Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), kháng thuốc (Antimicrobial resistance_AMR) đe dọa sự phòng ngừa và điều trị hiệu quả hàng loạt bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn, ký sinh trùng, virus và nấm đang ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Nếu không có giải pháp ứng phó kịp thời, sự phát triển các “siêu vi khuẩn” kháng thuốc (chủng loại vi khuẩn kháng tất cả kháng sinh) sẽ đẩy loài người trở lại thảm họathời kỳ “tiền kháng sinh”.
Kháng thuốc (AMR)
Mối quan tâm toàn cầu
Thông tin cập nhật tháng 9/2016 của WHO cho biết trên thế giới có hàng triệu trường hợp ARM mỗi năm và tình hình kháng thuốc đang làm phức tạp thêm cuộc chiến chống HIV, lao và sốt rét. Nếu không có kháng sinh hiệu quả, những ca phẫu thuật lớn và hóa trị liệu ung thư khó đạt kết quả, chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân AMR tốn kém hơn do thời gian điều trị dài hơn và phải sử dụng thuốc đắt tiền hơn, thậm chí không hiệu quả có thể dẫn đến tử vong. Đại hội đồng Liên Hợp Quốc (UNGA) cho rằng AMR là mối đe dọa ngày càng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng đòi hỏi phải hành động trên tất cả các lĩnh vực chính phủ và xã hội vì vậy tại kỳ họp cấp cao của UNGA 71st đã có một chương trình nghị sự riêng cho AMR:“Hội nghị cấp cao UN về kháng kháng sinh” (UN high-level meeting on antimicrobial resistance (AMR).
Dr Keiji Fukuda addresses UN press
“AMR đe dọa và thách thức xã hội toàn cầu” (Antimicrobial Resistance A ‘Global Societal Challenge And Threat’), TS. Keiji Fukuda-Trợ lý Tổng giám đốc WHO và đại diện đặc biệt cho cuộc chiến kháng thuốc đã phát biểu như vậy tại kỳ họp cấp cao UNGA 71s về AMR. Một hội nghị tiếp theo sẽ được triệu tập bởi Đại hội đồng Y tế thế giới (WHA) và UNGA vào ngày 21/9 với sự có mặt của WHO, FAO và OIEđể bàn thảo và tìm giải pháp cho những hiểm họa AMR ngày càng gia tăng cùng với mối quan ngại các chủng vi khuẩn E.coli, lao, lậu và các siêu vi khuẩn khác gây ra sẽ không còn thuốc chữa.
Hình 2
Tác nhân và hậu quả
Theo WHO,kháng thuốc (AMR) xảy ra khi các tác nhân gây bệnh bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm kháng lại các thuốc có hiệu lực trước đây ở các lĩnh vực y tế, thú y và nông nghiệp. Các tác nhân gây bệnh này thay đổi khi chúng được tiếp xúc với các thuốc kháng sinh (antimicrobial drugs) như thuốc kháng vi khuẩn (antibiotics), thuốc kháng nấm (antifungals), thuốc kháng virus (antivirals), thuốc chống sốt rét (antimalarials) và anthelmintics). Các vi sinh vật phát triển đề kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh đôi khi được gọi là "siêu vi khuẩn" (superbugs). Kết quả các loại thuốc kháng sinh trở nên không hiệu quả (mất hiệu lực), sau điều trị nhiễm trùng vẫn tồn tại trong cơ thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và làm tăng nguy cơ lây lan cho người khác. Cơ chế kháng mới (new resistance mechanisms) đang xuất hiện và lan rộng toàn cầu, đe dọa khả năng điều trị các bệnh truyền nhiễm phổ biến thường gặp dẫn đến kéo dài bệnh tật, khuyết tật và tử vong do vậy AMR trở thành mối quan tâm toàn cầu vì nếu không có kháng sinh hiệu quả để phòng ngừa và điều trị các bệnh nhiễm trùng, các thủ thuật y khoa như ghép tạng, hóa trị liệu ung thư, bệnh tiểu đường và đại phẫu như mổ lấy thai hoặc phẫu thuật xương khớp tỷ lệ rủi ro rất cao. AMR còn làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe do thời gian nằm viện dài hơn, chăm sóc đặc biệt hơn yêu cầu và đang đặt lợi ích của MDGs có nguy cơ và nguy hiểm đạt được SDGs.
