Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, phát hiện và điều trị sốt rét ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên năm 2012; Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn đã phối hợp với Trung tâm PCSR/Trung tâm YTDP kiểm tra chất lượng chẩn đoán và điều trị sốt rét tại các tuyến bệnh viện thuộc một số tỉnh Gia Lai, Đăk Lăk, Đăk Nông, Quảng Trị, Quảng Bình, Thừa Thiên Huế, Quảng Ngãi, Phú Yên, Bình Định, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Bình Thuận và có một số nhận xét, đánh giá như sau.
Tuyến bệnh viện đa khoa tỉnh/ bệnh viện đa khoa khu vực
Phát hiện và chẩn đoán sốt rét qua hồi cứu bệnh án điều trị
-Các bệnh viện đa khoa tỉnh (BVĐK) hoặc bệnh viện đa khoa khu vực (BVĐKKV) tiếp nhận điều trị không những các bệnh nhân đến từ các huyện, thị xã và thành phố trong tỉnhmà còn tiếp nhận khá nhiều bệnh nhân sốt rét (BNSR) đến từ các huyện lân cận hoặc các tỉnh giáp ranh với nhau. Tổng số trên 750 hồ sơ bệnh án (gồm bệnh án của BNSR do P. falciparum, P. vivax, P. malariae, nhiễm phối hợp, sốt rét lâm sàng (SRLS), Sốt rét ác tính (SRAT), SR trên cơ địa phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh đều có) được khảo sát (2011-2012), hồi cứu cả về mặt xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị theo dõi và đối chiếu với phác đồ quy định của Bộ Y tế mới nhất (2009) và các khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (2010);
-Chỉ có 10% số bệnh án thực hiện trả lời kết quả xét nghiệm (XN) dưới dạng đếm mật độ ký sinh trùng trên microlite máu, số còn lại là ghi kết quả XN giêm sa chỉ là mang tính chất định tính hoặc bán định lượng (theo phân độ dấu cộng + à ++++) chứ chưa triển khai hay khuyến cáo nhân viên XN đếm được mật độ KSTSR. Vì đây là tuyến điều trị gần như cao nhất (chỉ sau tuyến trung ương) của các BNSR nặng hay SRAT nên tiếp nhận rất nhiều trường hợp SRAT và SR có nguy cơ đe dọa SRAT và BNSR mật độ KSTSR rất cao. Nếu triển khai đếm được mật độ KSTSR sẽ giúp cho các y, bác sĩ điều trị theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng BNSR rất tốt. Hơn nữa, các y, bác sĩ sẽ phần nào đánh giá được đáp ứng về mặt lâm sàng và ký sinh trùng (ACPR) đầy đủ khi sử dụng các phác đồ thuốc có hiệu lực cao như AS lọ tiêm truyền hoặc ACTs (biệt dược ArterakineTM hoặc CV ArtecanTM) để điều trị BNSR do P. falciparum cũng như giúp nhận định thất bại điều trị hay/ và kháng thuốc;
-Nhiều bệnh án BNSR ghi nhận thông tin chẩn đoán, khai thác bệnh sử, lý do vào viện và diễn tiến bệnh, đặc biệt khai thác yếu tố dịch tễ sốt rét còn quá sơ sài, ngay cả nhiều bệnh án được chẩn đoán SRN/SRAT mà trong nội dung hồ sơ ghi nhận chỉ vài hàng, chưa chú trọng đến thăm khám các cơ quan liên quan hay bị ảnh hưởng (gan, lách, tim mạch, thận, hệ thần kinh,…) chỉ ghi nhận bình thường/ hay BT;
-Giữa chẩn đoán ra viện (tờ ngoài cùng) và chẩn đoán trong tờ điều trị và xét nghiệm (các tờ bên trong) của tập bệnh án trong suốt quá trình điều trị và theo dõi khác nhau khá nhiều (VD: bên trong bệnh án ghi là SR do P. falciparum hoặc SR do P. vivax nhưng sau khi điều trị hoàn tất bệnh án chẩn đoán ra viện lại là SỐT RÉT) à Điều này dẫn đến các BNSR có ký sinh trùng sốt rét dương tính như thế sẽ bị thống kê nhầm vào ô SRLS chứ không còn ghi nhận vào ô SR có KSTSR nữa;
