HƯỚNG TỚI KIỂM SOÁT O.viverrini DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG
Thomas Crellen và cộng sự (2022) nghiên cứu về sán lá gan nhỏ O. viverrini chỉ ra việc ngăn chặn sự lây truyền sán lá O. viverrini là yếu tố then chốt để phòng bệnh ung thư biểu mô đường mật (CCA), tuy nhiên vẫn chưa có sự đồng thuận về các chiến lược tốt nhất cho việc phòng chống sán lá trên quy mô lớn. Một mô hình hóa định lượng có thể cung cấp những hiểu biết sâu và định hướng các chương trình phòng chống nhanh chóng hơn và sử dụng ít nguồn lực hơn so với các thử nghiệm lâm sàng (TNLS). Để đưa ra kết quả đáng tin cậy, các mô hình này phụ thuộc vào việc đưa ra những giả định chính xác và dùng các tham số được suy luận từ bộ dữ liệu phù hợp.
Các mô hình toán về động học của O. viverrini đã được công bố gần đây và cung cấp một điểm khởi đầu giá trị. Tuy nhiên, nhiều quy trình dịch tễ học quan trọng vẫn chưa được hiểu rõ, gồm mối liên hệ giữa mức độ phơi nhiễm sán, việc điều trị bằng thuốc tẩy sán và quá trình sinh ung thư CCA. Các nhà khoa học nhấn mạnh những lĩnh vực cần có các nghiên cứu mới để lấp đầy những khoảng trống kiến thức này. Những phát triển gần đây trong mô hình hóa thống kê và hệ gen học ký sinh trùng mang lại cơ hội để đạt được những tiến bộ nhanh chóng.
Hình 5. Tác động của Praziquantel (PZQ) và điều hòa Ca2+, kháng thuốc tiềm tàng và một chiến lược tối ưu hóa hiệu lực thuốc PZQ để khắc phục chống kháng trên bệnh sán máng. Những hiểu biết hiện tại về tác động của PZQ liên quan đến gia tăng Ca2+ nội bào, với CamKII hoạt động để duy trì cân bằng nội môi Ca2+.
Chú thích: (1). Cơ chế tác động của PZQ hiện nay; (2). Kênh ion Canxi (Ca2+); (3). Chất vận chuyển ABC dơm đẩy PZQ ra ngoài; (4). Nguy cơ kháng thuốc
Nguồn:https://www.researchgate.net/publication/273328010Current and prospectivechemotherapyoptions for schistosomiasis
Sự lây truyền của sán O. viverrini gây CCA vẫn đang tiếp diễn khắp Đông Nam Á. Các nước có bệnh lưu hành trong khu vực đang ở các giai đoạn khác nhau trong việc đạt được mục tiêu phòng chống. Song, hiện nay vẫn còn thiếu bằng chứng về các biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để giảm sự lây truyền sán và bệnh ung thư CCA do nó gây ra. Mô hình hóa định lượng có thể được sử dụng để đánh giá các biện pháp phòng chống khác nhau đối với O. viverrini và hỗ trợ việc thiết kế các TNLS. Trong nghiên cứu này họ đánh giá các tham số dịch tễ học làm nền tảng cho các mô hình về O. viverrini và dữ liệu cần thiết để ước tính các tham số đó, với mục đích phát triển các chiến lược dựa trên bằng chứng cho việc phòng chống sán lá này ở cấp quốc gia hoặc khu vực.
