Ngày nay bộ máy tiêu hoá cũng được xem như là một cơ quan nội tiết bởi vì có nhiều tế bào thần kinh nội tiết nằm phân bố dọc theo ống tiêu hoá. Những tế bào này có thể bị ung thư hoá gây nên các loại u thần kinh - nội tiết; trong đó hay gặp nhất là u carcinoid. Tỷ lệ mắc các khối u này tuy không nhiều nhưng chẩn đoán còn gặp nhiều khó khăn, tiên lượng dè dặt, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là những cơn bừng mặt kèm theo rối loạn tiêu hóa. Bệnh được mô tả đầu tiên năm 1838, nhưng mãi đến năm 1907, Oberndofger mới dùng thuật ngữ carcinoid để chỉ loại bệnh lý này.

Hội chứng Carcinoid (Carcinoid syndrome) còn được gọi là hội chứng Thorson-Bioerck (Thorson-Bioerck syndrome), hoặc hội chứng Argentaffinoma (Argentaffinoma syndrome), hoặc hội chứng Cassidy-Scholte (Cassidy-Scholte sydrome), hoặc hội chứng Flush (Flush syndrome). Về phân loại khoa họctheo ICD-10 là E34.0, ICD-O là M8240/3-8245 (phân loại theo bệnh ung thư), phân loại bệnh tật 2040, MeSH là D008303. Hội chứng này nói lên các triệu chứng có thể xảy ra thứ phát đối với các khối u carcinoid.

Các khối u này gọi là “carcinoid tumors” là những khối u có tính chất riêng biệt, không liên tục, màu vàng, có giới hạn rõ ràng và óc thể gặp bất cữ nơi nào dọc theo hệ tiêu hóa và phổi. Hầu hết các u này ảnh hưởng đến phần ruột thừa, một phần ruột non và trực tràng. Carcinoids là các khối u có bản chất tuyến nội tiết thần kinh (neuroendocrine nature), có nguồn gốc từ những tế bào của hệ nội tiết thần kinh và đặc trưng bởi sự sinh tiết các chất serotonin (5-hydroxytryptamine; 5-HT). Mặc dù bệnh hiếm gặp với tỷ lệ 15 ca/1.000.000 dân số, song u carcinoid chiếm khoảng 75% các khối u nội tiết đường tiêu hóa. Nói chung, hội chứng này là mọt nhóm bệnh liên quan đến các khối u dạng carcinoid - các khối u của ruột non, đại tràng, ruột thừa và ống phế quản của phổi.

U carcinoid là các thể ung thư bất thường, tiến triển chậm, nó thường xuất phát từ nhiều cơ quan trong cơ thể nhưng chủ yếu là từ đường tiêu hóa và từ phổi, ngoài ra có thể từ buồng trứng và tinh hoàn. Các u carcinoid có nhiều điểm khác với các loại ung thư thông thường. Nó phát triển rất chậm và ít khi có triệu chứng trừ khi ở giai đoạn muộn. Ngay cả khi xem dưới kính hiển vi thì các u carcinoid vẫn có vẻ như bình thường, thậm chí ở cả giai đoạn nó đã có di căn. U carcinoid có thể sản xuất và phóng thích các hormon vào cơ thể và gây ra các triệu chứng bất thường, chẳng hạn như tiêu chảy hay cơn nóng bừng mặt.

Về mặt lâm sàng

Hội chứng carcinoid xảy ra khoảng 10% trong tổng số các khối u dạng carcinoid tumor và có biểu hiện khi có chất hoạt mạch (vasoactive substances) từ các khối u đi vào trong hệ tuần hoàn và thoát khỏi sự giáng hóa của gan. Đây là trường hợp khi các khối u dạng carcinoid di căn đến gan hoặc chúng phát sinh tự nhiên trong phế quản. Đặc điểm lâm sàng quan trọng là dấu hừng đỏ da, chủ yếu hay gặp là vùng đầu mặt và vùng thân trên của ngực. Tiêu chảy dạng tiết và đau bụng co thắt cũng là đặc điểm hay gặp của hội chứng này. Nếu trong trường hợ tiêu chảy trầm trọng bệnh nhân có thể dẫn đến rối loạn điện giải và mất nước nặng. Các triệu chứng liên quan khác gồm có buồn nôn, nôn mửa.Có thắt chít hẹp phế quản có thể do quá trình sinh histamine, tác động lên một số ít bệnh nhân và đi kèm với đỏ da.

Khoảng 50% số bênh nhân có bất thường về tim mạch, gây ra bởi sự sinh xơ sợi do tăng sinh serotonin của các van 3 lá và van động mạch phổi. Tăng nồng độ serotonin trong hệ tuần hoàn có liên quan đến suy tim, so lắng đọng sinh sợi xơ hóa trong nội tâm mạc. Sự lắng đọng này bị quy kết cho do sự giáng hóa sinh xơ của các van tim. "TIPS" là một cụm từ thay thế cho suy van ba lá (Tricuspid Insufficiency), chít hẹp van động mạch phổi (Pulmonary Stenosis).

Đau bụng trên bệnh nhân là do phản ứng “desmoplastic” của các mạc treo tràng hoặc di căn gan. Chú ý rằng, mặc dù hầu hết các vị trí của khối u dạng carcinoid là ở đoạn ruột thừa, đoạn cuối hồi tràng, song hội chứng carcinoid sẽ chỉ xảy ra một khi di căn từ đường tiêu hóa đến gan vì serotonin tiết ra bởi các khối u carcinoid ly giải vào trong máu và từ đường tiêu hóa phân tán khắp dòng máu đến gan trực tiếp thông qua hệ tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, nếu khối u là bắt nguồn từ phế quản thì di căn không xảy ra đến hội chứng carcinoid.

Nguyên nhân

Hội chứng carcinoid là một mô hình của các triệu chứng đôi khi thấy ở người kèm theo các khối u dạng carcinoid. Các khối u này rất hiếm gặp và thường phát triển chậm. Hội chứng xảy ra khoảng 10%, thường sau khi các khối u lan đến gan hoặc phổi. Các khối u tiết ra quá nhiều chất hormone serotonin, cũng như một số chất hóa học khác gây dãn mạch máu.

Nguyên nhân gây ra u carcinoid chính xác chưa rõ thấu đáo, song nhìn nhận u carcinoid xuất phát từ các tế bào thuộc hệ thần kinh nội tiết nên nó vừa có khả năng tiết hormon vừa có những đặc tính giống như tế bào thần kinh. Trong hệ tiêu hóa, tế bào nội tiết thần kinh có tác dụng điều hòa ly giải các dịch tiêu hóa, kiểm soát sự vận chuyển thức ăn ở dạ dày và ruột, ngoài ra có thể giúp kiểm soát sự phát triển các loại tế bào khác trong hệ tiêu hóa. Còn ở phổi, các tế bào nội tiết thần kinh giúp kiểm soát dòng khí và máu, kiểm soát sự phát triển của các tế bào phổi khác. U carcinoid xuất hiện khi những tế bào thần kinh nội tiết này bị biến đổi và phát triển quá mạnh. Đầu tiên các u carcinoid rất nhỏ và phát triển chậm. Chưa rõ nguyên nhân nào khiến u phát triển nhanh hơn, gây ra các triệu chứng trong khi một số trường hợp u vẫn nhỏ và không có biểu hiện gì.

Mặc dù u carcinoid có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nó phổ biến hơn ở người già. U carcinoid gặp nhiều ở nữ hơn nam. Bố mẹ có u carcinoid thì con dễ bị hơn. Ngoài ra tiền sử gia đìnhbị bệnh đa u tuyến nội tiết týp 1 cũng được coi là yếu tố nguy cơ của carcinoid. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị u carcinoid ở phổi. Các bệnh lý khác như dạ dày không sản xuất được acid, viêm dạ dày, hay bệnh thiếu máu ác tính... làm tăng nguy cơ bị carcinoid đường tiêu hóa.

Hiện nay với trình độ khoa học y học tiến bộ nên một số khối u dạng carcinoide đã được chẩn đoán sớm hơn so với trước đây.

Sinh lý bệnh học

Các khối u carcinoid sinh ra nhiều chất hoạt mạch, serotonin. Điều này là bình thường, nhưng không không được sữa chữa sẽ gây tình trạng đỏ da. Kết quả này dẫn đến do sự tiết kallikrein, một loại enzyme xúc tác cho quá trình chuyển ngược của kininogen à lysyl-bradykinin. Sau đó chuyển ngược thành bradykinin, một trong các chất dãn mạch mạnh nhất được biết. Các thành phần khác của hội chứng carcinoid là tiêu chảy (có khả năng do thành phần serotonin), một hội chứng giống như pellagra do thiếu acid nicotinique (pellagra-like syndrome_có biểu hiện tiêu chảy, viêm da, rối loạn thần kinh trung ương) và có thể gây ra bởi sự chuyển hướng một lượng lớn thành phần acid amin tryptophan từ sự tổng hợp vitamin B₃, niacin, đến tổng hợp chất 5 - hydroxyindoles gồm cả serotonin), các tổn thương xơ của nội tâm mạc, đặc biệt bên phải của tim dẫn đến suy van 3 lá và ít gặp hơn là suy van động mạch phổi, hoặc triệu chứng co thắt phế quản. Bệnh sinh của tổn thương tim và co thắt phế quản phổi đến nay vẫn chưa biết rõ ràng, nhưng khả năng liên quan đến hoạt hóa của receptor của serotonin 5-HT2B bởi serotonin.

Khi các khối u tiên phát nằm trong đường tiêu hóa, phần lớn các ca thì thành phần serotonin và kallikrein bị bất hoạt trong gan; đặc điểm của hội chứng carcinoid không xảy ra đến khi có di căn đến gan hoặc khi ung thư đi kèm với suy tế bào gan (hoặc xơ gan). Các khối u dạng carcinoid tăng sinh trong phế quản có thể liên quan đến đặc điểm của hội chứng carcinoid không kèm theo di căn gan vì cắc chất hoạt tính sinh học đến hệ tuần hoàn trước khi đi qua gan và được chuyển hóa.

Trên hầu hết các bệnh nhân, có sự tăng bài tiết qua đường tiểu chất 5-HIAA (5-hydroxyindoleacetic acid), một sản phẩm giáng hóa của serotonin.

Triệu chứng và Chẩn đoán

Hầu hết các khối u dạng carcinoid không biểu hiện triệu chứng.

Loại có triệu chứng chỉ chiếm khoảng 10%. Biểu hiện của bệnh điển hình là u carcinoid tiên phát ở đường tiêu hoá nhất là ở ruột thừa, đoạn cuối hồi tràng và trực tràng. Các vị trí khác của đường tiêu hoá có thể gặp là đại tràng, dạ dày và túi thừa Meckel (hiếm gặp hơn). Hội chứng carcinoid thường gặp nhất trong bệnh cảnh u của đoạn giữa ruột non là bệnh cảnh điển hình, còn u ở đoạn đầu và đoạn cuối thường không điển hình. Phần lớn u carcinoid được phát hiện tình cờ qua phẫu thuật, do mổ tử thi, hoặc đôi khi qua nội soi. Trong giai đoạn sớm, u carcinoid thường chỉ có những biểu hiện triệu chứng mơ hồ do đó bệnh thường bị bỏ sót.

Sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng có thể không đồng bộ theo thứ tự thời gian, triệu chứng phừng đỏ mặt có thể xuất hiện kèm hoặc không với triệu chứng tiêu chảy. Các triệu chứng như phừng đỏ mặt, đi phân lỏng, đau bụng chỉ xuất hiện vào giai đoạn muộn khi u đã di căn vào gan, mạc treo, hoặc vào các cơ quan khác. Triệu chứng chính thường gặp của u carcinoid là biểu hiện của hội chứng carcinoid bao gồm:

-Phừng đỏ ở mặt, cổ, trước ngực,…triệu chứng này thường khởi phát khi bị stress, sau uống rượu, và / hoặc sau ăn hoặc khi dùng các thuốc giống epinephrin; tuy nhiên, biểu hiện này khác nhau tùy theo vị trí khối u.

-Với u carcinoid từ phế quản triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ, cơn phừng nóng đỏ mặt thường nặng và kéo dài kèm dấu hiệu phù mặt, bồn chồn, lo lắng, run và kích thích, chảy nước mắt, ra mồ hôi, chảy nước bọt, buồn nôn, nôn, sốt và tiêu chảy trầm trọng;

-U carcinoid từ dạ dày chỉ có triệu chứng phừng đỏ mặt với các mảng hồng ban, có khi kết tụ thành từng đám.

-Biểu hiện tiêu chảy có thể do tăng tiết, kém hấp thu và tăng nhu động ruột. Tiêu chảy có thể đơn thuần hay kết hợp với biểu hiện phừng đỏ mặt.

Ngoài ra có thể gặp một số biểu hiện khác như chuột rút ở chân, đau bụng có thể kèm theo bán tắc ruột, xơ hoá van tim, loét dạ dày tá tràng, các biểu hiện của bệnh thiếu vitamin PP.

Bệnh thường được chẩn đoán muộn sau nhiều năm vì biểu hiện lâm sàng rất kín đáo. Bệnh chỉ được gợi ý chẩn đoán khi có kèm theo cơn phừng đỏ mặt, kèm tiêu chảy, kèm theo triệu chứng về hô hấp. Chẩn đoán dương tính cần dựa vào các xét nghiệm đặc hiệu với sự hiện diện của các marker của u carcinoid kèm với hình ảnh khối u qua chụp cắt lớp tỉ trọng.

Nói tóm lại, khung triệu chứng xuất hiện trên u carcinoide, bao gồm:

·Đau bụng diễn ra liên tục và tiếp diễn ngày càng tăng;

·Đỏ da vùng mặt;

·Tiêu chảy có thể diễn tiến nặng và nghiêm trọng;

·Đánh trống ngực, nhịp tim nhanh;

·Huyết áp thấp;

·Khò khè

Đôi khi các triệu chứng xảy ra khi có hoạt động thể lực quá mức, hoặc ăn hoặc uống các chất như pho mát xanh, chocolate, rượu vang đỏ.

Với một vài mức độ nghi ngờ về mặt lâm sàng, chẩn đoán được thiết lập sơ bộ bằng cách đo nồng độ trong huyết tương của chất tiết glycoprotein Chromogranin A, và đo lường lượng nước tiểu 24 giờ của chất 5-HIAA (5-hydroxyindoleacetic acid), một sản phẩm giáng hóa của serotonin. Các bệnh nhân bị hội chứng carcinoid thường tiết >25 mg chất 5-HIAA mỗi ngày. Việc xác định vị trí của các thương tổn tiên phát và vị trí di căn, các hình ảnh thương tổn ban đầu liên quan Octreoscan, nơi đã đánh dấu Indium somatostatin analogues (octreotide) được dùng trong chụp nhấp nháy để phát hiện các khối u trình diện somatostatin receptor.

Tỷ lệ phát hiện trung bình với Octreoscan khoảng 89%, ngược lại các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác như CT scan và MRI có tỷ lệ phát hiện khoảng 80%. Thường đối với CT scan, một hình ảnh guioongs như con nhện (spider-like) hoặc như con cua (crab like change) trong mạc treo do xơ hóa từ quá trình ly giải serotonin. PET scans giúp đánh giá việc tăng chuyển hóa glucose, cũng có thể hỗ trợ trong định vị tổn thương carcinoid hoặc đánh giá sự di căn. Với các u carcinoid có đường kính > 2cm, đặc biệt nằm ở đoạn ruột giữa thường có di căn. Các vị trí di căn thường gặp là: hạch mạc treo, gan, màng bụng, đôi khi di căn xa như ở phổi, xương, da, buồng trứng, não, trung thất và lách.

Sự định vị của khối u

Sự định vị khối u có thể rất khó. Chụp có bơm barium và theo dõi ruột non có thể đôi khi cho thấy hình ảnh khối u. Nội soi có quay video gần đây được sử dụng để định vị vị trí khối u. Thường mổ bụng thăm dò là yếu tố xác định chắc chắn vị trí khối ung thư carcinoid, các khối u dạng này nằm trong ruột cũng có thể nhìn thấy trên mạc treo.

Xét nghiệm và các thử nghiệm giúp chẩn đoán

Hầu hết các khối u này tìm thấy trong khi thực hiện phẩu thuật vùng bụng. Xát nghiệm cũng cho thấy:

·Tổn thương van tim

·Các dấu hiệu của bệnh thiếu thành phần niacin.

Các thử nghiệm bao gồm:

·Đo nồng độ 5 - HIAA trong nước tiểu;

·Xét nghiệm máu (gồm có xét nghiệm serotonin trong máu).

·CT và MRI scan

·OctreoScan (để xác địnhhầu hết các khối carcinoide và các dạng u nội tiết thần kinh khác).

Điều trị

oPhương pháp điều trị u carcinoid phụ thuộc vào đã có di căn hay chưa. Nếu chưa có di căn thì chỉ cần phẫu thuật lấy khối u là đủ. Phẩu thuật loại bỏ khối u thường là lựa chọn đầu tiên để điều trị vì nếu khối u được loại bỏ hoàn toàn. Chúng có thể thường xuyên được chữa khỏi trong điều kiện nếu khối u bị loại. Nếu khối u này lan rộng đến gan, việc điều trị liên quan đến phá hủy cung cấp cấp máu hoặc cho hóa trị liệu trực tiếp vào trong gan. Khi toàn bộ khối u không thể loại bỏ được, thì nên loại bỏ một phần lớn của khối u ("debulking") có thể giúp giảm triệu chứng của bệnh.

oTiêm Sandostatin (Octreotide) đôi khi cho người bệnh có khối u dạng carcinoid tiến triển mà không thể loại bỏ bằng phẩu thuật. Thuốc này có thể ngăn chặn và đảo ngược sự phát triển của khối u. Interferon thường được cho với Octreotide để hỗ trợ làm dừng sự phát triển khối u. Đây là biện pháp làm chậm phát triển của khối u, có thể tiêm thuốc Octreotid (Sandostatin) hàng tháng có thể làm chậm tốc độ phát triển khối u và làm giảm các triệu chứng như nóng bừng mặt hay tiêu chảy.

oCan thiệp làm ngừng cấp máu cho khối u di căn vào gan bằng cách làm tắc động mạch gan. Thủ thuật này có một số nguy cơ nên các thầy thuốc sẽ phải trao đổi kỹ với người bệnh. Hoặc giết các tế bào ung thư bằng nhiệt: Sử dụng sóng radio để tạo ra nhiệt năng truyền qua 1 cái kim áp sát tế bào ung thư ở gan để tiêu diệt các tế bào này. Phương pháp này được chỉ định cho những bệnh nhân có một số ổ di căn nhỏ ở gan.

oChất đối kháng với serotonin có thể kê đơn để chống lại tiêu chảy tình trạng kém hấp thu các vi chất dinh dưỡng trong ruột non. Một số phối hợp hóa trị liệu có thể cho bằng đường tĩnh mạch hoặc đường uống. Nếu một chế phẩm phối hợp không đạt thì lấy một phối hợp thuốc khác có hiệu quả. Khoảng 1/3 số bệnh nhân có tiến triển với liệu pháp này. Tránh rượu, các thức ăn giàu tyramine (pho mát, lê tàu hoặc trái bơ, thức ăn chế biến sẵn), vì chúng có thể là bước làm đòn bẩy hình thành nên các triệu chứng. Một số thuốc thông thường, giống như ức chế hấp thu serotonin (SSRIs, như Paxil, Serzone, Prozac) có thể làm triệu chứng bệnh nặng nề hơn do làm tăng nồng độ serotonin. Tuy nhiên, không nên dừng uống thuốc trừ khi có lời khuyên của bác sĩ.

-Để làm giảm triệu chứng của hội chứng carcinoid, hóa chất tác dụng tiêu diệt và làm nhỏ khối u, giảm triệu chứng. Hoá trị liệu chỉ được áp dụng cho những trường hợp các triệu chứng hoặc khối u không cải thiện khi điều trị bằng Octreotid, hoặc trong những trường hợp chức năng tim bị ảnh hưởng bởi u carcinoid.

+Octreotide (một đồng phân của Somatostatin trung hòa serotonin và giảm trong nước tiểu 5-HIAA).

+Methysergide maleate (một chát chống lại serotonin nhưng không dùng vì tác dụng phụ nghiêm trọng của quá trình hình thành xơ của sau khoang phúc mạc).

+Cyproheptadine (một thuốc kháng histamine)

+Điều trị thay thế có chất lượng:

+Phẩu thuật khối u và hóa liệu pháp (5-FU và Doxorubicin)

-Chế độ điều trị cần thích hợp cho từng bệnh nhân dựa vào kích thước khối u, vị trí khối u và mức độ các triệu chứng trên lâm sàng. Nếu có biểu hiện tiêu chảy: dùng thuốc ức chế và làm giảm nhu động ruột.

Tiên lượng

Tiên lượng cho các bệnh nhân mắc bệnh hay hội chứng này thường khác nhau giữa cá nhân này với cá nhân khác. Tỷ lệ thay đổi với thời gian sống sót đến 5 năm 95% đối với bệnh tại chỗ và 80% sống đến 5 năm đối với ca bệnh có di căn gan. Thời gian sống sót trung bình từ khi bắt đầu điều trị Octreotide tăng lên có thể đến 12.

Về tiên lượng bệnh nhân có hội chứng carcinoid khác nhau giữa các bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng. Trên những cá nhân có triệu chứng, khối u thường lan rộng đến gan, tỷ lệ sống còn sẽ thấp hơn. Những người có hội chứng carcinoid cũng có thể có các ung thư riêng lẻ có thể là thứ phát cùng thời điểm phát hiện. Cái nhìn về tiên lượng một bệnh nhân có thể khá hơn từ khi có các phuwong pháp điều trị mới, như liệu pháp Sandostatin.

Biến chứng

-Tăng nguy cơ suy cơ thể và tổn thương, té ngã (huyết áp thấp)

-Tắc ruột (do khối u chèn ép)

-Xuất huyết đường tiêu hóa

-Suy tim phải.

Thông thường chúng ta hay gặp các biến chứng dưới đây tại các cơ quan quan trọng:

§Tim mạch: các hormon carcinoid có thể gây dày lớp nội mạc của các buồng tim, van tim và mạch máu. Điều đặc biệt là buồng tim bên (P) hay bị ảnh hưởng hơn so với bên (T). Hậu quả là gây hở các van 2 lá và van 3 lá nhưng lại gây hẹp van động mạch phổi. Nếu không được điều trị thì các bệnh lý này có thể gây phì đại tim và suy tim.

§Hội chứng Cushing: U carcinoid ở phổi có khả năng sản xuất quá nhiều hormon ACTH, từ đó kích thích tuyến thượng thận sản xuất quá nhiều hormon cortisol. Nếu tình trạng này kéo dài sẽ gây ra hội chứng Cushing.

§Bệnh to đầu chi: u carcinoid phổi cũng có khả năng sản xuất quá nhiều hormon tăng trưởng (GH) gây ra bệnh to đầu chi (Acromegaly).

§Tắc ruột: các u carcinoid lớn ở ruột có thể gây tắc nghẽn ruột, nếu kéo dài có thể gây hoại tử ruột chỗ bị tắc dẫn đến thủng ruột, nhiễm khuẩn và sốc nặng với tỷ lệ tử vong cao.

§Loét dạ dày: một số u carcinoid ở dạ dày tiết quá nhiều hormon gastrin kích thích dạ dày sản xuất nhiều acid. Hậu quả là dạ dày có nhiều ổ loét, gây xuất huyết, thậm chí thủng... được gọi là hội chứng Zollinger-Ellison.

Phòng bệnh

Hiện chưa có biện pháp nào phòng bệnh hữu hiệu. Điều trị khối u sẽ làm giảm các triệu chứng của hội chứng carcinoid.

Tài liệu tham khảo

1.Kulke MH. Clinical presentation and management of carcinoid tumors. Hematol o­ncol Clin North Am. 2007;21:433-455.

2.Robertson RG, Geiger WJ, Davis NB. Carcinoid tumors. Am Fam Physician. 2006.74:429-434.

3.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000347.htm.

4.Le cas clinique du mois. Syndrome carcinoïde sur tumeur sécrétante du grêle terminal avec cardiopathie. http://orbi.ulg.ac.be/handle/2268/12727

5.Nguyễn Bạch Đằng (2010). Hội chứng carcinoid Một bệnh lý nguy hiểm. http://suckhoedoisong.vn

6.Nguyễn Quang Bảy. U carcinoid - một dạng ung thư đặc biệt. http://suckhoedoisong.vn