Bệnh lý gan nói chung gồm các bệnh lý liên quan đến bệnh liên đới đến tế bào gan và có liên quan đến hệ gan mật (gồm viêm gan do nhiều tác nhân khác nhau như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nhiễm độc,…) dang là vấn đề y tế nghiêm trọng tại nhiều quốc gia, trong đó cả Việt Nam. Tuy nhiên, kiến thức y học, đặc biệt là viêm gan do virus (HBV và HCV) vẫn đang còn nhiều điều bỏ ngõ trong quá trình nghiên cứu còn nảy sinh nhiều vấn đề mới. Cập nhật thông tin và tổng hợp y văn về bệnh lý gan nói chung và nhất là viêm gan virus cho các thầy thuốc, đặc biệt chuyên khoa tiêu hóa gan mật đã từng bước nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và theo dõi tiên lượng bệnh nhân rất tốt. Đặc biệt làn này, hội thảo đã trình bày các kết quả công trình nghiên cứu tại đa trung tâm trên thế giới, nhất là tại các quốc gia tiên tiến có đủ điều kiện theo dõi và phân tích lâm sàng, cận lâm sàng rõ ràng về các cập nhật, các điểm cốt lõi trong điều trị viêm gan virus B và C, hội chứng gan phổi với biểu hiện và kinh nghiệm xử trí,…
Vừa qua, Trường Đại học Y dược Huế đã tổ chức Hội thảo Cập nhật các bệnh lý viêm gan virus và các bệnh gan khác (Updates on Viral hepatitis and liver diseases) vào ngày 23.03.2010, giảng đường 1.01 của Trường ĐH y dược Huế, dưới sự tài trợ và góp phần thành công cho hội thảo là công ty dược GETZ - Pharma - Việt Nam.
Đến tham dự và báo cáo khoa học gồm có: về phía Việt Nam, đặc biệt Trường Đại học y dược Huế có PGS.TS. Võ Tam, Phó hiệu trưởng trường ĐH Y dược Huế; PGS.TS. Hoàng Trọng Thảng, Trưởng khoa nội tiêu hóa gan mật, BV Trung ương Huế; PGS.TS. Trần Văn Huy, Trưởng phòng đối ngoại của Đại học Y dược Huế; PGS.TS. Trần Thị Minh Diễm, Bộ môn miễn dịch, trường ĐH Y dược Huế cùng quý thầy cô trong trường, bệnh viện TƯ Huế, ĐH Y dược thành phố Hồ Chí Minh và các giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ chuyên ngành nội tiêu hóa gan mật đang công tác tại các đơn vị y tế trong cả nước, đặc biệt khu vực miền Trung-Tây Nguyên các sinh viên y khoa đang học tại đây tham dự. Về phía các đại biểu và khách mời trên thế giới có GS.TS. Nguyễn Tiến Đức, GS.TS. Robert Gish, hiện là giám đốc Trung tâm ghép gan (Medical director liver transplant CPMC) tại San Francisco, CA, Hoa Kỳ; Giáo sư Bùi Duy Tâm từ San Francisco, CA, Hoa Kỳ và một số giáo sư, tiến sĩ khác từ đại học Sassari của Ý tham dự
 |
Toàn cảnh Hội thảo |
Nội dung hội thảo
Hội thảo đã tập trung các báo cáo khoa học mang tính cập nhật và trình bày các số liệu nghiên cứu mới cũng như những điểm mới trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi, tiên lượng các bệnh lý viêm gan virus. Đặc biệt, có bài trình bày về Hội chứng gan phổi được biết đến rộng rãi nhất trong tiến trình liên quan đến giai đoạn cuối của các bệnh lý gan có lẽ là rất mới với giới chuyên môn trong và ngoài nước hiện nay. Dưới đây là 5 bài trình bày của các giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ và chuyên gia về gan mật đã báo cáo:
