Chỉ trong một tuần qua, tại Hà Nội xuất hiện và phát dịch sốt phát ban và đặc biệt trong đó có sốt phát ban do virus Rubella chiếm tỷ lệ không nhỏ, có thể ít nhiều có ảnh hưởng đến phụ nữ mang thai và các phôi thai hoặc đứa trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang thai bị nhiễm Rubella đã được xác định, nhất là các thai phụ thai 3 tháng đầu.
Có khoảng 10-40% trường hợp mang virus mà không có biểu hiện lâm sàng nên rất khó tránh. Khi mắc bệnh, bệnh nhân thấy những biểu hiện giống cảm cúm như mệt mỏi, đau đầu, viêm kết mạc, ho, sổ mũi, đau họng. Sau đó các hạch ở sau tai, cạnh cổ sưng to, đau, rồi trên da xuất hiện các dát đỏ và các sẩn màu đỏ, nhỏ li ti trông giống như ban sởi. Ngày đầu, các ban mọc ở mặt rồi lan dần ra toàn thân. Sang ngày thứ hai, các ban bắt đầu nhạt màu dần. Ngày thứ ba, các ban biến mất hoàn toàn không để lại sẹo, không để lại vết thâm. Điều này giúp phân biệt với các ban do dị ứng thuốc. Kèm theo với các ban đỏ trên da do sốt phát ban, còn có các chấm xuất huyết ở niêm mạc vòm họng, bệnh nhân bị đau khớp, đôi khi có tràn dịch màng khớp. Tổn thương da thì mất nhanh chỉ sau ba ngày nhưng sưng hạch thì có thể tồn tại vài tuần đến vài tháng tùy từng trường hợp. Về cơ bản, sốt phát ban do virus là lành tính, song vẫn có khá nhiều ca bị biến chứng. Đối với trẻ em, biến chứng phổ biến nhất là viêm đường hô hấp, với người lớn còn xuất hiện biến chứng viêm não. Virus Rubella rất nguy hiểm với phụ nữ mang thai. Thai phụ mang thai 3 tháng đầu, nhiễm virus Rubella, đứa trẻ sẽ có nguy cơ cao bị các dị tật bẩm sinh. Bởi vậy, thai phụ khi bị sốt phát ban trong 3 tháng đầu cần đến ngay cơ sở y tế sớm để xét nghiệm, điều trị và được tư vấn trong trường hợp dương tính với Rubella. Người lớn hay trẻ nhỏ, nếu nhiễm Rubella sẽ tự khỏi trong vòng một tuần, ít có biến chứng. Ngoài các biểu hiện hơi ngứa, mỏi khớp tay và ban dày đỏ thì Rubella sốt nhẹ, không sốt cao như sốt virus khác. Nhằm tìm hiểu và làm rõ về bệnh sốt phát ban do Rubella này, chúng tôi xin tổng hợp các điểm quan trọng liên quan đến bệnh Rubella và Hội chứng Rubella bẩm sinh nhằm chia sẻ thông tin.
Giới thiệu về sốt phát ban
Bệnh Rubella còn được gọi là bệnh sởi Đức (German measle). Theo một số tài liệu từ Đức (German) ở đây không liên quan gì đến nước Đức, mà xuất phát từ tiếng La tinh “germanus” có nghĩa là tương tự, ý muốn nói đến bệnh Rubella có một số các biểu hiện giống bệnh sởi. Rubella là một bệnh truyền nhiễm, do virus Rubella gây nên. Bệnh lưu hành trên toàn thế giới, thường xuất hiện vào mùa đông xuân, có thể xảy ra thành dịch. Rubella là một bệnh lây truyền qua đường hô hấp do siêu vi Rubella gây ra. Bệnh được biết đến từ hơn 200 năm nay nhưng chỉ được quan tâm kể từ khi bác sĩ nhãn khoa người Úc N.Mac Alister Gregg nhận ra mối liên hệ giữa nhiễm Rubella ở thai phụ và các khiếm khuyết bẩm sinh nơi con họ.
Tại các nước phát triển, bệnh giảm đi một cách đáng kể thông qua các chương trình tiêm chủng mở rộng, giám sát bệnh… Trong khi đó, ở những nước đang phát triển nơi mà chiến dịch giám sát bệnh cũng như chủng ngừa Rubella không đầy đủ thì Rubella, hội chứng Rubella bẩm sinh vẫn còn là gánh nặng đè lên nguồn tài lực của nước này. Ở nước ta, sự hiểu biết về Rubella trong cộng đồng còn rất hạn chế, những nghiên cứu về Rubella còn quá ít, chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng riêng trên trẻ em.
Bệnh Rubella là một bệnh sốt phát ban lành tính, nhưng khi xảy ra ở phụ nữ có thai có thể dẫn đến viêm nhiễm nặng kéo dài gây ảnh hưởng nghiêm trọng ở cả mẹ và thai nhi, có thể gây dị dạng. Sốt phát ban do virus thường lành tính, trong 6.000 người mới có 1 trường hợp bị biến chứng viêm não, vì vậy hầu hết đều khỏi sau 1 tuần phát ban và có thể tự điều trị tại nhà. Nhưng với phụ nữ mang thai, nhất là trong 3 tháng đầu, nhiễm virus Rubella, đứa trẻ sẽ có nguy cơ cao bị các dị tật bẩm sinh. Thời tiết chuyển mùa như lúc này là cơ hội cho virus Rubella lây lan, nhất là qua đường hô hấp. Cần vệ sinh cá nhân sạch sẽ, tránh tiếp xúc gần người bệnh, rửa tay thường xuyên và ăn nhiều hoa quả chứa vitamin C để nâng cao sức đề kháng. Nhưng về lâu dài thì phải tiêm phòng vaccine Rubella, nhất là phụ nữ đang có kế hoạch mang thai.
