Nguyen Dac Trinh, Dak Nông., dactrinh67@....
Hỏi: Tôi tên Nguyễn Đắc Trinh, là một cán bộ y tế cũng làm việc tại tại một huyện của Tây Nguyên đã nghỉ hưu cách nay 3 năm, trước đây chúng tôi có được biết bệnh sốt rét có thể ứng dụng như một liệu pháp để điều trị một số bệnh khác không phải sốt rét. Kính xin các bác sĩ giải thích và các bệnh gì có thể điều trị được từ sốt rét này?
Trả lời:
Trước hết, ban biên tập website của Viện Sốt rét - KST - CT Quy Nhơn cảm ơn về câu hỏi rất thú vị và rất ‘lịch sử” về lấy sốt rét làm một phương cách điều trị từ cách đây nhiều năm của bạn. Liên quan đến câu hỏi của bạn, chúng tôi xin trả lời với những thông tin thu thập được như sau:
Cách nay hàng trăm năm, nhiều nhà khoa học đã có “trường phái” dùng sốt rét để điều trị (malaria therapy), hoặc có thể gọi là “sốt rét liệu pháp”, song đến nay các ứng dụng trị liệu đó dường như không còn áp dụng nữa. Chúng tôi có thể kể cho bạn một số ứng dụng của “sốt rét liệu pháp”, chẳng hạn điềutrị cho bệnh liệt toàn thân (paralyse generale) được áp dụng tại một số quốc gia Pháp, Anh, và một số nước tiên tiến trên thế giới khác. Hoặc có tác giả dụng như một phương thức trị liệu giang mai thần kinh (neurosyphylis). Cơ chế như thế nào vãn chưa rõ thấu đáo, có giả thuyết nói rằng có thể họ sử dụng như một hình thức gây sốc nhiệt (choc thermique)để điều trị và các phương pháp này cũng bị lãng quên và không còn áp dụng nữa từ khi các biện pháp điều trị khác tiến bộ ra đời.
Một ứng dụng khác của sốt rét liệu pháp chính là dùng sốt rét điều trị viêm tắc tiểu động mạch hay bệnh Buerger để giảm đau và giảm teo cơ mà hiệu quả được đánh giá là thuần túy tâm lý.
Nguyễn Thị Uyên Linh, TT Tuy Phong, tỉnh Bình Thuận 0912…
Hỏi: Mẹ tôi bị ho khan đã gần 2 năm qua, điều trị khắp nơi không hết, nên gần đây có người mách bảo đi xét nghiệm các loại giun sán, kết quả xét nghiệm tại TT chẩn đoán y khoa quận 10 là sán chó, kết quả dương tính 1/400, bệnh của mẹ tôi có nặng không ? Kết quả 1/400 hay 1/800 nặng hơn, xin các bác sĩ trả lời giúp càng sớm càng tốt.
Trả lời:
Trước hết, chúng tôi chân thành cảm ơn các bạn đã đặt niềm tin vào viện để tư vấn một số khía cạnh liên quan đến bệnh do ký sinh trùng sốt rét, đơn bào và các loại giun sán cũng như do các loài côn trùng truyền. Theo như bạn mô tả, ho không phải là một bệnh mà chỉ là một triệu chứng có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý trên các cơ quan khác nhau (bệnh về hô hấp như viêm đường hô hấp trên, viêm họng; tiêu hóa như trào ngược dạ dày thực quản; dị ứng với các loại dị nguyên; …và có cả bệnh do các loài ký sinh trùng gây nên, trong đó có giun đũa chó/mèo).
Xin đính chính với bạn rằng không có loài sán chó mà chỉ có giun đũa chó, giới khoa học hay gọi chung là giun đũa chó mèo (Toxocara canis/ Toxocara cati), kết quả xét nghiệm của bạn là dương tính 1/400, rất tiếc bạn không cho chúng tôi biết xét nghiệm này làm dựa trên tiêu chuẩn của kít chẩn đoán nào, xét nghiệm ở đâu và ngưỡng hiệu giá kháng thể (HGKT) cho phép kết luận dương tính của KIT chẩn đoán đó là bao nhiêu, vì theo chúng tôi biết hiện tại Việt Nam có khá nhiều đơn vị y tế có trang bị KIT chẩn đoán bệnh giun sán, trong đó gồm giun đũa chó (Toxocara canis) với nhiều KIT từ các nước khác nhau Việt Nam, Mỹ, Nhật và Singapore, các kit chẩn đoán này cũng có ngương HGKT (+) khác nhau có thể (+) 1/400 là bệnh nhưng kit khác 1/400 không phải là bệnh mà phải dương tính 1/800 hoặc 1/1600 mới là bệnh. Tuy nhiên, hiện tại phần lớn các cơ sở y tế dùng kit chẩn đoán từ Bộ môn Ký sinh học, trường Đại học y thành phố Hồ Chí Minh thì ngưỡng cho phép (+) là 1/1600 là có thể hướng đến chẩn đoán. Việc bạn có phải bị bệnh giun đũa cho hay không còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như khám lâm sàng xem có triệu chứng dấu chứng nào khác trên cơ thể bạn, xét nghiệm bạch cầu eosin có tăng cao (trong công thức máu toàn phần hay không),…và bao nhiêu yếu tố khác mới tập hợp nên chẩn đoán được.
Cũng xin nhắc với bạn rằng, tỷ lệ phát hiện (+) với giun đũa chó trong dân chúng hiện nay là rất cao nếu dùng các kít chẩn đoán không đặc hiệu đơn loài vì tỷ lệ dương tính giả rất cao, theo nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ dương tính này có thể lên đến 63-79%, trong khi tỷ lệ mắc bệnh thật sự là rất khiêm tốn, chỉ khoảng 10%, do vậy bạn cũng không nên lo lắng quá mức sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe.
