Ngày 3/6/2016. Nhân sự kiện Maldives và Sri Lanka được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) khu vực Đông Nam châu Á (WHO South-East Asia Region_SEARO) công nhận loại trừ giun chỉ bạch huyết (Maldives and Sri Lanka eliminate lymphatic filariasis), WHO đặt ưu tiên hoàn thành nhiệm vụ loại trừ các bệnh trên bờ vực loại trừ mà các quốc gia có LF lưu hành đang hành động giảm xuống còn 7 quốc gia trong khu vự trên lộ trình hướng tới mục tiêu loại trừ LF vào năm 2020.
Bệnh giun chỉ bạch huyết (Lymphatic filariasis_LF) lây truyền bởi muỗi đốt, 90-95% số người nhiễm bệnh không có biểu hiện lâm sàng, 5-10% ca bệnh sốt cao đột ngột, mệt mỏi, đau đầu và viêm bạch hạch nếu không được điều trị sẽ dẫn tới phù chân voi, viêm hoặc phù sinh dục (viêm thừng tinh, viêm tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn) gây bìu voi, vú voi kèm theo đái dưỡng chấp (nước tiểu trắng đục đôi khi lẫn máu) theo từng đợt, mỗi đợt kéo dài 4 - 7 ngày. Mặc dù LF được xếp vào danh mục các bệnh nhiệt đới bị lãng quên (neglected tropical diseases_NTDs) nhưng lại là một trong những bệnh gây tàn phế nhiều nhất toàn cầu làm người bệnh không chỉ đau đớn, mất khả năng lao động mà còn bị người đời kỳ thị xa lánh.
Maldives và Sri Lanka loại trừ giun chỉ bạch huyết
Trong một tiến bộ đáng kể so với NTDs, Maldives và Sri Lanka đã được SEARO công nhận loại trừ giun chỉ bạch huyết. LF hay còn gọi là bệnh phù chân voi, xảy ra khi ký sinh trùng giun chỉ được truyền sang người thông qua muỗi và thường mắc phải trong thời thơ ấu để lại di chứng tại hệ bạch huyết buộc họ phải sống một cuộc sống của sự kỳ thị, phân biệt đối xử và nghèo đói trong nhiều thập kỷ. TS. Poonam Khretrapal Singh, Giám đốc WHO SEARO cho biết: "Những thành tựu của Maldives và Sri Lanka chứng tỏ quyết tâm của các quốc gia và khu vực nhằm loại trừ tất cả NTDs mà không có lý do để tồn tại và đe dọa cuộc sống con người". Sự thành công trong Maldives và Sri Lanka sau quá trình tăng cường các nỗ lực kiểm soát muỗi truyền bệnh (intensified mosquito control), điều trị toàn dân vùng có nguy cơ bị bị nhiễm bệnh (treatment of the infected population), phòng chống và kiểm soát người khuyết tật (disability prevention and control), tăng cường giám sát (strengthening of surveillance), giám sát chặt chẽ và đánh giá (closely monitoring and evaluating) những nỗ lực loại trừ LF đang là một vấn đề y tế công cộng. TS. Khetrapal Singh cho biết thêm: "NTDs thường là 'sự lãng quên' (neglected) của người dân nghèo đói và chịu nhiều thiệt thòi.
Danh mục các bệnh nhiệt đới bị lãng quên (NTDs)
Bằng cách loại trừ NTDs như một vấn đề y tế công cộng, Maldives và Sri Lanka đã chỉ ra biện pháp can thiệp cần thiết trong lộ trình cải thiện sức khỏe cộng đồng", loại trừ NTDs cũng rất quan trọng với mục tiêu phát triển bền vững (SDGs) nhấn mạnh "không bỏ lại ai đằng sau' (no one being left behind). Nhân sự kiện trọng đại này, bà Iruthisham Adam, Bộ trưởng Bộ Y tế Maldives phát biểu: "Maldives cam kết tăng cường sức khỏe và hạnh phúc người dân bằng những nỗ lực không mệt mỏi của hàng trăm nhân viên y tế để đạt được mục tiêu loại trừ LF-một vấn đề y tế công cộng trên quốc đảo này". TS. Rajitha Senaratne, Bộ trưởng Bộ Y tế Sri Lanka phát biểu: "Loại trừ LF, một vấn đề y tế công cộng tại Sri Lanka là một thành công sức khỏe cộng đồng chứng tỏ cam kết mạnh mẽ của chúng tôi, sự cống hiến của nhân viên y tế cùng sự tham gia tích cực và hỗ trợ của cộng đồng".
Những hiểu biết về chu kỳ phát triển và cơ chế lan truyền bệnh LF
Chu kỳ phát triển của giun chỉ bạch huyết trải qua hai vật chủ là muỗi và người, trong đó muỗi là vật chủ trung gian chứa giai đoạn ấu trùng còn người là vật chủ vĩnh viễn. Muỗi nhiễm ấu trùng giai đoạn 3 xâm nhập vào cơ thể người thông qua vết đốt của muỗi, ấu trùng phát triển thành giun trưởng thành (adult worms)trong hệ bạch huyết và làm gián đoạn hệ thống miễn dịch. Giun trưởng thành có thể sống trung bình từ 6-8 năm, trong quá trình sống chúng sinh sản hữu tính đẻ ra phôi, phôi phát triển thành hàng triệu ấu trùng (immature larvae) lưu thông trong máu, di chuyển trong hệ bạch huyết và có chu kỳ đêm.
Hình ảnh muỗi trung gian truyền bệnh giun chỉ bạch huyết
Muỗi bị nhiễm ấu trùng chưa trưởng thành (microfilariae) khi hút máu vật chủ bị nhiễm bệnh, ấu trùng vào cơ thể muỗi thoát vỏ xuyên qua thành dạ dày, đến cơ ngực muỗi chuyển thành ấu trùng giai đoạn 1. Sau hai lần lột xác phát triển thành ấu trùng giai đoạn 3, ấu trùng giai đoạn 3 di chuyển đến vòi muỗi truyền bệnh người khác khi hút máu để tiếp tục chu kỳ lây truyền. Ấu trùng có thể tồn tại trong hệ tuần hoàn máu 10 tuần nếu không được muỗi hút, giun trưởng thành có tuổi thọ khoảng 10 năm.
Chu kỳ phát triển của giun chỉ bạch huyết B.malayi và W.bancrofti (US CDC)
LF thuộc nhóm giun tròn (roundworms), họ Filariodidea gồm 3 loại Wuchereria bancrofti (gây 90% ca bệnh), Brugia malayi và B.timori. Giun trưởng thànhnghỉ trong hệ bạch huyết. Muỗi trung gian truyền bệnh có khả năng truyền bệnh giun chỉ bạch huyết bao gồm Culex (Cu.annulirostris, Cu.bitaeniorhynchus, Cu.quinquefasciatus và Cu.pipiens); Anopheles (An.arabinensis, An.bancroftii, An.funestus, An.gambiae, An.koliensis, An.melas, An.merus, An.punctulatus và An.wellcomei); Aedes (Ae.aegypti, Ae.aquasalis, Ae.bellator, Ae.cooki, Ae.darlingi, Ae.kochi, Ae.polynesiensis, Ae.pseudoscutellaris, Ae.rotumae, Ae.scapularis và Ae.vigilax); Mansonia (Ma.pseudotitilans và Ma.unifomis); Coquillettidia (Co.juxtamansonia). Trong đó 2 loài muỗi Mansonia Mansonioides annulifera và Mansonia Mansoioides uniformis được xác định có vài trò chính trong truyền bệnh giun chỉ bạch huyết ở Việt Nam thường phổ biến vùng đồng bằng có nhiều ao bèo.
Tác nhân gây bệnh giun chỉ bạch huyết
Theo WHO, biểu hiện lâm sàng nhiễm LF không triệu chứng (asymptomatic) là chủ yếu (không có dấu hiệu lâm sàng) hoặc cấp tính/mãn tính (acute/chronic conditions). Các trường hợp bệnh không triệu chứng này vẫn gây tổn thương cho hệ thống bạch huyết và thận cũng như làm thay đổi hệ thống miễn dịch của cơ thể. Các đợt cấp của viêm tại chỗ liên quan đến da, các hạch bạch huyết và mạch bạch huyết thường đi kèm với phù chân voi hoặc phù hạch bạch huyết mãn tính (chronic lymphoedema or elephantiasis). Một số trong những đợt cấp này là do phản ứng miễn dịch của cơ thể với ký sinh trùng, tuy nhiên hầu hết dẫn đến nhiễm trùng da do vi khuẩn nơi hệ thống phòng thủ bình thường một phần bị mất do tổn thương bạch huyết bên dưới (underlying lymphatic damage), khi LF phát triển mãn tính dẫn đến phù hạch bạch huyết (sưng mô) hoặc phù chân voi (dày da/dày mô) của chân tay và dái nước (bìu sưng). Sự liên quan đến ngực và cơ quan sinh dục là phổ biến, các dị tật trên cơ thể như vậy dẫn đến sự kỳ thị xã hội cũng như khó khăn về kinh tế do mất thu nhập và tăng chi phí y tế cùng gánh nặng về sự cô lập và nghèo đói.
Bản đồ phân bố LF và chiến dịch MDA của WHO trên toàn cầu
Gánh nặng bệnh tật và lộ trình hướng tới mục tiêu loại trừ LF vào năm 2020
Trên thế giới
Trên thế giới, LF được liệt vào nhóm bệnh nhiệt đới bị lãng quên (NTDs) trong khi nó ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng và gánh nặng bệnh tật qua các năm thuyên giảm chưa đáng kể. WHO (2013) ước tính gần 1.4 tỷ người ở 73 quốc gia có nguy cơ nhiễm giun chỉ bạch huyết và hơn 120 triệu người đang nhiễm bệnh, trong đó 40 triệu người bị khuyết tật hoặc mất khả năng vận động. WHO (2016) ước tính 1.10 tỷ người ở 55 quốc gia đang sinh sống tại các khu vực đòi hỏi hóa dự phòng (preventive chemotherapy) để ngăn ngừa lây nhiễm,khoảng 80% số người này tập trung ở 10 nước Angola, Cameroon, Côte d'Ivoire, Congo DRC, Ấn Độ, Indonesia, Mozambique, Myanmar, Nigeria và Tanzania. Hiện nay, WHO ước tính khoảng 25 triệu người bị đau khổ do bệnh lý đường sinh dục và hơn 15 triệu người đang bị ảnh hưởng do phù bạch huyết. Những bệnh nhân LF không chỉ đau đớn và biến dạng sâu sắc như phù hạch bạch huyết, phù chân voi và sưng bìu xảy ra sau này hoặc thương tật vĩnh viễn mà còn bị tổn thương cả về tinh thần, xã hội, kinh tế cùng sự kỳ thị và nghèo đói do đó loại trừ bệnh giun chỉ bạch huyết (Eliminating lymphatic filariasis) có thể ngăn chặn sự đau khổ không cần thiết góp phần xóa đói giảm nghèo.
Lam máu xét nghiệm giun chỉ bạch huyết giống lam máu sốt rét
Theo WHO SEARO, bệnh giun chỉ bạch huyết lưu hành ở Maldives kể từ thế kỷ XII-XIII và quay trở lại (traced back) sớm hơn nhiều ở Sri Lanka do các lỗ hổng kiểm soát muỗi truyền bệnh giữa hai nước. Tại SEARO, WHO được ưu tiên hoàn thành nhiệm vụ loại trừ GF khi căn bệnh này trên bờ vực bị xóa sổ, thành công loại trừ GF của Maldives và Sri Lanka sẽ là bệ phóng để WHO tiếp tục loại trừ căn bệnh này ở những khu vực khác của WHO trên lộ trình hướng tới mục tiêu loại trừ GF vào năm 2020. Loại trừ giun chỉ bạch huyết được Đại hội đồng Y tế thế giới (WHA) coi là một vấn đề y tế công cộng cấp thiết, đáp lại chiến lược này WHO đưa ra Chương trình loại trừ giun chỉ bạch huyết toàn cầu (Global Programme to Eliminate Lymphatic Fliariasis_GPELF) vào năm 2000 với mục tiêu loại trừ giun chỉ bạch huyết vào năm 2020 dựa vào 2 thành phần chính là ngăn chặn sự lan truyền thông qua điều trị quy mô lớn hàng năm cho toàn bộ dân số nguy cơ ở các khu vực có lưu hành bệnh (stopping transmission through large-scale annual treatment of all eligible people in an area or region where infection is present); làm giảm những khổ đau do giun chỉ bạch huyết thông qua việc tăng các hoạt động phòng chống khuyết tật và xử lý ca bệnh (alleviating the suffering caused by lymphatic filariasis through increased morbidity management and disability prevention activities). Do tính chất nguy hiểm của căn bệnh này WHO đã đưa ra chiến lược loại trừ LF đến năm 2020, trong đó Việt Nam là 1 trong 4 quốc gia triển khai dự án loại trừ LF thực hiện từ năm 2002 với toàn bộ số dân ở những vùng có bệnh lưu hành được uống thuốc (Diethylcarbamazine kết hợp với Albendazole) 1 năm 1 lần, trong vòng 5 năm liên tục với mục tiêu đưa tỷ lệ nhiễm giun chỉ xuống dưới 0,1% dân số.
Chiến dịch MDA loại trừ LF trên toàn cầu của WHO
Để thực hiện mục tiêu này, WHO đưa ra chiến lược điều trị hàng loạt quy mô lớntrong cộng đồng có nguy cơ cao (Mass Drug Administration_MDA) trong vòng 4-6 năm nhằm ngăn chặn sự lây nhiễm bằng 2 loại thuốc là Albendazole (400 mg) cùng với một trong hai loại thuốc ivermectin (150-200 mcg/kg) hoặc diethylcarbamazine citrate_DEC (6 mg/kg) hạn chế trên ký sinh trùng trưởng thành nhưng làm giảm một cách hiệu quả mật độ của ấu trùng trong máu và ngăn ngừa sự lây lan của ký sinh trùng tới muỗi. Từ năm 2000-2014, 5, 63 tỷ liều thuốc điều trị đã được WHO chuyển giao sử dụng cho cho hơn 1 tỷ dân số có nguy cơ ở 63 quốc gia góp phần làm giảm đáng kể sự lan truyền LF. Theo WHO, hiệu quả MDA cho thấy sự lan truyền LF đã giảm 43% từ khi bắt đầu GPELF, lợi ích kinh tế tổng thể của chương trình trong thời gian 2000-2007 ước tính ở mức 24 tỷ USD, hiện nay 73 quốc gia được coi là lưu hành giun chỉ bạch huyết và trong số này có 18 quốc gia đã thực hiện thành công các chiến lược được khuyến cáo, ngừng điều trị hàng loạt và đang được giám sát để chứng minh việc loại trừ đã đạt được. Hóa dự phòng vẫn còn cần thiết ở 55 quốc gia nhưng chưa được phân phối cho tất cả các vùng lưu hành tính đến cuối năm 2015, các chiến lược tăng cường có thể được yêu cầu trong khoảng 28 quốc gia nhằm đạt được mục tiêu loại trừ và ngưng điều trị vào năm 2020.
Điều tra KAP đánh giá hiệu quả MDA trong chiến lược loại trừ LF ở Việt Nam
Ở Việt nam
Ở Việt Nam, các trường hợp LF đầu tiên do Wuchereria bancrofti được phát hiệnvào năm 1910 (Mathis , 1910) nhưng nhiều thập kỷ sau đó chỉ ghi nhận các ca bệnh rải rác. Mặc dù thuộc nhóm bệnh NTDs nhưng ở Việt Nam LF luôn được quan tâm điều tra và có chương trình thanh toán, nhất là từ khi có sự tài trợ của WHO. Theo Viện Sốt rét-KST-CT Trung ương (NIMPE) tác nhân gây bệnh ở Việt Nam chủ yếu là do W. bancrofti, từ 1960-1975 điều tra 90.000 người tại 15 tỉnh phát hiện tỷ lệ nhiễm ấu trùng LF 6-20%. Từ 1976-2000 điều tra tại 10 huyện miền Bắc phát hiện tỷ lệ mắc phù voi 2,5%;20 huyện miềnTrung phát hiện tỷ lệ nhiễm ấu trùng LF từ 0,39-13,3%. Từ năm 2000 được sự hỗ trợ của WHO, chiến dịch tổng điều điều tra 145 huyện thuộc 50 tỉnh trong cả nước phát hiện 77 ca dương tính/115.741 người xét nghiệm ở 12 huyện/thị, trong đó có 6 huyện thuộc 4 tỉnh có tỷ lệ ấu trùng LF > 1 % được lựa chọn vào dự án loại trừ LF tại Việt Nam bao gồm huyện Bình Lục (Hà Nam), huyện Phù Cừ (Hưng Yên), huyện Bắc Ái (Ninh Thuận); huyện Ninh Hoà, Diên Khánh và Khánh Vĩnh (Khánh Hoà). Sau khi chọn lọc các đối tượng dự án, trong 5 năm (2003-2008) với sự hỗ trợ của WHO các ca phát hiện dương tính được tiếp tục điều trị DEC cùng 6 vòng MDA và chiến dịch giáo dục sức khỏe truyền thông (IEC) để đảm bảo bao phủ cho khoảng 90% dân số các vùng co nguy cơ. Sau giai đoạn này, MDA đã được ngừng lại tại tất cả các tỉnh dự án để điều tra đánh giá hoạt động (TAS) từ năm 2013-2015 dựa vào các test nhanh ICTphát hiện W. bancroftiis và test nhanh BmR1 pghats hiện B. Malayi là hai loài giun chỉ bạch huyết được xác nhận có mặt tại Việt Nam, nếu kết quả các cuộc điều tra giám sát chứng tỏ hiệu quả của chương trình loại trừ LF theo quy định thì sẽ được WHO công nhận loại trừ LF.
Chiến dịch cấp thuốc điều trị hàng loạt (MDA) loại trù GF ở Ninh Thuận
Quản lý bệnh và kiểm soát vector (Morbidity management andvector control)
Theo WHO trong chương trình loại trừ giun chỉ bạch huyết trên toàn cầu (GPELF), quản lý dịch bệnh và phòng ngừa khuyết tật là một trong những nội dung quan trọng cải thiện sức khỏe cộng đồng cần được lồng ghép đầy đủ vào hệ thống y tế nhằm đảm bảo tính bền vững, phẫu thuật có thể làm giảm bớt hầu hết các trường hợp dái nước (hydrocele), các đợt viêm cấp tính có thể được cải thiện bằng cách vệ sinh đơn giản, chăm sóc da, tập thể dục và nâng độ cao của tay chân bị ảnh hưởng, người bị phù bạch mạch phải được tiếp cận tới sự chăm sóc liên tục trong suốt cuộc đời của họ cả về điều trị bệnh và phòng ngừa diễn tiến đến các giai đoạn nặng hơn. GPELF nhằm mục đích cung cấp quyền tiếp cận vào một gói chăm sóc tối thiểu cho tất cả mọi người có biểu hiện mãn tính của bệnh giun chỉ bạch huyết ở tất cả các vùng có bệnh lưu hành làm giảm đau đớn, đồng thời thúc đẩy cải thiện chất lượng cuộc sống. WHO cho rằng thành công vào năm 2020 sẽ đạt được nếu bệnh nhân có quyền tiếp cận vào gói chăm sóc tối thiểu như điều trị các đợt viêm hạch bạch huyết cấp tính (ADL); hướng dẫn việc áp dụng các biện pháp đơn giản để xử lý phù bạch huyết và dái nước để ngăn chặn sự tiến triển của phù bạch huyết và suy nhược, các đợt viêm của ADL; phẫu thuật dái nước; điều trị bằng các loại thuốc chống giun chỉ để tiêu diệt bất kỳ số ấu trùng giun chỉ và giun nào còn sót lại bởi hóa dự phòng hoặc điều trị cá nhân. Kiểm soát vector là một chiến lược bổ sung được hỗ trợ bởi WHO được sử dụng để làm giảm sự lây truyền của bệnh giun chỉ bạch huyết và các bệnh lây truyền khác qua muỗi (mosquito-borne infections),tùy thuộc vào các loài vector- ký sinh trùng (parasite-vector) các biện pháp như màn tẩm hóa chát diệt (insecticide-treated nets), phun tồn lưu hóa chất trong nhà (indoor residual spraying) hoặc các biện pháp bảo vệ cá nhân (personal protection measures) có thể giúp bảo vệ con người tránh bị nhiễm bênh, kiểm soát vector tại một số vùng không áp dụng MDA quy mô lớn góp phần loại trừ LF.
Ngay từ năm 2012 lộ trình loại trừ NTDs đã được WHO thiết lập đến năm 2020, trong đó mục tiêu loại trừ LF như là một vấn đề y tế công cộng. Theo đó ở khu vực Đông Nam Á, WHO đặt ưu tiên hoàn thành nhiệm vụ loại trừ các bệnh trên bờ vực loại trừ mà sự thành công của Maldives và Sri Lanka có thể được coi là bệ phóng để các quốc gia có LF lưu hành đang hành động để tiến tới việc loại trừ tại thời điểm hiện nay giảm xuống còn 7 quốc gia trong khu vực, cuối cùng là chấm dứt hoàn toàn bệnh giun chỉ bạch huyết vào năm 2020. Trong lộ trình này, mặc dù kết quả dự án ở 6 huyện thuộc 4 tỉnh có bệnh lưu hành đang được điều tra đánh giá nhưng tin rằng Việt Nam sẽ sớm được WHO công bố loại trừ LH như Maldives và Sri Lanka.