1. Cập nhật về những phương pháp trong y tế công cộng để dự phòng và kiểm soát viêm và ung thư gan (Updates on public health methods in prevention and control of hepatitis and liver cancer) do giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Tiến Đức đến từ Hoa Kỳ báo cáo. |
Báo cáo nhấn mạnh và tập trung vào các khía cạnh y học và y tế cộng cộng (tính chất sinh học và xã hội mô hình não và thần kinh TƯ; các thuật ngữ liên quan đến y học; y học chú trọng vào cá thể bệnh nhân, trong khi y tế công cộng tập trung vào cộng đồng/ quần thể à bắt buộc phải có sự phối hợp giữa 2 khía cạnh này. Giáo dục sức khỏe gồm có kiến thức nhận thức, thái độ và hành vi, liên quan đến các thông điệp y tế, truyền thông giáo dục sức khỏe, mô hình PRECEDE trong đó có can thiệp 7 giai đoạn, mô hình niềm tin sức khỏe, nguyên lý 3 “Rs”, quản lý chăm sóc sức khỏe (chu trình quản lý, tính chất quản lý, lập kế hoạch, quản trị bệnh viện, quản lý trong thực tế hoạt động,…); đánh giá chăm sóc gồm đảm bảo chất lượng, nâng cao chất lượng, bằng cấp và giấy phép hoạt động, kiểm soát nhiễm trùng, quản lý các yếu tố nguy cơ,…; nghiên cứu chính sách và các dịch vụ y tế (dịch vụ, kiến thức và quyền lực, chính sách viện phí, chính sách trả tiền cho bác sĩ điều trị, các hệ thống cung cấp tương đương, dự báo nhân lực y tế; Giảng dạy và đào tạo (nêu lên phàn phát triển một khóa đào tạo, dạng trình bày, bài giảng chính thống, bài giảng không chính thống, thảo luận dựa trên vấn đề, ưu và nhược điểm của các dạng trình bày, xác định đối tượng tham gia đích,…Thu thập số liệu, phân tích, nghiên cứu;
Đặc biệt tác giả cũng đã đề cập đến phần đánh giá các dịch vụ y tế (tiếp cận có hệ thống, nghiên cứu đánh giá, nhu cầu, thông tin dịch tễ học cho đánh giá, đánh giá giá trị và độ tin cậy, chọn mẫu trong đánh giá, theo dõi và đánh giá tác động. Kinh tế y tế liên quan đến chi phí lợi ích và chi phí hiệu quả, giá trị thực, phân tích vi mô, yếu tố nguy cơ và sự không chắc chắn, chi phí trực tiếp và gián tiếp, sự sẵn lòng chi trả, chi phí-chất lượng, chi phí cho số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng sống (QULY), đánh giá các can thiệp có giá trị tốt và can thiệp có giá trị xấu.
2. Cập nhật về điều trị viêm gan virus B mạn và cập nhật về điều trị viêm gan virus C (Updates on treatment of chronic hepatitis B/ Updates on treatment of chronic hepatitis C) do giáo sư R.Gish đến từ Hoa Kỳ báo cáo. |
Toàn cầu hiện tại có khoảng 400 triệu người nhiễm virusd viêm gan B (HBV_Hepatitis B), trong đó có khaongr 20-30% người nhiễm HBV sẽ bị xơ gan và / hoặc ung thư tế bào gan (HCC_Hepatocellular Carcinoma), chi phí điều trị tăng lên đối với bệnh nhân , cộng đồng, quốc gia và thế giới do tần suất ung thư gan tăng. HBV là một bệnh gan không thể điều trị khỏi hẳn nhưng có thể khống chế và kiểm soát được, chúng ta có thể phá vỡ chu trình phát triển của HBV bằng cách tiêm phòng cho những người có nguy cơ nhiễm. Tại Việt Nam, với dân số 84 triệu dân, 75% dân sống ở nông thôn và 25% sống ở thành thị, lây nhiễm HBV qua đường mẹ con là con đường chủ yếu và một con số đáng lưu ý là có hơn 10 triệu người nhiễm HBV mạn tính ở Việt Nam.