Liên quan đến câu hỏi của bạn dương tính 1/400 và 1/800, kết quả nào nặng hơn? Xin trả lời rằng: nếu chỉ đơn thuần dựa vào kết quả dương tính từ ELISA như của bạn thì chúng ta không nên phán đoán người đó bệnh nặng hay nhẹ. Mức độ nặng hay nhẹ tùy thuộc vào không chỉ ELISA (+) mà còn tùy vào thể trạng, cơ địa bệnh nhân khỏe hay yếu, suy giảm miễn dịch đi kèm hay không? Bệnh đi kèm nếu có, tình trạng lâm sàng lúc mắc bệnh và các cơ quan trong cơ thể tổn thương như thế nào, giai đoạn nhiễm bệnh cấp, bán cấp, hay mạn tính,…Vả lại, kết quả (+) 1/400 hay 1/800 chỉ là hiệu giá ước đoán theo ngưỡng nên cũng chỉ có giới hạn nhất định, không thể kết luận cái nào nặng hơn cái nào. Tuy nhiên, vài nghiên cứu trên thế giới nhận định rằng “dường như mức độ nặng của nhiễm ký sinh trùng có liên quan đến đậm độ của phản ứng” như báo cáo ở tại Thổ Nhĩ Kỳ, Nhật Bản và Thái Lan.
Huynhnhatle_79@..., Đức Trọng, Lâm Đồng
Hỏi: Xin giới thiệu tôi là một nhân viên y tế đang công tác tại một BV huyện trọng điểm về sốt rét tại tỉnh Lâm Đồng, nhiều năm liền tôi có đọc nhiều tài liêụ về bệnh truyền nhiễm và cả về sốt rét của Website Viện Sốt rét Quy Nhơn, nay cho tôi xin hỏi thế nào là Hội chứng lách to nhiệt đới, làm thế nào chẩn đoán với lách to do sốt rét, nhất là khi bệnh nhân nằm trong vùng sốt rét thời gian dài?
Trả lời:
Trước tiên chúng tôi rất trân trọng và cảm ơn bạn đã tin cẩn và đặt câu hỏi này. Liên quan đến câu hỏi của bạn, chúng tôi được biết đến nay các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng lách to nhiệt đới vẫn chưa thống nhất giữa các tác giả, nhất là các nhà giải phẩu bệnh. Song, có thể nói một cách ngắn gọn và chưa cụ thể là Hội chứng lách to nhiệt đới (Tropical Splenomegaly Syndrome) đến nay căn nguyên như thế nào vẫn chưa rõ, song nhiều tác giả đều thống nhất và có đặc điểm chung:
-Lách lớn thường gặp trong vùng có sốt rét lưu hành vừa và nặng, KSTSR và sắc tố sốt rét không nhiều;
-IgM tăng cao, kháng thể kháng sốt rét cao;
-Gan thường to và có thâm nhiễm tổ chức lympho trong xoang gan;
-Tổn thương bệnh lý thì đặc điểm nổi bật là sự xâm nhập trong các xoang lách lymphocyte, tương bào, tổ chức bào, các lymphocyte xếp thành hình hoa hồng quanh các đại thực bào;
-Các xoang dãn rộng và các tế bào liên võng chứa rất nhiều hồng cầu bị thực bào;’
-Trong tủy đỏ của lách chứa từng đám lympho bào nhưng không cớ tăng tổ chức lympho;
-Có những ổ tạo huyết ngoài tủy và đại thực bào là chiếm đa số;
-Nhu mô liên kết lại rất ít so với khối lượng của lách, cắt lát lách không thấy sắc tố hay hemosiderine.
Các trường hợp lách lớn như thế, cần gián biệt với lách to trong bệnh sốt rét là do đáp ứng quá mức với bệnh sốt rét (hyperreactive malaria splenomegaly) hoặc các bệnh máu hoặc ác tính có lách, có thể kèm gan lớn và một số tổ chức cơ quan khác phì đại.
Cảm ơn bạn đã đặt câu hỏi rất thú vị với chúng tôi và chúc bạn khỏe.
hungphando68@..., Vĩnh Long ĐT: 016672346…
Hỏi: Em vừa rồi có người em trai bị sốt cao một thời gian rất dài, em trai tôi đã đi khắp các bệnh viện phía nam điều trị không khỏi, đến khi đưa vào bệnh viện Bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh thì được chẩn bệnh là theo dõi sốt mò và được điều trị bằng các kháng sinh, nay đã khỏi bệnh. Xin hỏi bệnh sốt mò biểu hiện như thế nào và chẩn đoán ra sao gọi là sốt mò. Tại sao các bệnh viện khác không biết,…Kính mong các giáo sư, bác sĩ của Viện Sốt rét ký sinh trùng, côn trùng Bình Định phúc đáp. Xin chân thành cảm ơn!
Trả lời:
Chúng tôi rất cảm ơn bạn về câu hỏi rất hay của bạn và cũng là dịp để chúng tôi chia sẻ thông tin cùng bạn đọc như một mảng kiến thức phổ thông. Với bệnh sốt mò, hiện nay hầu hết các tỉnh thành trong cả nước đều có mầm bệnh chứ không chỉ có các tỉnh thành phía nam mới có bệnh nhân, tuy nhiên số ca báo các hệ thống chưa nhiều và có vẻ chưa đầy đủ trong phạm vi toàn quốc, chỉ có vài báo cáo một số ca bệnh hoặc bài tổng hợp nhằm chia sẻ kinh nghiệm từ các đồng nghiệp thông qua các hội nghị khoa học chuyên ngành truyền nhiễm như bệnh viện quân y 87, bệnh viện 110, hay của Viện Vệ sinh phòng dịch quân đội tại Hà Nội. Có thể đó là một điểm khiến cho các đồng nghiệp khác vốn đã hiếm khi đối mặt với bệnh, thiếu thông tin về bệnh sẽ làm cho họ ít nghĩ đến bệnh hơn, dường như chuyên ngành nào cũng có mặt mạnh và yếu vậy đó.
