Phòng chống cùng lúc 2 bệnh viêm gan A và sốt rét cho những người du lịch
Đây là một nghiên cứu và trình bày do bác sĩ Mary-Louise Scully đề cập đến các tiến bộ gần đây trong lĩnh vực y học du lịch (Recent Advances in Travel Medicine) với các chế phẩm mới cho dự phòng viêm gan virus A và B cho những người đi du lịch, lẽ tất nhiên họ đến các vùng dịch tễ. Một diễn đàn y học nhiệt đới và vệ sinh của Mỹ được tổ chức diễn ra thường niên tại Atlanta, GA. Phần đầu tiên của chương trình bao phủ các chủ đề mới và quan trọng nhất liên đới viêm gan virus ở người đi du lịch và vấn đề phòng bệnh sốt rét song song. Alan Spira đã tổng kết các khía cạnh lâm sàng và yếu tốt nguy cơ mắc phải viêm gan virus A (HAV) và viêm gan virus B (HBV). Các chuyên gia khuyên những người đi du lịch nên luôn luôn cẩn trọng với nguồn thức ăn và nước uống đề phòng ngừa HAV và tránh tiếp xúc với các máu và các chế phẩm có máu để ngừa nhiễm HBV. Tuy nhiên, một số cơ hội phơi nhiễm không mong muốn cũng có thể xảy ra như tai nạn, đau ốm đòi hỏi phải chăm sóc y khoa, quan hệ tình dục không an toàn …đôi khó thể trong suốt hành trình du lịch. Do vậy, ngoài phương thức phòng bệnh với các yếu tố gây nhiễm thì tất cả các yếu tốt khác nên tiêm chủng đầy đủ.
Chuyên gia Jay Keystone thảo luận về các vaccine phòng viêm gan B và A đơn giá hiện có và các vaccine phối hợp cả phòng HAV và HBV. Twinrix đã chứng minh điều đó, 1 đơn vị ml liều chứa 720 đơn vị ELISA bất hoạt của HAV và 20mg của protein HBsAg tái tổ hợp. Người ta khuyên phù hợp đối với tất cả ai từ 18 tuổi trở lên có nguy cơ phơi nhiễm HAV hoặc HBV. Lịch trình chủng ngừa là 0, 1 và 6 tháng. Kết quả nghiên cứu đối chứng, so sánh cho thấy hiệu lực sinh miễn dịch của vaccine tái tổ hợp và vaccine đơn giá là như nhau: sự chuyển đổi huyết thanh đối với HAV trong 99% đối tượng, trong khi với HbsAg thì tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh (seroconversion rate) là 95% và 92%. Cả hai loại vaccine này đều an toàn, phần lớn các tác dụng phụ chỉ là đỏ tại vùng tiêm, đau đầu, chóng mặt nhẹ.
Khoảng chừng 40% dân du lịch lần đầu tiên tìm đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe du lịch khi đã ra đi vài tuần. Để bảo đảm cho những người du lịch như thế thì phải nhận các liều vaccine hiệu quả, một số liệu trình tiêm vaccine HBV bổ sung nên được sử dụng mặc dù không phải tất cả đều được chấp nhận bởi FDA. Một liệu trình như thế là vào các ngày 0, 7, 21 và thời điểm 12 tháng.Việc áp dụng liệu trình vaccine phối hợp HBV và HAV có hiệu quả bảo vệ huyết thanh (seroprotection) hơn 80% đối với HBV và 100% đối với HAV một tuần sau khi tiêm liều thứ 3. Ngoài ra, trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, ngẫu nhiên tại đa trung tâm trên 244 người lớn ở Đức được đánh giá hiệu lực giữa công thức vaccine đơn giá và vaccine phối hợp trong suốt quá trình đánh giá tiêm chủng và kết quả cho thấy không có thay đổi tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh. Do vậy, các bệnh nhân bắt đầu tiêm vaccine đơn giá HAV và HBV thì cũng có thể hoàn thành cũng với loại vaccine phối hợp này.