-Dù việc triển khai phân bổ và sử dụng test chẩn đoán nhanh loại Carestart pLDH/HRP2 Combo malaria test do Quỹ toàn cầu hỗ trợ đến các tỉnh dự án nhiều năm qua, song chỉ thấy một lượng rất ít bệnh án SR sử dụng test nhanh trong một số ca SRLS để giúp có thể loại trừ một số SRLS không cần thiết. Qua thực tế, rất ít trường bệnh án SRLS sử dụng test chẩn đoán nhanh (RDTs) để chẩn đoán sớm và cân nhắc loại trừ SRLS nên dẫn đến nhiều ca chẩn đoán ra viện là SRLS, hoặc nhiều ca mãi đến 2-6 ngày sau mới chẩn đoán ra SR. Điều này, nếu không khắc phục sẽ dẫn đến (i) Thông kê sốt rét đơn vị đó sẽ tăng số ca SRLS trong bối cảnh bối cảnh SR đang xu hướng giảm trong một số tỉnh trong khu vực MT-TN, (ii) phát hiện và chẩn đoán muộn SR sẽ dẫn đến chậm điều trị và nguy cơ đe dọa SRAT và TVSR;
-Một số bệnh án BNSR cần lưu ý đến kết quả XN công thức máu toàn phần (CTMTP) với các chỉ số bạch cầu chung, hồng cầu và tiểu cầu nếu không chúng ta dễ nhầm lẫn với một chẩn đoán nhầm BNSR với bệnh nhân sốt xuất huyết, cũng như xử trí bội nhiễm khi cần thiết thì kết quả điều trị sẽ thấu đáo hơn. Nhiều BNSR có làm XN nước tiểu toàn phần có chỉ số nitrit và bạch cầu (+) biểu hiện nhiễm trùng đường tiểu kèm theo bạch cầu chung cao tương đối, nhưng bệnh án điều trị lại lãng quên loại nhiễm trùng này đến khi hoàn tất liệu trình điều trị (3 ngày ACTs hoặc 4 ngày chloroquine) bệnh nhân vẫn còn sốt trên lâm sàng nhưng KSTSR (-), y, bác sĩ lại kết luận thất bại điều trị và chuyển phác đồ không cần thiết;
-Về mặt chẩn đoán, các thầy thuốc nên chú ý vì hiện nay thuật ngữ SRAT không còn là đặc hữu do loài P. falciaprum mà đã có nhiều ca bệnh là được chẩn đoán SRAT do nhiễm đơn thuần loài P. vivax và điều này đã được xác định lại Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn tại một số BVĐK tỉnh có nhiều trường hợp rất điển hình về mặt chẩn bệnh và biến chứng (ĐăkLăk, Bình Định, Quảng Bình, Ninh Thuận, Quảng Ngãi,...;
-Đặc biệt, trong thời gian 1 năm qua, nhiều BVĐK tuyến tỉnh và trung ương cho biết có nhiều bệnh nhân “kháng thuốc” hoặc cho rằng “thật bại điều trị” khi các bác sĩ này chỉ dựa vào một tiêu chuẩn là sau 3 ngày điều trị vẫn còn KSTSR dương tính và chỉ định ngay dùng liệu trình thuốc thay thế, hoặc kéo dài liệu trình hoặc tự đưa ra các phác đồ theo kinh nghiệm của riêng mình…trong khi chưa đánh giá hết các yếu tố có thể can thiệp vào quá trình làm chậm cắt KSTSR hoặc dẫn đến không sạch KSTSR như tính dung nạp thuốc bệnh nhân, tình trạng cắt lách của bệnh nhân, bỏ trị của bệnh nhân, không đúng và đủ liều, tình thời gian sạch KSTSR theo ngày chứ không phải 72 giờ như theo quy định,…
Điều trị và quản lý thuốc sốt rét