Liên quan đến câu hỏi của bạn, chúng tôi xin trả lời như sau:
Biểu hiện lâm sàng bệnh sốt mò
Bệnh sốt mò là bệnh nhiễm khuẩn cấp có đặc điểm khởi phát đột ngột, đầu tiên sốt cao, đau đầu, chóng mặt, kém ăn, mất ngủ và kèm theo là nổi ban. Ban có màu đỏ xuất hiện vào cuối tuần thứ 1. Ban chỉ tồn tại vài ngày hoặc có khi hàng tuần tùy theo độc lực của vi khuẩn. Đặc điểm của ban là kiểu dát sần, ít khi xuất huyết. Ban thường xuất hiện đầu tiên ở ngực, bụng sau đó lan ra toàn thân và tứ chi, hiếm thấy ban mọc ở mặt, gan bàn chân, bàn tay. Đặc điểm của sốt thường là sau một cơn rét run và kéo dài từ 2 - 3 tuần lễ. Một đặc điểm cần lưu ý là nơi bị mò đỏ đốt thường tạo thành vết loét. Vết loét này thường không ngứa, vị trí của vết đốt hay ở hõm nách, cánh tay, bắp chân hoặc có thể có ở thân mình, đùi, bìu.
Thể thông thường điển hình
-Giai đoạn ủ bệnh: trung bình từ 8 đến 12 ngày, sớm nhất là 6 ngày, dài nhất là 21 ngày;
-Khởi phát:tại vị trí nơi mò đốt nổi lên nốt phổng nước, thời gian này chỉ trong vòng một ngày tính từ khi mò đốt. song bệnh nhân không hề biết vì không thấy đau, dát sẩn hay ngứa. Bệnh nhân chỉ đi điều trị khi bị sốt cao và bệnh đã vào giai đoạn toàn phát. Nốt phổng này sau đó sẽ thành vết loét;
-Toàn phát:hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:thường nặng, là những triệu chứng sớm của bệnh với các biểu hiện: sốt nhẹ 1 đến 2 ngày đầu, sau sốt cao liên tục; cũng có nhiều trường hợp đột ngột sốt cao ngay 39 - 40°C trong ngày đầu giống như sốt rét, do vậy nhiều trường hợp trước đây các thầy thuốc chẩn đoán và điều trị theo hướng sốt rét không cắt được cơn sốt, thậm chí có thầy thuốc nói đùa “điều trị sốt rét ở vùng này mà không cho kèm chloramphenicol hay Tetracycline thì không khỏi bệnh”, nghe có vẻ phi khoa học nhưng đó là hình thức điều trị bao vây, giải quyết bệnh nhân, đặc điểm cơn sốt là sốt cao liên tục dai dẳng xung quanh 40°C, biểu đồ hình cao nguyên hoặc kiểu nối cơn kéo dài từ 15 đến 20 ngày, nếu không được điều trị. nhiệt độ và mạch thường phân ly giống thương hàn. Trong 1-2 ngày đầu, có thể có các cơn sốt rét run hoặc cơn gai rét sống lưng, sau thường là sốt nóng đơn thuần;
-Tình trạng nhiễm độc thần kinh thường nặng nề, nhức đầu là dấu hiệu khởi đầu, đau khắp đầu, đầu nhức như búa bổ, dai dẳng nhiều ngày, có thể nhức cả 2 hố mắt, mệt mỏi, khó chịu, hoa mắt, chóng mặt, đi lại lảo đảo, ù tai, run rẩy, có cơn vã mồ hôi, đau cơ nhiều như trong bệnh Leptospirosis. Có những trường hợp cũng li bì, u ám như trong bệnh thương hàn;
-Hội chứng vết loét, hạch, ban:
a) Loét: tỷ lệ bệnh nhân có vết loét ở mỗi nước có khác nhau. Tại Việt Nam gặp khá phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 80%, đây là dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bệnh dễ dàng. Vị trí vết loét gặp ở nhiều nơi khắp cơ thể, thông thường ở chỗ da non và ẩm, hay gặp theo thứ tự là ở bộ phận sinh dục, nách, bẹn, hậu môn, háng, thắt lưng, chân tay, lưng, ngực, bụng, cổ. Đôi khi vết loét ở vị trí khá bất ngờ như vành tai, rốn, mi mắt. Do vậy, phải khám kỹ mọi bộ phận của bệnh nhân. Số lượng thường gặp là một vết loét, ít khi thấy có 2 vết loét;
Tính chất vết loét thường hình tròn hoặc bầu dục, đường kính khoảng 1-2mm, nếu có vẩy thì vẩy đen, cứng phủ trên một nốt sẩn có gờ cứng, nếu vẩy đã bong thì để lại vết loét lõm, màu đỏ tươi, sạch, không tiết dịch, không có mủ. Bệnh nhân không hề biết có vết loét vì hoàn toàn không đau, không ngứa, không tức, rát. Quá trình tiến triển của vết loét, qua thực nghiệm thấy tại nơi mò đốt chỉ 24 giờ sau tạo thành nốt phổng có đường kính 1-2 mm. Trên một nền tấy đỏ lớn hơn ở da; 4 giờ sau ấu trùng mò rời ra và nốt phổng lớn hơn; 4 ngày sau nốt phổng có dịch đục; 5 ngày sau, nốt phổng vỡ tạo nên một vết loét. Vẩy nốt loét trước có màu nâu à đen và cứng dần. vào ngày thứ 15 vảy bong để lại vết loét loét đáy trũng sâu, có gờ cứng, màu đỏ tươi, không có mủ, không tiết dịch.