Cơ chế kháng thuốc
AMR diễn ra tự nhiên theo thời gian thường thông qua những thay đổi di truyền (genetic changes) nhưng sự lạm dụng quá mức kháng sinh (misuse and overuse of antimicrobials) làm đẩy nhanh quá trình này.Ở nhiều nơi, kháng sinh bị lạm dụng cả ở người và động vật thường được đưa ra mà không có sự giám sát chuyên nghiệp.Chẳng hạn chỉ định điều trị sai khi các thuốc kháng sinh được sử dụng cho những người bị nhiễm virus như cảm lạnh (colds), cúm (flu) và được dùng cho kích thích tăng trưởng (growth promoters) ở động vật và cá. Vi khuẩn AMR được tìm thấy ở người, động vật, thực phẩm và môi trường (trong nước, đất và không khí) có thể lây lan giữa người và động vật (spread between people and animals), từ người này sang người khác (from person to person).Kiểm soát nhiễm khuẩn nghèo nàn, điều kiện vệ sinh không đầy đủ và xử lý thực phẩm không an toàn tạo điều kiện thuận lợi cho sự lan tràn của AMR.
Bản đồ thực trạng AMR trên thế giới
Thực trạng kháng thuốc (AMR situation)
AMR có mặt ở hầu khắp các quốc gia, bệnh nhân bị nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc có diễn biến lâm sàng nặng hơn, nguy cơ tử vong cao hơn và nguồn chi phí chăm sóc sức khỏe nhiều hơn bệnh nhân bị nhiễm khuẩn không kháng thuốc.
Hình 5
Vi khuẩn kháng thuốc (Resistance in bacteria)
Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae là chủng vi khuẩn “siêu kháng thuốc” được phân lập từ bệnh phẩm của một bệnh nhân tại Ấn Độ năm 2010, các nhà nghiên cứu đã phát hiện chủng vi khuẩn này kháng các kháng sinh nhóm beta-lactam được thử nghiệm. Phân tích trình tự gen của vi khuẩn này thấy nó mang một gen có tên đầy đủ là blaNDM-1 (gọi tắt là NDM-1) là một loại gen thuộc nhóm MBL (metallo-beta-lactamase) tức là một trong những enzyme vi khuẩn sản xuất ra để chống lại kháng sinh nhóm beta-lactam như ampicillin, cephalosporin… WHO cho biết Klebsiella pneumoniae-vi khuẩn đường ruột phổ biến có thể gây nhiễm trùng đe dọa tính mạng, trong khi tình trạng kháng với carbapenem antibiotics-vũ khí điều trị cuối cùng đã lan rộng đến hầu khắp các vùng trên thế giới.K.pneumoniaelà tác nhân chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện như viêm phổi (pneumonia), nhiễm trùng máu (bloodstream infections), nhiễm trùng trẻ sơ sinh (infections in newborns) và bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc chuyên sâu (intensive-care unit patients).Ở một số quốc gia do tình trạng kháng thuốc, carbapenem antibiotics không tác dụng trong hơn một nửa số người nhiễm K.pneumoniae được điều trị.
Siêu vi khuẩn Ecoli kháng thuốc được phát hiện tại một bệnh nhân ở Hoa Kỳ năm 2016
Vi khuẩn E.coli
Trong năm 2016, sự kiện Trung tâm phòng chống và kiểm soát dịch bệnh Hoa kỳ (US CDC) công bố một ca bệnh nữ 49 tuổi nhiễm vi khuẩn E.coli hiếm gặp và không có thuốc điều trị. Các nhà khoa học cho biết hiện vi khuẩn này đã kháng với kháng sinh thế hệ mới thuộc nhóm carbapenem gồm 4 loại kháng sinh: imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem. Thậm chí thất bại điều trị với cả colistin-loại thuốc kháng sinh mạnh nhất còn lại mặc dù đã được sản xuất từ những 1960s nhưng bị ngưng sử dụng do gây độc thận làm dấy lên mối lo ngại về “vi khuẩn siêu kháng thuốc” ngày càng lan rộng. TheoWHO, E.coli chủ yếu gây các bệnh đường ruột kháng fluoroquinolone antibiotics, một trong những loại kháng sinh được sử dụng rộng rãi nhất trong điều trị các bệnh nhiễm trùng tiết niệu rất phổ biến nhưng hiện nay không còn hiệu quả trong hơn một nửa số bệnh nhân ở nhiều vùng trên thế giới. WHO cho rằng Colistin là điều trị cuối cùng cho nhiễm trùng đe dọa tính mạng do Enterobacteriaceae kháng carbapenem, tình trạng kháng với colistin gần đây đã được phát hiện ở một số nước và khu vực làm nhiễm trùng vi khuẩn hầu như hết phương cứu chữa.
Staphlylococcus và các bệnh truyền qua đường tình dục (Sexually transmitted infections_STI)
Thất bại điều trị (Treatment failure) cho thuốc cuối cùng điều trị bệnh lậu kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ ba (third generation cephalosporin antibiotics) đã được xác nhận ở ít nhất 10 quốc gia (Australia, Austria, Canada, Pháp, Nhật Bản, Na Uy, Slovenia, Nam Phi, Thụy Điển, UK và Bắc Ireland). WHO đã cập nhật hướng dẫn điều trị bệnh lậu (treatment guidelines for gonorrhea) để giải quyết kháng mới nổi, WHO không khuyến cáo quinolone (một loại kháng sinh) điều trị bệnh lậu do mức độ kháng cao phổ biến, ngoài ra hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm trùng Chlamydia và bệnh giang mai (treatment guidelines for chlamydial infections and syphilis) cũng đã được cập nhật. Sự đề kháng với các thuốc hàng đầu điều trị nhiễm trùng doStaphlylococcus aureus-một nguyên nhân phổ biến của bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng trong các cơ sở y tế và cộng đồn, ước tính là 64% số người nhiễm MRSA (methicillin-resistantStaphylococcus aureus)nhiều khả năng tử vong hơn những người có một hình thức không kháng của nhiễm trùng.
Hình 7
Thực trạng kháng thuốc
Lao đa kháng thuốc (MDR-TB)
Trong năm 2014, WHO ước tính khoảng 480.000 trường hợp mắc mới lao đa kháng thuốc (multidrug-resistant tuberculosis_MDR-TB), một dạng bệnh lao kháng cả 2 loại thuốc chống lao mạnh nhất hiện nay nhưngchỉ khoảng 1/4 trong số này (123.000 trường hợp) được phát hiện và báo cáo.MDR-TB đòi hỏi thời gian điều trị dài hơn và kém hiệu quả hơn so với lao không kháng thuốc, trên thế giới chỉ một nửa số bệnh nhân lao kháng đa thuốc được điều trị thành công trong năm 2014. Trong số ca mắc lao mới (new TB cases) năm 2014, ước tính 3,3% đa kháng thuốc cao hơn ở những người được điều trị trước cho lao ở mức 20%. Kháng thuốc diện rộng bệnh lao (Extensively drug-resistant tuberculosis_XDR-TB), một dạng bệnh lao kháng lại ít nhất 4 loại thuốc chống lao cốt lõi đã được xác định ở 105 quốc gia vớiước tính khoảng 9,7% MDR-TB và XDR-TB.
Kháng thuốc sốt rét hiệu lực cao ở Tiểu vùng sông Me Kong (GMS)
Kháng thuốc sốt rét (Resistance in malaria)
Trên thế giới, P.falciparum được xác định là chủng ký sinh trùng đa kháng thuốc chống sốt rét như chloroquine, Fansidar (sulfadoxine/pyrimethamine); thậm chí kháng cả các thuốc có hiệu lực cao như mefloquine, artemisinine. Theo thông báo của WHO đến tháng 7/2016, sốt rét do P.falciparum kháng với các thuốc điều trị đầu tay như trị liệu kết hợp artemisinin (ACTs) đã được xác định ở 5 quốc gia Tiểu vùng sông Mekong (GMS) bao gồm Cambodia, Lao PDR, Myanmar, Thailand và Việt Nam).Ở hầu hết các nơi, bệnh nhân bị nhiễm ký sinh trùng kháng artemisinin (artemisinin-resistant infections) khỏi bệnh hoàn toàn sau trị liệu kết hợp ACT có chứa một thuốc đối tác hiệu quả (ACT containing an effective partner drug).Tuy nhiên, dọc biên giới Cambodia-Thailand,P.falciparum gần như đã kháng với hầu hết các thuốc chống sốt rét có sẵn làm cho việc điều trị sốt rét khó khăn hơn và đòi hỏi phải giám sát chặt chẽ. WHO cho rằng đang thực sự có nguy cơ hiện hữu về tình trạng đa kháng thuốc (multidrug resistance) của P.falciparum sẽ sớm xuất hiện ở một số quốc gia còn lại thuộc GMS và sự lan tràn của chủng kháng (spread of resistant strains) với các nước có lưu hành sốt rét trên thế giới đang là một thách thức y tế công cộng và gây khó khăn trong kiểm soát sốt rét. "Chiến lược loại trừ sốt rét của WHO ở tiểu vùng sông Mekong mở rộng” (WHO Strategy for Malaria Elimination in the GMS (2015-2030)đã được xác lập bởi tất cả 5 quốc gia có kháng artemisinine trong tiểu vùng và Trung Quốc.
Hình 9
Kháng thuốc HIV (Resistance in HIV)
Trong năm 2010, WHO ước tính khoảng 7% số người bắt đầu điều trị thuốc kháng virus (antiretroviral therapy_ARV) ở các nước đang phát triển (developing countries) có HIV kháng thuốc; 10-20%ở các nước phát triển (developed countries). Ngoài ra,một số quốc gia gần đây đã báo cáo mức độ ≥ 15% trong số những người bắt đầu điều trị HIV (starting HIV treatment) và lên tới 40% trong số những người bắt đầu điều trị lại (re-starting treatment) đòi hỏi sự chú ý khẩn cấp. Sự gia tăng mức độ kháng thuốc đã tác động kinh tế quan trọng tới các phác đồ tuyến hai và ba (second and third-line regimens) đắt hơn từ 3 lần đến 18 lần so với các thuốc ưu tiên tuyến đầu (first-line drugs). Từ tháng 9/2015, WHO khuyến cáo tất cả mọi người sống chung với HIV bắt đầu điều trị ARV, sử dụng nhiều hơn ART được dự báo sẽ làm tăng thêm sức đề kháng ARV ở tất cả các vùng trên thế giới.Để tối đa hóa hiệu quả lâu dài của phác đồ ART tuyến đầu (first line) và đảm bảo mọi người đang sử dụng các phác đồ điều trị hiệu quả nhất, cần thiết phải tiếp tục giám sát kháng thuốc và giảm thiểu sự xuất hiện và lây lan thêm của nó.Tham khảo ý kiến với các nước, các đối tác và các bên liên quan, hiện nay WHO đang phát triển mới một"Kế hoạch hành động kháng thuốc HIV toàn cầu" (Global Action Plan for HIV Drug) 2017-2021.
Hình 12
Kháng thuốc chống cúm (Resistance in influenza)
WHO cho rằng virus cúm lưu hành ở người thay đổi về di truyền từ mùa cúm này đến mùa cúm khác, thậm chí thay đổi ngay trong một mùa cúm ở các vùng khác nhau trên thế giới do đó việc giám sát virus cúm toàn cầu là quan trọng để giám sát những thay đổi kháng nguyên trong các virus cúm đang lưu hành và để thông tin việc lựa chọn chủng virus làm vaccine chủng ngừa hàng năm. Cùng với đó, việc giám sát có vai trò quan trọng theo dõi sự đáp ứng của virus cúm với các thuốc kháng virus, sự đề kháng với các thuốc thuộc lớp adamantane (amantadine và rimantadine), được gây nên bởi những sự thay thế tại các phần dư amino acid quan trọng trong protein M2 đã lan ra rộng rãi trong số các virus cúm A. Các thuốc gốc adamantane không còn hiệu lực chống lại các chủng virus A/H3N2 đang lưu hành và các virus cúm A/H1N1 gây đại dịch cúm năm 2009 (H1N1pdm09) do sự thay đổi của S31N trong protein M2. Sự đề kháng cả hai thuốc ức chế neuraminidase (NA) là oseltamivir và zanamivir được xác định và báo cáo đối với tất cả phó type virus cúm A và virus cúm B gây bệnh ở người. Tuy nhiên, sự lây lan rộng khắp toàn cầu của các virus cúm đề kháng với một thuốc ức chế neuraminidase xảy ra do sự giới hạn giám sát với kháng thuốc ức chế neuraminidase vào năm 1999. Các thuốc kháng virus là quan trọng để điều trị các bệnh dịch và đại dịch cúm nhưngcho đến nay hầu như tất cả các loại virus cúm A lưu hành ở người kháng với một loại thuốc kháng virus-M2 Inhibitors (amantadine và rimantadine).Tuy nhiên, tần suất kháng với oseltamivir ức chế neuraminidase còn thấp (1-2%).Tính nhạy cảm kháng vi-rút liên tục theo dõi thông qua toàn cầu của WHO giám sát cúm và hệ thống đáp ứng.
Kiểm soát sử dụng kháng sinh trong cả 3 lĩnh vực y tế, thú y và nông nghiệp
Đáp ứng kháng thuốc
Sự kháng thuốc là vấn đề phức tạp ảnh hưởng đến tất cả các xã hội và được điều khiển bởi nhiều yếu tố liên kết với nhau, WHO cho biết cần thiết phải phối hợp hành động (Need for coordinated action) nhằm giảm thiểu sự xuất hiện và lây lan của AMR và tất cả các nước cần kế hoạch hành động quốc gia về AMR. Theo đó, một cuộc họp cấp cao về kháng kháng sinh do UNGA triệu tập sẽ được tổ chức vào ngày 21/9/2016 để đẩy nhanh tiến độ cam kết toàn cầu và tăng cường các nỗ lực đa ngành quốc gia để chống lại kháng kháng sinh. Trước khi có những ứng phó tiếp theo, WHO đang cung cấp hỗ trợ kỹ thuật giúp các nước phát triển kế hoạch hành động quốc gia, tăng cường hệ thống y tế và giám sát giúp họ có thể ngăn chặn và quản lý AMR, đồng thờihợp tác với các đối tác FAO và OIE nhằm tăng cường cơ sở bằng chứng và phát triển các giải pháp mới chống lại mối đe dọa toàn cầu này.
Sử dụng kháng sinh trong nuôi trồng thủy sản góp phần gia tăng kháng thuốc
Trong lĩnh vực thú y và nông nghiệp; cả 3 tổ chức quốc tế WHO, FAO và OIE đều cho rằng sử dụng kháng sinh trong nuôi trồng thủy sản chịu trách nhiệm một phần làm gia tăng kháng thuốc. Trong một nghiên cứu của Anh Quốc (UK) được công bố tháng 5/2016, Cục quản lý môi trường, thực phẩm và nông thôn (DEFRA) đã cắt giảm sử dụng kháng sinh từ 62mg/kg xuống còn 50mg/kg nhưng dư lượng kháng sinh vẫn còn cao hơn mức cho phép. Tổ chức này cho biết để giảm thiểu lượng kháng sinh trong nuôi trồng cần một đội ngũ chuyên gia quốc tế hướng dẫn xây dựng mục tiêu và giúp các quốc gia thực hiện, cùng với sự hỗ trợ của WHO, FAO và OIE; đồng thời nhấn mạnh tham gia tích cực các hoạt động của OIE để xác định các lỗ hổng nghiên cứu phát triển vaccine mới cho cá nuôi cũng như các loài động vật cùng các mục tiêu giảm sử dụng kháng sinh phù hợp cho từng lĩnh vực vào năm 2017 mà mức giảm cao nhất sẽ là nền tảng cho việc thực hành tốt nhất và sử dụng có trách nhiệm các loại thuốc kháng sinh và bảo vệ sức khỏe động vật.
WHO khuyến cáo sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý
Trong lĩnh vực y tế, WHO khuyến cáo cùng với các nỗ lực toàn cầu bảo đảm được những nội dung trình bày ở trên việc sử dụng kháng sinh hợp lý là vấn đề phức tạp đòi hỏi phải có kiến thức và trình độ chuyên môn do đó cần có sự phối hợp hành động của cộng đồng, bác sĩ, dược sĩ , các nhà hoạch định chính sách và ngành công nghiệp. Cộng đồng chỉ nên sử dụng thuốc kháng sinh theo chỉ định của bác sĩ và hướng dẫn của dược sĩ khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn; chọn đúng loại kháng sinh phù hợp, nhất là với phụ nữ mang thai, người già, người bị suy gan, suy thận; dùng kháng sinh đúng liều, đúng cách, đủ thời gian không dưới 1 tuần và chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết; phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý với những trường hợp đặc biệt theo chỉ định của thầy thuốc và không nên chia sẻ các thuốc còn sót lại. Ngành y dược cần tăng cường kiểm soát và phòng chống nhiễm trùng, chỉ kê đơn hoặc cấp thuốc kháng sinh khi thực sự cần thiết và đúng với từng loại bệnh. Các nhà hoạch định chính sách và ngành công nghiệp cần tăng cường theo dõi kháng và năng lực phòng thí nghiệm, điều tiết và thúc đẩy sử dụng thích hợp các loại thuốc; khuyến khích cải tiến, nghiên cứu và phát triển các công cụ mới; thúc đẩy hợp tác và chia sẻ thông tin giữa tất cả các bên liên quan.
Vệ sinh tay thật sạch góp phần bảo vệ bệnh nhân tránh khỏi các bệnh nhiễm trùng kháng thuốc
Đặc biệt, WHO kêu gọi nhân viên y tế vệ sinh tay thật sạch trước khi chăm sóc bệnh nhân góp phần bảo vệ bệnh nhân khỏi các bệnh nhiễm trùng kháng thuốc tại các cơ sở y tế như MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (tụ cầu vàng kháng Methicillin)-loại vi khuẩn gây ra nhiễm trùng không đáp ứng điều trị với kháng sinh thông thường thông qua chiến dịch “Hãy cứu mạng sống bằng bàn tay sạch” (Save lives: Clean Your Hands”). Theo đó, WHO hướng dẫn các thời điểm quan trọng cần vệ sinh tay trước khi chạm vào bệnh nhân, trước khi thực hiện tiệt khuẩn các dụng cụ, sau khi tiếp xúc với bệnh phẩm, sau khi chạm vào bệnh nhân, sau khi tiếp xúc với bệnh phòng. WHO tiếp tục nỗ lực hành động ngăn chặn và kiểm soát nhiễm trùng, giám sát và tối ưu hóa sử dụng kháng sinh, hạn chế nhiễm trùng vết mổ, đồng thời góp phần giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh (AMR) hiện nay.