Không riêng gì bệnh giun sán và sốt rét được áp dụng các liệu pháp và chiến dịch sàng lọc và điều trị hàng loạt, cấp thuốc điều tri hàng loạt và điều trị có giám sát tập trung như đã từng nghiên cứu thí điểm ở nhiều quốc gia, nhất là tại châu Phi. Trong bài viết này, chia sẻ về các thông tin liên quan đến quản lý thuốc cộng đồng, điều trị hàng loạt và giám sát điều trị dựa vào đích như thế nào cho hiệu quả trong bối cảnh tiến tới loại trừ sốt rét tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Trải qua nhiều thập niên, kể từ khi các vụ dịch sốt rét đe dọa cộng đồng, điều trị hàng loạt (Mass Drug Administration_MDA) cùng với các cách tiếp cận khác trong điều trị và giám sát hàng loạt ngày càng nhận được sự quan tâm của giới khoa học và cộng đồng, cũng như các nhà làm chính sách - trong bối cảnh yêu cầu phòng chống tích cực và tiến tới loại trừ sốt rét, cũng như trong các sự việc gần đây nhất là các tình huống khẩn cấp như kiểm soát dịch bệnh Ebola ở Tây Phi.
MDA gồm có thực hiện điều trị sốt rét đủ liều mà không kể đến những hiểu biết về triệu chứng hay có nhiễm trùng hay không cho toàn bộ một cộng đồng trong một khu vực được chỉ định, ngoại trừ những người không được chỉ định dùng thuốc. Điều trị và giám sát hàng loạt, điều trị và giám sát tập trung đối với bệnh sốt rét yêu cầu xét nghiệm tất cả dân số trong một vùng rộng lớn hay một khu vực địa lý xác định và điều trị đối với các trường hợp dương tính với KSTSR.
Điều trị hàng loạt được thực hiện theo cách đồng thời, như thế thuốc được phân phát gần như cùng một thời gian cho toàn bộ dân có nguy cơ, thông thường là vào các khoảng thời gian lặp lại. Mục tiêu của chiến lược MDA là để giảm hay ngăn chặn sự truyền nhiễm bệnh, giảm nhanh tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, phòng ngừa sự tái nhiễm và nguyên nhân lây truyền sốt rét. Trong bối cảnh yêu cầu giảm lan truyền, mục đích của các chiến lược MDA nhắm tới là cung cấp thuốc số rét điều trị tập trung cho người dân càng nhiều càng tốt để điều trị các trường hợp nhiễm bệnh không có triệu chứng và để phòng ngừa tái nhiễm trong giai đoạn phòng bệnh sau điều trị. Để tác động lên quá trình truyền bệnh và sao cho kết quả là hiệu quả, thì các chiến lược MDA cần có độ bao phủ lớn đối với vùng dân số thực hiện, ngược lại MDA cũng cần sự cam kết mạnh mẽ và sự tham gia tích cực từ cộng đồng.
bbbbbbbbbbbbbbbb
Khi triển khai MDA, coh thấy giảm nhanh chóng sự lây truyềnvà tỷ lệ mắc sốt rét trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, nếu sự lây truyền sốt rét không được ngăn chặn hay sốt rét ngoại lai không được phòng ngừa, thì kết quả là sự lây truyền sốt rét sẽ trở lại như ban đầu một khi MDA kết thúc, trừ khi nguy cơ lây truyền từ trung gian truyền bệnh giảm đi và duy trì ở mức rất thấp trong giai đoạn hậu chiến lược MDA. Nếu không loại từ được sốt rét, MDA vẫn có thể đáp ứng khả năng “khống chế” có tính lựa chọn cao đối với hiện tượng kháng thuốc đang nổi lên, đặc biệt là ký sinh trùng sốt rét P. falciparum. Đối với lý do này, không nên thực hiện MDA trừ khi chúng ta đạt được các tiêu chí loại trừ sốt rét tại khu vực mà bệnh này đang được kiểm soát tốt. Còn không, việc sử dụng chiến lược MDA trong các tình huống khẩn cấp với mục đích chính là để phòng ngừa tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong hơn là để ngăn chặn sự lây truyền bệnh. Trong một số hoàn cảnh (chẳng hạn như loại trừ chủng P. falciparum đa kháng thuốc), thì việc loài trừ chỉ một loài ký sinh trùng có thể là nhắm mục tiêu.