Vào tuần thứ 3 thì vết loét liền, da trở lại bình thường.
b) Hạch to: có 2 loại hạch to, viêm hạch khu vực nguyên phát, gần nơi có vết loét do ấu trùng mò đốt hạch sưng to bằng hạt táo, quả xoan hoặc có thể to hơn. Hạch khu vực thường to hơn hạch ở nơi khác. lúc đầu chỉ tức, sau đau hơn, có thể viêm quanh hạch. Hạch khu vực thường xuất hiện cùng với sốt hoặc sau sốt 2-3 ngày. Chính việc phát hiện ra hạch khu vực giúp định hướng cho việc tìm vết loét;
c) Viêm hạch toàn thân thứ phát: thường xuất hiện sau hạch khu vực, nhưng thường sưng ít, di động và đau nhẹ hơn hạch khu vực, thường thấy ở vị trí nách, bẹn, cổ, khuỷu tay. Các nghiên cứu tại Việt Nam thường 100% bệnh nhân sốt mò đều có hạch sưng to;
d) Ban đỏ: là triệu chứng hay gặp nhưng cũng tuỳ theo báo cáo của tác giả khác nahu và tuỳ địa phương, riêng ở Việt Nam, gặp khoảng 70%. Ban xuất hiện ở cuối tuần thứ nhất và đầu tuần thứ 2 của bệnh. Ban thường là dát sẩn, kích thước từ hạt kê đến 1 cm đường kính, mọc toàn thân (lưng, ngực, bụng, tứ chi), trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân, khoảng 10% có ban xuất huyết. Ban tồn tại từ vài giờ tới một tuần.
e) Hội chứng về tim, mạch: rất hay gặp các tổn thương tim mạch trong bệnh sốt mò như:
dãn mạch làm da thường hồng hào, xung huyết kết mạc mắt với nhiều tia máu đỏ (đây là triệu chứng để phân biệt với sốt rét, thương hàn). Đôi khi có những trường hợp xuất huyết dưới da, chảy máu cam, xuất huyết đường tiêu hoá, ho ra máu hay có biểu hiện của viêm cơ tim (tiếng tim mờ, ngoại tâm thu, huyết áp giảm);
f) Triệu chứng về hô hấp: có thể gặp viêm phổi không điển hình hoặc viêm phế quản;
g) Triệu chứng ở các cơ quan khác: tiêu hoá thì thường phân táo bón trong các ngày sốt, đôi khi có thể ỉa lỏng vài ngày, đau vùng thượng vị giống như viêm dạ dày nhưng các triệu chứng này thường hết khi khỏi bệnh. Gan và lách có thể to nhưng thường chỉ lấp ló bờ sườn, ít đau; Tiết niệucó thể có protein trong nước tiểu, đôi khi có cả trụ hình nhưng chỉ thoáng qua;
h) Hồi phục và tái phát: hồi phục: nếu được điều trị bằng kháng sinh thích hợp sẽ cắt sốt nhanh, nhưng nếu không được điều trị kháng sinh và không có biến chứng, thông thường sốt kéo dài khoảng 2-3 tuần (cá biệt đã gặp sốt tới 27 ngày) mới hết sốt. Bệnh phục hồi chậm, thời gian dưỡng bệnh kéo dài 1-2 tuần;
g) Tái phát: tỷ lệ tái phát bệnh cao, dù đã được điều trị bằng chlorocid với liều thấp hoặc liều cao, tái phát thường xuất hiện sau khi cắt sốt 5-14 ngày, có trường hợp tái phát là do chloramphenicol chỉ kìm khuẩn, không diệt được Rickettsia và Rickettsia vẫn tồn tại trong các hạch và có thể tái phát.
3 dấu hiệu điển hình của bệnh sốt mò - Nốt loét: Có ở 80% số bệnh nhân bị sốt mò. Sau 24 giờ, vết đốt phồng lên, đường kính 2 mm, 4 ngày dịch đục, 5 ngày mụn vỡ, xung quanh có sẩn cứng sau đóng vẩy màu nâu đen. Vị trí vết loét thường ở chỗ da mềm, ẩm, kín như bộ phận sinh dục, hậu môn, nách, bẹn; có thể thấy ở đùi, bụng, cổ, ngực, lưng (phần lớn chỉ 1 nốt, một số trường hợp 2 nốt). Khi vết loét khỏi, da xung quanh cứng, đóng vảy màu nâu. Vết loét không ngứa, không đau rát, nên bệnh nhân không để ý đến. - Sưng hạch bạch huyết: 91% trường hợp có hạch nổi ở khu vực gần vết loét. Hạch bằng hạt táo, hạt mận, di động, hơi đau. Hạch toàn thân thấy ở nách, bẹn, cổ (45%), thường nhỏ hơn hạch khu vực. - Ban dát sẩn: Mọc vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6, có ở 82% các trường hợp, đường kính bằng hạt kê đến 1 cm, màu mận chín, sờ hơi cứng. Ban mọc toàn thân không theo thứ tự, mọc ở mặt, ngực, bụng, tồn tại 4-5 ngày. |
Các thể bệnh khác
-Thể tiềm tàng: không có biểu hiện lâm sàng, nhưng xét nghiệm phản ứng kết hợp bổ thể với Rickettsia (+). thể này gặp nhiều, gấp 10 lần so với thể bệnh có biểu hiện lâm sàng rõ.
3.2.2. thể cụt: các triệu chứng nhẹ, không điển hình dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh sốt nhiễm khuẩn khác;
-Thể nặng: có các biến chứng về tim mạch, hô hấp, thần kinh, xuất huyết à dễ tử vong.
