Bệnh nhiễm trùng phổi có nhiều nguyên nhân khác nhau. Một loại bệnh ở phổi do nhiễm nấm ít khi được người bệnh kể cả thầy thuốc chú ý mặc dù nó có thể gây nên các tác hại và hậu quả nghiêm trọng. Nguồn bệnh thường trú ẩn ở trong đất và lây nhiễm qua đường hô hấp. Bệnh do nấm gây nên được gọi là bệnh Histoplasmosis.
Đặc điểm của loại nấm gây bệnh
Bệnh nấm Histoplasmosis còn được gọi là bệnh Darling vì bệnh này đã được Nhà khoa học Darling phát hiện vào năm 1908. Sau đó, năm 1934 các Nhà nghiên cứu De Monbreun, Hansmann, Chenken đã phân lập, nuôi cấy được loài nấm gây bệnh và được đặt tên là Histoplasma capsulatum. Nấm thường xâm nhập chủ yếu qua đường hô hấp, ký sinh trong hệ thống tế bào võng nội mô (reticuloendothelial system).
Nấm Histoplasma capsulatum là một loại nấm lưỡng dạng gồm có hai chủng là Histoplasma capsulatum var. capsulatum và Histoplasma capsulatum var. duboisii. Bệnh do Histoplasma capsulatum var. capsulatum gây ra xuất hiện ở khắp nơi trên thế giới, tại châu Á chủ yếu gặp ở vùng Đông Nam Á. Bệnh do Histoplasma capsulatum var. duboisii chỉ gặp tại châu Phi.
Nấm Histoplasma capsulatum var. capsulatum thường hay gặp hơn cả, chúng sống hoại sinh ở trong đất, đặc biệt ở những chỗ đất có phân chim, phân dơi... Nấm cũng thường phân lập được ở đất cạnh chuồng gà, nơi trú đậu của các loài chim sống thành đàn như chim sáo đá, chim két... hoặc ở những hang dơi. Trong một số thành phố, có thể tìm thấy nấm ở công viên, gần những khu nhà cổ nơi có loài chim hay trú đậu. Ở trong đất, nấm thường phát hiện trên lớp đất bề mặt dày khoảng từ 15 cm, ít khi tìm thấy nấm ở lớp đất dưới 25 cm.
Nấm Histoplasma capsulatum var. duboisii có nơi trú ẩn tự nhiên chưa xác đnhj được. Một số Nhà khoa học cũng cho rằng loài nấm này cũng sống hoại sinh trong đất.
Khi ở dạng sợi, hai chủng nấm ở trên có hình thể giống nhau, không thể phân biệt được; chúng chỉ phân biệt được khi nấm ở dưới dạng men. Nấm Histoplasma capsulatum var. capsulatum có kích thước nhỏ khoảng từ 2 đến 4 µm, còn nấm Histoplasma capsulatum var. duboisii có kích thước lớn hơn khoảng từ 7 đến 15 µm.
Bệnh lý do nấm gây nên
Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum var. capsulatum
Có khoảng 95% các trường hợp nhiễm loài nấm này thường không có triệu chứng lâm sàng hoặc có biểu hiện bệnh lý nhẹ. Với 5% các trường hợp còn lại thường bị bệnh ở phổi, viêm da mãn tính, một số ít bệnh tiến triển lan tỏa cấp tính và có thể gây tử vong. Bệnh lý lâm sàng thường được phát hiện là viêm phổi cấp tính, viêm phổi mãn tính, thể bệnh lan tỏa và tổn thương da-niêm mạc.
- Viêm phổi cấp tính do nấm xâm nhập vào phổi qua đường hô hấp. Phần lớn không có triệu chứng lâm sàng, một số trường hợp có biểu hiện sốt, ho, khạt đờm, đau sau xương ức hoặc màng phổi, mệt mỏi, đau đầu, giảm trọng lượng cơ thể. Chụp phim X quang có thể phát hiện hạch rốn phổi ở một bên hoặc cả hai bên; có các nốt trắng rải rác hai bên lá phổi giống bệnh lao sơ nhiễm. Dấu hiệu này phải chụp X quang nhiều lần với nhiều tư thế khác nhau mới có thể phát hiện được. Bệnh có thể tự khỏi và để lại những nốt nhỏ, có ranh giới rõ, có thể bị calci hóa rải rác ở hai lá phổi.
- Viêm phổi mãn tính thường xuất hiện ở người trưởng thành bị khí phế thủng hoặc viêm phế quản mãn tính, tổn thương có xu hướng tạo thành những hang và người bệnh có thể bị suy hô hấp nặng nhưng ít khi lan tỏa ngoài phổi hoặc các hạch lympho ở lân cận. Bệnh nhân thường bị ho, khạt có đờm, có thể ho ra máu, đau ngực, mệt mỏi, sốt, giảm cân, có triệu chứng của khí phế thủng và viêm phế quản mãn tính như ho vào buổi sáng, khó thở gắng sức nhưng thường nhẹ; có khoảng 50% bệnh nhân có suy giảm chức năng thông khí phổi, có một số không có triệu chứng lâm sàng.
- Thể bệnh lan tỏa thường hiếm gặp, khó chẩn đoán, khả năng tiến triển nặng, gây tổn thương hệ thống liên võng nội mô nên sẽ bị thương tổn nhiều cơ quan. Bệnh lý hay gặp ở những người có suy giảm miễn dịch như bệnh máu ác tính, dùng thuốc corticoid, nhiễm HIV/AIDS... hoặc ở người cao tuổi hay trẻ nhỏ dưới 1 tuổi. Bện nhân thường bị sốt, mệt mỏi, thâm nhiễm dạng hạt kê (miliary) ở phổi; tổn thương gan, lách, hạch bạch huyết, da, niêm mạc... Ngoài ra, bệnh còn có thể gây tổn thương não, màng não, viêm màng trong tim; tổn thương hệ tiêu hóa từ thực quản đến đại tràng. Người bệnh thường bị tử vong khi gặp thể bệnh lan tỏa.