Theo thông tin của WHO (2010) cho biết Rubella là một nhiễm trùng gây ra bởi virus. Hội chứng rubella bẩm sinh (Congenital rubella syndrome_CRS) là một nguyên nhân quan trọng gây các khuyết tật bẩm sinh nghiêm trọng. Khi một phụ nữ nhiễm Rubella trong giai đoạn đầu của mang thai, cô ta có 90% khả năng truyền virus sang phôi thai. Điều này có thể gây các cái chết cho phôi thai hoặc có thể gây CRS. Dù CRS nhẹ cũng có thể gây khuyết trật bẩm sinh. Điếc là một biến chứng hay gặp, nhưng CRS cũng có thể gây các khuyết tật ở mắt, tim và não. Rubella lan rộng trong các giọt bắn ra trong không khí khi người nhiễm hắt hơi hoặc ho.
Người ta ước tính có hơn 100.000 ca CRS xảy ra mỗi năm trên toàn cầu. Theo một điều tra tại một số quốc gia của WHO, một số quốc gia đã lồng tiêm vaccine phòng bệnh Rubella vào trong chương trình tiêm chủng mở rộng của quốc gia họ tăng lên từ 65 (12%) vào năm 1996 lên đến 117 quốc gia (26%) vào năm 2005. Từ tháng 9.2006, 2 vùng của WHO (châu Âu và châu Mỹ) dã thiết lập chương trình mục tiêu loại trừ Rubella vào năm 2010.Hiện các nhà quản lý y tế cũng đã định hướng thực hiện mục tiêu do WHO đề ra “Loại trừ Rubella và giảm CRS < 1/1.000.000 trẻ sinh sống” vào năm 2010.
Tác nhân gây bệnh và đường lây:
-Năm 1962, virus gây bệnh Rubella được phân lập từ nuôi cấy tế bào trong dịch mũi họng của người bệnh do công của 2 nhà khoa học Parkman và Weller. Virion Rubella có đường kính từ 60 – 70 nm, là một virus ARN có hình cầu và được phân loại thuộc họ Togaviridae, thuộc giống Rubivirus. Rubella không vững bền và bị bất hoạt bởi những dung môi có chứa lipid, trypsin, formalin, tia cực tím, pH thấp, nhiệt độ…
-Bệnh Rubella lây truyền qua đường hô hấp khi người lành: hít phải những giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi) có chứa virus của người bệnh khi tiếp xúc trực tiếp mặt đối mặt với người bệnh.
-Tiếp xúc với các vật dụng, các bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi…) có dính chất tiết mũi họng của người bệnh.
-Điều kiện thuận lợi để bệnh Rubella lan rộng là: Điều kiện sống chật chội, thiếu ánh sáng, thiếu điều kiện vệ sinh (nhà trọ, ký túc xá v.v…). Người bị bệnh Rubella có thể lây truyền bệnh cho người khác một tuần trước khi phát ban và từ 1 đến 2 tuần sau khi ban đã lặn hết.
Đặc điểm dịch tễ học bệnh Rubella
-Tính lây lan của Rubella không mạnh bằng sởi;
-Khả năng nhạy cảm đối với người trưởng thành từ 6 – 11 %. Tại Mỹ, trong 900 trường hợp được thông báo năm 1990, khoảng 57% các trường hợp xảy ra ở người lớn hơn 15 tuổi. 20/900 trường hợp là Hội chứng Rubella bẩm sinh. Bệnh lưu hành trên toàn thế giới, thường mang tính chất địa phương. Cứ 10 – 15 năm lại có thể xảy ra dịch;
-Thường xuất hiện trong mùa đông - xuân. Những vụ dịch lớn xảy ra tại Mỹ vào các năm 1935, 1943, 1964 và ở Úc (1969). Tại Mỹ, trước khi có vaccin, chu kỳ dịch là 6-9 năm (12.5 triệu trường hợp Rubella được ghi nhận; 2000 trường hợp biến chứng viêm não, 11.250 trường hợp sẩy thai,2.100 trường hợp chết sau sinh, 20.000 trường hợp hội chứng Rubella bẩm sinh, chết: 11.600, mù : 3.580; chậm phát triển tâm thần: 1800);
-Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi trưởng thành, nhưng trong vùng dân cư chưa gây được miễn dịch Rubella thì trẻ nhỏ là đối tượng cảm nhiễm quan trọng nhất.
-Ổ chứa: ổ chứa virus gây bệnh Rubella duy nhất là người và người đang mắc bệnh là nguồn truyền nhiễm duy nhất;
-Cách lây truyền: bị mắc bệnh do lây nhiễm bởi giọt virus qua đường mũi họng. Trẻ mắc Rubella bẩm sinh (CRS) sẽ đào thải nhiều virus trong dịch tiết hầu họng, trong nước tiểu và đó là nguồn truyền nhiễm cho người tiếp xúc. Trong điều kiện sống khép kín, như trại lính, thì tất cả những người cảm nhiễm đều có thể bị nhiễm virus Rubella;
-Tính cảm nhiễm và sức đề kháng: mọi người đều là đối tượng cảm nhiễm: Trẻ sơ sinh có kháng thể của mẹ thường được bảo vệ khoảng 6-9 tháng tuỳ thuộc nồng độ kháng thể mẹ truyền qua nhau thai. Miễn dịch của cơ thể chống lại bệnh Rubella có thể hình thành bằng 2 cách:
+Đáp ứng miễn dịch sau khi mắc bệnh;
+Đáp ứng miễn dịch sau khi chủng ngừa.
Diễn tiến bệnh Rubella
-Thời kỳ ủ bệnh: 16-18 ngày, có thể dao động từ 14-23 ngày, thường là 10 ngày kể từ khi tiếp xúc đến lúc sốt.
-Thời kỳ lây nhiễm: khoảng 1 tuần trước và ít nhất 4 ngày sau khi phát ban. Tính lây truyền cao tuy không bằng sởi. Trẻ mắc hội chứng Rubella bẩm sinh có thể đào thải virus trong nhiều tháng sau khi đẻ.