Chẩn đoán bệnh
Chẩn đoán xác định, dựa vào các đặc điểm sau đây:
-Triệu chứng lâm sàng (đặc biệt là hội chứng sốt và loét - hạch - ban) xem mô tả bên dưới;
-Dịch tễ: có sống hoặc đi qua vùng dịch hoặc có đi du lịch vào các vùng du lịch sinh thái, rừng rậm, tiếp xúc các bãi cỏ rậm rạp,…
-Xét nghiệm: xét nghiệm máu thường qui ít hỗ trợ cho chẩn đoán vì bạch cầu cao hoặc thấp bất thường từ 4.000-12.000 có xu hướng thấp trong tuần đầu và cao vào những ngày cuối của đợt sốt. Nếu bạch cầu quá cao phải nghĩ tới bội nhiễm; Công thức bạch cầu ưa acide mất trong giai đoạn đầu của sốt, tái hiện lại khi hết sốt; Tốc độ lắng máu tăng khi đang sốt, cao nhất khi hồi phục sau đó dần trở lại bình thường, các phản ứng huyết thanh. Phản ứng Weil-Felix do Rickettsia orientalis có kháng nguyên giống kháng nguyên oxk của Proteus mirabilis, nên người ta sử dụng kháng nguyên oxk của proteus để làm kháng nguyên trong phản ứng Weil-Felix để chẩn đoán bệnh sốt mò. Kháng thể xuất hiện vào cuối tuần 1 và cao nhất vào tuần 3, 4 của bệnh sau đó giảm dần và hết vào tuần 5, tuần 6. Hiệu giá ngưng kết được coi là (+) khi ≥ 1/160.
-Nếu làm 2 lần (lần 1: lấy máu trước ngày thứ 10 của bệnh; lần 2: lấy vào tuần 3 hoặc 4 của bệnh), khi hiệu giá ngưng kết lần 2 tăng 3 - 4 lần 1 thì được gọi là dương tính. nhưng phản ứng Weil-Felix là xét nghiệm không đặc hiệu, nên có nhiều trường hợp có biểu hiện lâm sàng đầy đủ mà phản ứng Weil - Felix vẫn (-) hoặc hiệu giá ngưng kết không cao. Ngược lại, một số bệnh như thương hàn, xoắn khuẩn Leptospira cũng có khi có Weil - Felix (+). Tuy Weil - Felix không đặc hiệu, song vì dễ thực hiện nên hay ượđc sử dụng trong thực tế;
-Phản ứng kết hợp bổ thể: rất đặc hiệu tồn tại nhiều năm, song không thông dụng trong lâm sàng vì phức tạp, chưa có đủ kháng nguyên chuẩn của các chủng nên khi kết quả (-) vẫn chưa loại trừ được bệnh sốt mò, tuỳ phương pháp, hiệu giá ngưng kết (+) từ 1/32 - 1/12;
-Phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hoặc gián tiếp: ngoài các phản ứng trên có thể làm các phản ứng huyết thanh như ngưng kết hồng cầu thụ động, vi ngưng kết;
-Trong thời gian 5 năm trở lại đây, sự ra đời của test chẩn đoán nhanh bệnh sốt mò đã giúp củng cố chẩn đoán và phát hiện bệnh nhanh. Bên cạnh triệu chứng lâm sàng, kỹ thuật chẩn đoán huyết thanh, kháng thể test nhanh - SD Bioline Tsutsugamushi có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 96%;
-Phân lập mầm bệnh: chẩn đoán chính xác loài gây bệnh.
Chẩn đoán phân biệt
Trong điều kiện và tình hình mô hình cấu trúc bệnh tật của Việt Nam, bệnh sốt mò cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau đây:
-Bệnh do xoắn khuẩn leptospira (leptospirosis):
+Điểm giống sốt mò là sốt đột ngột, mặt đỏ, đau cơ, có thể có ban, hạch. Mùa dịch là mùa mưa, có yếu tố dịch tễ ở vùng rừng núi;
+Khác sốt mò: sốt thường không kéo dài quá 10 ngày, không bao giờ có vết loét, thường có tổn thương gan, thận rõ rệt, phản ứng huyết thanh đặc hiệu là Martin - Pettit.
-Thương hàn
+Điểm giống sốt mò là sốt kéo dài 2-3 tuần, mạch và nhiệt độ phân ly, li bì, rối loạn tiêu hoá, có thể có viêm cơ tim, viêm phế quản, viêm phổi;
+Khác sốt mò là khởi phát thường từ từ hơn, ban trong thương hàn ít, thưa chỉ vài nốt ở vùng thắt lưng, bụng (trong khi ban của sốt mò nhiều, toàn thân) thường có bụng chướng, óc ách hố chậu phải, Padalka (+), không bao giờ có loét, đau cơ, mắt đỏ, phản ứng huyết thanh Widal (+).
-Sốt Dengue/ sốt xuất huyết Dengue:
+giống sốt mò: khởi phát sốt cao, đột ngột, có khi có mạch và nhiệt độ phân ly, đau đầu, đau cơ khớp, da dãn mạch xung huyết, mắt đỏ cũng có hạch và ban.
+Khác sốt mò, sốt thường chỉ kéo dài trung bình 6-7 ngày, đôi khi có sốt 2 đợt. Ban xuất huyết thường mọc vào lúc sốt đang giảm hoặc đã hết sốt (trong sốt mò ban mọc khi đang sốt cao), không bao giờ có vết loét. Xét nghiệm đặc hiệu là phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu với virus Dengue (+).
-Sốt rét
+Giống sốt mò là đều sốt cao kéo dài nhiều ngày, đều mắc bệnh khi vào vùng rừng núi;
+Khác sốt mò là tuy sốt rét có kéo dài nhiều ngày song vẫn có xu hướng chuyển vào sốt cơn, có chu kỳ và xuất hiện những cơn sốt điển hình nóng à vã mồ hôi à hết sốt. Xét nghiệm đặc hiệu tìm ký sinh trùng sốt rét ở máu.
-SARS: đặc biệt là các thể biến chứng phổi của sốt mò cần phân biệt với Hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng (SARS). SARS có triệu chứng sốt cao đột ngột, liên tục, trên 380C; mạch nhanh, nhức đầu, đau và mỏi cơ, nổi hạch ngoại biên, đôi khi tiêu chảy. Chụp X-quang phổi thấy tổn thương tổ chức viêm phổi kẽ. Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, ô xy giảm. Đặc biệt, SARS lây lan mạnh theo đường hô hấp, dễ dẫn đến suy hô hấp cấp.