bbbbbbbbbbbbbbb
Dựa trên một nghiên cứu hồi cứu y học có chứng cứ gần đây, Hội đồng Tư vấn Chính sách Sốt rét của Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra các khuyến cáo về vai trò của chiến lược MDA trong điều trị và giám sát hàng loạt, điều trị và giám sát tập trung đối với sốt rét như sau:
1.Sử dụng chiến lược MDA để loại trừ sốt rét do ký sinh trùng P. falciparum có thể được xem xét thực hiện tại các khu vực đang ngăn chặn lây truyền sốt rét, những nơi thực hiện tốt công tác điều trị, phòng chống và giám sát vector, cũng như đã giảm thiểu nguy cơ tái nhiễm;
2.Hiện tượng đa kháng thuốc là một mối đe dọa và hành động TCYTTG kêu gọi loại trừ sốt rét ở khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông, thì chiến lược MDA có thể được xem như một cấu phần tăng cường cho các nổ lực loại trừ sốt rét trong các quốc gia khu vực Tiểu vùng sông Mekong với việc thực hiện tốt công tác điều trị, phòng chống và giám sát vector;
3.Sử dụng chiến dịch MDA ngắn hạn để giảm nhanh tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do sốt rét có thể được xem xét để kiểm soát dịch tễ như một phần đối phó chính, cùng với sử dụng khẩn cấp các biện pháp can thiệp khác;
4.Sử dụng MDA ngắn hạn để giảm nhanh tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do sốt rét có thể được xem xét sử dụng trong các trường hợp khẩn cấp phức tạp, trong các trường hợp đặc biệt khi hệ thống y tế quá tải và không thể phục vụ các cộng đồng nhiễm bệnh;
5.Trong trường hợp không chứng minh sự hiệu quả, thì TCYTTG không khuyến cáo sử dụng các chiến lược MDA trong một số hoàn cảnh, ngoại trừ các khu vực đang thực hiện loại trừ sốt rét và các tình huống khẩn cấp phức tạp, như nêu cụ thể ở các phần trên (mục từ 1 đến 4);
6.Để điều trị phòng ngừa hàng loạt với bằng thuốc primaquin phosphate, yêu cầu chiến lược MDA trước mùa truyền bệnh có thực hiện điều trị và giám sát bằng thuốc primaquine hàng ngày trong hai tuần mà không cần kiểm tra xét nghiệm men G6PD thì không được khuyến cáo áp dụng ngăn chặn lây truyền do P. vivax;
7.Điều trị và giám sát hàng loạt, điều trị và giám sát tập trung đối với bệnh sốt rét không được khuyến cáo sử dụng để ngăn chặn lây truyền sốt rét;
8.Các thuốc được sử dụng cho chiến lược MDA phải được chứng minh là có hiệu quả trong khu vực thực hiện và tốt nhất là có thời gian bán hủy dài. TCYTTG khuyến cáo các chiến lược MDA sử dụng một loại thuốc khác với loại thuốc đang sử dụng cho phác đồ đầu tiên. Các chương trình thực hiện cần giám sát tính hiệu quả, tính an toàn và nguy cơ kháng đối với các loại thuốc sốt rét được sử dụng trong MDA;
9.TCYTTG hỗ trợ yêu cầu để nghiên cứu sâu hơn về các phương pháp tối ưu để thực hiện các chương trình chiến lược MDA, thúc đẩy sự tham gia của cộng đồng và thực hiện đúng quá trình điều trị, đánh giá hiệu quả của các chương trình đó. Công tác mô hình hóa có thể hướng dẫn thực hiện chiến lược MDA bằng các giải pháp hiệu quả nhất đối với các vùng dịch tễ khác nhau cũng như dự đoán những tác động xấu có thể xảy ra từ chương trình này.
Sự lantruyềncủachủng P. falciparumkháng artemisinin,làm ảnh hưởng đếnhiệu quả điều trị củaphốihợpcóthành phần artemisinin (ACTs), là mối đe dọa lớn nhất đối với các sáng kiếntoàn cầu hiện nay đểphòng chống vàloại trừ bệnh sốt rét và đượcxemlà ưu tiênsố mộttrongchương trìnhphòng chống sốt rét toàn cầu của TCYTTG. Nếu không được loại trừ, ký sinh trùng kháng thuốc có thể lây lan khắp châu Á sang châu Phi, như đã xảy ra với các thuốc sốt rét khác trong quá khứ. Mô tả thông thường của dịch tễ học về bệnh sốt rét trong vùng lan truyền thấp cho thấy số mắcsốt rétthườngthấp và không đồng nhất.
nnnnnnnnnnnnn
Hầu hết hoặc tất cả trường hợp nhiễmKSTSRđều có triệu chứng, do đó trọng tâm của các hoạt động phòng chống bệnh sốt rét là xác định và điều trị các cá nhân có triệu chứng. Các nghiên cứugần đâycho thấyP. falciparum kháng artemisinin phổ biến ở phía Tây Campuchia và nó cũng được tìm thấy dọc theo biên giới Thái Lan-Myanmar và Việt Nam. Gần đây, phương pháp PCR định lượng PCR (qPCR) đã được phát triển với độ nhạy cao để phát hiện ký sinh trùng chỉ với > 1ml máu đã có độ nhạy gấp 5.000 lần so với kính hiển vi thông thường và 100 lần so với phương pháp PCR hiện đang được sử dụng.