- Tổn thương da-niêm mạc thường do nấm xâm nhập qua các vết xây xát ở da và niêm mạc. Thương tổn da gây ra các vết loét, có vảy tiết, không đau, không ngứa, kèm theo sưng hạch, thường khu trú tại chỗ và bệnh có thể tự khỏi. tổn thương niêm mạc thường lá u hạt, vết lớt có thể xuất hiên ở niem mạc miệng, môi, thanh quản hay vùng sinh dục.
Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum var. duboisii
Nếu người bệnh bị nhiễm loài nấm này thường hay bị tổn thương da, dưới da, xương, hạch lympho mãn tính kiểu áp xe lạnh. Các tương tổn cần phải điều trị, không thể tự khỏi bệnh. Thể bệnh lan tỏa ít khi gặp.
Chẩn đoán bệnh nấm Histoplasmosis
Việc chẩn đoán bệnh căn cứ vào bệnh phẩm thu thập được ở da, đờm, dịch rửa phế quản, dịch não tủy, dịch màng phổi, máu, tủy xương, nước tiểu, mô sinh thiết... Có nhiều phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác nhau.
- Phương pháp xét nghiệm trực tiếp bệnh phẩm bằng cách soi trong dung dịch 10% KOH nhưng rất khó phát hiện được nấm, vì vậy thường nhuộm bằng giesma. Nắm có hỉnh ovale đứng tập trung trong tế bào bạch cầu đơn nhân hoặc đại thực bào, tuy nhiên cũng có thể thấy nấm ở ngoài tế bào. Các tế bào nấm men có nguyên sinh chất co lại tạo nên khoảng trống với vách tế bào trong như có bao (capsule).
- Phương pháp giải phẫu bệnh bằng mô sinh thiết nhuộm Periodic acid Schiff (PAS), Grocott’s methenamine silver (GMS) hoặc Gram có thể thấy tế bào nấm trong đại thực bào và trong tế bào khổng lồ.
Xét nghiệm vi thể thấy những tế bào nấm men có đặc điểm như trên từ bất kỳ một loại bệnh phẩm nào cũng đều được xem là có giá trị chẩn đoán.
- Phương pháp nuôi cấy ở nhiệt độ 37oC, khuẩn lạc có dạng kem, soi có tế bào nấm men; dựa vào kích thước thế bào có thể phân biệt được hai loài.
Khi nuôi cấy ở nhiệt độ từ 20 đến 26oC, khuẩn lạc dạng sợi, màu trắng, có dạng sợi tên lửa. Có hai loại bào tử, bào tử nhỏ (microconidium) có kích thước nhỏ từ 2 đến 4 µm, hình ovale, thành nhẵn; báo tử lớn (macroconidium) có kích thước lớn từ 10 đến 20 µm, tròn, thành dày, trên bề mặt có nhiều bướu nhỏ rất đặc hiệu. Một vấn đề cần lưu ý là khả năng lây nhiễm nấm cho nhân viên phòng thí nghiệm rất lớn, vì vậy chỉ được nuôi cấy nấm trong các phòng thí nghiệm có điều kiện bảo đảm an toàn.
- Phương pháp chẩn đoán huyết thanh bằng cách sử dụng test da, phát hiện kháng thể, phát hiện kháng nguyên hoặc gây nhiễm động vật.
Test da được thực hiện tiêm trong da 0,1 ml histoplasmin, đọc kết quả sau 48 giờ; đường kính nốt sẩn lớn hơn 5 mm là dương tính, thường có gia trị trong điều tra dịch tễ học.
Phát hiện kháng thể bằng phản ứng cố định bổ thể, miễn dịch khuếch tán có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị. Kháng thể kết tủa (precipitin) xuất hiện sớm, giảm nhanh. Kháng thể cố định bổ thể xuất hiện muộn và kéo dài nhiều năm, kháng thể kháng H xuất hiện trong giai đoạn cấp tính, kháng thể kháng M xuất hiện trong giai đoạn mãn tính.
Phát hiện kháng nguyên polysaccharide trong huyết thanh, nước tiểu, dịch rửa phế quản, dịch não tủy bằng miễn dịch phóng xạ, Elisa có giá trị, đặc biệt trong trường hợp bệnh tan tỏa, tổn thương phổi nặng...
- Phương pháp gây nhiễm động vật được thực hiện bằng cách gây nhiễm cho chuột qua tiêm bệnh phẩm vào màng bụng của chuột. Sau khoảng từ 2 đến 3 tuần, lấy gan, lách nhuộm giemsa hoặc cấy để tìm phát hiện nấm.
Điều trị và phòng bệnh
Điều trị bệnh nấm Histoplasmosis thường sử dụng loại thuốc Amphotericin B, liều lượng từ 0,5 đến 1 mg/ kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày, dùng trong thời gian từ 10 đến 12 tuần. Có thể sử dụng thuốc Itraconazole 200 mg, uống 2 lần mỗi ngày, dùng trong thời gian từ 6 đến 18 tháng hoặc Fluconazole 400 đến 800 mg mỗi ngày với thời gian dài.
Việc phòng bệnh có hiệu quả nhất là cần chú ý khi lao động hoặc có các hoạt động tiếp xúc với đất mà không có phương tiện bảo vệ, đặc biệt là nguồn đất có lẫn phân chim, phân gà, phân dơi... vì nguồn nấm gây bệnh thường trú ẩn ở trong đất và con người có thể bị lây nhiễm qua đường hô hấp để mắc bệnh.