với các trường hợp nặng và theo dõi những trường hợp này vào thời gian nguy cơ (ngày thứ 3-5). Nhập viện sớm chỉ có tác dụng là phát hiện sốc hay biến chứng khác sớm nếu được theo dõi hợp lý để can thiệp kịp thời;
“Truyền dịch sớm tránh được sốc”: như trên đã nói vì chưa kiểm soát quá trình sinh bệnh nên truyền dịch sớm không tránh được sốc mà có thể gây quá tải tuần hoàn;
“Duy trì dung dịch phân tử cao tránh được tái sốc” : nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái sốc tương đương giữa các nhóm sử dụng dung dịch tinh thể (Ringer lactate) so với nhóm cao phân tử (Dextran hoặc Hydroxyethyl Starch). Duy trì 2 dung dịch cao phân tử kéo dài có thể gây biến chứng quá tải trong thời kỳ “tái hấp thu” của bệnh;
“Sử dụng corticoides phòng ngừa được sốc”:nhiều khảo sát cho thấy sử dụng corticoides không giảm tỷ lệ tử vong của các trường hợp SD/SXHD nặng và còn gây biến chứng.
“Dung dịch bicarbonate có thật sự cần thiết ?”: sử dụng dung dịch bicarbonate để điều chỉnh toan huyết vẫn đang còn được tranh luận sôi nổi về hiệu quả. Các tổng phân tích cho thấy hiệu quả của bicarbonate không rõ ràng và cho thấy bicarbonate không phải là quá bức thiết cho điều trị toan huyết nói chung và trong SXHD nói riêng.
Hiện tại, bệnh SD/SXHD chưa có dấu hiệu kết thúc, người thầy thuốc cần tỉnh táo trong chẩn đoán và điều trị, nhất là trên bệnh nhân người lớn. Luôn nhớ rằng tất cả biện pháp điều trị chỉ là hỗ trợ cho sức đề kháng của chính cơ thể bệnh nhân như một lời khuyên khi điều trị sốt xuất huyết Dengue “Đừng cố gắng chữa khỏi bệnh nhân, chỉ giữ cho bệnh nhân sống rồi bệnh nhân sẽ tự khỏi!” (Do not try to cure a Dengue patient, keep him alive and he will cure himself!).
Tài liệu tham khảo
1. Lê Thị Thu Thảo (2007). Sốt xuất huyết Dengue người lớn
2. Trần Tịnh Hiền, Lê Thị Thu Thảo (2007). Những thách thức mới trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengtue người lớn hiện nay. Tài liệu tập huấn sốt Dengue/Sốt xuất huyết Dengue.
3. http:// www.ykhoanet.com (2007). Chế tạo thành công bộ sinh phẩm chẩn đoán sốt xuất huyết
4. Triệu Nguyên Trung, Huỳnh Hồng Quang (2009). Giới thiệu tình hình SD/SXHD: cập nhật thông tin và tổng hợp y văn. Báo cáo hội thảo về sốt xuất huyết tại Nha Trang, 16-02-2009