Trường Đại học Y dược Huế-Nơi diễn ra Hội thảo |
Giáo sư R.Gish đã truyền tảicác thông tin rất mới về lĩnh vực viêm gan B, các xét nghiệm khác nhau cung cấp mức độ thông tin khác nhau về nhiễm HBV và đáp ứng điều trị: sAg biểu thị đáp ứng bền vững, quant HbsAg lại dự báo đáp ứng bền vững, HbeAg và HBV DNA xác định đáp ứng ban đầu, các chỉ số HBV DNA, ALT, HbsAg, HbeAg, anti-Hbe, anti-HBc IgM giúp chẩn đoán bệnh. Nêu rõ các dấu chỉ điểm của HBV giúp xác định điều trị thành công. Điểm nổi bật trong báo cáo là nêu lên điểm mới và nhìn nhận đúng vai trò của HbsAG hiện nay trong điều trị bệnh, xem định lượng HbsAG là một dấu chỉ điểm mới (novel marker) cho áp dụng lâm sàng trong viêm gan B mạn tính, định lượng HbsAg có thể có ích để theo dõi các nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn tính.
+ HBV-DNA không phải luôn luôn giúp xác định các giai đoạn nhiễm virus;
+ Việc định lượng HBsAg (qHBsAg) là biện pháp theo dõi (chỉ điểm mới) mới ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có điều trị và không điều trị và việc định lượng HbsAg trở thành trọng tâm của các nghiên cứu gần đây. qHBsAg phản ánh số lượng tế bào gan bị nhiễm. qHBsAg có thể giúp phân biệt bệnh nhân viêm gan HbeAg hoạt động và không hoạt động. qHBsAg theo dõi và giúp hướng dẫn điều trị bệnh nhân viêm gan B mạn tính, nghĩa là xem nó có khả năng đạt kiểm soát miễn dịch bền vững qua tác dụng thuốc không (kháng virus và điều biến miễn dịch) hoặc xác định các bệnh nhân có thể có lợi khi thay đổi chiến lược điều trị;
+ Liên quan lâm sàng của sự thanh lọc HBsAg trong viêm gan B mạn tính: dấu hiệu gần nhất của sự đáp ứng lâu dài dự báo điều trị triệt để HBV, liên quan đến đáp ứng lâu dài, là điểm thích hợp để xác định đáp ứng với điều trị, thanh lọc HbsAg là dấu hiệu tiên lượng tốt nhất, nguy cơ dài ngày thấp nhất để dẫn đến HCC, nguy cơ dài ngày thấp nhất bị xơ gan và là đáp ứng huyết thanh bền vững nhất;
+ Thanh lọc HbsAg cải thiện tỷ lệ sống, nồng độ HbsAg thay đổi tùy theo giai đoạn nhiễm virus và nếu nồng độ HbsAg thấp nhất liên quan đến giai đoạn kiểm soát miễn dịch. Nồng độ HbsAg huyết thanh là dấu chỉ điểm những tế bào bị nhiễm trong gan, nghĩa là giảm tế bào gan bị nhiễm là sự xác nhận kiểm soát bệnh HBV mạn tốt hơn, nồng độ HbsAg huyết thanh tương quan với HBV DNA trong gan và nồng độ HbsAg huyết thanh tương quan với nồng độ cccDNA trong gan (dấu hiệu các tế bào bị nhiễm);
+ Nồng độ HBsAg và HBV DNA có thể xác định chính xác tình trạng nhiễm virus không hoạt động. Nồng độ HBV DNA khi điều trị xác định người không đáp ứng nhưng không xác định người tái phát. HbsAg giảm khi điều trị có thể phân biệt người tái phát và người không đáp ứng. Giảm nhanh nồng độ HbsAg có thể dự báo thanh lọc HbsAg.
3. Dự báo đáp ứng trong điều trị viêm gan B (Predictors of response in HBV treatment) do bác sĩ Đinh Dạ Lý Hương đến từ ĐH Y dược thành phố Hồ Chí Minh trình bày; |
Báo cáo đã trình bày các tiêu chuẩn đánh giá mới trong điều trị viêm gan B mạn tính, dường như nội dung của tác giả cũng đã phần nào bổ sung và làm rõ cũng như cập nhật thông tin thêm từ bài báo cáo của giáo sư R.Gish. Tác giả cho biết HbsAg tự do được tìm thấy trong huyết thanh dưới nhiều dạng, hiện diện trên lớp vỏe bao của siêu vi, những dạng khác trong huyết thanh có cấu trúc hình cầu và hình ống, phần kháng nguyên HbsAG dư thừa trong máu nhiều hơn so với lượng virion khoảng 103- 105 lần.