-Triệu chứng lâm sàng: tiền triệu (trước khi phát ban 1-7 ngày): mệt mỏi, đau đầu, sốt, viêm kết mạc nhẹ và sưng hạch. Triệu chứng về hô hấp rất nhẹ hoặc không có. Ở trẻ em, phát ban có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Nổi ban: ban bắt đầu mọc ở trán, mặt và lan xuống lưng và các chi, ban dạng dát sẩn nhỏ, màu sáng hơn so với ban sởi nhưng có thể kết hợp thành quầng đỏ, rộng. Ban tồn tại từ 1-5 ngày, nhưng hay gặp nhất là 3 ngày (sởi 3 ngày). Sưng và đau các khớp cổ tay, khớp gối, ngón tay không phải lúc nào cũng xảy ra, nếu có thì biểu hiện rõ nhất trong giai đoạn phát ban và kéo dài từ 1–14 ngày sau khi các biểu hiện khác của Rubella mất đi. Một năm sau có thể tái phát lại. Đau tinh hoàn ở người trẻ tuổi đôi khi được thông báo.
HÌNH ẢNH LÂM SÀNG 3 DẠNG: NỔI BAN CỦA 3 LOẠI BỆNH
Chẩn đoán xét nghiệm
Test chẩn đoán huyết thanh có thể sử dụng được trong phòng xét nghiệm để xác định bệnh Rubella và sự thay đổi/ chuyển đổi miễn dịch huyết thanh giữa các xét nghiệm. Một số test chẩn đoán miễn dịch sau đây đã được sử dụng để đánh giá miễn dịch của bệnh Rubella và hiện đang sẵn có tại các phòng xét nghiệm để xác định bệnh. Dựa vào tình trạng sức khỏe có thể đưa ra chỉ định các xét nghiệm sẵn có phù hợp:
§Xét nghiêm miễn dịch enzym (EIA): hầu hết các test chẩn đoán được làm bởi kháng thể Rubella IgG và IgM sử dụng một vài thay đổi hoặc cải tiến trong kỹ thuật EIA, xét nghiêm này rất nhạy, vừa để sàng lọc vừa đẻ chẩn đoán, sẵn có và dễ thực hiện. Kỹ thuật EIA thích hợp hơn với kháng thể IgM, sử dụng kỹ thuật “capture”, xét nghiệm gián tiếp cũng được chấp nhận áp dụng;
§Test ức chế sự ngưng kết (Hemagglutination inhibition-HI): HI là kỹ thuật chuẩn và được sử dụng phổ biến nhất và để sàng lọc hoặc chẩn đoán (nếu huyết thanh miễn dịch của hai giai đoạn cấp tính và khỏi bệnh được chỉ định kiểm tra). Nếu kết quả cho thấy hiệu giá kháng thể ≥ 4 lần so với trị số chuẩn của kháng thể HI là chứng tỏ triệu chứng của bệnh nhiễm trùng gần đây. Thử nghiệm có thể cải tiến để phát hiện kháng thể đặc hiệu IgM trong bệnh Rubella;
§Test ngưng kết Latex (Latex agglutination-LA): LA dường như có nhạy và đặc hiệu khi dùng để sàng lọc bệnh - đó là theo ý kiến kinh nghiệm của một số nhân viên y tế;
§Kỹ thuật phát hiện kháng thể bằng miễn dịch huỳnh quang (Immunofluorescent antibody-IFA): IFA là một lựa chọn để phát hiện kháng thể IgG và IgM của virus Rubella. Kỹ thuật này phổ biến áp dụng và có sẵn trên thị trường ở Mỹ. Điển hình, những xét nghiệm này cho thấy trình diện các protein của virus trên tế bào và những tế bào đối chứng được cho phản ứng với test huyết thanh miễn dịch và kháng thể đặc hiệu của mọi vius Rubella. Tiếp đó các kháng thể IgG (hoặc IgM) ở người được phát hiện dựa vào phản ứng qua kháng nguyên dê và phát hiện dưới kính hiển vi huỳnh quang. Huyết thanh của người không nhiễm bệnh được dùng để kiểm tra phản ứng không đặc hiệu này. Các phản ứng huỳnh quang liên quan đến tế bào trong máu ngoại vi nhuộm đơn lớp tế bào không thể chỉ ra là một kết quả dương tính thật sự.
§Test ái lực (Avidity test- kiểm tra khả năng kháng thể bám vào kháng nguyên): kỹ thuật ái lực không phải là test phổ biến thường quy và nên thực hiện xét nghiệm để tham chiếu. Một số kỹ thuật test ái lực được mô tả rõ ràng trước đây. Mục đích của test là để phân biệt sự khác nhau giữa nhiễm bệnh Rubella mới đây hoặc trước đây. Ái lực thấp liên quan với bệnh nhiễm Rubellatiên phát gần đây, trong khi ái lực cao liên quan đến bệnh nhiễm Rubella trước đây hoặc tái nhiễm.
Nói chung:
-ELISA (tìm kháng thể chuyên biệt), nhạy cảm nhất và dễ thực hiện;
-IHA (Indirect Hemagglutination), ngưng kết hồng cầu gián tiếp;
-LA (Latex agglutination), ngưng kết Latex
-IgM đặc hiệu;
-Phân lập siêu vi gây bệnh, hỗ trợ nghiên cứu.
-Bệnh Rubella, đặc biệt ở thai phụ, có thể được xác định bằng hiệu giá kháng thể tăng lên 4 lần giữa thời kỳ cấp tính và thời kỳ khỏi bệnh bằng kỹ thuật miễn dịch enzym (ELISA):
+ Huyết thanh 1 được lấy càng sớm càng tốt, khoảng 7-10 ngày sau khi bắt đầu mắc bệnh;
+ Huyết thanh 2 được lấy tối thiểu 7-14 ngày (tốt nhất là 2-3 tuần) sau đó.
-Virus gây bệnh Rubella có thể phân lập từ họng bệnh nhân trong 1 tuần trước đến 2 tuần sau khi phát ban. Các mẫu máu, nước tiểu hoặc phân có thể dùng để xét nghiệm virus (kết quả từ 10-14 ngày);
-Chẩn đoán xác định CRS có thể dựa vào:
+ Sự phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu ở trẻ sơ sinh;
+ Hoặc sự tồn tại của hiệu giá kháng thể Rubella đặc hiệu IgG từ mẹ truyền sang con;
+ Hoặc phân lập được virus từ họng, nước tiểu kéo dài trong 1 năm.