Sáng kiến phòng chống O. viverrini được định hướng bởi 02 mục tiêu liên quan: Thứ nhất, giảm sự lây truyền của sán, tiến tới loại trừ nó. Thứ hai, ngăn chặn sự tiến triển của bệnh lý ung thư biểu mô đường mật do O. viverrini gây ra và qua đó phòng ngừa các trường hợp CCA mới. Ở các vùng lưu hành bệnh, vật chủ cuối cùng bị nhiễm bệnh thông qua việc ăn cá nước ngọt sống hoặc nấu chưa đủ chín có chứa ấu trùng giai đoạn nhiễm và góp phần duy trì vòng đời bằng cách phóng uế vào các nguồn nước có chứa ốc giống Bithynia. Do đó, các chương trình phòng chống O. viverrini có một số biện pháp can thiệp khả dụng, bao gồm truyền thông giáo dục sức khỏe để thúc đẩy thói quen ăn uống an toàn; chẩn đoán ca bệnh và điều trị bằng thuốc chống ký sinh trùng; cải thiện vệ sinh; kiểm soát an toàn thực phẩm. Bệnh lý đường mật do sán gây ra có thể được giải quyết bằng sàng lọc siêu âm để phát hiện tình trạng xơ hóa quanh ống mật, một dấu hiệu cảnh báo sớm của CCA; Phẫu thuật can thiệp để cải thiện tỷ lệ sống sót. Với sự đa dạng công cụ sẵn có hiện, các nhà hoạch định chính sách, tổ chức y tế quốc tế và cộng đồng bị ảnh hưởng có quyền đặt câu hỏi: Công cụ nào mới hiệu quả? Những biện pháp nào là hiệu quả nhất trong việc cắt đứt sự lây truyền của sán và giảm tỷ lệ tử vong một cách hiệu quả về chi phí và bền vững?
Hình 4. Các biệt dược của thuốc praziquantel hiện đang có lưu hành trên thị trường các nước nhằm phục vụ điểu trị sán lá gan nhỏ, sán dây và ấu trùng sán dây lợn
Phương pháp truyền thống để trả lời câu hỏi này là thông qua các TNLS ngẫu nhiên có đối chứng, vốn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các biện pháp can thiệp. Tuy nhiên, các TNLS như vậy lại tốn kém, mất nhiều năm và đòi hỏi nguồn nhân lực cũng như chuyên môn đáng kể. Việc tiến hành các TNLS trong bối cảnh các sáng kiến y tế công cộng đang diễn ra cũng bị xem là phi đạo đức, vì sẽ phải bị loại khỏi nghiên cứu đối với những người tham gia được phân vào nhánh đối chứng của toàn bộ thử nghiệm. Một phương pháp thay thế là dùng các mô hình định lượng để đưa ra dự đoán về hiệu quả của các chiến lược kiểm soát khác nhau. Các mô hình này có vô số dạng, có thể được tham số hóa từ dữ liệu thực địa thu thập thường quy và cung cấp hiểu biết sâu sắc đáng kể chỉ với một phần chi phí so với một TNLS. Các mô hình khác nhau có thể nắm bắt được động lực học của sán.
Biện pháp can thiệp nhằm giảm lây truyền
Dù có một số điểm trong vòng đời hay chu kỳ sinh học và phát triển của O. viverrini mà sự lây truyền có thể bị gián đoạn, nhưng trên thực tế, việc thực hiện các biện pháp can thiệp nhắm vào vật chủ trung gian có thể gặp nhiều thách thức. Tầm quan trọng của các loài cá thuộc họ cá chép ở lưu vực hạ lưu Sông Mê Kông, vừa là nguồn thu nhập vừa là nguồn protein giá rẻ, đồng nghĩa với việc giảm trữ lượng cá hoặc sử dụng hóa chất diệt nhuyễn thể gây rối loạn hệ sinh thái nước ngọt, khó có thể nhận được sự ủng hộ của địa phương và khó bền vững. Hơn nữa, tính chất không chính thức của mạng lưới phân phối cá gây khó khăn cho việc áp đặt các biện pháp kiểm soát an toàn thực phẩm
Việc kiểm soát quần thể ốc cũng được coi là không khả thi vì ốc Bithynia spp. sinh sống ở nhiều nguồn nước, bao gồm cả ruộng lúa và có khả năng chống chịu tốt với các chu kỳ khô hạn và lũ lụt. Tình trạng phóng uế bừa bãi vào nguồn nước xảy ra do ngư dân và nông dân trồng lúa làm việc xa nhà trong thời gian dài. Hiệu quả của các biện pháp can thiệp vệ sinh, chẳng hạn như lắp đặt nhà vệ sinh công cộng để giảm sự lây truyền O. viverrini, vẫn chưa được định lượng. Tuy nhiên, việc tăng độ bao phủ nhà vệ sinh không hẳn là dẫn đến việc tăng tỷ lệ sử dụng.