Các nghiên cứu tại các thôn bản dọc theo biên giới Thái Lan-Myanmar là các thôn điển hình cho khu vực và được phân loại theo tiêu chídịch tễ học thông thường như vùng lan truyềnthấp (5-20%mắc sốt rét). Các nghiên cứu này còn cho thấy phần lớn dân số trong những nơi này đều bị nhiễm KSTSR. Tại Pailin, phía Tây Campuchia, Chương trình Phòng chốngsốt rét quốc gia và TCYTTG tin rằng bệnh sốt rét đã được hoàn toàn loạitrừ, nhưng đã tìm thấy tỷ lệ ký sinh trùng rất cao (> 80%) dướingưỡng kính hiển vi ở những bệnh nhân bị sốt hoặc có tiền sử sốtmà test chẩn đoán nhanh (RDTs) cho kết quả âm tính. Như vậy, có rất nhiều ngườikhông có triệu chứng sốt rét trongvùng lan truyềnthấp so với suy nghĩ trước đây, việc này cho thấy các hoạt động phòng chống và loại trừ sốt rét cần phải được xem xét lại.
nnnnnnnnnnn
Nghiên cứu này được thiết kế để thực hiện và đánh giá hiệu quả của việc thực hiện thí điểm biện pháp “Điều trịthuốc có mục tiêu [TCE] trong các vùngđược lựa chọn với mục tiêu là loại bỏ bệnh sốt rét ở các khu vực này. TCE khác với điều trị thuốc toàn dân (MDA),đây là một chiến lược được sử dụng để xác định các khu vực cụ thểnơi cần thiết phải điều trị toàn dân, nhằm loại trừ tất cả các ký sinh trùng sốt rét. Mục tiêu của TCE nhằm vào cộng đồng nơi mà tầm quan trọng của tình trạngnhiễm KSTSR (được phát hiện bằng cận lâm sàng) và sự truyền bệnh sẽ được nhận dạng trong tương lai thông qua so sánh tỷ lệ dương tính của test chẩn đoán nhanh RDTs hoặc kính hiển vi từ mẫu dân số với dữ liệu qPCR sẽ cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR P. falciparum thực sự. Các nghiên cứu này sẽ đánh giá tính khả thi, sự an toàn và khả năng chấp nhận của TCE và tác động của biện pháp này trênsự lantruyền bệnh sốt rét và tiến triển của tình hình kháng artemisinin. Đồng thời,giúp đánh giá sựphân bố của người có mật độ ký sinh trùng thấp trong máu đối với sự lantruyền của sốt rét kháng artemisinin. Các nghiên cứu thí điểm này là mộtbước khởiđầu cần thiết đểphác họa quy mô và biện phápthực hiện chính sách này trong tương lai.
Tài liệu tham khảo
1.Brian Greenwood The use of anti-malarial drugs to prevent malaria in the population of malaria endemic areas; Am. J. Trop. Med. Hyg. 70(1), pp1-7.
2.Barber, M. et al. (1932) Malaria studies on the Firestone rubber plantation in Liberia, West Africa. Am J Hyg 15 (3), 601.
3.Verdrager J (1995). Localized permanent epidemics: the genesis of chloroquine resistance in Plasmodium falciparum. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health 26 (1): 23-8.
4.Verdrager J (1986). Epidemiology of the emergence and spread of drug-resistant falciparum malaria in South-East Asia and Australasia. J Trop Med Hyg 89 (6): 277–89.
5.Cavalie P, Mouchet J (1961). The experimental campaigns of malaria eradication in the northern part of the Cameroon Republic. I. The vectors of malaria epidemiology in North-Cameroon.]". Med Trop (Mars) (in French) 21: 846-69.
6.Mouchet J, Cavalie P (1959). Appearance, in the antimalarial campaign zone of North-Cameroons, of a strain of Anopheles gambiae resistant to dieldrin.]". Bull Soc Pathol Exot Filiales (in French) 52: 736-41.
7.Dola SK (1974). "Mass drug administration as a supplementary attack measure in malaria eradication programme". East Afr Med J 51 (7): 529-31.
8.Macdonald, G. et al. (1967) The potential value of mass treatment in malaria eradication (WHO/MAL/67.615) WHO
9.Von Seidlein L, Walraven G, Milligan PJ, et al. (2003). "The effect of mass administration of sulfadoxine-pyrimethamine combined with artesunate on malaria incidence: a double-blind, community-randomized, placebo-controlled trial in The Gambia. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 97 (2): 217-25.