Phát hiện hoặc phân lập virus
Virus Rubella có thể được phân lập từ mẫu bệnh phẩm mũi, máu, họng, nước tiểu và dịch não tủy của những bệnh nhân nhiễm Rubella và hội chứng Rubella bẩm sinh (CRS). Kết quả tốt nhất là từ khâu chải các chất trong họng. Các mẫu lấy từ dịch não tủy của bệnh nhân nghi nghờ viêm não do Rubella nên được bảo quản. Đầu tiên nên làm trên mẫu bệnh phẩm lâm sàng thu được từ tất cả bệnh nhân để phân lập virus (hoặc ít nhất từ một vài bệnh nhân trong mỗi vụ dịch) trong thời điểm điều tra đầu tiên. Virus có thể được phân lập từ 1 tuần trước đến 2 tuần sau khi bệnh nhân phát ban. Tuy nhiên, thời điểm cao nhất xuất hiện virus rơi vào ngày thứ 4 sau khi phát ban.
Việc phân lập virus Rubella rất quan trọng cho việc giám sát bệnh. Giám sát dịch tễ bệnh ở mức độ phân tử cung cấp thông tin quan trọng đối với:
·Căn nguyên / nguồn gốc của virus,
·Chủng virus lưu hành ở Mỹ
·Chủng nào đã từng trở thành chủng gây dịch ở Mỹ.
Trong định loại ở mức độ phân tử, xét nghiệm các chất tiết lấy từ họng nên được lựa chọn xét nghiệm trong vòng 4 ngày phát ban và gửi đến trực tiếp Trung tâm CDC thông qua các hệ thống y tế bang.
Reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR)
RT-PCR được sử dụng một cách phổ biến để đánh giá và có ích trong đánh giá phát hiện virus Rubella trong những mẫu bệnh phẩm lâm sàng. Mẫu bệnh phẩm lâm sàng thu được để phân lập virus và gửi đến Trung tâm CDC dùng để sàng lọc virus Rubella thường quy bằng kỹ thuật RT-PCR.
Diễn biến bệnh Rubella
Thông thường, bệnh diễn tiến qua 3 giai đoạn:
- Thời kỳ ủ bệnh: từ 12-23 ngày sau khi tiếp xúc với nguồn lây. Thời gian này người bệnh đã bị nhiễm vi-rút, nhưng chưa có biểu hiện bệnh.
- Thời kỳ phát bệnh: Người bệnh sẽ có những biểu hiện:
·Sốt nhẹ trên 370C kèm theo nhức đầu, mệt mỏi, chảy mũi trong, đau họng, đôi khi đỏ mắt.
·Phát ban: Ban đỏ, từng đốm lan tỏa, ban dát sần. Đặc biệt ban mọc đầu tiên ở mặt, sau đó lan ra thân mình (trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân).
·Đau khớp.
·Nổi hạch sau tai.
·Ở người lớn và trẻ lớn bệnh thường nặng hơn trẻ nhỏ.
- Thời kỳ lui bệnh:
Các triệu chứng bệnh kéo dài từ 3-4 ngày rồi tự hết. Riêng triệu chứng đau khớp có thể kéo dài lâu hơn. Sau khi khỏi bệnh, người bệnh sẽ có miễn dịch suốt đời với bệnh (nghĩa là sẽ không bị mắc bệnh trở lại).
Hoặc một số tác giả ghi nhận triệu chứng gồm có:
·Sốt: Thường cơn sốt đến bất thình lình và cao, hơn 39.50C. Em bé có thể bị đau cổ họng nhẹ hoặc hơi sổ mũi. Ngoài ra, em cũng có thể bị sưng hạch ở cổ. Cơn sốt thường kéo dài từ 3 tới 7 ngày.
·Nổi đỏ: Sau khi hết sốt, các em thường bị nổi đỏ, cũng có em không bị. Ban đỏ này thường gồm những điểm hay những mảng nhỏ mầu hồng. Những vết này thường phẳng nhưng cũng có thể hơi nổi cộm. Chung quanh những vết này có thể có một quầng trắng. Ban thường nổi lên ở ngực, sau lưng, bụng và sau đó lan tới cổ và cánh tay, có thể lan tới chân và mặt. Ban thường không ngứa hay làm khó chịu và có thể kéo dài vài giờ tới vài ngày.
·Các triệu chứng khác: mệt mỏi, khó chịu, tiêu chảy nhẹ, kém ăn, mí mắt sưng…
Đặc điểm lâm sàng của trẻ em bị Rubella qua nghiên cứu tại BV Nhi đồng 2
Theo nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ở trẻ sốt phát ban do nhiễm Rubella đến khám tại BV Nhi đồng 2” của nhóm tác giả Phạm Lê Thanh Bình, Phạm Lê An tại BV Nhi đồng 2 cho biết: Có 24,5% xét nghiệm huyết thanh dương tính với Rubella. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm từ 5 đến 9 tuổi chiếm 46% và trẻ nam bị nhiều cao hơn trẻ nữ (54%). Đa số các trẻ này không được tiêm ngừa Rubella và 1/3 trẻ có tiếp xúc với người bị phát ban trước đó. Phần lớn các trẻ sốt nhẹ hoặc không sốt tại thời điểm đến khám (52% và 36%), thường gặp ban ở dạng sẩn và toàn thân, hạch to và đau nhiều chiếm tỉ lệ 12%. Chỉ có 4% trẻ có đau khớp và không có trường hợp nào viêm khớp.
Đa phần các trẻ có sốt nhẹ, hoặc không sốt tại thời điểm đến khám, phát ban thường gặp là dạng sẩn và toàn thân và 30% có ngứa đi kèm. Trong nghiên cứu cho dấu hiệu hạch to và đau không mang tính chất đặc trưng, chỉ có 12% trẻ nhiễm Rubella có hạch to và đau. Không có trẻ nào than phiền về triệu chứng đau hạch kể từ khi thăm khám. So với sự ghi nhận của các tác giả khác, tỉ lệ trẻ có hạch to của chúng tôi thấp hơn rất nhiều. Có phải chăng do cách ghi nhận hạch to ở mỗi nghiên cứu khác nhau? Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ghi nhận những trường hợp hạch to có kèm theo đau. Những trường hợp hạch to đơn thuần chúng tôi không ghi nhận vào hồ sơ vì theo chúng tôi, trong trường hợp bình thường có một tỉ lệ không nhỏ các trẻ có hạch sau tai, chấm…di động và hoàn toàn không đau đớn. Một lý do khác, có thể giải thích là trong nghiên cứu của chúng tôi có một số trẻ còn nhỏ, nên chưa thể khai thác được triệu chứng đau qua hỏi cũng như thăm khám (nếu mức độ đau ít không đáng kể), do đó có thể bỏ sót dấu hiệu này. Hạch to và đau là một triệu chứng lâm sàng rất quan trọng gợi ý nhiễm Rubella trên lâm sàng. Do đó, dấu hiệu này cần phải được nghiên cứu thêm.