-Sốt phát ban chuột
-Sốt ban chấy rận.
-Sốt mò thể mới (bệnh Schichitonetsu):
+Còn được gọi là bệnh Schichitonetsu, được phát hiện ở Nhật Bản chiến tranh thế giới thứ II, do Rickettsia sennetsu gây nên. Trung gian truyền bệnh là mò Trombicula scutellaris và mò Trombicula pallida.
+Giống sốt mò là cũng sốt cao, nổi hạch, có ban, phản ứng Weil-Felix (+) với oxk.
+Khác sốt mò là mùa dịch là vào đông xuân (sốt mò là mùa hè) có thể không có vết loét, ít gặp loét ở bộ phận sinh dục. Ban thường dạng sởi, hạch sưng, đau gặp nhiều hơn sốt mò.
Đánh giá mức độ bệnh và biến chứng cơ quan
Cần thiết phải thực hiện các xét nghiệm chung và chuyên sâu như làm công thức máu toàn phần, phân tích nước tiểu toàn phần, men gan ALAT, ASAT, GGT, alk phosphate, điện tâm đồ (ECG) chụp X- quang phổi xem có tràn dịch màng phổi hay viêm phổi, ure, creatinine, độ thanh lọc cầu thận, … cần làm Hct, tiểu cầu và Hb cũng như đánh giá dấu hiệu dây thắt (+) hay (-) (vì một số trường hợp chẩn đoán nhầm với sốt Dengue / Dengue xuất huyết).
Tran Thi Tuyet Han, 27 tuổi, hantran128@yahoo.com
Hỏi: Xin kính chào quý báo Viện Sốt rét Quy Nhơn, cho phép tôi xin hỏi đặc điểm của tác nhân gây bệnh u nâm phổi. Ở Việt Nam có bệnh nhân mắc bệnh u nấm phổi nào chưa, có phổ biến không. Cách phòng bệnh như thế nào cho hiệu quả. Cảm ơn quý bác sĩ của Viện sốt rét Quy Nhơn, kính chúc sức khỏe.
Trả lời:
Liên quan đến câu hỏi của bạn chúng tôi xin trả lời một cách chi tiết như sau:
Đặc điểm đại thể
Đặc điểm đại thể chính trong các loài nấm này là các chỉ điểm như tỷ lệ phát triển của nấm, màu sắc, khuẩn lạc và sự dung nạp với nhiệt độ. Ngoại trừ Aspergillus nidulans và Aspergillus glaucus, tỷ lệ phát triển là từ nhanh đến trung bình. Trong khi Aspergillus nidulans và Aspergillus glaucus phát triển chậm và đạt đến kích cỡ khuẩn lạc 0.5-1cm sau khi ủ ở nhiệt độ 25°C trong 7 ngày trên môi trường thạch Czapek-Dox, các loài còn lại thì đạt kích thước đường kính 1-9cm trong môi trường đặc biệt. Sự khác biệt về tỷ lệ phát triển như vậy đã giúp các nhà khoa học định loài rõ ràng hơn. Các khuẩn lạc của Aspergillus thì lấm chấm đến bột trên sợi. Màu sắc bề mặt có thể khác nhau tùy theo loài và đảo ngược màu sắc về vàng nhạt trong hầu hết các phân lập. Tuy nhiên, đảo màu sắc có thể từ màu tí đến màu oliu trên một vài dòng của nấm Aspergillus nidulans và từ màu cam sang màu tía trên dòng Aspergillus versicolor.
Aspergillus fumigatus là một loại nấm dung nạp tốt với nhiệt độ và phát triển tốt ở nhiệt độ trên 400C. Đặc tính này là duy nhất chỉ có ở riêng Aspergillus fumigatus trong số các loàiAspergillus. Aspergillus fumigatus có thể phát triển ở khoảng nhiệt độ từ 20-50°C.
Bảng mô tả màu sắc của khuẩn lạc khác nhau tùy loài Aspergillus
Loài nấm | Màu bề mặt | Sự đổi màu |
A. clavatus | Xanh da trời-xanh lá cây | Trắng, hơi vàng tùy theo tuổi nấm. |
A. flavus | Vàng-xanh lá cây | Vàng sáng đến nâu đỏ |
A. fumigatus | Xanh da trời-xanh lá cây đến màu xám | Trắng sang nâu vàng |
A. glaucus group | Xanh lá cây với nhiều vùng màu vàng | Hơi vàng đến nâu |
A. nidulans | Xanh lá cây, nâu sẩm đến vàng | Màu phớt hồng đến oliu |
A. niger | Đen | Trắng đến vàng |
A. terreus | Màu nâu vàng (quế) đến màu nâu | Trắng đến nâu |
A. versicolor | Ban đầu màu trắng, chuyển sang vàng, vàng nâu, xanh nhạt hoặc hồng. | Trắng đến nâu hoặc đỏ nhạt |
Đặc điểm vi thể
Về vi thể, các loài nấm này tương đối giống nhau. Tuy nhiên, một số cấu trúc vi thể khác đặc trưng cho một vài loài và có các chỉ điểm riêng biệt cho xác định loài, dựa trên màu sắc bề mặt và khuẩn lạc nấm.
Đặc điểm chung cho tất cả loài nấm
Trụ nấm tách biệt và có hyalin. Các bào tử có nguồn gốc xuất phát từ các tế bào chân đáy trên trụ đỡ và kết thúc bằng một túi nấm ở đầu. Túi này là một sự hình thành đặc trưng cho giống nấm Aspergillus. Hình thể và màu sắc của các bào tử nấm khác nhau giữa các loài. Bao phủ toàn bộ bề mặt túi nấm hoặc từng phần chỉ trên đầu túi (dạng radiate head hoặc columnar head) tính với túi trực tiếp hoặc dính thông qua một tế bào nâng đỡ, gọi là metula.