Việc sử dụng vaccine phối hợp sẽ tiết kiệm thời gian cho các nhân viên y tế, giảm chi phí và cho phép vấn đề bảo quản vaccine gọn gàng hơn. Người du lịch sẽ được lợi do số mũi tiêm ít hơn (3 so với 5). Điều này sẽ tiện lợi về mặt lâm sàng cho nhiều bệnh nhân cho các chuyến đi du lịch. Theo hướng này, có một mô hình điều hòa bởi Elaine Jong đề cập trong nhiều bài báo gần đây. Trong tình huống này, một loạt vaccine nên được tiếp tục. Vấn đề khó khăn là làm thế nào với những đối tượng không đáp ứng vaccine HBV, nên đưa ra bàn luận. Một vài thầy thuốc đã thành côngtrong việc áp dụng liệu trình gia tăng 0, 7, 21 tiêm trong da cho HBV, hoặc sử dụng hai lần so với liều bình thường (chằng hạn, 40 mg) chỉ định liều duy nhất. Điểm quan trọng là hiệu giá viêm gan A nên được sử dụng khi phát hiện liệu bệnh nhân đó có miễn dịch tự nhiên với HAV và không nên đưa ra để kiểm chứng sự chuyển đổi huyết thanh sau khi dùng vaccine phối hợp hay đơn giá HAV.
Chủ đề thảo luận về sốt rét, tác giả Kevin Kain đưa ra chiến lược mới trong phòng chống sốt rét ia prevention. Sốt rét vẫn còn là vấn đề quan trọng cho y tế công cộng với số ca lên đến 1227 tại Mỹ được báo cáo năm 1998, trong đó số ca do chủng nguy hiểm gây chết người là Plasmodium falciparum (Pf) chiếm 525 ca (42.8%). Phần lớn các ca Pf này đều mắc ở châu Phi, đặc biệt là tây Phi. Nhiều ca sốt rét “nhập khẩu” ở những cá nhân đi từ các vùng có sốt rét trở về sau khi đi thăm gia đình và người thân. Một nghiên cứu tiến cứu liên quan đến các chuyến thăm viếng này là họ đi từ Canada qua Ấn Độ cho biết chỉ 54% số người được khuyên trước khi đi du lịch (hơn 70% là được khuyên từ bác sĩ gia đình) chỉ 31% có sử dụng thuốc dự phòng sốt rét và 7% được chỉ dẫn cách dùng liệu trình của thuốc. Một vấn đề cũng rất quan trọng là chỉ có khoảng < 10% đối tượng có biện pháp bảo vệ cá nhân khỏi muỗi đốt.
Các thuốc sốt rét được khuyến cáo hiện tại cho việc uống dự phòng chống lại sốt rét ở những nơi kháng chloroquine (CRPf) gồm có mefloquine (MFQ), doxycycline (Doxy), chloroquine/proguanil (CP) hoặc atovaquone/proguanil (AP). AP là một thuốc hiện đang lưu hành trên thị trường với liều phối hợp và tên thương mại là Malarone. Mỗi viên AP chứa 250mg atovaquone và 100mg proguanil. Thuốc dạng cho trẻ em chứa 62.5mg atovaquone và 25mg proguanil. Atovaquone là một thuốc ức chế lựa chọn trên hệ vận chuyển các điện tử trong hệ ty thể.Các chất chuyển hóa của Proguanil như cycloguanil là chất ức chế dihydrofolate reductase. Cùng với các thuốc với nhau tạo nên hiệu ứng cộng lực chống sốt rét. AP nay đã được chứng tỏ tốt cho dự phòng sốt rét Pf, ngay cả khi kháng với chloroquine. Điều trị dự phòng với AP nên bắt đầu 1-2 ngàytrước khi đi vào vùng sốt rét và tiếp tục dùng mỗi ngày trong suốt thời gian ở trong vùng và tiếp tục 7 ngày nữa sau khi ra khỏi vùng. Liều thuốc được uống sau khi ăn hoặc đã uống sữa để tránh các phản ứng phụ của dạ dày ruột.