Chỉ có 4% trẻ có đau khớp, không có trường hợp nào viêm khớp. Tỉ lệ này cũng gần với y văn và với nghiên cứu của các tác giả khác (vì đau khớp thường gặp ở trẻ thanh thiếu niên và nữ trẻ tuổi). Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau toàn thân mệt mỏi và chán ăn. Đây là những triệu chứng chung cho những trường hợp nhiễm siêu vi xuất hiện vào giai đoạn ủ bệnh và kéo dài đến lúc phát ban, không mang tính chất đặc hiệu nên không gợi ý cho chẩn đoán. Ho và chảy mũi chiếm tỉ lệ khoảng 60%, do đó nếu trẻ đến vào giai đoạn trước phát ban dễ bị chẩn đoán là viêm hô hấp trên. Trong khi đó tỉ lệ viêm kết mạc chỉ chiếm 8%. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, không có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho bệnh, chẩn đoán nhiễm Rubella được gợi ý dựa vào các yếu tố dịch tễ như tiếp xúc nguồn lây, không được chủng ngừa và huyết thanh tìm IgM.Rubella vẫn là yếu tố quyết định chẩn đoán.
Người lớn và trẻ em, bệnh diễn tiến thường nhẹ và ít gặp biến chứng:
Những triệu chứng của bệnh sốt phát ban Rubella rất nhẹ nên rất khó được phát hiện, đặc biệt ở trẻ em. Bệnh khởi phát sau 10 ngày đến 15 ngày kể từ lúc tiếp xúc với người bệnh. Triệu chứng thông thường là mệt mỏi, sốt nhẹ, nhức đầu, sưng hạch kéo dài từ 1 đến 7 ngày. Những nốt ban màu hồng mịn, bắt đầu từ mặt và nhanh chóng lan xuống thân, sau đó xuống cánh tay và chân trước trước khi biến mất. Ban tồn tại từ 1 đến 5 ngày, nhưng thường gặp nhất là 3 ngày. Trong khoảng thời gian từ 7 ngày trước phát ban và trong lúc phát ban là thời gian mà người bệnh có khả năng lây bệnh cao nhất. Sự nguy hiểm ở đây là bệnh rất dễ lây lan và nguồn lây bệnh không thể phát hiện được cho đến khi người bị nhiễm có triệu chứng phát ban 7 ngày sau đó. Biện pháp cách ly người bệnh đến thời điểm này cũng được xem là đã quá trễ.
-Viêm khớp: vị trí thường gặp là ngón tay, cổ tay, đầu gối), trẻ nhỏ hiếm gặp, người lớn > 70 % các trường hợp;
-Viêm não: 1/ 6000 trường hợp, người lớn thường gặp hơn là trẻ nhỏ (đặc biệt là nữ ), tỷ lệ tử vong ước tính < 50 %;
-Xuất huyết: 1/ 3000 trường hợp, thường xảy ra ở trẻ nhỏ hơn người lớn. Rất nguy hiểm nếu phụ nữ có thai mắc bệnh vì sẽ gây CRS rất cao.
Hội chứng Rubella bẩm sinh (Congenital Rubella Syndrome)
Rubella là bệnh gây ra bởi vi rút. Hội chứng rubella bẩm sinh là hậu quả nghiêm trọng gây ra khiếm khuyết ở trẻ nhỏ. Khi người phụ nữ bị nhiễm Rubella ở giai đoạn sớm của thai kỳ, họ có nguy cơ 90% truyền virus sang thai nhi gây hội chứng Rubella bẩm sinh bao gồm chết trong tử cung, sẩy thai, nếu nhẹ có thể gây khiếm khuyết về mắt, tim, não. Trên thế giới có khoảng 700.000 ca tử vong do Rubella bẩm sinh mỗi năm.
-Trẻ sơ sinh có hội chứng Rubella bẩm sinh còn có thể thải virus ra nước tiểu, đây cũng là nguồn lây nếu có tiếp xúc.Trẻ con của những bà mẹ có miễn dịch thường mất khả năng bảo vệ sau 6-9 tháng. Bất kỳ ai không có miễn dịch đều có thể mắc bệnh. Miễn dịch do nhiễm tự nhiên hoặc do tiêm chủng thường tồn tại lâu dài, có thể suốt đời;
-Ở trẻ em thường có dấu hiệu đầu tiên là phát ban, bắt đầu ở mặt lan từ đầu đến chân, ban thì hồng và nhẹ hơn ban sởi. Các dấu hiệu khác gồm sốt nhẹ hoặc sưng hạch lympho ở cổ, sau tai, da đầu vùng chẩm. Đau khớp và ít gặp hơn là viêm khớp cũng chiếm một tỉ lệ đáng kể khinhiễm bệnh này, nhất là ở phụ nữ. Có thể có biến chứng Viêm não nhưng rất hiếm gặp và thường xảy ra ở người lớn;
-Chẩn đoán lâm sàng thường không chính xác, vì vậy xét nghiệm máu là quan trọng. Bệnh được xác định bằng việc gia tăng hiệu giá kháng thể lên 4 lần sau 2 lần thử cách nhau khoảng 2 tuần;
-90% CRS từ người mẹ mắc bệnh Rubella trong 3 tháng đầu của thai kỳ;
-10 - 20% CRS từ người mẹ mắc bệnh Rubella vào tuần thứ 16 của thai kỳ;
-Hiếm có CRS từ người mẹ mắc bệnh Rubella vào tuần thứ 20 của thai kỳ;
-Một số CRS xuất hiện trong các vụ dịch Rubella: Singapore (1969): 2.2 CRS/1000 trẻ đẻ sống; Israel (1972): 1.7 CRS/1000 trẻ đẻ sống; Panama (1980): 2.2 CRS/1000 trẻ đẻ sống; Trinidad và Tobago (1982-1983): 0.6 CRS/1000 trẻ đẻ sống; Srilanka (1990): 0.9 CRS/1000 trẻ đẻ sống;
-Một số bất thường hoặc khuyết tật trên thai nhi bị Rubella bẩm sinh: điếc, nghe kém, đục thủy tinh thể, tật mắt nhỏ, tăng nhãn áp bẩm sinh, tât đầu nhỏ, viêm não màng não, thống ống động mạch, thông vách ngăn giữa các buồng tim, gan lách to, bệnh nhuyễn xương, tiểuđường, chậm phát triển tâm thần,...(nhưng cũng óc thể không hề có triệu chứng trong vòng 2-4 năm). Đặc biệt, các thương tổn này có thể đơn thuần hoặc phối hợp trên cùng một cơ thể trẻ em;
-Cần nghi ngờ hội chứng CRS khi trẻ 0-11 tháng có biểu hiện về tim mạch, đục thuỷ tinh thể hay điếc hoặc mẹ của bé nghi ngờ hoặc xác định mắc Rubella trong lúc có thai.