Đặc điểm riêng chỉ có trên một vài loài nấm
Cấu trúc vi thể khác gồm có tế bào Hulle, tế bào xơ,thể quả dạng cầu. Các cấu trúc này là dấu quan trọng và chính yếu giúp định loại các loài nấm Aspergillus. Dạng cầu là một bộ phận tròn, dính liền với nang nấm, mang các bào tử nấm. Các nang nấm lan rộng ra xung quanh khi dạng cầuvỡ ra. Dạng cầuđược sinh ra trong giai đoạn sinh sản hữu tính của một vài loài Aspergillus. Bào tử đính bên là một loại bào tử đính hay hạt đính (conidium) được sinh ra bởi sự ly giải tế bào nâng đỡ nó. Chân nấm thường cắt cụt và mang cái mảnh còn lại của các tế bào ly giải. Các tế bào Hulle là các tế bào lớn vô trùng mang ruột nhỏ. Tương tự như dạng cầu, nó gắn với giai đoạn hữu tính của một vài loài Aspergillus.
Đặc điểm vi thể của các loài nấm Aspergillus khác nhau
LOÀI | BÀO TỬ DÍNH | THỂ BÌNH | TÚI NẤM | S | C | HC | A |
A. clavatus | Dài, trơn | Một dãy | Lớn, hình chùy | - | - | - | - |
A. flavus | Không màu, đỏ | 1-2 dãy | Tròn, đầu xòe | + (một số nâu) | - | - | - |
A. fumigatus | Ngắn (< 300 µm), trơn, không màu hoặc xanh lá mạ | 1 dãy | Tròn, đầu hình cột | - | - | - | - |
A. glaucus | Dài khác nhau, trơn, không màu | 1 dãy | Tròn, đầu xòe hoặc cột | - | + (vàng-cam) | - | - |
A. nidulans | Ngắn (< 250 µm), trơn, nâu | 2 dãy, ngắn | Tròn, đầu hình cột lỏng lẻo | - | + (đỏ) | + | - |
A. niger | Dài, trơn, không màu hoặc nâu | 2 dãy | Tròn, đầu xòe ra | - | - | - | - |
A. terreus | Ngắn (< 250 µm), trơn, không màu | 2 dãy | Tròn, đầu hình cột chắc | - | - | - | + (đặc, tròn) |
A. versicolor | Dài, trơn, không màu | 2 dãy | Tròn, đầu xòe lỏng lẻo | - | - | + (ở một vài dòng) | - |
S: Sclerotia; C: Cleistothecia; HC: Hulle cells; A: Aleuriconidia
Biểu hiện lâm sàng của bệnh u nấm phổi
Từ lâu, khi đề cập đến bệnh nấm, đa số chúng ta chỉ nghĩ đến các chứng bệnh ngoài da như lang ben, nấm da, nấm móng, nấm tóc, ...chứ ít ai quan tâm về các bệnh khác cũng do nấm gây ra. Thực ra, ngoài các bệnh ngoài da, vi nấm còn gây tác hại lên các cơ quan nội tạng mà hậu quả nặng nề và khó trị liệu hơn nhiều. Hiện nay, người ta đã biết có đến hơn 100.000 loại nấm sống trong đất, nước, không khí và trên cơ thể sinh vật. Trong số này có khoảng 90 loài gây bệnh cho người và súc vật, 20 loài có khả năng gây ra bệnh nấm phủ tạng và chủ yếu là ở phổi. Bài viết sau đây xin giới thiệu khái quát về bệnh lý u nấm phổi gây ra do Aspergillus fumigatus - loại bệnh nấm phổi thường gặp nhất.
Aspergillus spp. từ lâu được biết đóng vai trò trong 3 hình thái lâm sàng ở người: (i) nhiễm trùng cơ hội; (ii) tình trạng dị ứng; và (iii) gây độc. Suy giảm miễn dịch là một trong những yếu tố chính dẫn đến các nhiễm trùng cơ hội. Các nhiễm trùng này có thể hiện diện với một phổ rộng của nấm, khác nhau tùe nhiễm trùng tại chỗ đến nhiễm trùng lan rộng, cả hai đều được gọi là bệnh aspergillosis. Trong số các loại nấm nhỏ như sợi chỉ, Aspergillus là loịa hay gặp trong kết quả phân lập nhất thuowngf xâm nhập và gây bệnh. Loại nấm thứ 2 đóng vai trò trong nhiễm trùng cơ hội nữa là nấm Candida.
Hầu hết các hệ thống và cơ quan trong cơ thể người đều có thể liên quan đến nhiễm nấm. Các bệnh nấm ở các móng chân, móng tay, xoang, nấm gây viêm não, màng não, viêm nội tâm mạc, nấm ở phổi, nấm ở xương, tai, ở ổ mắt, da niêm mạc, gan cũng như nấm trong máu (Aspergillus fungemia), bệnh nấm này có thể lan tỏa rộng khắp cơ thể. Xuất hiện nấm nhiễm trùng trong bệnh viện do quá trình và thủ thuật đặt catheter và một số dụng cụ khác. Cấu trúc và cơ sở bệnh viện cũng là một trong những nguy cơ chính để nấm phát triển. Đặc biệt ở các bệnh nhân có giảm bạch cầu.
Aspergillus spp. cũng có thể cư trú và nằm tại chỗ trước đó rồi mới phát triển như trong các khoang phổi do lao, do bệnh sarcoidosis, xẹp phế quản, bệnh bụi phổi, trong các bệnh lý cứng đốt sống hoặc khối tân sinh, khi đó gọi là u nấm. U nấm cũng đôi khi xuất hiện ở thận. Một vài kháng nguyên Aspergillus là chất dị nguyên và có thể kích thích dị ứng ở hệ thống phế quản phổi, đặc biệt trên các cơ địa vật chủ dị ứng. Một số nấm Aspergillus spp. sinh ra nhiều độc tố khác nhau. Các độc tố này đã được khoa học chứng minh rằng có thể gây ra ung thư tiềm tàng trên các động vật. Trong số các độc tố, aflatoxin được biết đến rất rõ và có thể sinh ta các khối ung thư ở gan. Độc tố này thường do Aspergillus flavus sinh ra và nằm trong các danh mục các thực phẩm ngũ cốc như đậu phụng.