-Nhìn chung các bệnh án của BNSR cho thấy các y, bác sĩ đã thực hiện điều trị đúng theo hướng dẫn của Phác đồ của Bộ Y tế 2009. Đặc biệt so với các năm trước, họ đã chuyển đổi từ thuốc AS tiêm sang thuốc uống dạng ACTs rất kịp thời và không còn lạm dụng thuốc dạng tiêm, ngoại trừ hai BVĐK (vì nó cũng là dạng thuốc đơn trị liệu cũng dễ dẫn đến giảm hiệu lực và kháng thuốc nếu dùng rộng rãi). Liều dùng các thuốc của phác đồ ACTs, AS lọ, CQ và primaquine phosphate cho theo hướng dẫn Bộ Y tế;
-Tuy nhiên, trong một số bệnh án vẫn còn dùng thuốc “bao vây” là dùng cả thuốc kháng sinh, chống viêm và thuốc sốt rét đi kèm. Khoảng 5% số BNSR do P. falciaparum hay nhiễm phối hợp chuyển đổi từ thuốc tiêm sang thuốc uống hay thuốc uống sang thuốc tiêm không có cơ sở khoa học và bằng chứng thuyết phục và chưa phù hợp với khuyến cáo đánh giá hiệu quả thuốc hay theo dõi diễn tiến điều trị của WHO (2010) và Bộ Y tế (2009);
-Nhiều bệnh án BNSR cho thấy số thuốc cho theo liều dùng không đủ liều hàng ngày (đặc biệt cho liều AS lọ giờ 0 thiếu), hoặc tự ý cho kéo dài hơn hoặc ngắn ngày hơn so với quy định của Bộ Y tế (vì tất cả liều dùng và thời gian dùng đã được chuẩn hóa dựa trên y học bằng chứng nên không tự ý rút ngắn hay tăng liều khi không có cơ sở chỉ dẫn);
-Một số bệnh án chẩn đoán nhiễm P. falciparum cho dùng AS lọ, sau đó không chuyển sang thuốc viên uống cho phù hợp với khuyến cáo của quốc gia (khi BNSR đã tỉnh và uống thuốc được);
-Một số BNSR khi XN có thể phân liệt trong máu (S) trên lam máu nhuộm giêm sa như thấy PVtsg+++, PFtsg++++ vẫn điều trị như một ca bệnh SRT chứ không có thái độ điều trị như một trường hợp SRAT, nên các BNSR như thế cần có thái độ thận trọng như đối với SRAT hoặc sốt rét nguy cơ chuyển sang SRAT để dùng thuốc artesunate tiêm, chứ không nên dùng thuốc ACTs hay CQ đơn thuần;
-Khoảng cách liều dùng (dose interval) của các thuốc diệt thể vô tính trên nhiều bệnh án cho không đúng (khi quá xa và khi lại quá gần), do đó các thầy thuốc nên theo quy định vì tất cả dữ liệu đều đã được chứng minh về mặt khoa học (khoảng cách 6 giờ, 8 giờ hay 12 giờ phải đúng với từng loại thuốc CQ, ACTs hoặc Artesunate tiêm,…sao cho đúng);
-Khi kiểm tra thuốc SR trong kho dược đã cho thấy có đầy đủ cơ số thuốc SR cần thiết trong danh mục, hạn dùng cho phép, bảo quản thuốc trong điều kiện nhiệt độ phòng (trong điều kiện cho phép) hoặc để ở phòng có trang bị máy điều hòa, nên có thể đảm bảo chất lượng các thuốc SR khi đến tay bệnh nhân. So với các năm 2010 và 2011 thì đến nay các BVĐK đã luôn có đủ cơ số thuốc AS lọ và primaquine phosphate trong kho, đủ cung ứng cho điều trị.
Tuyến bệnh viện đa khoa huyện
Phát hiện và chẩn đoán sốt rét qua hồi cứu hồ sơ bệnh án
Tổng số 1670 hồ sơ bệnh án của BNSR được hồi cứu (2011-2012) từ các BVĐK tuyến huyện. Điểm đặc biệt là các bệnh viện không những tiếp nhận bệnh nhân từ huyện của mình mà còn tiếp nhận rất nhiều BNSR từ các huyện hoặc tỉnh khác (do di cư tự do, do chuyển viện, ngoại lại,…). Nhìn chung các bệnh án đều ghi chép cẩn thận, khai thác bệnh sử đầy đủ, chỉ định xét nghiệm trước, trong và sau khi hoàn tất liệu trình điều trị rất tốt. tuy nhiên vẫn còn một số điểm tồn tại:
-Khai thác bệnh sử của BNSR còn quá sơ sài trên một số bệnh án, thậm chí có rất nhiều bệnh án đọc không ra được, nhất là khâu khai thác yếu tố dịch tễcó liên quan đến vùng SR kháng thuốc khi chúng ta nhận định một ca thất bại điều trị hoặc kháng thuốc để chuyển đổi phác đồ chống kháng theo quy định của Bộ Y tế, nhiều ca điều trị SRAT nhưng cũng ghi chép rất sơ sài và thiếu nhiều điểm cần thiết;
-Nhiều bệnh án chẩn đoán SRLS chỉ cho làm XN một lần duy nhất, chứ không phải làm lại nhiều lần, trước khi kết luận âm tính. Hơn nữa, các bệnh án này vẫn không vận dụng test nhanh (RDTs) để bổ trợ cho chẩn đoán và giảm đi số ca SRLS cần thiết, có nơi số ca SRLS lên trên 50%. Nếu có tỷ lệ SRLS càng cao trong bối cảnh hiện nay KSTSR và sốt rét nói chung đang giảm thấp, vả lại chúng ta có hai công cụ quan trọng (xét nghiệm lam máu và test nhanh độ nhạy và đặc hiệu cao trong chẩn đoán nhiều loài KSTSR) thì tỷ lệ SRLS càng cao thì đồng nghĩa với chất lượng chẩn đoán cần xem xét lại;
-Nhiều bệnh án cho làm xét nghiệm nước tiểu toàn phần, có kết quả bilirubine dương tính hoặc/ và blo (+) lại kết luận ngay là SR đái huyết cầu tố là chưa phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay. Nhiều bệnh án không đánh giá về mặt KSTSR trong và sau khi điều trị hoàn tất liệu trình;
-Nhiều bệnh án chưa thấy triển khai đếm mật độ KSTSR, nhất là ca BNSR có mật độ KSTSR cao hoặc rất cao, mà các phiếu xét nghiệm mới chỉ dừng lại ở mức trả lời theo dấu (1à4+) hoặc kết luận dày đặc vi trường mà thôi à Điều này cần khuyến cáo nên thực hiện, nhất là những ca có mật độ KSTSR cao để theo dõi diễn tiến KSTSR trong suốt quá trình điều trị và đánh giá hiệu lực phác đồ tại bệnh viện;
-Chẩn đoán sốt rét bên trong và bên ngoài bệnh án chưa thống nhất và chưa phù hợp với bảng quy định phân loại bệnh tật ICD10 phiên bản cập nhật. Cần xác định các ca SRLS đúng quy định và định nghĩa, nếu không sẽ nang tổng số ca SRLS lên cao là không đúng. Một số bệnh án ghi nhận chẩn đoán bên ngoài khác bên trong (VD: bên trong xét nghiệm có P. falciparum hoặc P. vivax nhưng bên ngoài chỉ chẩn đoán lúc ra viện là sốt rét) à Điều này dễ dẫn đến người thống kê sẽ đưa vào SRLS mà không phải là SR có ký sinh trùng;
-Các trường hợp SRLS chỉ có xét nghiệm một lần, thậm chí ca bệnh rõ ràng không phải SR rồi vần không thể loại trừ SRLS trên một số ca không đúng (cần lưu ý biểu đồ sốt của bệnh nhân cũng như đáp ứng điều trị bệnh nhân với thuốc sốt rét à loại trừ sốt rét lầm sàng à tránh áp lực thuốc trên một vùng không cần thiết). Cần lưu ý diễn tiến bệnh nhân phù hợp với thuốc chúng ta đang dùng;
Điều trị và quản lý thuốc sốt rét
-Nhìn chung, một số bác sĩ đã điều trị theo đúng phác đồ của BYT 2009 đưa ra, đặc biệt đã dùng thuốc có hiệu lực cao trong điều trị BNSR do P. falciparum. Tuy nhiên, thực tế kiểm tra vẫn còn thấy một số tồn tại ở các BVĐK huyện so với phác đồ 2009 này;
-Nhiều cơ sở điều trị BNSR còn lạm dụng quá nhiều thuốc AS lọ nên trong thời gian đến cần khắc phục và sử dụng đúng chỉ định (vì đây cũng là thuốc đơn trị liệu, nên nếu dùng lâu dài và rộng rãi sẽ dẫn đến giảm nhạy và kháng thuốc sốt rét như các thuốc khác).