10.Garfield RM, Vermund SH (August 1983). Changes in malaria incidence after mass drug administration in Nicaragua". Lancet 2 (8348): 500-3.
11.Singh, M.V. et al. (1968) Epidemiologic study of focal outbreak of malaria in consolidation phase area and evaluation of remedial measures in Uttar Pradesh (India). Bull. Indian Soc. Malaria & Other Communicable Dis. 5 (1-2), 207-220
12.Sehgal, J.K. (1968) Progress of Malaria Eradication in Orissa State during 1965-66. Bull. Indian Soc. Malaria & Other Communicable Dis. 5 (1-2), 88-93
13.Baukapur SN, Babu CJ (December 1984). A focal outbreak of malaria in Valsad district, Gujarat State". J Commun Dis 16 (4): 268-72.
14.Kondrashin AV, Sanyal MC (1985). "Mass drug administration in Andhra Pradesh in areas under Plasmodium falciparum containment programme". J Commun Dis 17 (4): 293-9.
15.Hii JL, Vun YS, Chin KF, et al. (1987). "The influence of permethrin-impregnated bednets and mass drug administration on the incidence of Plasmodium falciparum malaria in children in Sabah, Malaysia". Med. Vet. Entomol. 1 (4): 397–407.
16.Doi H, Kaneko A, Panjaitan W, Ishii A (1989). "Chemotherapeutic malaria control operation by single dose of Fansidar plus primaquine in North Sumatra, Indonesia". Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health 20 (3): 341-9.
17.Kaneko, A. et al. (1994) Island malaria control in eastern Melanasia: 1) Malaria eliminated from a small island by 9-week mass drug administration and impregnated bednets. Jpn. J. Parasitol. 43 (5), 358-370
18.Kaneko A, Taleo G, Kalkoa M, Yamar S, Kobayakawa T, Björkman A (2000). Malaria eradication on islands. Lancet 356 (9241): 1560-4.
19.von Seidlein L, Greenwood BM (2003). Mass administrations of antimalarial drugs. Trends Parasitol. 19 (10): 452-60.
20.Tang L (2000). Progress in malaria control in China. Chin. Med. J. 113 (1): 89-92.
21.Yang H, Liu D, Huang K, et al. (1999). Assay of sensitivity of Plasmodium falciparum to chloroquine, amodiaquine, piperaquine, mefloquine and quinine in Yunnan province.
22.Pinotti M (1953). New method for the control of malaria by the use of drugs mixed with kitchen salt in daily diet. Rev Bras Med 10 (4): 241-6.
23.Pinotti M (1954). New method of malaria prevention: combination of an antimalarial drug with table salt used daily in food. Rev Bras Malariol Doencas Trop 6 (1): 5-12.
24.Hochman G (2008). "From autonomy to partial alignment: national malaria programs in the time of global eradication, Brazil, 1941–1961". Can Bull Med Hist 25 (1): 161–92.
25.Meuwissen JH (1964). The use of medicated salt in an antimalaria campaign in West New Guinea. Trop Geogr Med 16: 245-55.
26.Giglioli, G. (1967). Interruption of malaria transmission by chloroquinized salt in Guyana, with observations on a chloroquine-resistant strain of Plasmodium falciparum. Bull. WHO 36 (2), 283-301.
27.Verdrager J (1986). Epidemiology of emergence and spread of drug-resistant falciparum malaria in Southeast Asia. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health 17 (1): 111-8.
28.Eyles DE, Hoo CC, Warren M, Sandosham AA (1963). Plasmodium falciparum resistant to chloroquine in Cambodia". Am. J. Trop. Med. Hyg. 12: 840-3..
29.Denis MB, Tsuyuoka R, Poravuth Y, et al. (2006). "Surveillance of the efficacy of artesunate and mefloquine combination for the treatment of uncomplicated falciparum malaria in Cambodia". Trop. Med. Int. Health 11 (9): 1360-6.
30.World_Health_Organization. Resistance to artemisinin derivatives along the Thai–Cambodian border. Weekly epidemiological record 2007;82(41):360
31.Noedl H, Se Y, Schaecher K, Smith BL, Socheat D, Fukuda MM (2008). "Evidence of artemisinin-resistant malaria in western Cambodia. N. Engl. J. Med. 359 (24): 2619-20.
32.Hamon J, Mouchet J, Chauvet G, Lumaret R (1963). Review of 14 years of malaria control in the french-speaking countries of tropical Africa and in Madagascar. Considerations on the persistence of transmission and future prospects. Bull Soc Pathol Exot Filiales 56: 933-71.
33.Bhasin VK, Nair L (1996). In vitro selection of Plasmodium falciparum lines resistant to dihydrofolate-reductase inhibitors and cross resistance studies". Jpn. J. Med. Sci. Biol. 49 (1): 1-14.