Nồng độ HbsAg thay đổi theo từng giai đoạn bệnh (giai đoạn cấp, hồi phục, viêm gan B mạn có HbeAg dương tính và giai đoạn viêm gan B mạn có HbeAg âm tính). Có mối quan hệ giữa HBV DNA và HBsAg trong nhiễm trùng cấp và mạn tính. Nồng độ HBV DNA, cccDNA (bản sao sao chép ra siêu vi và là mục tiêu giải quyết bệnh) và HbsAg khác nhau ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính và âm tính.
Điều trị IFN tạo quân bằng của hệ miễn dịch vì IFN có nhiều hiệu quả: chống siêu vi và điều hòa miễn dịch, do đó tạo ra đáp ứng kéo dài sau điều trị thiên về hỗ trợ hệ miễn dịch bệnh nhân, IFN giúp giảm nồng độ HbsAg và bệnh nhân tiếp tục thải trừ HbsAg suốt thời gian theo dõi sau điều trị.
Những cột mốc được dùng để theo dõi đáp ứng điều trị hiện nay, gồm các dấu ấn đánh giá đáp ứng điều trị được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng như theo dõi sự ức chế HBV DNA, chuyển đổi huyết thanh HBeAG và mất HBsAG theo thời gian điều trị và khi mất HBsAG thì kết quả gần như khỏi bệnh:
+ Tiên lượng điều trị với HBV DNA và theo dõi HBV DNA khi điều trị thuốc chống siêu vi những cần biết rằng HBV DNA trong máu không phát hiện được không có nghĩa là siêu vi không còn trong máu và/ hoặc khỏi bệnh. Đo nồng độ siêu vi vào các thời điểm khác nhau được dùng như dấu ấn đánh giá hiệu quả và tính bền vững của đáp ứng. Song, hiện nay chúng ta thiếu các dấu ấn nhận diện được hiệu quả kiểm soát siêu vi B của hệ miễn dịch;
+ Tiên lượng điều trị với HBeAg: nồng độ HbeAg qua thời gian ở người đáp ứng và người không đáp ứng khác nhau và HbeAg cũng là dấu ấn tiên lượng điều trị, tốt về mặt lý thuyết nhưng trên thực hành lâm sàng điều trị thì có một số vấn đề (không có sẵn xét nghiệm dùng trong thương mai, hoặc không có huyết thanh chuẩn);
+ Tiên lượng điều trị với HBsAg: qua các công trình nghiên cứu đa trung tâm đã chứng minh giá trị tiên lượng của nó. Nồng độ HBV DNA không thể phân biệt được người đáp ứng điều trị và tái phát. Tại sao chúng ta nên xét nghiệm HBsAG khi điều trị viêm gan B mạn tính? Vì giảm HBsAg là chỉ điểm hoạt động kiểm soát miễn dịch của ký chủ, nồng độ HBsAg khi đang điều trị là dấu ấn thích hợp nhất về đáp ứng sau khi ngưng điều trị, khi mất HBsAg nghĩa là gần lành bệnh, nếu mất HBsAg làm giảm tỷ lệ xơ gan, ung thư gan và kéo dài thời gian sống
4. Hội chứng gan - phổi ở bệnh nhân xơ gan (Hepato-pulmonary syndrome in cirrhotic patients) do giáo sư Bùi Duy Tâm đến từ San Francisco, Hoa Kỳ báo cáo; |
Hội chứng gan phổi là hội chứng khó thở và thiếu oxy (nồng độ oxy thấp trong máu đông mạch) gây ra bởi tình trạng giãn mạch ở phổi của bệnh nhân bị bệnh lý gan. Hôi chứng gan phổi được định nghĩa là bộ ba kết hợp của suy chức năng gan, giãn mạch máu phổi và bất thường khí máu động mạch (thiếu oxy). Về mặt lam sàng, Hội chứng gan phổi có triệu chứng điển hìnhlà khó thở và thiếu khí trên bệnh nhân xơ gan. Khó thở và thiếu oxy nặng hơn khi ở tư thế đứng thẳng. Về cơ chế bệnh sinh, hội chứng gan phổi là hậu quả của việc giãn các tiểu động mạch máu bên trong trên cả bệnh nhân suy gan cấp và mạn tính. Cơ chế không rõ những nhiều quan điểm nghĩ nhiều đến việc tăng sản xuất ở gan hoặc giảm thanh thải các yếu tố giãn mạch ở gan, có khả năng liên quan đến nitric oxide. Giãn mạch gây ra tình trạng quá tải về tưới máu, liên quan đến tình trạng thông khí-tưới máu không cân bằngvà dẫn đến thiếu khí.