Phân biệt sởi với các sốt phát ban khác
-Tác nhân gây bệnh sởi là virus thuộc giống Morbillivirus của họ Paramyxoviridae. Bệnh sởi là tình trạng nhiễm virus cấp tính với sự lây truyền cao. Sau khi vi rút xâm nhập vào cơ thể, biểu hiện khởi đầu là sốt, viêm kết mạc, chảy nước mũi, ho và có nốt koplik’s ở niêm mạc miệng.
-Ban đỏ xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. Ban bắt đầu mọc ở mặt, sau lan ra toàn thân và kéo dài từ 4-7 ngày, có những trường hợp bệnh kết thúc trong tình trạng tróc vảy. Trong thời gian mang bệnh, xét nghiệm máu sẽ thấy lượng bạch cầu giảm.
-Sự nguy hiểm của bệnh sởi chính là những biến chứng của bệnh, đó là do sự nhân lên của vi rút hoặc do bội nhiễm vi khuẩn gây ra các bệnh viêm tai giữa, viêm phổi, tiêu chảy, viêm thanh quản, phế quản, khí quản và viêm não;
-Tất cả mọi người chưa mắc bệnh hoặc được gây miễn dịch chưa đầy đủ đều có nguy cơ bị nhiễm bệnh. Trẻ em là đối tượng nhiễm bệnh dễ dàng và có thể xuất hiện những biến chứng nặng. Trẻ sinh ra từ những người mẹ đã bị bệnh sởi trước đây sẽ được miễn dịch thụ động do mẹ truyền cho trong vòng 6 - 9 tháng.
-Hầu hết tử vong khi bệnh sởi xuất hiện thường không do virus sởi gây ra mà do những biến chứng. Sự lây nhiễm của bệnh Sởi do virus từ những giọt nước bọt li ti của người bệnh bắn ra khi nói và người lành hít phải khi tiếp xúc, do vậy bệnh rất dễ lây thành dịch.
-Chẩn đoán bệnh thường căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học. Tuy nhiên cách xét nghiệm mẫu bệnh phẩm trong phòng thí nghiệm là đặc biệt cần thiết để phân biệt với các bệnh sốt phát ban khác như Rubella.
Biến chứng:
-Thường xảy ra ở người lớn hơn trẻ nhỏ. Khoảng 70% phụ nữ trưởng thành nhiễm bệnh có thể có đau hoặc viêm khớp.
-Biến chứng do Rubella bẩm sinh gồm tử vong, đục thủy tinh thể, điếc, chậm phát triển trí tuệ…
-Tuy bệnh Rubella là một bệnh lây nhiễm không nguy cấp (không gây nên biến chứng nguy hiểm, không gây chết người) như bệnh sởi (thuờng gây những biến chứng trầm trọng: viêm phổi, viêm phế quản, viêm não, viêm cơ tim, viêm tai giữa, rối loạn tiêu hóa…) nhưng lại khá nghiêm trọng do có khả năng gây nên những dị tật bẩm sinh nặng nề ở bào thai;
-Một thai phụ mắc bệnh Rubella trong 3 tháng đầu của thai kỳ sẽ dễ bị những tai biến như sẩy thai, thai chết trong tử cung hoặc gây nên những dị dạng cho thai nhi sau khi sinh như: các khuyết tật về tim, đục thủy tinh thể, điếc bẩm sinh, chậm phát triển trí tuệ…
Khi nào nên gọi hoặc đi khám bác sĩ
-Bệnh sốt phát ban có thể gây ra sốt rất cao. Nếu con bạn sốt cao như vậy, nên gọi bác sĩ để có thể được khám bệnh tìm nguyên nhân của sốt;
-Khi nhiệt độ lên cao quá nhanh và đột ngột, bé có thể co giật;
-Nếu vì một nguyên do nào đó (VD:đang dùng thuốc chữa ung thư), hệ miễn nhiễm của bạn không còn làm việc tốt và bạn có tiếp cận với một người bị Roseola, bạn cũng nên gọi bác sĩ của mình vì trong trường hợp này, bạn có thể bị bệnh nặng hơn là em bé;
-Sốt phát ban đôi khi khó phân biệt với những bệnh nhiễm trùng khác vì triệu chứng sơ khởi đều giống nhau. Nếu bác sĩ khám em bé mà không thấy dấu hiệu rõ rệt, cần lưu ý và theo dõi chặt ca bệnh à định bệnh tiếp theo.
Thái độ xử trí & Chăm sóc bệnh nhân Rubella như thế nào?
-Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh Rubella chỉ có vaccine phòng bệnh;
-Khi bị sốt phát ban ở thể nhẹ, chỉ cần nghỉ ngơi, bổ sung chế độ dinh dưỡng hợp lý, điều trị bằng hạ sốt hoặc bổ sung nước, sau vài ngày bệnh sẽ tự khỏi. Tuy nhiên, nếu bệnh xuất hiện ở phụ nữ mang thai ba tháng đầu thì đôi khi có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi và gây nên các dị tật bẩm sinh;
-Nếu bệnh tiến triển nặng, sốt quá cao, li bì, hoặc sau khi đã hết nốt phát ban mà xuất hiện các biển hiện rối loạn về tri giác, cần đưa người bệnh đến cơ sở y tế để được điều trị, tránh biến chứng nguy hiểm;
-Nghỉ ngơi, uống nhiều nước và chất dinh dưỡng; hạ nhiệt và giảm đau (nếu cần); cho người bệnh ăn thức ăn mềm, lỏng, dễ tiêu, uống nhiều nước, ăn nhiều trái cây;
-Điều trị triệu chứng nếu cần thiết nhưng phải tuân theo sự hướng dẫn của y, bác sĩ. Không được tự tiện dùng thuốc và thay đổi đơn thuốc. Bé nên được vệ sinh cá nhân sạch sẽ hàng ngày, cần tránh để bé bị nhiễm lạnh. Chế độ dinh dưỡng trong giai đoạn điều trị bệnh cũng rất quan trọng, vừa cung cấp năng lượng cho cơ thể chống lại bệnh, vừa đảm bảo vệ sinh để bé không bị mắc tiêu chảy. Chế độ ăn cần được tăng thêm cả về chất lượng và số lượng. Bé nên ăn nhiều hơn bình thường, chia thành nhiều bữa và ưu tiên cho những thức ăn dễ tiêu hóa;
-Sốt phát ban có thể điều trị tại nhà, nhưng cách chữa trị theo kiểu khi bị phát ban phải kiêng gió, kiêng tắm, ăn tinh là một sai lầm. Trong suốt thời gian bị sốt phát ban, nếu kiêng gió, kiêng nước bằng cách hạn chế vệ sinh cá nhân cho bé, thì trước hết bé sẽ cảm thấy bức bối. Sau đó hệ quả xấu của kiêng khem là cơ thể bé sẽ khó hạ sốt, nguy cơ bị nhiễm trùng da và gặp biến chứng viêm phổi rất cao. Ăn tinh sẽ làm cho bé rơi vào tình trạng thiếu năng lượng, rất dễ bị suy dinh dưỡng, sức đề kháng kém nên khó chống chọi được với bệnh tật;
-Người bệnh cần được vệ sinh mũi họng (nhỏ mũi và súc họng) hàng ngày bằng dung dịch nước muối sinh lý 9%o. Đối với trẻ nhỏ cần giặt khăn bằng nước ấm lau mình mẩy hàng ngày cho bé.
Phòng bệnh:
Làm thế nào ngăn ngừa bệnh sốt phát ban Rubella
-Phát hiện bệnh sớm để tránh lây lan cho người khác.
-Cách ly người bệnh:
·Thời gian cách ly: từ lúc bắt đầu phát bệnh (phát ban) cho đến 7 ngày sau khi phát ban (trẻ em nên nghỉ học, người lớn nên nghỉ làm);
·Để người bệnh ở trong một phòng riêng, có cửa sổ, thoáng mát, có đủ ánh nắng mặt trời.
·Sử dụng các vật dụng sinh hoạt cá nhân riêng cho người bệnh (khăn mặt, ly, chén, muỗng, đũa, chăn, gối, màn…).
-Hạn chế tiếp xúc với người bệnh: Khi cần tiếp xúc thì phải đeo khẩu trang. Sau khi tiếp xúc phải rửa tay ngay bằng xà phòng. Đặc biệt, những phụ nữ đang mang thai cần tuyệt đối tránh tiếp xúc với người bệnh.
-Vệ sinh phòng ở của người bệnh: Lau sàn phòng, bàn ghế, tủ giường, đồ chơi của người bệnh hàng ngày bằng nước Javel, hoặc dung dịch Cloramin B sau đó rửa lại bằng nước sạch. Đối với những đồ vật nhỏ có thể đem phơi nắng.
-Tiêm chủng vaccine: vaccine phòng bệnh Rubella thông dụng hiện nay là loại vaccine MMR (Measle, Mumps, Rubella) phòng ngừa cho cả 3 bệnh sởi, quai bị và Rubella.
-Tốt nhất để con bạn không bị bệnh là tránh tiếp xúc với một em bé đang bị. Nếu con bạn đang bị bệnh, nên giữ em ở nhà, cách xa các trẻ em khác;
-Đa số chúng ta đều đã có kháng thể chống bệnh vào tuổi bắt đầu đi học, khiến tránh được bệnh lần thứ 2. Song, khi trong nhà có người bị bệnh này, cả nhà nên rửa tay kỹ thường xuyên để tránh lây lan bệnh cho những người chưa bị;
-Người lớn nào lúc nhỏ chưa bị thì có thể bị lây bệnh nhưng thường chỉ bị nhẹ, tuy họ vẫn có thể lây bệnh cho người khác.
Nên đi tiêm chủng để phòng bệnh!
-Hiện mới chỉ có bệnh sởi được tiêm chủng mở rộng, còn sốt phát ban do virus Rubella chỉ có tiêm dịch vụ loại vaccine phối hợp phòng 3 bệnh Sở, quai bị và Rubella (MMR), trong khi những bệnh này đều chưa có thuốc điều trị đặc hiệu;
-Ngay khi chưa có biểu hiện phát ban, bệnh đã có thể lây ngay sang người khác, do đó việc phòng bệnh bằng cách ly không mang lại hiệu quả cao;
-Khi mắc bệnh, không nên kiêng gió, kiêng nước. Chú ý luôn giữ cho cơ thể đủ ấm, ăn uống đầy đủ để tăng sức đề kháng, thường xuyên vệ sinh thân thể bằng nước ấm;
-Các bác sĩ khuyến cáo, cùng thời điểm này, tại khu vực phía Bắc, dịch sởi cũng đã bắt đầu xuất hiện rải rác và biểu hiện ban đầu cũng là sốt có phát ban. Do đó, việc phân biệt được sớm bệnh sốt phát ban do virus thông thường với sốt phát ban dạng sởi sẽ giúp phòng bệnh và hạn chế được phần nào sự lây lan của dịch.
