Giới thiệu
Sốt rét là một trong những bệnh truyền nhiễm và bệnh do vector truyền gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu, nhất là các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới ở châu Phi, Đông Nam Á, đặc biệt tại các nước khu vực Tiểu vùng Sông Mê Kông. Trong giai đoạn 2010-2019, số ca sốt rét trên toàn cầu có xu hướng giảm thấp và một trong các thành tốt góp phần vào thành quả đó là vai tò của các thuốc sốt rét có hiệu lực cao, diệt nhanh tải lượng ký sinh trùng, làm giảm số ca mắc và tử vong, điều đó góp phần quan trọng trong tiến trình tiến tới Lộ trình loại trừ sốt rét trên thế giới và Việt Nam.
Mặc dù nhìn chung số ca giảm thấp như thế, song hiện nay toàn cầu đang đối mặt với nhiều khó khăn thách thức về mặt kỹ thuật như ký sinh trùng sốt rét Plasmodium vivax kháng thuốc chloroquine phosphate (CQ) hoặc/ và primaquine phosphate (PQ) và Plasmodium falciparumkháng nhiều thuốc hoặc kháng đa thành phần trong viên thuốc phối hợp như dihydroartemisinine-piperaquine (DHA-PPQ), artesunate-mefloquine (AS-MQ), muỗi sốt rét kháng với hóa chất đang sử dụng, một số nơi có xu hướng đảo nghịch tỷ lệ giữa P. falciparum và P. vivaxtrong cơ cấu ký sinh trùng sốt rét (KSTSR), sốt rét ở nhóm dân di biến động, đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới khó quản lý và khó kiểm soát. Điều đó cho thấy việc loại trừ sốt rét cần phải tập trung nhiều nguồn lực mới có thể tiến tới loại trừ sốt rét đúng lộ trình của Tổ chức Y tế thế giới và Việt Nam từ nay đến năm 2030.
Chloroquine phosphate- Hiệu quả bền vững trong điều trị sốt rét do P. vivax
Thuốcchloroquin (CQ) về phân loại thuốc chống ký sinh trùng thuộc nhóm 4-aminoquinolein, đâylà một thuốc sốt rét cổ điển, rẻ tiền và là thuốc đầu tay trong điều trị sốt rét P. vivax trên thế giới đến nay gần 70 năm với nhiều ưu điểm tác dụng nhanh, hiệu lực bền vững, thời gian bán hủy kéo dài. Tuy nhiên, Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2015) và Mạng lưới Nghiên cứu kháng thuốc artemisinin toàn cầu (WWARN, 2015) cho thấy P. vivax đã biểu hiện dần dần giảm hiệu lực và bắt đầu kháng lan rộng với CQ do chủng P. vivax, nhất là tại Indonesia, Papua New Guinea, Myanmar, Campuchia và một số quốc gia châu Phi và Nam Mỹ sau đó. Do vậy, CQ không còn khuyến cáo và bị loại khỏi Danh mục thuốc thiết yếu cũng như chính sách thuốc ở các quốc gia đó và thay bằng các phác đồ thuốc phối hợp ACTs để điều trị P. vivax.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng và thử nghiệm in vivo theo đề cương chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới, thực hiện tại các điểm nóng ở huyện Bắc Bình, tỉnh Bình Thuận (Phan Trần Giáo và cs., 2002), huyện Nam Trà My, tỉnh Quảng Nam (Phạm Vĩnh Thanh và cs., 2015), Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước (Phùng Đức Thuận và cs., 2015), huyện Iagrai và Krông Pa, tỉnh Gia Lai đã cho thấy một tỷ lệ dưới 5% thất bại điều trị, hoặc kháng thuốc qua phân tích in vivo và phân tích đo nồng độ thuốc chloroquine và desethylchloroquine (CQ+DCQ). Tuy có dấu hiệu giảm nhạy và kháng thuốc như thế, song tỷ lệ rất thấp và phần lớn số ca trên lâm sàng điều tị vẫn còn đáp ứng tốt nên hiện nay thuốc CQ vẫn còn sử dụng trong điều trị sốt rét do P. vivax tại Việt Nam.
Chloroquine phosphate: Tiềm năng sử dụng điều trị viêm phổi do virus Corona 2019
Ngoài điều trị sốt rét, thuốc CQ từ lâu còn được nghiên cứu để điều trị trong nhiều bệnh lý khác như viêm khớp (làm giảm thoái hóa khớp, giảm thời gian mắc bệnh, thử nghiệm điều trị virus HIV-1 và một số bệnh ung thư ở người. Gần đây, tác dụng của CQ cũng được ghi nhận trong thử nghiệm điều trị một số bệnh hồng ban đa dạng, sarcoidose (drugs.com, 2018; FDA, 2015).
Bệnh viêm đường hô hấp do virus Corona 2019 vừa qua được Tổ chức Y tế thế giới đặt tên là CoViD-19. Dựa vào kết quả thử nghiệm lâm sàng, các chuyên gia y tế Trung Quốc cho biết thuốc CQ có thể chữa hiệu quả bệnh do loại virus này (theo Tân Hoa Xã, ngày 17/02/2020). Bà Sun Yanrong đang công tác tại Trung tâm Phát triển Cong nghệ, trực thuộc Bộ Khoa học và Công nghệ Trung Quốc cho biết các chuyên gia y tế sau một thời gian chọn lọc trong hàng chục ngàn loại thuốc hiện có và sàng lọc trước khi đưa vào thử nghiệm đã thống nhất đưa thuốc CQ vào phác đồ điều trị bệnh do CoViD-19 và họ đang xúc tiến nhanh để làm thế nào đưa thuốc vào thử nghiệm lâm sàng rộng rãi trong thời gian sớm nhất, giảm bớt gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân.