Các biến chứng ở phổi có thể xảy ra vào giai đoạncuối của bệnh lý gan do giảm thanh thải ở gan hoặc tăng sản xuất và đưa vào hệ tuần hoàn các cytokines và các chất trung gian mạch máu khác. Các chất gây giãn mạch có liên quan trong tương tác gan-phổi, gây ra hội chứng gan phổi do giảm thanh thải ở gan bao gồm: glucagon (tế bào alpha ở tụy), peptide kích hoạt calcitonine (tế bào gan), các peptide giãn mạch ruột(chuyển vận thần kinh), yếu tố bài tiết natri niệu ở tâm nhĩ (tế bào cơ tâm nhĩ), yếu tố P (đường ruột-dạ dày), NO (kích thích endotoxine), chất hoạt hóa tiểu cầu,….
Khi nồng độ trong huyết thanh của nhiều chất trung gian lưu hành tăng lên ở các bệnh nhân xơ gan và sự tăng này được cho là nguyên nhân dẫn đến giãn mạch phổi. Vì các chất giãn mạch phổi không được xác định, nên việc điều trị bằng thuốc là không hiệu quả, quá trình điều trị bao gồm: liệu pháp oxy hỗ trợ(thiếu khí trên các bệnh nhân bị hội chứng gan phổi được xem là nguyên phát do giãn mạch máu (suy giảm truyền tưới máu) hoặc ghép gan (không còn sản xuất các chất giãn mạch nữa);
Chẩn đoán lâm sàng hội chứng gan phổi bị nghi ngờ ở những bệnh nhân gan xuất hiện triệu chứng khó thở (đặc biệt tư thế platypnea).
Chẩn đoán cận lâm sàng: khi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa nên đo nồng độ oxy pulse oximetri để cho thấy tình trạng thiếu khí (đặc biệt là orthodeoxia). Nếu bệnh tiến triển nên đo khí máu động mạch. Chẩn đoán hình ảnh: thiếu khí trên những bệnh nhân bị hội chứng gan-phổi được xem là nguyên phát do giãn mạch máu (suy giảm truyền- tưới máu), những mạch máu này bình thường có đường kính 8-15mm có thể giãn đến 15-500mm. Sự hiện diện của giãn mạch máu trong phổi có thể nhìn thấy bằng hình ảnh. X-quang phổi cho thấy các nốt ở vùng đáy hoặc các vùng tổ ong do tăng độ mờ đục ở 5-13.8% bệnh nhân có bệnh gan mạn tính và 46-100% bệnh nhân có hội chứng gan – phổi. Chụp CT scanner có thể chứng minh tính giãn mạch máu với gia tăng kéo dài các nhánh cuối đến màng phổi, ưu thế ở các thùy phổi dưới và có ích trong việc phân biệt hội chứng gan phổi với các nguyên nhân gây thiếu khí khác như là xơ nhầy phổi (pulmonary fibrosis). CT scanner cũng rất quan trọng trong nhận diện các bệnh lý gan liên quan như tìm thấy xơ gan, cường lách, giãn tính mạch và cổ trướng. Chụp mạch máu phổi có thể phát hiện tình trạng tưới máu tốt hoặc các dạng bất thường mạch máu. Hai dạng bất thường mạch máu có thể nhìn thấy trên phim mach máu phỏi trong hội chứng này, tổn thương có thể phân thành 2 loại:
+ Loại 1 (tối thiểu) là thường găp nhất (8%%) liên quan đến mạng lưới mach máu ngoại biên hình mạng nhện và thường đáp ứng tốt với liều pháp oxy 100%.