-Khoảng 5 phác đồ dùng sai và phối hợp thuốc chưa hợp lý như Arterakine + Doxycycline, Chloroquine + Doxycycline (3 ngày), Arterakine + Doxycycline (7 ngày),… không nên dùng nữa vì đây là các phối hợp không đúng về mặt chỉ định của Bộ Y tế, hoặc khi đang dùng AS khi bệnh nhân thoát cơn nguy kịch cũng nên cho chuyển sang thuốc viên ACTs uống. Điều này vừa giải quyết dung khối KSTSR nhanh vừa trì hoãn kháng thuốc xảy ra;
-Khoảng cách liều dùng của các loại thuốc SR chưa phù hợp (AS, CQ, Arterakine). Nhiều ca bệnh có KSTSR dương tính (P. falciaprum, P. vivax, P. falciparum + p. vivax)không thấy dùng thêm thuốc primaquine sau đó? Một số ca SRLS lại cho dùng primaquine hoặc dùng phác đồ Arterakine + Doxycycline 7 ngày là chưa phù hợp khuyến cáo;
-Song vẫn còn nhiều ca dùng thuốc AS lọ không đủ liều (nhất là trong 24 giờ - nhầm với phác đồ 2007),một số ca nhiễm phối hợp phải dùng thuốc ACTs chứ không nên dùng CQ sẽ không đủ bao phủ hết về mặt hiệu lực;
-Vì hiện tại các dữ liệu về mặt khoa học cho thấy tại Việt Nam, P. vivax vẫn còn nhạy cảm với CQ nên không được dùng thuốc ACTs để điều trị (trừ trường hợp kháng thuốc CQ hay nhiễm phối hợp);
-Đánh giá và nhận định thất bại điều trị chưa đúng tiêu chuẩn và trước khi đưa ra nhận định cần phải xem các yếu tố liên quan trước khi thay đổi phác đồ thay thế: xem thử bệnh nhân có rối loạn dung nạp đường tiêu hóa không ? xem đủ liều và đúng liều thuốc chưa ? xem các ngày sau điều trị còn laị KSTSR thể vô tính hay chỉ là giao bào,... ;
-Cần lưu ý các trường hợp có rối loạn tiêu hóa, không nên dùng thuốc viên uống mà nên chuyển sang thuốc tiêm (ghi nhận đại tiện phân lỏng trong bệnh án); không nên dùng thuốc AS lạm dụng khi không cần thiết; không nên dùng thuốc primaquine khi bệnh nhân có biểu hiện vàng da viêm gan,…
-Công tác dược sốt rét tại thời điểm kiểm tra cho thấy trong kho hiện đủ cơ số và không để thuốc quá hạn dùng các loại thuốc sốt rét thiết yếu.
Một số đề nghị sau giám sát, kiểm tra
Về phát hiện và chẩn đoán sốt rét (kể cả XN giêm sa và RDTs)
-Hồ sơ BA nên khai thác kỹ và ghi chép cẩn thận và đầy đủ, đặc biệt các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, khai thác kỹ yếu tố dịch tễ sốt rét vì có liên quan đến vùng dịch tễ SR kháng thuốc gần đây và trong tương lai, nhất là các BNSR từ Bình Phước, Gia Lai hoặc Campuchia trở về. Cần ghi chép chẩn đoán ra viện và chẩn đoán trong khi điều trị tương thích từng BA và theo quy định về mã số của ICD10;
-Cần thống nhất trong thuật ngữ chẩn đoán sốt rét theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế 2009. Tất cả mọi thông tin bổ sung có thể ghi nhận trong quá trình điều trị (ở phần điều trị);
-Tất cả các BVĐK cần chỉ định XN lam máu giêm sa để chẩn đoán SR tối ưu nhất, đặc biệt một số ca SRLS cần làm lại nhiều lần để chẩn đoán thấu đáo trước khi loại trừ SRLS và giảm tải bớt số ca SRLS trong thống kê số liệu của tỉnh. Có thể chỉ định thêm test chẩn đoán nhanh (nếu có) để loại bớt số ca SRLS khi cần thiết;
-Chẩn đoán giêm sa nên chủ động và khuyến cáo triển khai đếm mật độ KSTSR là tốt nhất (nếu có thể), điều này sẽ giúp cho tiên lượng và theo dõi các BNSR đang điều trị sẽ tốt hơn, cũng như đánh giá sơ bộ về tình hình hiệu quả thuốc sốt rét đang sử dụng trong Chương trình QGPCSR;
-Nên chú trọng đến những BNSR có nguy cơ SRAT hoặc cần phải xử trí sớm như SRAT (mật độ KSTSR cao, có thể phân liệt trong máu, có thiếu máu, suy hô hấp, rối loạn tâm thần kinh,…) để xử trí sớm trước khi dẫn đến các biến chứng muộn và tử vong đáng tiếc;