Ba nghiên cứu đối chứng giả dược bằng dự phòng với thuốc AP prophylaxis cho sốt rét Pf ở Gabon, Kenya, Zambia cho thấy hiệu lực bảo vệ là 98%. Nhiều nghiên cứu tiếp theo đang tiếp tục trên nhóm người không có miễn dịch. Hiện đang có một nghiên cứu so sánh giữa AP với CP và so sánh giữa AP với MFQ cho thấy AP dung nạp tốt hơn so với MFQ và CP và thuốc AP có thể có hiệu quả hơn trong phòng bệnh sốt rét do Pf so với CP. Hiện chưa có tài liệu công bố kháng thuốc AP và bản thân AP có tác dụng trên dự phòng sốt rét do Pf nhưng không có hữu hiệu trên Plasmodium vivax (Pv). Do vậy, nếu một người du lịch có phơi nhiễm nặng với Pv thì phải dùng thuốc đặc hiệu khác và phải dùng thêm liệu trình primaquine nữa.
Các nghiên cứu sử dụng AP trên phụ nữ mang thai vẫn còn đang tiếp tục ở Thái Lan và Zambia, hiện đã theo dõi được 26 ca và chưa thấy trường hợp nào thất bại. AP bài tiết qua sữa, nhưng không giống như các trẻ em phơi nhiễm thụ động với AP trong suốt quá trình nuôi bằng sữa mẹ đủ đến mức bảo vệ. Vì thế, các trẻ em của các bà mẹ đang cho con bú được chỉ định AP cũng nên được kê đơn thuốc AP dự phòng. Tuy nhiên, vào lúc này tính an toàn và hiệu quả của AP cho điều trị và dự phòng sốt rét trẻ em có thân trọng < 11kg vẫn chưa được quyêt định. Không cần thiết có sự điều chỉnh liều cho những bệnh nhân lớn tuổi hoặc các bệnh nhân suy thận hoặc suy chức năng gan mức độ nhẹ đến trung bình. AP bị chống chỉ định trên những bệnh nhân suy thận nặng (CrCl < 30mL/phút). Các thông số dược động học và thực tế lâm sàng đều nhận định AP có tính dung nạp, hiệu lực, tiện lợi,…nhất là trong trường hợp sốt rét Pf. Tuy nhiên, giá thành thuốc tương đối đắt. trong thời gian đến cần có nhiều dữ liệu để đánh giá tính an toàn lâu dài và dung nạp của thuốc 9 vì thuốc này dự phòng thì thời gian rất dài). Hiện nay, với sự sẵn có của nhiều thuốc sốt rét để lựa chọn cho dự phòng thì sẽ được sự chấp nhận của cộng đồng tốt hơn, vả lại cũng giảm bớt gánh nặng về sốt rét, đặc biệt các trường hợp sốt rét ngoại lai.
Các chuyên gia thảo thuận về các hướng mới trong phòng chống sốt rét
Các nghiên cứu nhằm nổ lực tìm kiếm phương thức mới chống lại bệnh sốt rét thông qua một hội thảo đề cập đến các bước tiến gần đây trong sinh học và phòng chống vector. Đặc biệt hội thảo quan tâm đến một số thực vật có đặc tính chống sốt rét trong thời gian qua được nghiên cứu. Vấn đề được đưa ra bởi nhóm các nhà khoa học Gaurav Verma, VK Dua và AP Dash, nhấn mạnh đến các loại thực vật đã được sàng lọc về tiềm năng chống lại sốt rét. Toàn bộ 40 thành phần được phân lập từ các loài thực vật, nhất là hạt Cesalpinia bonducella, Viola canescens (một loài hoa dại), Gloriosa superba (giống như hoa loa kèn), Adhatoda vasica (hạt Malabar), Swertia ciliata (một loài cây thường được dùng trong y học phương đông) và một số khác.