+Loại 2 (15%) biểu hiện bằng các thông động tĩnh mạch nhỏ, riêng biệt, tổn thương loại 2 có liên quan đến đáp ứng kém với 100% oxy.
Siêu âm đen trắng cho hình ảnh các tiểu bong bóng (> 10mm đường kính) do dung dịch muối bị lắc mạnh thường bị cản trở bởi mao mạch phổi (bình thường < 8 đến 15 mm) nhanh chóng di chuyển đến phổi và xuất hiện ở nhĩ trái của tim trong vòng 7 nhịp.
Scan tìm đại phức hợp albumine-Tc99m ở phổi: tương tự nguyên tố phóng xạ nhân tạo technitium-99m trong tĩnh mạch, gắn kết với albumine có thể di chuyển đến phổi và xuất hiện ở thận và não vì đại phức hợp albumine (20-60 mm) với Tc-99m có thể đi qua các mao mạch phổi thông thường (<8mm đường kính). Do đó, nhận thức đầy đủ về lâm sàng và X quang của các bất thường có thể xảy ra trên bệnh nhân bệnh gan tiến triển có các triệu chứngvề hô hấp giúp các nhàX quang chẩn đoán gián biệt được tốt.
Về điều trị, chính là bổ sung oxy đẻ điều trị triệu chứng, các triệu chứng khác như somatostatine để ngăn chặn giãn mạch, chỉ có hiệu quả tương đối trên một số bệnh nhân. Inhaled oxide synthesis inhibitors có thể là một chọn lựa đầu tay trong điều trị tương lai. Hội chứng gan phổi có thể thoái lui sau khi ghép gan hoặc nếu bệnh gan tiềm ẩn.
Về tiên lượng, có thể tiên lượng kém nếu không được xử trí và điều trị. Sự hiện diện của hội chứng gan-phổi làm tiên lượng xấu đi, ngay cả có các yếu tố làm giảm như độ nặng của các bệnh lý tiềm ẩn (đánh giá bởi thang điểm Child-Pugh hoặc mô hình phân loại giai đoạn cuối của bệnh gan) được hiệu chỉnh. Nói tóm lại, bệnh gan tiến triển và tăng áp lực của có thể dẫn đến các biến chứng ở ngực khác nhau liên quan đến khoang màng phổi, nhu mô phổi và tuần hoàn phổi. Khó thower, thiếu khí động mạch và giãn mạch kèm các triệu chứng, dấu hiệu thường gặp và có những thay đổi giải phẩu bệnh học trên những bệnh nhân với các biến chứng trên. Hội chứng gan phổi được biết đến rộng rãi nhất trong tiến trình liên quan đến giai đoạn cuối của các bệnh lý gan.
5. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) trong điều trị viêm gan B mạn (Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) in treatment of chronic hepatitis B) do phó giáo sư tiến sĩ Trần Văn Huy của trường ĐH y dược Huế trình bày |
Báo cáo trình bày nhiều công trình nghiên cứu trên số mãu bệnh nhân lớn và đã chứng minh hiệu quả rất cao của thuốc Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) trong điều trị viêm gan B mạn tính. TDF đã chứng tỏ được hiệu quả kháng virus mạnh và bền vững ở cả những bệnh nhân đã điều trị lẫn chưa điều trị với LAM, 92% bệnh nhân đã điều trị với LAM được điều trị trong 96 tuần có mức HBV DNA < 400 copies/mL (ITT), trong kih TDF được dung nạp tốt cho đến 96 tuần ở cả bệnh nhân đã điều trị lẫn chưa điều trị với LAM. Không có nhóm thay thế HBV pol/RT amino acid liên quan với đề kháng TDF được phát hiện qua 96 tuần đơn trị liệu với TDF ở những bệnh nhân đã điều trị hoặc chưa điều trị với LAM