Aspergillus spp. có thể gây nhiễm trùng ở động vật cũng như ở người. Trên các loài chim, nhiễm trùng hô hấp có thể do Aspergillus. Nó có thể do nhiễm nấm từ gia súc, đặc biệt cừu. Hấp thụ một lượng lớn aflatoxin có thể dẫn đến hậu quả tử vong trên các vật nuôi cho ăn bằng các loại ngũ cốc có nhiễm độc tố. Vì Aspergillus spp. được tìm thấy trong tự nhiên, nên chúng cũng thường gây nhiễm trong các phòng thí nghiệm, xét nghiệm.
Triệu chứng và tác hại của bệnh u nấm phổi
Nhìn chung, u nấm do Aspergillus thường diễn tiến chậm và âm thầm trong nhiều tháng, có khi đến vài năm. Vi nấm xâm nhập qua đường hô hấp, sinh sôi và phát triển dần dần, tạo thành một khối u nằm trong phổi. Triệu chứng của bệnh thường rất nghèo nàn và ít gây chú ý. Lý do thường gặp nhất khiến bệnh nhân đi khám bệnh là ho ra máu. Ho ra máu thường có đặc điểm dai dẳng, ra máu lượng ít, dính lẫn với đàm. Tuy nhiên cũng có không ít trường hợp bệnh nhân ho ra nhiều máu, phải cấp cứu. Nguyên nhân của ho ra máu là do trong quá trình phát triển, nấm Aspergillus tạo ra các chất thúc đẩy mạnh quá trình tăng sinh, tạo ra nhiều mạch máu xung quanh khối u nấm, đồng thời tạo ra các chất làm bào mòn thành mạch máu, khiến mạch máu dễ vỡ.
Ngoài ra, u nấm phổi thường không gây thêm triệu chứng rầm rộ nào khác nên bệnh nhân ít lưu ý. Đa phần bệnh được phát hiện khi chụp phim phổi thấy có hình ảnh u. Điển hình, vì u nấm thường phát triển thành một khối tròn trong một hang trống trong phổi nên trên phim X - quang, u thường có hình dạng giống một cái lục lạc.
Đối tượng nguy cơ của u nấm phổi
Dễ mắc bệnh nhất là các bệnh nhân đã có tiền sử suy giảm miễn dịch, có bệnh nền rất nặng, sau khi điều trị còn để lại di chứng trong phổi. Lao phổi thường để lại các di chứng xơ sẹo, dính hoặc các hang trống, là những nơi có nhiệt độ, độ ẩm và nguồn oxy thích hợp cho vi nấm phát triển. Ngoài ra, nấm Aspergillus spp. cũng có thể phát triển trên phổi hoàn toàn bình thường, đặc biệt là những bệnh nhân có sức đề kháng kém như mắc bệnh AIDS, dùng corticoids kéo dài, dùng thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép, suy nhược cơ thể...
Chẩn đoán bệnh u nấm phổi
-Thứ nhất là các xét nghiệm máu, huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm, thường cho kết quả dương tính cao (93 - 100%);
-Bệnh nhân sẽ được nội soi phế quản, lấy dịch rửa soi kính hiển vi và cấy tìm nấm Aspergillus;
-Phương tiện chẩn đoán quan trọng nhất và cũng rất dễ thực hiện là chụp X - quang phổi. Dấu hiệu điển hình trên phim X-quang thấy được là hình “lục lạc”. Phim chụp CT - scan cũng rất cần thiết để chẩn đoán xác định và cung cấp thông tin cần thiết cho cuộc mổ.
Điều trị và phòng bệnh u nấm phổi
Đối với u nấm phổi, vấn đề đáng ngại nhất có thể gây tử vong là "ho ra máu" đột ngột và ồ ạt. Trong trường hợp này tỷ lệ tử vong rất cao, ngay cả khi bệnh nhân đã được đưa đến bệnh viện. Do đó khi đã chẩn đoán là u nấm phổi, bệnh nhân nên nhập viện sớm để các bác sĩ có thể theo dõi điều trị và xử trí kịp thời.
Hai phương thức trị liệu là dùng thuốc chống nấm và phẫu thuật. Các loại thuốc cần được sử dụng sau mổ, nhất là những trường hợp trong quá trình mổ có sự vỡ ra của khối u nấm. Nhược điểm chính của thuốc là thường có tác dụng phụ lên hệ tiêu hóa, giá thành cao và phải uống liên tục trong vài tháng. Phẫu thuật sẽ tiến hành cắt đi phần phổi mang u, thường là một phân thùy. So với mổ cắt u phổi do ung thư, u nấm phổi thường khó cắt hơn và gây chảy máu nhiều hơn, nhất là với những trường hợp phải cắt phổi trong điều kiện cấp cứu để giải quyết tình trạng ho ra máu, khi bệnh nhân chưa được chuẩn bị nhiều. Hậu phẫu thường tiến triển tốt và ít biến chứng. Bệnh nhân có thể xuất viện sau khoảng 1 tuần.
Hiện nay, với kỹ thuật tiến bộ, một số tác giả chủ trương cắt phổi dự phòng ngay khi mới phát hiện tình cờ u nấm phổi qua phim X-quang, mặc dù bệnh nhân chưa có triệu chứng nào, làm như vậy sẽ giúp tỷ lệ thành công của phẫu thuật cao hơn. Các nhóm -azoles mới (Voriconazole, Posaconazole, Ravuconazole), chất ức chế tổng hợp glucan (Caspofungin, V-echinocandin, FK463) và liposomal nystatin cũng có hoạt tính chống lạiAspergillus và hứa hẹn là các thuốc điều trị trong tương lai cho bệnh nấm Aspergillus.