Home TRANG CHỦ Thứ 3, ngày 19/06/2018
    Hỏi đáp   Diễn đàn   Sơ đồ site     Liên hệ     English
IMPE-QN
Web Sites & Commerce Giới thiệu
Finance & Retail Tin tức - Sự kiện
Trong nước
Quốc tế
Tin hoạt động của Viện
Tin vắn đáng chú ý
Điểm tin y tế
Ngày Sốt rét thế giới 25 tháng 4 (World Malaria Day)
Web Sites & Commerce Hoạt động hợp tác
Web Sites & Commerce Hoạt động đào tạo
Web Sites & Commerce Chuyên đề
Web Sites & Commerce Tư vấn sức khỏe
Web Sites & Commerce Tạp chí-Ấn phẩm
Web Sites & Commerce Thư viện điện tử
Web Sites & Commerce Hoạt động đoàn thể
Web Sites & Commerce Bạn trẻ
Web Sites & Commerce Văn bản pháp quy
Số liệu thống kê
Web Sites & Commerce An toàn thực phẩm & hóa chất
Web Sites & Commerce Thầy thuốc và Danh nhân
Web Sites & Commerce Ngành Y-Vinh dự và trách nhiệm
Web Sites & Commerce Trung tâm dịch vụ
Web Sites & Commerce Góc thư giản

Tìm kiếm

Đăng nhập
Tên truy cập
Mật khẩu

WEBLINKS
Website liên kết khác
 
 
Số lượt truy cập:
3 4 0 1 0 2 7 6
Số người đang truy cập
5 7
 Tin tức - Sự kiện Trong nước
Phần 1: Thay đổi cơ cấu ký sinh trùng sốt rét: rào cản kỹ thuật trong tiến trình tiến tới loại trừ sốt rét

Hơn một thập niên qua, thế giới đã có nhiều tiến bộ quan trọng chống lại căn bệnh sốt rét. Kể từ năm 2000, tử vong do sốt rét đã giảm hơn 25% với gần 100 quốc gia có sốt rét đang tiếp cận dần đến mục tiêu của Hội đồng Y tế thế giới 2015 về giảm tỷ lệ mắc mới hơn 75%. Theo số liệu báo cáo sốt rét phạm vi toàn cầu năm 2015 cho biết 214 triệu ca mắc, trong đó 438.000 ca tử vong liên quan sốt rét, trong số tử vong có 90% số ca ở cận sa mạc Sahara, châu Phi, phần lớn trẻ em dưới 5 tuổi và đặc biệt vẫn còn 3,2 tỷ người có nguy cơ mắc sốt rét.

Dù đã có sự can thiệp tích cực của biện pháp phòng chống, song vẫn còn một số thách thức vẫn đang đối mặt như tình trạng dân di biến động, giao lưu biên giới vùng sốt rét, muỗi kháng với hóa chất và ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc hiện dùng nên có thể tạo nguy cơ đe dọa các thành quả đạt được. Thành quả chiến lược phòng chống sốt rét đạt được không thể không kể đến tác dụng thuốc sốt rét, nên công tác giám sát thường quy tình hình nhạy kháng thuốc là một trong những điểm then chốt làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Không những Plasmodium falciparum đa kháng thuốc (đặc biệt artemisinin và ACTs) lan rộng nghiêm trọng ở khu vực Tây Thái Bình Dương là một trở ngại kỹ thuật cho việc lựa chọn thuốc, mà ký sinh trùng Plasmodium vivax cũng đã giảm đáp ứng hoặc kháng với chloroquin tại nhiều quốc gia Đông Nam Á (Campuchia, Thái Lan, Myanmar, Indonesia, Đông Timor). Tại Việt Nam, một số điểm theo dõi đã phát hiện loài này kháng với chloroquin như Bình Thuận (Phan Trần Giáo và cs., 2002), Bình Phước (Phùng Đức Thuận và cs., 2015) và Quảng Nam (Nguyễn Vĩnh Thanh và cs., 2015).


Hình 1

Việt Nam có đường biên giới dài với Campuchia và Lào, cơ cấu ký sinh trùng sốt rét có thay đổi với Plasmodium vivax chiếm ưu thế tại một số vùng, hơn nữa thuốc chloroquin trên 70 năm đã sử dụng tại Việt Nam trên với đa mục đích như dự phòng, cấp tự điều trị và điều trị sốt rét, đến nay đã có ghi nhận kháng thuốc do Plasmodium vivax là một dấu hiệu cảnh báo quan trọng. Do vậy, việc đánh giá hiệu lực các phác đồ thuốc hiện dùng và thử nghiệm các ứng viên thuốc mới trên bệnh nhân sốt rét do Plasmodium vivax là rất cần thiết, đồng thời nhận định thực chất diễn biến kháng thuốc do hai loài ký sinh trùng này, góp phần bổ sung dữ liệu và là cơ sở cho việc xây dựng chính sách thuốc sốt rét ở Việt Nam trong tương lai.

Sốt rét hiện vẫn còn là một bệnh phổ biến và hiện đang lưu hành tại ít nhất 99quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới, nhất là tại khu vực các quốc gia châu Phi, Nam Mỹ, Đông Nam Á [81]. Hàng năm sốt rét (SR) đã gây mắc và tử vong lên đến hàng triệu người và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và ảnh hưởng đến sức khỏe và phát triển kinh tế cho cộng đồng dân các vùng miền cao nguyên Việt Nam. Mặc dù, trong gần 10 năm qua sốt rét đã giảm thấp, song khu vực miền Trung-Tây Nguyên vẫn phải đối mặt với thách thức do đặc điểm phức tạp: vector truyền bệnh chính vẫn tồn tại và có nguy cơ tái phục hồi, cơ cấu ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) với Plasmodium falciparum (P. falciparum) và P. vivax thay đổi, dân di biến động quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả, đặc biệt tình trạng đa kháng thuốc lan rộng sang các vùng.


Hình 2. Phân bố của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium vivax toàn cầu
Nguồn: WHO, 2013

Sốt rét Plasmodium vivax: Căn bệnh nhiệt đới quan trọng

Sốt rét hiện vẫn còn là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng với nhiều quốc gia có SRLH nặng, gây mắc và tử vong cao ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt các quốc gia châu Phi và tiểu vùng sông Mê Kông, trong đó có Việt Nam. Hàng năm sốt rét (SR) đã ảnh hưởng lên hàng triệu người, nhất là ở cận sa mạc Sahara, châu Phi, Nam Mỹ và Đông Nam Á và được xem là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và ảnh hưởng đến sức khỏe, góp phần chậm phát triển kinh tế cho cộng đồng [15]. Mặc dù, SR trên toàn cấu trong thời gian gần 20 năm qua đã cải thiện rất rõ với số ca mắc và tử vong giảm thấp đáng kể, song thời gian qua do nhiều nguyên nhân khác quan lẫn chủ quan cho thấy bệnh SR khiến thế giới phải đối mặt với nhiều thách thức và khó khăn, phức tạp.


Hình 3

Việt Nam, một quốc gia có SRLH, thời gian qua cũng đạt được nhiều thành quả quan trọng trong Chương trình PCSR, song diễn tiến bệnh gần đây, đặc biệt từ đầu năm 2015 đến nay vẫn còn phức tạp với tỷ lệ BNSR và tỷ lệ KSTSR tăng đáng kể tại một số vùng trọng điểm SR trong khu vực miền Trung-Tây Nguyên và Nam bộ Lâm Đồng với nhiều yếu tố góp phần vào như sự phục hồi các vector truyền bệnh chính, tình hình KSTSR, quần thể dân di biến động, dân giao lưu biên giới, dân đi rừng ngủ rẫy quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả. Đồng thời, tình trạng đa kháng thuốc do P. falciparum đang lan rộng tại các vùng lưu hành nặng, dẫn đến SR diễn tiến nặng, tái phát và tái nhiễm nhiều, tỷ lệ chuyển đổi từ SR thường sang SR ác tính và tử vong cao hơn.

SR do P. vivax hiện đang đe dọa ít nhất 40% dân số thế giới. Hầu hết số ca này từ Đông Nam Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dương, Nam Mỹ. KSTSR P. vivax với sự phân bố về mặt địa lý trên toàn cầu khá rộng, lên đến 2,85 tỷ người có nguy cơ nhiễm và khoảng 80-390 triệu ca mắc P. vivax mỗi năm (trong đó 80% số ca xảy ra ở Nam Á và Đông Nam Á), kể cả SRAT và tử vong do P. vivax, có những năm tỷ lệ P. vivax chiếm đến 25-40% của gần 515 triệu ca SR chung trên toàn cầu. Về gánh nặng của bệnh, cho dù P. vivax chỉ được xem “cái bóng” của một vấn đề nghiêm trọng khác - đó là P. falciparum, nhất là tại các vùng châu Phi, châu Á, song chúng đã gây tác hại không nhỏ đến sức khỏe cộng đồng. P. vivax đã được ghi nhận truyền bệnh vùng nhiệt đới, ngoại trừ Tây Phi.


Hình 4

P. vivax vẫn là một mối đe dọa sức khỏe cộng đồng quan trọng, có khả năng gây ra các đợt tái phát xa sau thời gian ngủ kéo dài, có thể gây các biến chứng, thậm chí tử vong qua nhiều báo cáo trên y văn. Trong thời gian 10 năm trở lại đây, tỷ lệ P. falciparum giảm đáng kể tại nhiều vùng và vì thế trong cơ cấu KSTSR thấy có P. vivax tăng lên tương đối ngang hoặc trội hơn, điều đó cho thấy thể ngủ tăng lên và vì thế tình trạng lan truyền sốt rét do loài này bởi muỗi sốt rét sẽ là mối quan tâm của cộng đồng khoa học, đặc biệt trong bối cảnh chúng ta đang tiến đến loại trừ sốt rét tại nhiều quốc gia thì sự gia tăng P. vivax sẽ là một thách thức. Việc loại trừ P. vivax cần phải có chiến lược mới làm thế nào xác định ổ chứa ký sinh trùng, thuốc điều trị tiệt căn trên cả thể trong máu và trong tế bào gan. Hiện nay, nhóm lnghiên cứu P. vivax đang tập trung nghiên cứu các khía cạnh này [29],[31].

Các nghiên cứu phần lớn tập trung phương pháp giám sát sự di chuyển của ký sinh trùng P. vivax nội tại và đi xuyên biến giới các nước vì tính di chuyển loài P. vivax lớn hơn P. falciparum, phát hiện sớm các ổ chứa và ứng phó các ổ dịch P. vivax, tiếp cận mới nhằm xác định và định lượng ổ chứa P. vivax, phát triển các chỉ điểm phân tử trong đánh giá kháng thuốc của P. vivax đối với CQ. Tính đa dạng của P. vivax vẫn còn cao tại các vùng tiền loại trừ sốt rét, số ca P. vivax nhập khẩu sẽ là nguồn ổ chứa quan trọng [40].

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra các phân lập lâm sàng P. vivax, các hệ thống giải trình tự xác định nguồn gốc địa lý của nhiễm trùng nhưng cần có nhiều chỉ điểm hơn. Một số nghiên cứu đã phân tích toàn bộ bộ gen của P. vivax toàn cầu để xác định các chỉ điểm mới hỗ trợ cho giám sát và đưa ra biện pháp can thiệp phòng chống với loài P. vivax.

Sốt rét do Plasmodium vivax: Một thách thức để tiến tới loại trừ sốt rét

Sốt rét do P. vivax trước đây không phải là một ưu tiên trong các chương trình PCSR quốc gia mà chủ yếu tập trung vào P. falciaprum do ưu thế chiếm cao trong cơ cấu, đa kháng thuốc và tử vong nên mọi nguồn lực dồn vào làm giảm gánh nặng, từ đó số ca do P. falciparum giảm song song với số ca P. vivax tăng. Một số yếu tố góp phần vào tác động này, P. vivax có thể khó phát hiện vì chúng thường lưu hành với mật độ thấp, hoặc có thể hiện diện và gây nhiễm cho muỗi, ngay cả khi người đó không có triệu chứng gì. P. vivax cũngcó thể ngủ trong tế bào gan, bị đánh thức trở lại sau vào tuần đến vài năm kể từ lần nhiễm đầu tiên để rồi gây tái phát. Tại nhiều vùng, thuốc CQ không còn hiệu quả do kháng thuốc, nên dẫn đến thất bại điều trị và tồn tại thể ngủ, tái phát xa, góp phần gây thiếu máu và nhiễm trùng mạn tính. Đáp ứng với primaquin, số lần tái phát và tần suất giữa các vùng có thể khác nhau và còn lệ thuộc vào mỗi chủng [34].


Hình 5

Bất cứ điều trị một ca P. vivax cũng cần phối hợp thuốc diệt thể vô tính trongmáu và diệt thể ngủ trong gan. Primaquine là một thuốc có ích trong điều trị diệt thể ngủ và giao bào, giảm lây lan và tránh tái phát xa, song có trở ngại tại các cộng đồng có thiếu men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) không được chỉ định vì dễ vỡ hồng cầu và có nhiều nơi tỷ lệ thiếu men này lên đến 40% trong quần thể. Việc thiếu các cong cụ chẩn đoán và phát hiện xác định thiếu men này là một lổ hổng dẫn đến các ca tán huyết. Do đó, các ca P. vivax trong quần thể không được điều trị bằng PQ dẫn đến không thể loại trừ.

Điểm đặc biệt trong chu kỳ và sự tái phát KSTSR Plasmodium vivax

Với sự tiến bộ khoa học, đặc biệt về sinh học phân tử, các nhà khoa học gần đây đã phân tích giải trình tự toàn bộ gen P. vivax, đồng thời nhấn mạnh “cần xem P. vivax cũng quan trọng không khác gì loài P. falciparum”. Tuy nhiên, vì đặc điểm sinh học và phát triển trong chu kỳ của loài P. vivax, khó có thể cắt được lan truyền P. vivax; nên các nhà khoa học cũng đồng ý rằng hiện với các kỹ thuật sẵn có không đủ để xác định việc điều trị tiệt căn P. vivax, nên phát triển các công cụ mới là một ưu tiên. Để làm được điều đó, phải hiểu rõ chu kỳ sinh học, cơ chế bệnh sinh P. vivax.

Về chu kỳ, so với loài P. falciparum thì P. vivax cũng tương tự, nghĩa là sau khi thoi trùng vào dòng tuần hoàn vào tế bào gan, ở đó chúng phân chia thành thể phân liệt mô gồm nhiều thể hoa thị. Rời tế bào gan, các thể hoa thị này xâm nhập vào hồng cầu và sinh sản.


Hình 6. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium vivax.
Nguồn:APMEN, 2015

Sau 48 giờ, đủ số thể hoa thị làm vỡ hồng cầu nhiễm, dẫn đến cơn sốt. Một số thể hoa thị phát triển thành thể cái và đực. Song, so với P. falciparum, thì P. vivax cũng có một số điểm khác là bản thân P. vivax thích xâm nhập vào hồng cầu non, nhỏ. Chúng có thể tạo nên trạng thái ngủ phức tạp trong tế bào gan từ 3 tuần đến nhiều năm, rồi sau đó tái hoạt bất kỳ lúc nào, gây tái phát xa.

Nghiên cứu về thể ngủ đến nay vẫn còn nhiều tranh luận và còn những điểm vẫn chưa thấu hiểu hết, do vậy nhiều tác giả đưa ra các thuật ngữ theo cách ghi nhận riêng như ngủ đông, giai đoạn ngủ dài hay thể ẩn. Chính điểm quan trọng này chỉ ra khó khăn về xác định tái phát hay tái nhiễm sau dùng CQ thật sự do P. vivax và ngay cả khâu phân tích di truyền kháng thuốc đối với loài này cũng phức tạp hơn so với P. falciparum. P. vivax có tỷ lệ gây biến chứng ít hơn, chiếm ưu thế cao ở các vùng ôn đới và lan rộng hơn P. falciparum [38],[41].

Khác với 4 loài Plasmodium spp. gây bệnh ở người khác, tùy thuộc vào từng chủng P. vivax (chủng Chesson, Elizabeth, Madagasca, Bắc Ấn Độ, Bắc Triều Tiên, Hibernans) sẽ có thời gian tái phát xa khác nhau, tái phát này còn tùy vào vùng địa lý, nhưng không liên quan đến tình trạng miễn dịch cá nhân [37].


Hình 7. Một số chủng P. vivax và ước tính thời gian dẫn đến tái phát.
Nguồn: Kenvin Baird, 2003

Cơ cấu ký sinh trùng sốt rét thay đổi giữa P. vivaxP. falciparum

Với 2,85 tỷ người có nguy cơ nhiễm P. vivax toàn cầu [42],[80], đặc biệt tại Đông Nam Á, Trung và Nam Mỹ. Trong 10 năm qua, tại nhiều vùng SRLH có cơ cấu KST đảo ngược, thậm chí cân bằng với số lượng BNSR mắc P. falciparum P. vivax, đặc biệt các tỉnh miền Trung-Tây Nguyên.

Nếu như trước năm 2010, tại hầu hết các vùng sốt rét lưu hành trên thế giới và Việt Nam đều có tỷ lệ loài P. falciparum cao hơn so với loài P. vivax, nhất là các vùng trọng điểm sốt rét (ngoại trừ Triều Tiên, Indonesia, Đông Timor và một số quốc gia Nam Mỹ trong cơ cấu có P. falciparum thấp hơn hoặc gần bằng với tỷ lệ P. vivax). Từ năm 2013-2015, cơ cấu KSTSR giữa P. falciparumP. vivax cũng cho thấy có xu hướng thay đổi và đảo cực, rõ nhất tại Thái Lan, Bhutan, Myanmar, Campuchia (WHO, 2016).

Tại Việt Nam, cơ cấu KSTSR này cũng đi theo chiều hướng đó từ năm 2010-2015, tỷ lệ P. vivax có xu hướng “đảo cực” tiến gần đến tương đương, thậm chí cao hơn P. falciparum tại một số vùng SRLH tùy theo từng năm. Đây là vấn đề khó khăn và trở ngại cho tiến trình tiến tới loại trừ sốt rét do P. vivax nói riêng và sốt rét nói chung, bởi điểm đặc biệt trong chu kỳ sinh học của P. vivaxcó tồn tại thể ngủ, mặc dù sau khi điều trị thuốc diệt thể vô tính và diệt giao bào chống lây lan và thể ngủ chống tái phát với phác đồ primaquin kéo dài 14 ngày liên tiếp.


Hình 8. Thay đổi cơ cấu ký sinh trùng Plasmodium spp. tại miền Trung-Tây Nguyên (1976-2015)
Nguồn: Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, 2016

Song liệu trình dài ngày này khó có thể đạt được sự chấp thuận và tuân thủ của bệnh nhân, nên dễ dẫn đến thất bại trong diệt thể ngủ/ thể ẩn (hypnozoite/ dormant form), tái phát xa liên tục và hiện tượng chồng cơn, nhiễm trùng P. vivax mạn tính khó tránh khỏi và tất nhiên khó có thể loại trừ hoàn toàn trong lộ trình tiến tới loại trừ sốt rét trên toàn cầu và Việt Nam, nếu không quan tâm đến P. vivax, nhất là giai đoạn hiện nay có sự đảo nghịch cơ cấu. trong đó đặc biệt đáng chú ý từ năm 2010 số liệu tổng kết toàn quốc về sốt rét đã cho thấy cơ cấu ký sinh trùng bắt đầu thay đổi với tỷ lệ P. falciparum chung toàn quốc là 61% (10.101/16.612) nhưng khác nhau giữa các khu vực: khu vực miền Bắc P. falciparum chiếm 36,5% (233/638), khu vực ven biển miền Trung 61,7% (3535/5724), khu vực Tây Nguyên 67,9% (4080/6010).

Khu vực Đông Nam Bộ là 52,2% (1928/3688), khu vực đồng bằng sông Cửu Long 58,9% (325/552) và nhận định dù khác nhau theo từng vùng nhưng cơ cấu KSTSR hiện nay đã có chiều hướng thay đổi với P. vivax có phần trội hơn trước đây, chiếm 34% (so với năm 2010, tỷ lệ này chỉ có 25%).

So sánh nghiên cứu này với số liệu về cơ cấu ký sinh trùng sốt rét trong toàn tỉnh Gia Lai cũng như các tỉnh Tây Nguyên vào năm 2010, khi đó cũng cho thấy chưa có sự đảo cực với tổng số ca là 1869, trong đó P. falciparum cao hơn gấp 5,42 lần so với P. vivax (1566/289), tương tự tại các tỉnh khác như Đăk Lăk có P. falciparum cao gấp 7,16 lần so với P. vivax (1038/145), tại Kon Tum có P. falciparum cao gấp 4,75 lần so vớ P. vivax (418/88), tại Đăk Nông có P. falciparum cao gấp 2,47 lần so vớ P. vivax (465/188).

Tương tự, so sánh với số liệu tại các tỉnh ven biển miền Trung cũng cho thấy chưa có sự chuyển dịch cơ cấu năm 2010, cụ thể tại Quảng Bình có P. falciparum cao gấp 7,6 lần so vớ P. vivax (266/35), hay tỷ lệ này cao gấp 10,9 lần (774/71) tại Quảng Trị; 2,56 lần (46/18) tại Thừa Thiên Huế; 2,28 lần (1957/860) tại Quảng Nam; 1,75 lần (131/75) tại Quảng Ngãi; 2,15 lần (181/84) tại Bình Định; 4,29 lần (300/70) tại Phú Yên; 3,1 lần (921/299) tại Khánh Hòa; 4,16 lần (891/214) tại Ninh Thuận và 1,14 lần (389/253) tại Bình Thuận. Số liệu trên đều cho thấy các tỉnh trong khu vực miền Trung-Tây Nguyên đều có số ca mắc P. falciaprum cao hơn từ 1,14 -10,9 lần so với P. vivax.


Hình 9

So sánh với một số tỉnh khu vực Nam bộ-Lâm Đồng cũng cho số liệu tưng tự như tại Bình Phước, P. falciparum cao gấp 2,14 lần so với P. vivax (1869/873) hay tại Lâm Đồng có P. falciparum cao gấp 2,27 lần so vớ P. vivax (397/175). Riêng tại 28 tỉnh miền Bắc từ nhiều năm qua số ca P. vivax luôn chiếm ưu thế và năm 2010 có tổng số 870 ca có KSTSR dương tính thì tỷ lệ P. falciparumP. vivax tương đương nhau (372/387) [11],[12]. Đây là vấn đề khó khăn về mặt kỹ thuật và trở ngại cho tiến trình tiến tới loại trừ sốt rét nói chung và cho P. vivax nói riêng bởi lẽ sau khi điều trị thuốc diệt thể vô tính CQ thì cần thuốc diệt thể ẩn và giao bào của P. vivax 14 ngày tiếp theo primaquin thì hầu như bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ, dẫn đến thất bại trong diệt thể ngủ ở gan, khó loại trừ.

Ngoài 2 loài phổ biến P. falciparumP. vivax, tại một số tỉnh còn xuất hiện các loài hiếm gặp hơn như P. malariae (ở Đăk Lăk, Ninh Thuận, Khánh Hòa, Bình Thuận) và P. ovale (Bình Thuận), hay gần đây còn có loài P. knowlesi truyền từ khỉ sang người (Quảng Trị, Ninh Thuận, Khánh Hòa) chiếm tỷ lệ thấp hơn 1%, nhiễm phối hợp giữa các loài Plasmodium spp. cũng gặp ở một số nơi.

Sốt rét ác tính do nhiễm Plasmodium vivax

Nhiễm P. vivax từ lâu vẫn xem là một bệnh lành tính khi so với P. falciparum. Sốt rét do P.vivax hiện đe dọa ít nhất 40% dân số thế giới, chủ yếu từ châu Phi và Tây Thái Bình Dương, Nam Mỹ và P. vivax phân bố về mặt địa lý rất rộng, ước tính hàng năm có đến 2,5 tỷ người nằm trong nhóm nguy cơ. Dẫu sao, P. vivax cũng nên được xem là gánh nặng bệnh tật toàn cầu nên gần đây các nghiên cứu đang nỗ lực đầu tư vào chiến lược chống lại P. vivax (WHO, 2015).


Hình 10

Song hành với tăng kháng thuốc toàn cầu, sốt rét có biến chứng của P. vivaxnhư thể một mối đe dọa sức khỏe. Triệu chứng SRAT do P. vivaxthường gồm giảm tiểu cầu nặng, hôn mê thể não và rối loạn chức năng gan, suy thận, suy phổi cấp, vỡ lách. Nếu như SRAT do P. falciparum, bệnh tác động trên nhiều cơ quan thì ngược lại, P. vivax thường tác động lên đơn tạng hoặc đơn hệ thống [80],[81].

Với quan niệm trước đây rằng hai thuật ngữ “kháng thuốc” và “tử vong” chỉ dành cho sốt rét P. falciparum thì giờ đây các nghiên cứu trên thế giới từ 2000-2016 cho thấy có trên 120 ca SRAT do P. vivax và chủng P. vivax kháng cao với thuốc CQ. Các nghiên cứu về SRAT đã giới thiệu và đăng tải trên y văn với tỷ lệ dao động 2,3-21% và tỷ lệ tử vong ca là 0,8-1,6% tại Ấn Độ, Papua New Guinea, Brazil, Thái Lan, Malaysia, Indonesia, Việt Nam [4],[6].


Hình 11

Không giống như P. falciparum, SRAT do P. vivax có những hình thái lâm sàng khác nhau, biến chứng bất thường, thậm chí đe dọa tính mạng. Điểm đặc biệt trong chu kỳ phát triển là P. vivax thích xâm nhập vào hồng cầu nhỏ, còn non, có thể tạo nên trạng thái “ngủ đông” trong tế bào gan nhiều năm, rồi sau đó tái hoạt gây bệnh, P. vivax hình như không thể dính vào các tế bào nội mô ở sâu trong mạch máu nên hiếm khi sinh tắc nghẽn mạch, xuất huyết và tử vong như P. falciaprum.


Hình 12

Năm 2006-2007, báo cáo tại Thổ Nhĩ Kỳ và Hy Lạp đã cho biết một số bệnh nhân bị SRAT do P. vivax, biểu hiện một bệnh lý não tủy lan tỏa với cơn co giật và động kinh, rối loạn hình ảnh điện não đồ [27] hoặc P. vivax cũng có thể gây tử vong không khác P. falciparum. Tại bang Rajasthan (Ấn Độ) báo cáo 11 ca SRAT P. vivax có biến chứng thể não, suy tuần hoàn, suy thận, thiếu máu nặng, tiểu haemoglobin niệu, xuất huyết, suy hô hấp và vàng da [47]. Tại Papua (Indonesia) và Wosera (Papua New Guinea) cho thấy tỷ lệ các biến chứng ở P. falciparumP. vivax không phải lúc nào SRAT P. falciaprum cũng có tỷ lệ cao hơn P. vivax, cụ thể tại Wosera, thiếu máu xảy ra khoảng 20% số ca SRAT do P. vivax và 40% ở ca P. falciparum, ngược lại suy hô hấp xảy ra 60% và 40% số ca SRAT do P. vivaxP. falciparum [61],[62]


Hình 13

Nghiên cứu trên 219 ca tại vùng Brazilian Amazon, các bệnh án được phân loại theo sự có mặt của P. vivax vào 4 nhóm gồm: (i) Không nhiễm, (ii) Không có triệu chứng, (iii) Nhiễm nhẹ và (iv) Nhiễm nặng. Chẩn đoán dựa vào kính hiển vi và sinh học phân tử PCR. SRAT do P. vivax là tuổi nhỏ, đang sống trong vùng SRLH và ít có mắc SR trước đây hơn những đối tượng không mắc SR và nhiễm nhẹ hoặc không có triệu chứng, số liệu cho thấy tăng nồng độ CRP trong huyết tương, creatinin, bilirubin trong huyết thanh.

Nồng độ yếu tố hoại tử khối u (TNF), IFN-gamma cũng như tỷ số IFN-gamma/ Interleukin-10 tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng bệnh [17]. SRAT do P. vivax thường ảnh hưởng lên đơn tạng, giảm bạch cầu nặng, SRAT thể não và cơn động kinh. Một ca biểu hiện thiếu máu, giảm bạch cầu, xuất huyết. Tổn thương phổi cấp do P. vivax cũng khác biệt so với P. falciaparum hoặc hội chứng suy hô hấp cấp [21],[62].

Nghiên cứu tại bệnh viện Nair-Mumbai, Ấn Độ cho thấy có sự gia tăng SRAT do P. vivax với suy thận cấp, hồi cứu cho thấy trên 402 bệnh nhân, nhiễm P. falciparum được phát hiện 16 ca và 3 ca nhiễm P. vivax.. Suy thận cấp trên 32 ca, 22 ca cần thẩm phân phúc mạc, 17 ca hồi phục, trong khi 7 ca tử vong kèm theo tình trạng xuất huyết nội mạch rải rác, hội chứng suy hô hấp cấp, suy thận nặng. Viêm cơ tim liên do P. vivax và đây là một ca hiếm gặp chưa từng báo cáo trên y văn [26].

Các yếu tố dẫn đến biến chứng SRAT do P. vivax như cao tuổi, phụ nữ mang thai, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, thuốc steroids, thuốc chống ung thư, suy giảm miễn dịch, mắc lao, ung thư tiến triển, bệnh nhân cắt lách, không có miễn dịch, suy cơ quan trước khi mắc bệnh [28] và các tác giả kết luận rằng đối với sốt rét do P. vivax hiện vẫn còn nhiều khoảng trống [56].

Nghiên cứu ký sinh trùng sốt rét P. vivax kháng thuốc chloroquin

Nửa đầu thế kỷ 20, giảm sốt rét dựa vào nhiều biện pháp, trong đó không thể phủ nhận vai trò của thuốc chloroquin (CQ).

Vào những năm 1950, chiến lược Loại trừ SR đã khởi động trong một thập niên đã đạt được một phần, song nửa sau thế kỷ cuộc chiến chống lại đã có phần suy giảm khi KSTSR phát triển và hình thành kháng CQ và rồi đến các thuốc [80],[81].


Hình 14

Dù có nhiều tiến bộ trong “thiết kế” các liệu pháp thuốc mới song các hoạt chất đó vẫn có tuổi thọ ngắn vì tình trạng kháng diễn ra quá nhanh và có tính ảnh hưởng toàn cầu.

Một trong những cơ sở nền tảng của Chương trình PCSR là chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ca bệnh với thuốc hiệu lực cao. Các liệu pháp thuốc mới có thành phần artemisinin và dẫn chất là trọng tâm của tiếp cận mới này, từ đó về khía cạnh thực hành chúng đã cho ra các liệu pháp điều trị với tỷ lệ chữa khỏi cao và tiềm năng ngăn chặn lan truyền tốt nhất.

Tác động một thời gian ngắn nhưng với hiệu lực cao đã làm giảm đi lượng KSTSR rất lớn và số KSTSR còn lại vẫn bị loại bỏ bởi thuốc còn lại. Theo khuyến cáo TCYTTG, hiện đã có trên 70 quốc gia dùng liệu pháp thuốc phối hợp có artemisinin.


Hình 15

Lịch sử kháng thuốc cho thấy bức tranh toàn cảnh về tình hình và quy mô KSTSR, đặc biệt là P. falciparum kháng thuốc trên thế giới về nghiên cứu hiệu lực thuốc đa trung tâm của TCYTTG chứng minh rằng dùng thuốc đơn trị liệu trong phạm vi rộng và thời gian dài là một trong những nguyên nhân làm P. vivax phát triển kháng như đã từng xảy ra với chủng P. falciparum. Một số thuốc tổng hợp vừa mới ra đời đã xuất hiện kháng ngay (sulfadoxin/pyrimethamin ra đời năm 1967 và cũng trong năm đó xuất hiện kháng) hoặc có thuốc sau khi ra chỉ 5-7 năm (CQ ra đời 1945 và xuất hiện kháng năm 1957; mefloquin ra đời 1977 và xuất hiện kháng 1982). Tuy nhiên, với thuốc nguồn gốc thiên nhiên như quinin ra đời khá lâu (1632) nhưng xuất hiện kháng rất chậm (mãi đến 1910), artemisinin và dẫn xuất ra đời vào những năm 1990 và kháng thuốc vào năm 2009.

Một trong những mối đe dọa lớn nhất cho Chiến lược PCSR và Loại trừ sốt rét là kháng thuốc đang lan rộng do cả P. falciparumP. vivax. Trong khi sự hiểu biết về P. falciparum kháng thuốc chưa thấu đáo, thì loài P. vivax kháng tự nhiên và lan rộng là vấn đề quan tâm. Một trong những lý do thật sự khó để giải thích về các nghiên cứu đánh giá hiệu lực đối với P. vivax. Không như P. falciparum, thể ngủ P. vivax trong gan có thể tồn tại đến nhiều năm trước khi chúng tái phát. Do đó, sự xuất hiện lại P. vivax trong máu sau điều trị có thể là tái phát sớm (cùng loại KST), tái nhiễm (nhiễm KST mới) hay tái phát xa (xuất hiện lại KST từ thể ngủ hoạt động trở lại).

Một loạt các nghiên cứu ấn bản trên y văn sử dụng nhiều phương pháp để đánh giá tại các vùng địa lý khác nhau liên quan đến mức độ nhạy-kháng với CQ, nhất là tại các quốc gia Tiểu vùng sông Mê Kông cho biết tỷ lệ s P. vivax cũng đang gia tăng. Mặc dù, tử vong do P. vivax ít hơn nhiều so với P. falciparum, song P. vivax lại là nguồn bệnh chính do KSTSR chưa kiểm soát đầy đủ, đặc biệt trên những phụ nữ và trẻ em ở các vùng nhiệt đới và hiện nay loài P. vivax đang là mối quan tâm của cộng đồng khoa học.

CQ vẫn còn là liệu pháp đầu tay trong điều trị P. vivax tại nhiều quốc gia trên thế giới (ngoại trừ Campuchia, Đông Timor, Indonesia). Song thuốc này đang bị đe dọa bởi sự xuất hiện và lan rộng chủng P. vivax kháng thuốc CQ, kể từ khi báo cáo đầu tiên tại Papua New Guinea cách nay 20 năm. Trong những năm 1990, việc sử dụng các công cụ đơn giản để xác định kháng thuốc do P. vivax - các nghiên cứu lâm sàng theo dõi thời gian ngắn và không có phân tích sinh học phân tử đã dẫn đến trì hoãn công bố trước khi chúng ta nhận ra tiến trình kháng của P. vivax đối với CQ như thế nào.

Giờ đây, bằng chứng hiệu lực CQ chống lại P. vivax đang giảm tại nhiều vùng SRLH của các quốc gia mà P. vivax chiếm tỷ trọng không nhỏ trong cơ cấu KST, trong đó tỷ lệ kháng cao nhất và là nơi phát hiện đầu tiên là tại đảo Papua New Guinea. Không như P. falciparum, loài P. vivax lại có thể ngủ trong gan và có khả năng tái hoạt và khởi động lại một giai đoạn nhiễm trùng trong máu nhiều tuần hoặc nhiều năm kể từ lần nhiễm đầu tiên. Chính chu kỳ phức tạp này đã khiến cho khó khăn trong phân biệt tái phát với kháng thuốc. Việnnghiên cứu y sinh học São Paulo, Brazil đang nghiên cứu xác định chỉ điểm phân tử phân biệt các chủng P. vivax. Tại các la bô họ cũng đang chuẩn hóa các quy trình phân tích chỉ điểm phân tử để giúp xác định tái phát của P. vivax với thất bại thật sự, khác biệt giữa tái phát và tái nhiễm.

Các biện pháp phòng chống có thể bị “nhiễu” do sự tồn tại các thể ngủ trong gan, gây hiện tượng tái phát xa nếu liệu pháp tiệt căn không được chỉ định. CQ vẫn là một lựa chọn điều trị ưu tiên đối với P. vivax, nhưng kháng thuốc lại đang lan rộng tại hầu hết các vùng có tỷ lệ P. vivax chiếm ưu thế, đặc biệt ở Đông bắc Myanmar và 58% (23/40) số ca P. vivax thất bại với CQ sau điều trị tại Sabah, Malaysia. Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng cho thấy tại Vân Nam (Trung Quốc) [22], tại Bhutan và Bangladesh loài P. vivax vẫn còn nhạy với CQ.


Hình 16

Như trên đề cập, sốt rét P. vivax dù không phải là mối đe dọa lớn về tử vong như P. falciparum, nhưng gánh nặng tại một số quốc gia có tỷ lệ P. vivax trong cơ cấu tương đối cao thì lại là vấn đề y tế nghiêm trọng (Indonesia, Papua New Guinea, Đông Timor, Thái Lan, Ethiopia, Triều Tiên, Thỗ Nhĩ Kỳ) vì cơn tái phát cùng với nhiều đợt tái nhiễm khiến cho sức khỏe cộng đồng giảm sút. Bên cạnh đó, quan điểm cho rằng P. vivax là gây sốt cách nhật đã khiến nhiều ca P. vivax xem nhẹ trên lâm sàng, tình trạng kháng CQ do P. vivax qua nhiều báo cáo khiến gánh nặng bệnh tật nặng hơn, nhưng dữ liệu P. vivax kháng thuốc CQ tại Papua New Guinea, Indonesia, Myanmar, Nam Mỹ [51], Ethiopia [40], Campuchia và Ấn Độ làm gia tăng tính cấp bách để xác định hiệu lực CQ.

Năm 1945, CQ chính thức được sử dụng điều trị SR trên thế giới, sau đó thuốc CQ không những khuyến cáo để điều trị, dự phòng hoặc điều trị dự phòng từng đợt tại nhiều quốc gia châu Á và châu Phi. Một lượng lớn CQ hàng năm được cấp với nhiều mục đích khác nhau và có thể sử dụng lạm dụng. Một bằng chứng cụ thể tại Hàn Quốc nhiều thế kỷ nay, số ca SR do P. vivax tại đây có giai đoạn chiếm trên 70%, điển hình là giai đoạn 1950-1953, giai đoạn 1960-1970, có khi lên đến 629 ca bệnh do P. vivax một tuần, đến năm 1979, TCYTTG công bố Hàn Quốc không còn SR nữa, nhưng 13 năm sau thì SR do P. vivax tái xuất hiện tại quốc gia ôn đới này, nhiều nhất và tập trung tại các khu phi quân sự, đỉnh điểm cao gấp 3-4 lần so với trước là những năm 1995-1997 [49],[60],[84].

So với P. falciparum kháng CQ lần đầu tiên năm 1957 tại biên giới Colombia-Venezuela (Moore và cs., 1961) thì P. vivax kháng CQ muộn hơn và lần đầu tiên phát hiện tại Papua New Guinea. Về tính lan rộng của P. falciparum cũng nhanh hơn, sau khi kháng tại Papua New Guinea, tiếp đó là báo cáo P. falciparum kháng CQ năm 1959 ở biên giới Colombia-Venezuela (Peters và cs., 1960); biên giới Campuchia -Thái Lan (Harinasuta và cs., 1961); tại Cam Ranh, Khánh Hòa của Việt Nam (Powell và cs., 1963); từ đóP. falciparum tiếp tục kháng CQ ở mức độ cao và trên diện rộng hầu hết các quốc gia có SRLH. Trong vòng 20 năm, P. falciparum kháng CQ đã lan ra nhiều vùng Thái Lan và các nước Campuchia, Việt Nam, Lào; tới năm 1978-1987 đã xuất hiện kháng ở Kenya, Tanzania, Madagascar, Angola, Rwanda, Cameroon, Nigeria [77],[81].

Một điểm khác thứ hai trong kháng thuốc giữa P. falciparumP. vivax là trong khi cơ chế kháng của P. vivax với CQ vẫn chưa hiểu hết thì cơ chế kháng mức độ phân tử của P. falciparum đã rõ ràng. Sự đột biến bên trong yếu tố vận chuyển CQ có thể gây giảm nồng độ thuốc CQ nên gây ra tình trạng không đáp ứng với CQ, ý nghĩa của sự đột biến tại vị trí codon 76 và 86 trên vùng có liên quan lựa chọn với protein vận chuyển [43],[75].


Hình 17.
Một số vùng Plasmodium vivax kháng thuốc CQ được báo cáo. Nguồn: http://www.pnas.org, 2013

Nghiên cứu in vivo cho thấy P. vivax kháng CQ với các tỷ lệ khác nhau. Trường hợp đầu tiên kháng CQ tại Papua New Guinea, tiếp đó tại Indonesia; một nghiên cứu tiếp theo tại Kalimantan, Indonesia khi nghiên cứu hiệu lực CQ trên một vùng có tỷ lệ nhiễm P. vivax cao 72%, qua theo dõi liệu trình 28 ngày, cho thấy 23,08% xuất hiện lại thể vô tính P. vivax trong vòng 28 ngày theo dõi và thời điểm xuất hiện lại P. vivax là vào D12. Nghiên cứu tại Alor thuộc đảo Lesser Sundas, Indonesia cho biết 8,33% thất bại điều trị sớm ở ngày D2-3, có 5,56% xuất hiện lại P. vivax vào ngày D7, 27,78% ca xuất hiện P. vivax vào ngày D14; 5,56% vào ngày D21 và 2,78% vào ngày D28, tỷ lệ kháng lên đến 50% [30],[73].

Qua nghiên cứu hiệu lực phác đồ CQ tại bệnh viện Mirpurkhas, Sindh, Pakistan cho thấy 19% số ca P. vivax kháng thuốc CQ phải thay thế phác đồ khác. Tại Colombia, tỷ lệ P. vivax cao và qua 1 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng 11% và các trường hợp này xuất hiện lại P. vivax vào ngày D11, D26 [69].

Ấn Độ là quốc gia có tỷ lệ P. vivax cao và ca kháng CQ đầu tiên vào năm 1995, nghiên cứu tại khu vực Nadiad taluka, tỉnh Gujarat đánh giá hiệu lực CQ cũng cho thấy có tỷ lệ tái phát 28,31%, tỷ lệ tái phát cao nhất ở nhóm tuổi từ 5-10, không có sự khác biệt giữa nam và nữ, chủ yếu là thời gian tái phát ngắn sau 2-3 tháng, thời gian tái phát dài nhất là 17 tháng [33],[58]. Nghiên cứu tại Mumbai, Ấn Độ đánh giá hiệu lực phác đồ trên 283 ca nhiễm P. vivax với CQ, điểm thú vị trong nghiên cứu này là thời gian theo dõi lên đến 12 tháng, tổng số 150/283 trường hợp theo dõi đủ 12 tháng thì có đến 19 ca tái phát, 17/19 ca đó tái phát trong vòng 6 tháng đầu và xác định là chủng Chesson, sau đó các tác giả đề nghị nếu đã theo dõi hiệu lực đối với P. vivax thì nên theo dõi liệu trình dài ít nhất 6 tháng. Tiếp đó, nghiên cứu tiến hành tại Calcutta và Orissa, Ấn Độ đánh giá hiệu lực CQ trên 800 ca P. vivax từ năm 1998-2001 theo dõi đủ liệu trình là 480 và có 6 ca kháng thuốc (1,25%) và thời điểm vẫn tồn tại ký sinh trùng P. vivax là D5 [66],[76].

Nhận định vấn đề P. vivax kháng CQ tại châu Phi, châu Á và Nam Mỹ có thể lan rộng, một nghiên cứu tại Thái Lan đánh giá hiệu lực CQ trên 886 ca từ năm 1992-1997, sau đó dùng ngẫu nhiên primaquin, kết quả cho thấy trong vòng 7 ngày theo dõi đều sạch KST, song từ D8 đến D28 thì có 4 ca (0,45%) xuất hiện lại P. vivax, không có sự khác biệt giữa nhóm dùng và không dùng primaquin. Năm 2003, một nghiên cứu khác đánh giá hiệu lực CQ trên 161 bệnh nhân và có chỉ định primaquin vào ngày D28, tất cả bệnh nhân đều sạch KSTSR trong 7 ngày và có 1/161 trường hợp (0,62%) kháng thuốc [43].

Vấn đề kháng thuốc CQ do P. vivax “đang nổi lên” tại vùng Dawei, Myanmar gần biến giới Thái Lan-Myanmar [36],[37], trong thời gian 2002 - 2003, tổng số 235 bệnh nhân mắc SR do P. vivax được đánh giá hiệu lực CQ thì có đến 34% bệnh nhân xuất hiện lại KST và được xem là thất bại điều trị, 59,4% trong số xuất hiện lại KST là khác dòng [52]. Có 2 trường hợp (0,8%) xuất hiện vào D14 có nồng độ CQ và chất chuyển hóa desethylchloroquin (CQ + DCQ) ≥ 100 ng/ml và được kết luận nhiễm KST kháng thuốc, 21% số ca thất bại xảy ra trong 3 tuần đầu theo dõi và cũng xác định kháng. Nghiên cứu tại Laza, Myanmar gần biên giới Trung Quốc-Myanmar trên 48 ca SR do P. vivax chia làm 2 nhóm A và B, mỗi ca bệnh trong nhóm A nhận tổng liều 1200mg CQ liệu trình 3 ngày (600mg ngày D0 và 300mg mỗi ngày sau đó), nhóm B nhận tổng liều 1500mg trong 3 ngày (750mg ngày D0 và 375mg mỗi ngày sau đó). Kết quả cho các ca đều sạch KST trong 3 ngày, chữa khỏi 100% [33].

Nghiên cứu tại Karacadag, Sekerli của tỉnh Sanliurfa, Thỗ Nhĩ Kỳ cũng thấy hiệu lực CQ giảm [43] và có 20,9% số ca thất bại điều trị sớm CQ do P. vivax và thời điểm xuất hiện lại P. vivax là từ D3-D28. Nghiên cứu tại vùng Debre Zeit, Ethiopia với số mẫu theo dõi đủ là 87, liệu trình 28 ngày cho kết quả kháng 4,82% với CQ. Một nghiên cứu khác cũng tiến hành tại Serbo và Jimma của Ethiopia thấy tỷ lệ kháng với CQ là 3,6% và thất bại này không có liên quan đến nồng độ thuốc tại thời điểm xuất hiện lại KST [53], riêng nghiên cứu thời gian 2003-2007 tại Hàn Quốc với số ca 484, chỉ có 0,41% kháng với CQ.


Hình 18

Vấn đề đa kháng thuốc do P. vivax cũng được ghi nhận có liên quan đến SRAT và tử vong trong các nghiên cứu tiến cứu, kháng thuốc lan rộng khắp ở châu Á-Thái Bình Dương và quốc gia Nam Mỹ. Nhiều nghiên cứutại Indonesia, Papua New Guinea, Thái Lan và Ấn Độ cho thấy P. vivax cũng gây ra SRAT, tỷ lệtừ các báo cáo 21-27% qua xét nghiệm nhiều kỹ thuật đối chứng cho thấy chỉ nhiễm đơn loài P. vivax và tử vong do P. vivax liên quan đến các trường hợp như thế khoảng 0,8-1,6% và nhóm nghiên cứu cũng nêu bật các biến chứng hay gặp do SRAT và tử vong do P. vivax như thiếu máu nặng, suy hô hấp, rối loạn huyết động, SRAT thể não. Nghiên cứu tại Timika của Indonesia giai đoạn 2004-2007 cho biết tỷ lệ SRAT do P. vivax là 23%, thiếu máu nặng 87% [65].

 Gen Pvmdr-1, gồm có 5 đột biến mới và 4/5 số này có tần số đột biến thấp (1,3-7,5%), trong khi đột biến S513R có tần số đột biến cao hơn (96,3%), 5 loại đột biến khác có cả đột biến Y976F có tần số 97,8-100%, số liệu trên cho thấy phân lập P. vivax kháng CQ đã xuất hiện ở Madagascar [20]. Một nghiên cứu đánh giá liên quan giữa tái xuất hiện P. vivax với “động lực quần thể” tại khu vực Amazon, cho tỷ lệ tái phát P. vivax từ 26-40% qua theo dõi 180 ngày.

P. falciparumP. vivax là 2 loài chủ yếu trong cơ cấu KSTSR tại hầu khắp các vùng SRLH ở miền Trung-Tây Nguyên Việt Nam. Thuốc CQ hiện đang là thuốc lựa chọn ưu tiên trong điều trị SR do P. vivax chưa biến chứng ở Việt Nam và nhiều quốc gia trên thế giới, ngoại trừ Indonesia, quần đảo Solomon và Vanuatu và Campuchia - nơi mà tình hình P. vivax kháng thuốc lan rộng nên chuyển sang dùng thuốc phối hợp ACTs. Các nghiên cứu trước đây cho thấy thất bại đối với P. vivax đúng hay trước ngày 28 hoặc thất bại phòng bệnh cũng vừa được quan sát thấy tại châu Á, châu Phi và Mỹ Latinh [16],[17],[18]. Một số nghiên cứu từ năm 2000-2005 cho thấy CQ có hiệu lực cao đối với P. vivax ở Việt Nam, đặc biệt khu vực miền Trung-Tây Nguyên.

Song song với chủng P. falciparum kháng thuốc ở ít nhất 5 tỉnh thành ở Việt Nam gồm Bình Phước [32],[74], Đăk Nông, Gia Lai, Quảng Nam, Khánh Hòa [2] thì chủng P. vivax lưu hành cũng đang có dấu hiệu đáng lo ngại bởi một số ca cho thấy giảm nhạy và sạch KST thể vô tính chậm [3],[7]. Một nghiên cứu khác đánh giá tính nhạy P. vivax với halofantrin hoặc CQ tại nam miền Trung, Việt Nam, số liệu cho thấy với liều CQ 25 mg/kg hoặc halofantrin liều 8 mg/kg, hiệu lực phác đồ CQ là 100% và halofantrine là 87,5%. Phân tích PCR các trường hợp tái xuất hiện lại KST so với ngày D0 của nhóm dùng halofantrin là khác nhau, cho phép phân biệt nhiễm mới hoặc tái phát thể ngủ trong gan từ nhiễm trùng trước đó (Taylor W. và cs., 2000).

Tuy nhiên, theo nghiên cứu tiến hành năm 1997-2000 tại hai điểm sentinel huyện Tánh Linh và Bắc Bình của tỉnh Bình Thuận, có đến 11% số ca nhiễm P. vivax kháng với thuốc chloroquin [32] và nghiên cứu đa trung tâm gần đây một số tác giả trong nước đánh giá hiệu lực phác đồ CQ liệu trình 3 ngày với sốt rét P. vivax chưa biến chứng thấy giảm nhạy và kháng với CQ đã phát hiện ở một số điểm phía nam miền Trung như xã Phước Thành, huyện Bác Ái, Ninh Thuận, giảm nhạy nhiều năm liền từ 2005-2009 ở xã Phước Chiến, huyện Thuận Bắc, tỉnh Ninh Thuận và từ năm 2012-2016 tại xã Ma Nới, huyện Ninh Sơn, tỉnh Ninh Thuận [3],[7],[8] hoặc huyện Bù Gia Mập, tỉnh Bình Phước [74] và ở huyện Nam Trà My, Quảng Nam [72].


Hình 19

Trước tình hình giảm nhạy và kháng thuốc đó, một số nghiên cứu gần đây thử nghiệm hiệu lực thuốc ACTs trong điều trị P. vivax như để tìm ứng cử viên thuốc thay thế phòng khi kháng thuốc lan rộng đã cho thấy các thuốc ACTs làm sạch KSTSR P. vivax nhanh hơn CQ và tỷ lệ chữa khỏi cao đối với ACTs đã được quan sát ở Afghanistan, Indonesia, Thái Lan và Việt Nam [7],[73].

Trong khi đối với ca P. falciparum, sự can thiệp sớm thuốc artemisinin có thể hạn chế sự phát triển giao bào, thì những thuốc này lại có hiệu quả kém hơn nhiều đối với sự lan truyền của P. vivax, vì giao bào của nó có thể tồn tại thậm chí trước cả việc điều trị được thực hiện [57]. Song song đó, nhiều nghiên cứu đang tiến hành nhằm tìm ra ứng viên thuốc mới như tafenoquin liều duy nhất thay thế cho liệu trình dài ngày của primaquin để diệt thể ẩn trong tránh tái phát được triển khai ở nhiều quốc gia châu Phi và châu Á [46],[83], bước đầu có hiệu quả nhưng cần tiếp tục theo dõi hiệu lực ngăn ngừa tái phát xa hơn nữa.


Hình 20

Tái phát do sự tái hoạt của thể ngủ khi nhiễm phải P. vivax, nên khi có xuất hiện KST P. vivax trong máu sau khi điều trị có thể do tái phát (relapse), tái phát sớm do sự sống sót KST thể vô tính vì điều trị không dứt điểm hoặc tái nhiễm, cả 3 thuật ngữ này đều rất khó phân biệt nếu chỉ dựa vào phân tích lâm sàng. Sự tái phát không thể tiên đoán vào lúc nào và tác nhân nào thúc đẩy tiến trình tái hoạt đến nay vẫn chưa thấu đáo.

Một nghiên cứu đa trung tâm, đánh giá hiệu lực trên 149ca nhiễm P. vivax, kết quả qua phân tích giải trình tự cho biết 72% xuất hiện lại KST P. vivax (78% ở nhóm Thái Lan, 75% ở Myanmar và 63% ở Ấn Độ). Trong 61% nhóm Thái Lan và Myanmar và 55% ở Ấn Độ không thấy kiểu gen KST giống với kiểu gen ban đầu mà bệnh nhân nhiễm, nên chưa thể kết luận.

Trước đây, các thử nghiệm về tính nhạy của thuốc SR dựa trên cơ bản là xét nghiệm lam máu và đếm mật độ KSTSR dưới kính hiển vi áp dụng với P. falciparum, có ưu điểm là phát hiện, định lượng và xác định các giai đoạn KST. Với tiến bộ khoa học gần đây, các nhà khoa học đã phát triển phương pháp huyết thanh học để dễ dàng phát hiện và định lượng ký sinh trùng (HRP2-ELISA) hay phương pháp đếm tế bào dòng chảy cytoflowmetry cũng phát hiện các giai đoạn phát triển KST, giúp tiết kiệm thời gian cũng như gia tăng tính chính xác. Dựa trên sự phát hiện các DNA của Plasmodium spp. trong các hồng cầu nhiễm, phương pháp này có thể phân biệt được các hồng cầu nhiễm với các hồng cầu non không bị nhiễm, bạch cầu hay các bạch cầu đơn nhân; đánh giá tỷ lệ KST ở các giai đoạn phát triển khác nhau với số lượng nhỏ của máu tươi.

Nhằm xác định đặc tính của các chì điểm phân tử kháng thuốc là rất quan trọng đối với khía cạnh tìm hiểu dịch tễ học và cơ chế kháng thuốc sốt rét. Trong nhiều gen liên quan đến kháng thuốc P. vivax, các gen Pvmdr, Pvatpasa 4, Pvatpasa 6,Pvcrt-0 sẽ được nghiên cứu phân tích một cách thấu đáo [20],[43].

Với các dữ liệu kháng thuốc CQ mức độ cao tại một số quốc gia đã làm thay đổi dướng dẫn chính sách thuốc quốc gia chuyển sang dùng ACTs cho điều trị cả P. falciparumP. vivax (Indonesia, Campuchia, Solomon Island). Do tầm quan trọng về y sinh học của loài P. vivax nên lợi điểm lớn sẽ đổ dồn về cộng đồng nghiên cứu SR thông qua truy tìm dữ liệu trình tự bổ sung, vùng đầu tiên chứa các phân lập P. vivax với một vài kiểu hình khác nhau quan trọng. Dữ liệu giải trình tự tổng thể từ các phân lập P. vivax này sẽ có tác động ý nghĩa trên ba lĩnh vực nghiên cứu chính về sinh học P. vivax: kháng thuốc, hiện tượng tái phát và đa dạng di truyền. P. vivax và các loài KSTSR khỉ liên quan biểu hiện các dạng kiểu gen và kiểu hình đa dạng trong hệ thống phân loại học có liên quan đến nguồn gốc phát hiện.


Hình 21

Vấn đề kháng thuốc lan rộng và bệnh truyền từ động vật sang người đã gây ra mối quan tâm về SR nhiều hơn. Vì sự dai dẳng của SR do P. vivax, nên các nghiên cứu chuẩn hiện nay giải trình tự bộ gen nhằm hiểu biết hơn về sinh học cũng như tính đa dạng về mặt di truyền, so sánh về mặt di truyền sẽ cung cấp thông tin giá trị về phương thức tiến hóa trong đa dạng sinh học.

Mạng lưới nghiên cứu kháng thuốc toàn cầu đang chuẩn hóa phân tích dữ liệu lâm sàng từ kinh nghiệm nghiên cứu P. falciparum, cùng với nghiên cứu thực địa và phần mềm phân tích hiệu lực tự động của TCYTTG để tạo ra một bản đồ toàn cầu về kháng thuốc do P. vivax.

Trong 65 năm qua, chỉ có 15% số thử nghiệm đã ấn bản liên quan đánh giá hiệu lực về P. vivax, nên giờ đây nhiều nghiên cứu tập trung làm đầy khoảng trống này. Tổng số 12 nước trong Mạng lưới Loại trừ sốt rét châu Á-Thái Bình Dương (Asia Pacific Malaria Elimination Network_APMEN) đã xác định P. vivax như một trong những thách thức lớn nhất trong loại trừ sốt rét. Chính vì tình trạng sốt rét P. vivax kháng CQ đặc biệt nghiêm trọng tại Vanuatu, đảo quốc Solomon, Indonesia, Papua New Guinea, Campuchia nên chính sách thuốc sốt rét tại các quốc gia đó là triển khai ACTs dùng điều trị cho tất cả loài Plasmodium spp.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét. Quyết định số 4845/QĐ-BYT, ngày 08 tháng 9 năm 2016.

2.Nguyễn Thị Liên Hạnh, Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Doãn Khôi, Nguyễn Đức Hồng và cs., (2016). Nghiên cứu đột biến gen K13 và tình trạng chậm làm sạch ký sinh trùng Plasmodium falciparum tại Đăk Nông và Gia Lai. Báo cáo khoa học toàn văn. Hội nghị Ký sinh trùng học toàn quốc lần thứ 43, Buôn Ma Thuột, Đăk Lăk, 01.04.2016. NXB Khoa học Tự nhiên và Công nghệ. ISBN:978-604-913-442-5, trang 87-93.

3.Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Tấn Thoa, Cao Văn Ảnh và cs., (2009). Đánh gía hiệu lực tái nhạy và hiệu lực tích lũy phác đồ chloroquin trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do P. falciparumP. vivax tại vùng SRLH miền Trung-Tây Nguyên, 2005-2007. Tạp chí Y dược học quân sự, ISSN 1859-1655, tr.12-19.

4.Huỳnh Hồng Quang, Hồ Văn Hoàng, Nguyễn Phú Cường (2011). Nhân một trường hợp sốt rét ác tính do P.vivax tại Đăk Lăk: Tổng hợp thông tin và cập nhật y văn thế giới. Tạp chí Y học thực hành, ISSN 1859-1663, trang 193-199.

5.Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung, Hồ Văn Hoàng và cs., (2012). So sánh hiệu lực phác đồ thuốc dihydroartemisinin-piperaquin với choroquin trong điều trị sốt rét do Plasmodium vivax, 2011. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản số 3, chuyên đề Y tế công cộng, tr. 199-205.

6.Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung, Nguyễn Văn Chương và cs., (2013). Sốt rét ác tính do P. vivax: Báo cáo ca bệnh tại Bình Định và tổng hợp y văn thế giới. Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 17, phụ bản số 1, 2013; 50-56.

7.Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Tấn Thoa (2013). Đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét P. vivax với phác đồ chloroquin tại ba tỉnh miền Trung-Tây Nguyên, 2012. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 17, phụ bản số 1, 2013; 74-79.

8.Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Đức Hồng,Lý Chanh Ty và cs., (2017). Đánh giá hiệu lực phác đồ chloroquin trong điều trị bệnh nhân sốt rét do Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung-Tây Nguyên (2014-2017). Tạp chí Phòng chống Sốt rét và các bệnh ký sinh trùng, Viện Sốt rét-KST-CT TƯ, Số chuyên đề Hội nghị Nghiên cứu sinh tháng 11/2017.

9.Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn (2011). Báo cáo tổng kết công tác Phòng chống sốt rét và giun sán 2006-2010 và triển khai kế hoạch năm 2011.

10.Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn (2017). Báo cáo tổng kết công tác Phòng chống sốt rét và giun sán 2011-2015 và triển khai kế hoạch năm 2016.

11.Viện Sốt rét-KST-CT Trung ương (2011). Báo cáo tổng kết công tác Phòng chống sốt rét và giun sán 2006-2010 và triển khai kế hoạch năm 2011.

12.Viện Sốt rét-KST-CT Trung ương (2017). Báo cáo tổng kết công tác Phòng chống sốt rét và giun sán 2006-2015 và triển khai kế hoạch năm 2016.

13.André M Siqueira, Lucas I Coutinho, Rafael L Gurgel, Willian CS Su (2014). Slow clearance of Plasmodium vivax with chloroquin amongst children younger than six months of age in the Brazilian Amazon. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 109 (5): 540-545.

14.Anam A Waheed, Najia K Ghanchi et al., (2015). Vivax malaria and chloroquin resistance: A neglected disease as an emerging threat. Malaria Journal, 2015 14:146

15.Atul Goel, Ankit Mangla and Tejinder Singh et al., (2014). Changing pattern of vivax malaria. Pediat Therapeut 4: e124. doi: 10.4172/2161-0665.1000e1

16.Baird JK, Caneta-Miguel E et al., (2003). Survey of resistance to chloroquin of falciparum and vivax malaria in Palawan, Philippines. Ann Pharmacother, 2003; 37(4):526-9.

17.Baird J. Kevin, Neena Valecha, Stephan Duparc et al., (2016). Diagnosis and treatment of vivax malaria diagnosis and treatment of Plasmodium vivax malaria. The American Society of Tropical Medicine and Hygiene, vol.5, 2016; doi:10.4269/ajtmh.16-0171.

18.Baird J. Kevin et al., (2016). Attacking Plasmodium vivax. The American Society of Tropical Medicine and Hygiene, published o­nline October 5, 2016; doi:10.4269/ajtmh.16-0517.

19.BS Bal, Ashok Duggal, Sachin Khurana, Jasleen Kaur (2012). Haematological abnormalities in Plasmodium vivax malaria. JIACM 2012; 13(3):236-8.

20.Barnardas C, Ratsimbasoa A, Tichit M et al., (2008). Plasmodium vivax resistance to chloroquin in Madagasca: Clinical efficacy and polymorphisms in pvmdr1 and pvcrt-o genes. Antimicrob Agents Chemother; 52(12):4233-40.

21.Bruno B A, Antonio R F, Sebastiao et al., (2010). Severe Plasmodium vivax malaria exhibits marked inflamatory imbalance. Malaria Journal 2010, 9:13.

22.Yan Bi, Weiwei Yu, Wenbiao Hu, Hualiang Lin (2013). Impact of climate variability o­n Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria in Yunnan province, China. Parasites and vectors 2013, 6:357

23.Chen N, Auliff A, Rieckmann K, Gatton M, Cheng Q et al., (2007). Relapse of Plasmodium vivax infection result from clonal hypnozoites activated at predeterminated intervals. Journal of infectious diseases, 195:934-941.

24.Clarissa M. Moreira, Mahmoud Aboshehada, Ric N. Price (2015). A systematic review of submicroscopic Plasmodium vivax infection. Malar J (2015) 14:360.

25.Dhanpat K. Kochar, Vishal Saxena, Narvachan Singh et al., (2005). Plasmodium vivax malaria. Emerging Infectious Diseases, vol.11, No.1.

26.Nicholas M Douglas, Nicholas M Anstey, Pierre A Buffet (2012). The anaemia of Plasmodium vivax malaria. Malaria Journal, 2012, :135

27.ECDC (2012). Rapid risk assessment autochthonous Plasmodium vivax malaria in Greece. European Centre for Disease Prevention andControl, Stockholm.

28.Fabio T.M. Costa, Stefanie C.P. Lopes, Letusa Albrecht (2012). On the pathogenesis of Plasmodium vivax malaria: Perspectives from the Brazilian field. J. Parasitol. (2012), doi.org/10.1016/j.ijpara.2012.08.007

29.Fontoura PS, Finco BF, Lima NF, de Carvalho JF et al., (2016). Reactive case detection for Plasmodium vivax malaria elimination in rural Amazonia. PloS Negl Trop Dis 10(12): e0005221. doi:10.1371

30.Fryauff DJ, Tuti S, Mardi A et al., (2004). Chloroquin resistant Plasmodium vivax in transmigration settlement of west Kalimantan, Indonesia. Am J Trop Med Hyg; 59 (4):513-8.

31.Gething PW, Elyazar IRF, Moyes CL et al., (2012). A neglected world malaria map: Plasmodium vivax endemicity in 2010. PloS Negl Trop Dis 6(9):e1814.

32.Giao PT, Binh TQ, Peter VJ, Hung LQ, Nam NV et al., (2002). Artemisinin or chloroquin for blood stage Plasmodium vivax malaria in Vietnam. Tropical Medicine and International health, 2002, 7:856-864

33.Gogtay NJ, Desai S, Kadam VS et al., (2000). Relapse pattern of Plasmodium vivax in Mumbai: A study of 283 cases of vivax malaria. J. Assoc Physicician India; 48(11):1085-6.

34.Goller JL, Jolley D, Ringwald P, Biggs BA (2007). Regional differences in the response of Plasmodium vivax malaria to primaquin as anti-relapse therapy. American Journal of Tropical medicine and Hygiene, 76:203-207.

35.Ghulam Rahim Awab, S. Pukrittayakamee et al., (2010). Dihydroartemisinin-piperaquin versus chloroquin to treat vivax malaria in Afghanistan: An open randomized, non-inferiority, trial. Malaria Journal 9:105.

36.Guthmann JP, Pittet A, Lesage A, Imwong M, Nosten F et al., (2008). Plasmodium vivax resistance to chloroquin in Dawei, Southern Myanmar. Trop Med Int Health. 2008;13(1):91-8.  

37.Hai-Mo Shen, Shen-Bo Chen, Yue Wang, Jun-Hu Chen (2015). Whole genome sequencing of a Plasmodium vivax isolate from the China-Myanmar border area. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 110(6): 814-816.

38.Hampate B., Craig W. Duffy, Ambroise D. Ahouidi (2016). Widespread distribution of Plasmodium vivax malaria in Mauritania o­n the interfaceof the Maghreb and West Africa. Malar Journal 2016;15:80

39.Imwong M, Snounou G, Nurhayati et al. (2007). Plasmodium vivax infection usually result from activation of heterologous hypnozoites. Journal of Infectious Diseases, 195:927-933.

40.Jean Popovici, Didier Ménard et al., (2015). Challenges in antimalarial drug treatment for vivax malaria control. Trends in Molecular Medicine, 2015, Vol. 21, No.12: 1-13

41.Katherine E Battle, Markku S Karhunen et al., (2014). Geographical variation in Plasmodium vivax relapse. Malaria Journal 2014, 13:144.

42.Katherine E. Battle, Carlos A. Guerra, Nick Golding et al., (2015). Global database of matched Plasmodium falciparum and P. vivax incidence and prevalence records from 1985-2013. www.nature.com/data/ 2:150012.

43.Kanchana Rungsihirunrat, Poonuch Muhamad, Wanna Chaijaroenkul et al., (2015). Plasmodium vivax drug resistance genes; Pvmdr1 and Pvcrt-o Polymorphisms in relation to chloroquin sensitivity from a malaria endemic area of Thailand. Korean J Parasitol Vol. 53, No.1: 43-49.

44.Ketema Tsige, Ketema Bacha, Tarekegn Birhanu et al., (2009). Chloroquin-resistant Plasmodium vivax malaria in Serbo town, Jimma zone, south-west Ethiopia. Malaria journal; 8:177.

45.Khojasteh Sharifi-Sarasiabi, Ali Haghighi, Bahram Kazemi et al., (2016). Molecular surveillance of P. vivax and P. falciparum dhfr mutations in isolates from southern Iran. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 2016;58:16

46.Kitchener S, Nasveld P, Edstein MD et al., (2007). Tafenoquin for the treatment of recurrent P. vivax malaria. Am J Trop Med Hyg, 2007:76 (3):494-6

47.Kurcer MA, Simek Z, Kurcer Z et al., (2006). The decreasing efficacy of chloroquin in the treatment of P.vivax malaria, in Sanliurfa, south-eastern Turkey. Ann Trop Med Parasitol, 2006;100(2):109-13.

48.Latif I, Jamal A et al., (2015). Hematological changes in complete blood picture in paedriatric patients of malaria caused by P. vivax and P. falciparum. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2015;27(2):351-5.

49.Lee KS, Kim TH, Kim ES et al., (2009). Short report: chloroquin resistant P. vivax malaria in the Republic of Korea. Am J Trop Hyg, 80(2):215-7.

50.Leeha Singh, Surbhi Rathi, Santosh Kondekar et al., (2016). Per protocol analysis of therapeutic efficacy of chloroquin for the treatment of Plasmodium vivax malaria in children. International journal contemporary paediatrics. http://dx.doi.org/10.18203/2349-3291.ijcp20161909

51.Lígia Antunes Gonçalves, Pedro Cravo, Marcelo Urbano Ferreira (2014). Emerging Plasmodium vivax resistance to chloroquin in South America: An overview. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol.109 (5): 534-539.

52.Lili Yuan, Ying Wang, Daniel M. Parker et al., (2015). Therapeutic responses of P.vivax malaria to chloroquinand primaquin treatment in Northeastern Myanmar. Antimicrob Agents Chemother 59:1230-1235.

53.Lemu Golassa, Berhanu Erko, Frederick N Baliraine, Abraham Aseffa (2015). Polymorphisms in chloroquin resistance-associated genes in Plasmodium vivax in Ethiopia. Malaria Journal (2015) 14:164.

54.Luciano Rodrigues Simões, Eduardo Rodrigues Alves-Jr et al., (2010). Factors associated with recurrent Plasmodium vivax malaria in Porto Velho, Rondonia State, Brazil, 2009. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30(7):1403-1417.

55.Mohamed H. Abdelraheem, Musab M. A. Albsheer et al., (2016). Transmission of Plasmodium vivax in Duffy-negative individuals in central Sudan. Trans R Soc Trop Med Hyg; 110:258-260.

56.Mueller I, Galinski MR, Baird JK et al. (2009). Key gaps in the knowledge of P. vivax, a neglected human parasite. Lancet Infect Dis; 9(9): 555-66.

57.Nacher M, Silachamroon U et al., (2004). Risk factors for Plasmodium vivax gametocyte carriage in Thailand. Am J Trop Med, 2004;71(6):693-5.

58.Nandy A, Addy M, Maji AK et al., (2003). Monitoring the chloroquin sensitivity of P. vivax from Calcutta and Orissa, India. Ann Trop Parasitol; 97 (3):215-20.

59.Orjuela-Sanchez P, Da Silva NS, da Silva-Nune M et al., (2009). Recurrent parasitemia and population dynamics of Plasmodium vivax polymorphisms in rural Amazonia. Am J Trop Med and Hyg; 81(6):961-8.

60.Park JW, Jun G, Yeom JS et al., (2009).Plasmodium vivax malaria: Status in the Republic of Korea following reemergence. Korean J Parasitol; 47 Suppl:S39-50.

61.Price RN, Tjitra E, Guerra CA et al., (2007). Vivax malaria: Negleted and not benign. Am J Trop Med Hyg; 77(6 suppl):79-87.

62.Price RN, Douglas NM, Anstey NM et al., (2009). New developments in Plasmodium vivax malaria: severe disease and the rise of chloroquin resistance. Curr Opin Infect Dis; 22(5); 430-5.

63.Purva Gupta, Rajni Sharma, Jagdish Chandra, Vineeta Singh (2016). Severe malaria due to Plasmodium vivax: Case report. Curr pediatr res; 20:24-28.

64.Ric N Price, Lorenz von Seidlein, Neena Valecha et al., (2014). Global extent of chloroquin-resistant Plasmodium vivax: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis2014;14:982-91.

65.Rosalind E. Howes, Katherine E. Battle, Kamini N. Mendis et al., (2016). Global Epidemiology of Plasmodium vivax. Am. J. Trop. Med. Hyg., 95(Suppl 6), 2016:15-34.

66.Roy M, Bouma MJ, Ionides EL, Dhiman RC et al., (2016). The Potential elimination ofPlasmodium vivax malaria by relapse treatment: Insights from atransmission model and surveillance data from Northwest, India. PLoS Negl Trop Dis 7(1): e1979.

67.Ruth O. Payne, Paul M. Griffin, James S. McCarthy et al., (2017). Plasmodium vivax controlled human malaria infection: Progress and prospects. Trends in Parasitology, February 2017, Vol.33, No. 2.

68.Smith David L, Cibulskis Richard E, Battle Katherine E et al., (2016). Global Epidemiology of Plasmodium vivax. WHO/IRIS-http://apps.who.int/iris/

69.Soto J, Toledo J, Gutierrez P et al., (2001). Plasmodium vivax clinically resistant to chloroquin in Colombia. Am J Trop Hyg Aug; 65(2):90-3.

70.Stano I, Suprijanto S, Nurhayati et al., (2009). Resistance to chloroquin by Plasmodium vivax at Alor in the Lessser Sundas archipelago in eastern Indonesia. Am J Trop Med Hyg, 2009 Aug;81(2):338-42.

71.Hiwot Teka, Beyene Petros, Lawrence Yamuah et al., (2008). Chloroquin-resistant Plasmodium vivax malaria in Debre Zeit, Ethiopia. Malaria journal, 2008 Oct 29; 7-220.

72.Pham Vinh Thanh, Hong Nguyen Van, Melva Louisa et al., (2015). Confirmed Plasmodium vivax resistance to chloroquin in Central Vietnam. Antimicrob. Agents Chemother.doi:10.1128/AAC.00791-15.

73.Tjitra E, Anstey NM, Sugiarto P et al. (2008). Multidrug-resistant Plasmodium vivax associated with severe and fetal malaria: A prospective study in Papua, Indonesia. Pls Med, 2008 Jun 17; 5(6):128.

74.Toi Van Pham, Phuong Pham Nguyen, Thomas Pouplin et al., (2016). An HPLC method with diode array detector for the simultaneous quantification of chloroquin and desethylchloroquin in plasma and whole blood samples from Plasmodium vivax patients in Vietnam, using quinine as an internal standard. Biomed. Chromatogr. 2016; 30: 1104-1111

75.Vijaykadga S, Rojanawatsivej C, Congpoung K et al., (2004). Assessment of therapeutic efficacy for vivax in Thailand. Southeast Asian J Trop Med public Health, 2004; 35(3):566-9.

76.Vinod P. Sharma, Vas Dev, Sobhan Phookan et al., (2015). Neglected Plasmodium vivax malaria in northeastern States of India. Indian J med Res 141:546-555

77.WHO (2009). Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy.

78.WHO (2009). Parasitological confirmation of malaria diagnosis.

79.WHO (2012). ICH - GCP Guidelines for Clinical Trials

80.WHO (2015). Control and Elimination of Plasmodium vivax malaria.

81.WHO (2015). Confronting of Plasmodium vivax malaria.

82.WHO (2016). World malaria report. http://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2016/report/en/

83.Yehenew A Ebstie1, Solomon M Abay et al., (2016). Tafenoquin and its potential in the treatment and relapse prevention of vivax malaria: The evidence to date. Drug design, development and therapy. Open Access, dx.doi.org/

84.Yeom JS, Jun G, Kim JY, Lee WJ, Shin EH et al., (2012). Status of Plasmodium vivax malaria in the Republic of Korea, 2008-2009: Decrease followed by resurgence. Trans R Soc Trop Med Hyg.;106(7):429-36.

Ngày 21/05/2018
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang, Ths.Bs. Nguyễn Đức Hồng  

THÔNG BÁO

   Dịch vụ khám chữa bệnh chuyên ngành của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn thuộc Bộ Y tế về các bệnh ký sinh trùng và các bệnh do véc tơ truyền, đặc biệt là các bệnh ký sinh trùng mới nổi như sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ, giun lươn, giun đũa chó và các bệnh thông thường khác; khám bảo hiểm y tế và xét nghiệm chẩn đoán bệnh bằng các phương tiện kỹ thuật cao như sinh hóa, huyết học, miễn dịch (ELISA), sinh học phân tử và chẩn đoán hình ảnh bằng nội soi tiêu hóa, siêu âm màu…

   Trung tâm Dịch vụ khoa học kỹ thuật của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn thuộc Bộ Y tế chuyên sản xuất mua bán hóa chất, vật tư, chế phẩm diệt côn trùng; dịch vụ diệt côn trùng gây bệnh, côn trùng gia dụng như muỗi, ruồi, gián, kiến…; dịch vụ phòng diệt mối mọt và xét nghiệm phát hiện tôm bằng các kỹ thuật hiện đại.


Tin đáng chú ý
Thông điệp về Ngày Sốt rét thế giới 25-4 (World Malaria Day)
Ngày Sốt rét thế giới-Ngày Chăm sóc sức khỏe toàn cầu (World malaria day – A day to make the world care)
 KẾT QUẢ TUYỂN SINH
 CHUYÊN ĐỀ
 CÁC VẤN ĐỀ QUAN TÂM
 LOẠI HÌNH DỊCH VỤ
 PHẦN MỀM LIÊN KẾT
 QUẢNG CÁO

Trang tin điện tử Viện Sốt rét - Ký Sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn
Giấy phép thiết lập số 53/GP - BC do Bộ văn hóa thông tin cấp ngày 24/4/2005
Địa chỉ: Khu vực 8-Phường Nhơn Phú-Tp. Quy Nhơn- Tỉnh Bình Định.
Tel: (84) 056 3547492 - Fax: (84) 056 3647464
Email: impe.quynhon@gmail.com
Trưởng ban biên tập: TTND.PGS.TS. Nguyễn Văn Chương - Viện trưởng
Phó Trưởng ban biên tập: TS.BS.Huỳnh Hồng Quang-Phó Viện trưởng
• Thiết kế bởi công ty cổ phần phần mềm: Quảng Ích