Hình 6. Tiến bộ trong sản xuất vaccine chống lại O. viverrini: Một công nghệ tích hợp cộng hưởng các công nghệ omics và công cụ máy tính.
Chú thích: (1). Các thử nghiệm lâm sàng; (2). Các nghiên cứu tiền lâm sàng trong phòng thí nghiệm và trên động vật; (3). Xử lý số liệu và thiết kế vắc xin in silico; (4). Cá nhiễm O. Viverrini; (5). Metacarcaria; (6). Chuột Hamster; (7). Chuột thí nghiệm; (8). Kháng thể đặc trị với các giai đoạn của sán; (9). Protein của lớp vỏ (Tegument); (10). Phân tích các thành phân mới của lớp vỏ (Tegument) trong quá trình phát triển sớm của sán; (11). Điện di trên gel hai chiều; (12). Phân tích khối phổ và tin sinh học; (13). Phát hiện và hiện thị hình ảnh Protein; (14). Thẩm chuyển (Blotting); (15). Chiết tách Protein từ lớp vỏ; (16). Điện di trên gel; (17). Các protein đã được tách chiết
Nguồn: https://www.frontiersin.org/journals/pharmacology/articles/10.3389
Các chiến dịch truyền thông giáo dục sức khỏe (TTGDSK) nhằm khuyến cáo người dân không ăn cá sống đã là một “trụ cột” của các chương trình kiểm soát trong nhiều thập kỷ. Do TTGDSK thường được kết hợp với điều trị trong các chương trình “tích hợp”, nên rất khó để đo lường tác động riêng lẻ. Đặc biệt là ở Thái Lan, nơi Chính phủ liên tục truyền thông các thông điệp y tế công cộng trên truyền hình và đài phát thanh. Mặc dù có một số bằng chứng cho thấy việc tích hợp TTGDSK với điều trị bằng thuốc tẩy sán giúp kéo dài lợi ích của việc tẩy sán lên đến 1 năm sau khi kết thúc điều trị, nhưng hiệu quả này không được duy trì trong các giai đoạn dài hơn.
Điều trị bằng thuốc tẩy sán là biện pháp can thiệp duy nhất tác động đến cả sự lây truyền và tỷ lệ mắc bệnh. Tương đối ít nghiên cứu điều tra tác động của nhiều đợt điều trị đối với O. viverrini. Một thử nghiệm ở vùng Đông Bắc Thái Lan cho thấy các làng được phân bổ điều trị thuốc PZQ cho các trường hợp dương tính mỗi 6 tháng hoặc hàng năm, kết hợp với TTGDSK, đã ghi nhận sự suy giảm bền vững về tỷ lệ hiện nhiễm và cường độ nhiễm O. viverrini trong suốt 3 năm. Các làng được phân bổ điều trị cho thấy sự suy giảm tỷ lệ hiện mắc từ 64% (điều trị 6 tháng/lần) và 57% (điều trị hàng năm) tại thời điểm ban đầu xuống còn lần lượt là 5% và 24% sau 12 tháng và 4% và 5% sau 3 năm.
Tại Thái Lan, ở cấp quốc gia, tỷ lệ hiện nhiễm O. viverrini đã giảm từ 15% vào năm 1980 xuống còn 5% vào năm 2014 và tại vùng Đông Bắc giảm từ 35% năm 1980 xuống 10% năm 2014. Sự sụt giảm này có thể là do (i) Việc điều trị bằng thuốc tẩy giun trong các chương trình phòng chống và sự sẵn có của PZQ tại các nhà thuốc; (ii) Việc giảm tiêu thụ cá sống nhờ các thông điệp y tế công cộng; và/hoặc (iii) Sự cải thiện về vệ sinh nhờ phát triển kinh tế - xã hội. Do đó, việc phân tích rõ yếu tố nào có ảnh hưởng lớn nhất thúc đẩy các xu hướng dài hạn này sẽ rất có giá trị. Ngược lại, tại Lào và Campuchia, các bằng chứng hiện có cho thấy sự lây truyền của O. viverrini đang ổn định hoặc có chiều hướng gia tăng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phubet Saengsawang, Phuwasin Buakate (2024). Re-infection rate of Opisthorchis viverrini five years after treatment with praziquantel in high-risk area: A community-based study. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 25, 2679-2684.