Bệnh Rubella – Những điều cần biết | Meyeucon.org
Những ai cần được tiêm chủng?
-Trẻ nhỏ từ 12 tháng tuổi cho đến dưới 13 tuổi, chưa chích ngừa Rubella lần nào: nhất là tiêm 2 mũi, mũi thứ 2 được tiêm nhắc lại sau 2-3 năm sau khi đã tiêm mũi thứ nhất;
-Trẻ lớn trên 13 tuổi và người lớn: chỉ tiêm một mũi duy nhất;
-Những phụ nữ có ý định mang thai chưa từng bị Rubella hoặc chưa được tiêm phòng lúc nhỏ: nên tiêm ngừa trước 3 tháng trước khi quyết định có thai;
-Những người làm việc tại bệnh viện, trung tâm y tế, trung tâm chăm sóc trẻ em và trường học;
-Việc tiêm vaccine Rubella đặc biệt quan trọng đối với trẻ em gái để phòng chống bệnh trong suốt khoảng thời gian khi đứa trẻ lớn lên và mang thai sau này.
Một số lưu ý:
-Trẻ nhỏ từ 6 đến 8 tháng tuổi được miễn nhiễm (không mắc bệnh) đối với bệnh Rubella do có kháng thể từ mẹ truyền qua;
-Trong trường hợp cần thiết phải tiêm chủng Rubella trước 12 tháng tuổi nên tiến hành tiêm cho trẻ lúc 6 tháng tuổi, sau đó vẫn phải tiến hành tiêm chủng lại cho trẻ theo đúng lịch tiêm chủng của bệnh;
-3 tháng sau khi tiêm ngừa vaccine mới được phép mang thai;
-Đối với người lớn, có thể làm xét nghiệm: nếu đã có miễn dịch thì không cần tiêm chủng;
-Phụ nữ đang mang thai mà bị nhiễm virus Rubella hoặc sống trong vùng có dịch Rubella nên đi xét nghiệm tìm kháng thể đặc hiệu chống virus để có chẩn đoán xác định, sau đó đến khám tại các phòng khám sản phụ khoa để được hướng dẫn xử trí thích hợp.
Những đối tượng sau không nên tiêm vaccine phòng Rubella.
·Những phụ nữ đang có thai hoặc nghi ngờ có thai;
·Những người dị ứng với thuốc Neomycine, dị ứng với trứng;
·Những người có phản ứng với những lần tiêm ngừa Rubella trước;
·Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, hoặc đang sử dụng những thuốc ức chế miễn dịch;
·Bệnh nhân bị bệnh ác tính về máu;
·Bệnh nhân bị nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính.
Tài liệu tham khảo
1.Bộ Y tế. Cục Y tế dự phòng và Môi trường. Một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm thường gặp và cách phòng chống. Hà Nội, năm 2009.
2.Vũ Ái Quốc. Bệnh Rubella. Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh
3.Phạm Lê Thanh Bình, Phạm Lê An (2009). Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ở trẻ sốt phát ban do nhiễm Rubella đến khám tại BV Nhi đồng 2
4.Báo Sức khỏe và Đời sống, 2009 và 2010
5.http://meyeucon.org/7999. Sốt phát ban. Triệu chứng, biến chứng và cách ngăn ngừa
6.Plotkin SA, Reef S. Rubella vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004:707–43.
7.CDC. Elimination of rubella and congenital rubella syndrome—United States, 1969–2004. MMWR 2005;54:279–82.
8.Reef SE, Redd S, Abernathy E, Zimmerman L, Icenogle J. The epidemiology of rubella and CRS in the United States from 1998–2004: The evidence for absence of endemic transmission. Clin Infect Dis 2006;43 (Suppl)3:S126–32.
9.Reef SE, Frey TK, Theall K, Abernathy E, Burnett CL, Icenogle J, et al. The changing epidemiology of rubella in the 1990s: on the verge of elimination and new challenges for control and prevention. JAMA 2002;287:464–72.
10.U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2010. 2nd. ed. With understanding and improving health and objectives for improving health (2 vols.). Washington DC: US Department of Health and Human Services, 2000.
11.CDC. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR 1997;46 (No. RR-10):1–55.
12.Council of State and Territorial Epidemiologists. Revision of measles, rubella and congenital rubella syndrome case classifications as part of elimination goals in the United States. CSTE Position Statement 2006-ID 16. 2006.
13.Bellini WJ, Icenogle JP. Measles and rubella viruses. In Manual of clinical microbiology 9th Edition. ASM Press, 2006; 1389–1403.
14.Kurtz JB, Anderson MJ. Cross-reactions in rubella and parvovirus specific IgM tests. Lancet 1985;2:1356.
15.Morgan-Capner P. False positive tests for rubella-specific IgM. Pediatr Infect Dis J 1991;10:415–6.
16.Hamkar R, Jalilvand S, Mokhtari-Azad T, Nouri Jelyani K, Dahi-Far H, Soleimanjahi H, et al. Assessment of IgM enzyme immunoassay and IgG avidity assay for distinguishing between primary and secondary immune response to rubella vaccine. J Virol Methods 2005 Dec;130(1–2):59–65.
17.Hofmann J, Liebert UG. Significance of avidity and immunoblot analysis for rubella IgM-positive serum samples in pregnant women. J Virol Methods 2005 Dec;130(1–2): 66–71.
18.Icenogle JP, Frey TK, Abernathy E, Reef SE, Schnurr D, Stewart JA. Genetic analysis of rubella viruses found in the United States between 1966 and 2004: evidence that indigenous rubella viruses have been eliminated. Clin Infect Dis 2006;43 Suppl 3:S133–40.
19.Bosma TJ, Corbett KM, O’Shea S, Banatvala JE, Best JM. PCR for detection of rubella virus RNA in clinical samples. J Clin Microbiol 1995;33:1075–9.
20.Roush S, Birkhead G, Koo D, Cobb A, Fleming D. Mandatory reporting of diseases and conditions by health care professionals and laboratories. JAMA 1999;282:164–70.
21.CDC. Measles, mumps, and rubella—vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1998;47(No. RR-08):1–57.
22.CDC. Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR 2001;50:1117.
23.CDC. Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome MMWR. 2001;50(No. RR-