Kết quả cho biết các loài này có từ vùng Garhwal của Uttarakhand, có đặc tính chống lại loài plasmodia rất mạnh và có thể ứng dụng để điều trị sốt rét. Một số hợp chất thu thập được từ các thực vật này có thể tác dụng như các phân tử cơ bản để sản xuất nên các hợp chất thuốc chống sốt rét mới. Toàn bộ 75 bài trình bảytong hai ngày diễn ra hội thảo tại đại học DAV. Người được tăng thưởng là tiến sĩ V.P. Sharma về công trình nghiên cứu cảnh báo toàn cầu về sốt rét. Một số chuyên đề khác cũng đựợc báo cáo qua hội thảo này, chẳng hạn, giáo sưNeelima Gupta- trưởng đơn vị khoa học ứng dụng, đại học M.J.P. Rohillkhand, Bareilly đã đề cập đến các cơ chế bệnh sinh lâytruyền qua con đĩa. Cả những con đỉa biển và nước ngọt đều được biết là các vector truyền loài đơn bào haemoflagellates hoặc các vi sinh vật lây truyền qua máu của họ Trypanasoma và Cryptobia. Các bằng chứng khác cũng cho biết đĩa có thể truyền vi rút và vi khuẩn.
Những ký sinh trùng lây truyền qua đỉa bao gồm Hemiclepsis marginata, Pisciola geometra, Johanssonian artica, Calliobdella vivida và Piscicola salmositica. Giáo sư Gupta cũng đề nghị rằng các con đỉa đóng vai trò như các vector cho bệnh trypanosoma ở cá. Nhà côn trùng học Deepak Kumar đến từ Faizabad trình bày chi tiết về tập quán sinh đẻ của loài muỗi Anopheles fluviatilis tại thung lũng Doon. Một nghiên cứu khác có ý nghĩa địa phương, S Singh và Anamika Rani thuộc khoa động vật học, đại học DAV, Dehradun trình bày về tỷ lệ dương tính lam (SPR) sốt rét tăng cao nhất từ tháng 8 đến tháng 9,…và nhiều chuyên đề khác hấp dẫn.
Tài liệu tham khảo chính
1.Zuckerman JN, et al. Rapid protection against hepatitis A and B following accelerated schedule of a combined hepatitis A/B vaccine (abstract). Antiviral Ther. 2000;5(suppl 1):8.
2.Kallinowski B, et al. Can monovalent hepatitis A and B vaccines be replaced by a combined hepatitis A/B vaccine during the primary immunization course? Vaccine. 2000;19:16-22.
3.Centers for Disease Control and Prevention. CDC Surveillance Summaries, December 7, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50(No.SS-5).
4.Shanks GD, et al. Efficacy and safety of atovaquone/proguanil as suppressive prophylaxis for Plasmodium falciparum malaria. Clin Infect Dis. 1998;27:494-499.
5.Sukwa TY, et al. A randomized, double blind, placebo-controlled field trial to determine the efficacy and safety of Malarone (atovaquone/proguanil) for the prophylaxis of malaria in Zambia. Am J Trop Med Hygiene. 1999;60:521-525.
6.Hogh B, et al. Atovaquone-proguanil versus chloroquine-proguanil for malaria prophylaxis in nonimmune travelers: A randomized, double blind study. Lancet. 2000;356:1888-1894.
7.Overbosch D, et al. Atovaquone-proguanil versus mefloquine for malaria prophylaxis in nonimmune travelers: Results from a randomized double blind study. Clin Infect Dis. 2001;3:1015-1021.
8.Thông tin về công ty GlaxoSmithKline: http:// www.gsk.com.
9.Thông tin về MMV: http://www.mmv.org
10.Issues of malaria. 2008
11.http://mosquito.who.int/malariacontrol
12.http://www.malariasite.com/
13.http://jimbocyberdoc.wordpress.com/2008
14.http://www.gsk.com/media/pressreleases/2008
15.http://www.malariajournal.com
16.http://www.who.int.