-Chẩn đoán bệnh chính và bệnh kèm cũng như xử trí các bệnh đồng thời là rất cần thiết. Nên xem vai trò điều trị đặc hiệu bằng điều trị triệu chứng; điều trị bằng điều dưỡng;
-Đề nghị nên linh động và dùng hợp lý (không quá lạm dụng cũng không quá dè dặt) trong sử dụng test RDTs vì một số phòng XN còn điểm yếu của nó như MĐKSTSR thấp dưới ngưỡng phát hiện của kính hiển vi, nhân lực mới hay cũ nhưng đã quá tuổi, thị lực kém, yếu tố ảnh hưởng từ kính hiển vi cũ,….). Một khi đã có chẩn đoán bao gồm đủ về mặt lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm lam máu và đặc biệt có test RDTs (đặc hiệu cho không những P. falciparum mà còn cho các loài non-falciparum, nghĩa là có cả P. vivax, P. malariae, P. ovalae và P. knowlesi) nên sẽ giúp ích rất nhiều và tin cậy cao trong chẩn đoán hay loại trừ số ca SRLS. Dù rằng, bệnh nhân đó có tiền sử liên quan đến dịch tễ sốt rét, song điều đó không có nghĩa là dựa vào nó để chẩn đoán SRLS là điều không nên, nhất là trong tình hình hiện nay số BNSR đang giảm thấp;
-Trung tâm Phòng chống SR – KST – CT tỉnh hoặc Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh nên mở lớp tập huấn đào tạo lại về điểm kính hiển vi cũng như sử dụng test chẩn đoán nhanh và phác đồ chẩn đoán và điều trị sốt rét và cập nhật các thông tin cần thiết cho các cán bộ hệ điều trị tuyến dưới để nâng cao công tác XN, phát hiện, chẩn đoán, điều trị tối ưu nhất;
-BVĐK tỉnh hoặc trung ương yêu cầu cần mở thêm các lớp chẩn đoán KHV chuyên khoa sốt rét vì thời gian qua nhiều cán bộ không còn làm nữa (về hưu, chuyển công tác khác, chuyển khoa khác,…) và cũng nên mở lớp tập huấn chẩn đoán và cập nhật kiến thức mới cho bệnh viện, đặc biệt cán bộ khoa HSCC, khoa nội, khoa truyền nhiễm, khoa nhi.
Về điều trị và quản lý thuốc sốt rét
-Từ khâu chẩn đoán đến điều trị và theo dõi diễn tiến BNSR nên theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế mới nhất (2009), mọi thay đổi hoặc chỉnh sửa hoặc cải biên trong điều trị phác đồ cần ghi nhận và giải thích đầy đủ để tiện việc theo dõi và hồi cứu bệnh án;
-Tất cả những BNSR phải được điều tị theo quy định Bộ Y tế (2009): Thuốc điều trị thể vô tính + thuốc giết giao bào (chống lây lan cho P. falciparum, P. malariae) hoặc diệt thể ngủ (tránh tái phát xa cho P. vivax), ngoại trừ các trường hợp đặc biệt hoặc bị chống chỉ định. Cần lưu ý đến số ngày dùng thuốc và cách dùng thuốc của tất cả loại thuốc SR;
-Cần chú ý đến các khoảng cách liều dùng thuốc của tất cả thuốc sốt rét CQ, AS lọ, ACTs, primaquine để dùng đúng và phù hợp với đặc tính dược động học của thuốcvà tăng hiệu quả điều trị cho BNSR đang nằm bệnh viện;
-Hiện tại thuốc sốt rét trong kho thuốc đủ cơ số về thuốc sốt rét, song đôi khi thiếu loại thuốc chủ đạo cho SRAT là Artesunate (AS) lọ hoặc CQ, do đó đề nghị khoa dược luôn luôn kiểm tra, dự trù và nhận thuốc tại các Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh/ Trung tâm phòng chống SR-KST-CT tỉnh để tránh tình trạng thiếu thuốc sốt rét thiết yếu trong kho và cơ sở điều trị;
-Trung tâm Phòng chống SR – KST – CT tỉnh hoặc Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh phải thường xuyên cử cán bộ đến bệnh viện giám sát và điều chỉnh công tác chẩn đoán và điều trị sốt rét sao cho phù hợp với phác đồ và từng trường hợp cụ thể phải rút kinh nghiệm, nhưng dựa trên các phác đồ của Bộ Y tế 2009 và các thông tin mới cập nhật từ WHO 2009, 2010;