2. Sayasone S, Keiser J, Meister I, Vonghachack Y, Xayavong S, Senggnam K, Phongluxa K, Hattendorf J, Odermatt P. (2018). Efficacy and safety of tribendimidine versus praziquantel against Opisthorchis viverrini in Laos: an open-label, randomised, non-inferiority, phase 2 trial.Lancet Infect Dis. 2018 Feb;18(2):155-161.
3. Soukhathammavong P, Odermatt P, Sayasone S, Vonghachack Y, Vounatsou P, Hatz C, Akkhavong K, Keiser J. (2011). Efficacy and safety of mefloquine, artesunate, mefloquine-artesunate, tribendimidine, and praziquantel in patients with Opisthorchis viverrini: a randomised, exploratory, open-label, phase 2 trial.Lancet Infect Dis. 2011 Feb;11(2):110-8.
4. Sayasone S, Odermatt P, Vonghachack Y, Xayavong S, Senggnam K, Duthaler U, Akkhavong K, Hattendorf J, Keiser J. (2016). Efficacy and safety of tribendimidine against Opisthorchis viverrini: two randomised, parallel-group, single-blind, dose-ranging, phase 2 trials.Lancet Infect Dis. 2016 Oct;16(10):1145-1153.
5. Kamsa-ard S, Laopaiboon M, Luvira V, Bhudhisawasdi V. (2013). Association between praziquantel and cholangiocarcinoma in patients infected with Opisthorchis viverrini: a systematic review and meta-analysis.Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(11):7011-6.
6. Gasser RB, Tan P, Teh BT, Wongkham S, Young ND. (2017). Genomics of worms, with an emphasis on Opisthorchis viverrini - opportunities for fundamental discovery and biomedical outcomes.Parasitol Int. 2017 Aug;66(4):341-345.
7. Probst A, Hofmann D, Fedorova OS, Mazeina SV, Sokolova TS, Golovach E, Keiser J. (2022). Pharmacokinetics of ascending doses of praziquantel in adults infected with Opisthorchis felineus in Western Siberia, Russian Federation.Antimicrob Agents Chemother. 2022 Oct 18;66(10):e0052622.
8. Vale N, Gouveia MJ, Gärtner F. (2020). Current and Novel Therapies Against Helminthic Infections: The Potential of Antioxidants Combined with Drugs.Biomolecules. 2020 Feb 25;10(3):350.
9. Qian M-B, Keiser J, Utzinger J, Zhou X-N. (2024). Clonorchiasis and opisthorchiasis: epidemiology, transmission, clinical features, morbidity, diagnosis, treatment, and control.Clin Microbiol Rev. 2024 Mar 14;37(1):e0000923.
10. Avgustinovich DF, Tsyganov MA, Pakharukova MY, Chulakov EN, Dushkin AV, Krasnov VP, Mordvinov VA. (2020). Effectiveness of Repeated Administration of Praziquantel with Disodium Glycyrrhizinate and Two Enantiomers of Praziquantel on Opisthorchis felineus (Rivolta, 1884).Acta Parasitol. 2020 Mar;65(1):156-164.
11. Lérias JR, Paraschoudi G, de Sousa E, Martins J, Condeço C, Figueiredo N, Carvalho C, Dodoo E, Castillo-Martin M, Beltrán A, Ligeiro D, Rao M, Zumla A, Maeurer M. (2020). Microbes as Master Immunomodulators: Immunopathology, Cancer and Personalized Immunotherapies.Front Cell Dev Biol. 2020 Jan 23;7:362.
(Hết)
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang & CN. Nguyễn Thái Hoàng
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn