Một phân tích đa trung tâm về kháng thuốc sốt rét trong quần thể Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax tại Việt Nam (2007-2017)
Hơn một thập niên qua, thế giới đã có nhiều tiến bộ quan trọng chống lại căn bệnh sốt rét-vốn dĩ từ lâu được xem là “vua của các bệnh truyền nhiễm”, song trong năm 2016 cũng còn 91 quốc gia và vùng lãnh thổ trên toàn cầu báo cáo có 216 triệu ca, tăng hơn 5 triệu ca so với năm 2015. Số ca tử vong trên toàn cầu là 445.000 tương đương năm 2015. Khu vực châu Phi chiếm 90% số ca mắc và tử vong sốt rét trên thế giới (WHO, 2017). Dù đã có sự can thiệp tích cực của biện pháp phòng chống vector, song hành cùng chẩn đoán và điều trị thuốc hiệu quả nhưng sốt rét vẫn cướp đi sinh mạng hàng ngàn người trên toàn cầu, chủ yếu trẻ em nhỏ và phụ nữ mang thai ở châu Phi. Đồng thời, gần đây cho thấy nhiều thách thức và có nguy cơ đe dọa các thành quả do tình trạng côn trùng kháng hóa chất và ký sinh trùngsốt rét kháng thuốc. Thành quả các chiến lược phòng chống sốt rét đạt được không thể không kể đến tác dụng của thuốc sốt rét, nên công tác giám sát thường quy tình hình nhạy kháng thuốc là một trong những điểm then chốt làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Tình trạng ký sinh trùng Plasmodium falciparum đa kháng thuốc (kháng với nhiều loại thuốc) lan rộng nghiêm trọng trên thế giới và khu vực Tây Thái Bình Dương là một trở ngại kỹ thuật cho việc lựa chọn thuốc điều trị hiên nay. Hiện tượng kháng artemisinin và artesunate tại khu vực biên giới Thái Lan - Campuchia và đến nay cả Campuchia, Thái Lan, Myanmar, Việt Nam và Lào trong 5 năm qua cho thấy thuốc giảm nhạy và kháng thuốc như thể cảnh báo sớm chúng ta đang mất dần “vũ khí tối ưu nhất” chống lại ký sinh trùng sốt rét. Việt Nam chia sẻ một dải biên giới dài với Campuchia, Plasmodium falciparum đã kháng cao với chloroquin, fansidar, mefloquin và giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc hiện dùng, kể cả nhóm thuốc phối hợp ACTs có hiệu lực đang dùng. Hình 1
Hình 2
Các nghiên cứu đa trung tâm tiến hành đánh giá hiệu lực các thuốc được tiến hành trên 10 năm (từ năm 2007-2017) dựa trên đề cương chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới. Liệu trình chuẩn 3 ngày liên tiếp của dihydroartemisinin-piperaquin (DHA-PPQ) theo đề cương của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2005 và WHO, 2009 có cải tiến), theo dõi 42 ngày. Phân tích phân tử và giải trình tự bộ gen P. falciparum tại các vị trí / vùng gen đặc biệt nhằm xác định đột biến gen K13 vùng cánh quạt được tiến hành tại các Viện Pasteur (Campuchia), Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Mahidol (Băng Cốc - Thái Lan), hay Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford tại thành phố Hồ Chí Minh (OUCRU - Hồ Chí Minh), Khoa Sinh học phân tử (Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn -IMPE Quy Nhơn, Việt Nam), Khoa vi sinh học (Đại học Sassari, Ý). Số liệu cho thấy trong trong thời gian 2007-2017, một số vùng lưu hành sốt rét đã thay đổi cơ cấu giữa P. vivax/P. falciparum. Hiệu lực thuốc DHA-PPQ đối với P. falciparum vẫn còn cao qua thông số đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (95-100%) ở Bình Phước và Gia Lai; 97,7% ở Quảng Nam; 100% ở các điểm Đăk Nông, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Quảng Trị, nhưng thời gian làm sạch ký sinh trùng kéo dài hơn tại một số điểm và có sự tồn tại ký sinh trùng thể vô tính sau 3 ngày điều trị hơn 10% (11,3-50%), trong số ca đó phát hiện nhiều kiểu hình đột biến Kelch13 propeller, đặc biệt loại đột biến C580Y, R539T xác định khẳng định kháng. Hình 3
Đến thời điểm này, Tổ chức Y tế thế giới xác nhận KSTSR P. falciparum đã xác định kháng theo định nghĩa thực hành (WHO, 2015) tại ít nhất 5 tỉnh miền Trung-Tây Nguyên (Đăk Nông, Gia Lai, Quảng Nam, Khánh Hòa) và Đông Nam Bộ (Bình Phước) như một trở ngại kỹ thuật trong lộ trình phòng chống và loại trừ sốt rét. Hiện tại, các tỉnh giáp ranh với các tỉnh xác định kháng thuốc như Ninh Thuận, Phú Yên, Đăk Lăk, Kon Tum, Bình Định, Lâm Đồng, Đồng Nai và Tây Ninh là một các tỉnh giáp ranh có nguy cơ không những với vùng có kháng thuốc trong nước mà còn có thể qua biên giới với Campuchia, Lào, nên sẽ khó tránh khỏi tình trạng này khi kháng thuốc lan rộng và dân di biến động làm ăn xa theo mùa vụ hặc quanh năm. Điều cần thiết nhất hiện nay là cần phải giám sát chặt chẽ tình trạng KSTSR kháng thuốc, nghiên cứu thử nghiệm thuốc sốt rét mới để ứng phó khi sốt rét do P. falciparum kháng lan rộng. Sự đầu tư kinh phí nghiên cứu và nghiên cứu để đưa ra các bằng chứng nhạy - kháng thuốc là rất cần thiết. Hình 4
Đối với thuốc chloroquin, hiện nay vẫn được coi là thuốc đầu tay trong điều trị sốt rét sốt rét do P. vivax chưa biến chứng tại hầu hết các quốc gia có bệnh lưu hành, ngoại trừ Đông Timor, Campuchia, Indonesia, Papua New Guinea là các quốc gia xác định kháng thuốc lan rộng và cần phải dùng thuốc ACTs cho cả điều trị P. falciparum và P. vivax, thì số quốc gia còn lại, kể cả Việt Nam thì thuốc vẫn còn hiệu lực cao với tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ từ 97,15-100% tại các điểm nghiên cứu, song cần tiếp tục theo dõi về hiệu lực thuốc này vì 3 cơ sở: (i) thuốc chloroquin đã sử dụng ở Việt Nam trên 65 năm với đa mục đích sử dụng gồm dự phòng, cấp thuốc tự điều trị và điều trị cho bệnh nhân sốt rét cả lâm sàng và xác định có ký sinh trùng nên phạm vi sử dụng rộng, thời gian dài sẽ không tránh khỏi tăng áp lực thuốc và kháng thuốc; (ii) Các quốc gia láng giềng gần và xa hơn đã có bằng chứng kháng thuốc với nhiều tỷ lệ khác nhau từ 0,8-21% thì thời gian không xa sẽ xảy ra kháng thuốc tại các tỉnh giáp ranh, đặc biệt các vùng vốn dĩ đã có P. falciparum kháng thuốc chloroquin trong lịch sử; (iii) Các nghiên cứu gần đây của tác giả Phan Trần Giáo ở Bình Thuận (2002),Phạm Vĩnh Thanh và Nguyễn Vân Hồng ở Quảng Nam (2015), Huỳnh Hồng Quang ở Gia Lai (2017) và Đỗ Mạnh Hà và Bùi Quang Phúc ở Khánh Hòa (2018) cho thấy có một tỷ lệ < 5% thất bại ký sinh trùng muộn như một chỉ điểm lâm sàng giảm nhạy thuốc chloroquin nên cần cảnh giác và tiếp tục đầu tư nghiên cứu theo dõi. Hình 5
Song song với đánh giá hiệu lực thường quy về thuốc sốt rét đang sử dụng thì việc nghiên cứu phát triển các thuốc sốt rét mới tiềm năm thay thế thuốc cũ là một khía cạnh luôn luôn đáng kích lệ và do các tập đoàn dược phẩm lớn cùng với các Viện nghiên cứu chuyên ngành đánh giá các giai đoạn theo trình tự các thử nghiệm lâm sàng là hết sức cần thiết để đến khi kháng thuốc xảy ra thì chúng ta còn có vũ khí thay thế, cứu lấy tính mạng của bệnh nhân và song hành cùng với chiến lược phòng chống và loại trừ sốt rét từ đây đến năm 2013.
|