Hình 1. Chloroquine và lựa chọn đích tác dụng trên virus Corona (SARS-CoV, MERS-CoV),
Nguồn: Nature, 2020
Hiện thuốc CQ đang thử nghiệm điều trị đa trung tâm tại 10 bệnh viện ở Bắc Kinh, Quảng Đông, Hồ Nam của Trung Quốc. Kết quả bước đầu trên 100 ca bệnh thử nghiệm điều trị với CQ cho thấy sự tiến triển về mặt lâm sàng rõ ràng như giảm sốt, cải thiện các hình ảnh trên phim chụp phối và thời gian hồi phục ngắn hơn so với nhóm đối chứng. Kết quả nghiên cứu trên mở ra hy vọng rằng nhiều bệnh nhân nhiễm CoViD-19 sớm được chữa khỏi và thuốc CQ sẽ được đưa vào danh mục thuốc điều trị bệnh do virus Corona 2019 này.
Chloroquine phosphate: Hiệu lực tiềm năng nhưng cần lưu ý tác dụng ngoại ý
Vai trò của thuốc CQ trong điều trị sốt rét và các bệnh khác ngoài sốt rét đang còn tiếp tục nghiên cứu, nhất là CQ có thể là thuốc cứu cánh (rescue drug) trong bối cảnh dịch bệnh do virus Corona-2019 đang diễn ra với trên 72.000 ca nhiễm và cướp đi trên 1700 sinh mạng. Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng cũng nên lưu ý đến một số tác dụng ngoại ý do thuốc CQ khi dùng đơn thuần trong liệu trình, tương tác thuốc-thuốc khi dùng phối hợp với các loại thuốc khác và độc tính của chúng trên bệnh nhân có bệnh lý nền là thương tổn hệ hô hấp.
Một số tác dụng ngoại ý của thuốc CQ đã được đề cập bao gồm trên thần kinh cơ, cơ quan thính giác, hệ tiêu hóa, hệ thần kinh, da niêm mạc, mắt, tim mạch (hiếm hơn) và phản ứng trên hệ huyết học. Tong thực hành lâm sàng, chúng ta có thể gặp:
üTrên hệ thần kinh cơ: Lên cơn động kinh, co giật, điếc hay có tiếng vo ve trong tai, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, đau bụng co thắt và chán ăn;
üĐau đầu nhẹ, thoáng qua
üNgứa da, thay đổi màu sắc da, rụng tóc và ban đỏ trên da;
üTình trạng ngứa do thuốc CQ rất thường gặp trên nhóm bệnh nhân là dân châu Phi da đen (70%), nhưng hiếm gặp hơn ở các chủng tộc khác. Nó tăng theo tuổi và khi quá nghiêm trọng dẫn đến không dùng thuốc ở bệnh nhân. Trong sốt rét, khi dùng thuốc cũng tăng tác dụng ngoại ý này, độ trầm trọng có liên quan đến mật độ ký sinh trùng sốt rét trong máu. Một số bằng chứng chỉ ra có cơ chế nền tảng di truyền và liên quan đến phản ứng của CQ với các thụ thể nhóm thuốc phiện trung ương hay ngoại vi.
üVị kim loại khó chịu: Điều này có thể tránh được bằng cách chế loại thuốc theo công thức có thể ngụy trang mùi vị và kiểm soát ly giải thuốc như dạng nhũ tương đa phân;
üBệnh lý võng mạc: Phù xảy ra sau dùng thuốc CQ trong một thời gian dài nhiều năm hay bệnh nhân dùng với liều cao. Các bệnh nhân dùng liệu pháp CQ kéo dài nên sàng lọc và khám sức khẻo hàng năm sau 5 năm sử dụng. Liều tối đa an toàn hàng ngày đối với nhiễm độc mắt có thể tính dựa trên chiều cao và cân nặng. Các bệnh nhân cũng nên kiểm tra mắt khi có nhìn mờ, khó tập trung hay nhìn nửa vật thể;
üHạ huyết áp và thay đổi trên điện tâm đồ: Điều này xảy ra do rối loạn dẫn truyền (block nhánh, block nhĩ thất hay bệnh lý cơ tim, thường đi theo bệnh cơ tim phì đại, sinh lý giới hạn và bệnh suy tim sung huyết. Các thay đổi này có thể phục hồi được. Chỉ có hai ca báo cáo nghiêm trọng cần phải cấp cứu. Sinh thiết quan sát dưới kính hiển vi điên tử chỉ ra có đặc trưng bệnh có bào tương, kể cả vật thể;
üGiảm bạch cầu, thiếu máu bất sản, mất bạch cầu hạt có thể phục hồi, giảm tiểu cầu.
Tài liệu tham khảo
1.Manli Wang,Ruiyuan Cao,Leike Zhang, Xinglou Yang, Jia Liu, Mingyue Xu, Zhengli Shi, Zhihong Hu, Wu Zhong, Gengfu Xiao (2020). Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Research, April 2020
2.Thirumalaisamy P. Velavan, Christian G. Meyer (2020). The COVID‐19 epidemic. Tropical Medicine & International Health (2020)
3.Philippe Colson, Jean-Marc Rolain, Didier Raoult (2020). Chloroquine for the 2019 novel Coronavirus. International Journal of Antimicrobial Agents
4.Amy Maxmen (2020). More than 80 clinical trials launch to test coronavirus treatments. Nature.