Home TRANG CHỦ Thứ 4, ngày 13/12/2017
    Hỏi đáp   Diễn đàn   Sơ đồ site     Liên hệ     English
IMPE-QN
Web Sites & Commerce Giới thiệu
Finance & Retail Tin tức - Sự kiện
Trong nước
Quốc tế
Tin hoạt động của viện
Tin vắn đáng chú ý
Điểm tin y tế
Ngày Sốt rét thế giới 25 tháng 4 (World Malaria Day)
Web Sites & Commerce Hoạt động hợp tác
Web Sites & Commerce Hoạt động đào tạo
Web Sites & Commerce Chuyên đề
Web Sites & Commerce Tư vấn sức khỏe
Web Sites & Commerce Tạp chí-Ấn phẩm
Web Sites & Commerce Thư viện điện tử
Web Sites & Commerce Hoạt động đoàn thể
Web Sites & Commerce Bạn trẻ
Web Sites & Commerce Văn bản pháp quy
Số liệu thống kê
Web Sites & Commerce An toàn thực phẩm & hóa chất
Web Sites & Commerce Thầy thuốc và Danh nhân
Web Sites & Commerce Ngành Y-Vinh dự và trách nhiệm
Web Sites & Commerce Trung tâm dịch vụ
Web Sites & Commerce Góc thư giản

Tìm kiếm

Đăng nhập
Tên truy cập
Mật khẩu

WEBLINKS
Website liên kết khác
 
 
Số lượt truy cập:
3 2 4 5 9 3 7 5
Số người đang truy cập
5 5
 Tin tức - Sự kiện Trong nước
Phần 1: Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán, điểu trị và phòng bệnh sốt rét

Bệnh sốt rét là một trong những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm với tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể nhất. Sốt rét ở người hiện nay có ít nhất 5 loài ký sinh trùng sốt rét Plasmodiumspp. gây nên gồm Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và loài thứ 5 là Plasmodium knowlesi. Bệnh lây truyền chủ yếu là thông qua muỗi Anopheles spp. Bệnh thường biểu hiện bằng những cơn sốt rét điển hình với ba triệu chứng: rét run, sốt nóng, vã mồ hôi. Bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định nếu không bị tái nhiễm. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) có thể tạo miễn dịch đặc hiệu nhưng không bền vững.

Bệnh thường lưu hành địa phương, trong những điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch sốt rét. Hiện bệnh chưa có vaccine phòng bệnh đặc hiệu (vẫn còn đang trong thời gian nghiên cứu thử nghiệm đánh giá hiệu lực một số vaccine), song có thuốc điều trị đặc hiệu và bệnh có thể phòng chống được. Ở nước ta hiện nay, bệnh lưu hành chủ yếu ở khu vực các tỉnh miền Trung-Tây Nguyên và miền Đông Nam Bộ. Qua nghiên cứu cho thấy tại một số tỉnh đã phát hiện KSTSR P. falciparum đã kháng với hầu hết các thuốc chống sốt rét đang sử dụng, trong đó có artemisinin và dẫn chất. Nhiều trường hợp mắc bệnh sốt rét ngoại lai do đi làm việc, lao động, công tác, du lịch ở các quốc gia có sốt rét lưu hành trở về (chẳng hạn ở Angola, Tanzania, Campuchia, Lào,..trở về).


Hình 1

Với sự tiến bộ của khoa học và nhiều bằng chứng trong nghiên cứu qua từng giai đoạn cho thấy KSTSR P. falciparum biểu hiện kháng thuốc lan rộng, cũng như sự thay đổi về các bức tranh về lâm sàng, cận lâm sàng, nhất là trong các bệnh nhân sốt rét ác tính (SRAT). Năm 2016, Bộ Y tế Ban hành kèm theo Quyết định số 4845/QĐ-BYT ngày 08/ 9/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế, trong đó có một số điểm mới, cập nhật về thuốc điều trị, nhất là dạng thuốc phối hợp có artemisinin hay dẫn suất artemisinin, thay đổi liều-lượng thuốc trên nhóm tuổi trẻ em, thay đổi nhóm tuổi có thẻ dùng thuốc primaquine phosphate để diệt giao bào (chống lây lan đối với sốt rét do P. falciparum) hay diệt thể ẩn chống tái phát xa (đối với sốt rét P. vivax), hay cập nhật một số thuốc phối hợp ACTs như là các ứng cử viên chống kháng đối với P. falciparum.

Dưới đây xin chia sẻ một số điểm mới trong Hướng dẫn chản đoán và điều trị sốt rét năm 2013 và năm 2016.

I. CHẨN ĐOÁN BỆNH SỐT RÉT

1. Trường hợp sốt rét lâm sàng

Trường hợp sốt rét lâm sàng phải có đủ 4 tiêu chuẩn:

a) Sốt:

-Có triệu chứng điển hình của cơn sốt rét: rét run, sốt và vã mồ hôi;

-Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: sốt không thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động;

-Hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây.

b) Không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác.

c) Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành (SRLH) trong thời gian ít nhất 14 ngày hoặc có tiền sử mắc sốt rét trong vòng 2 năm gần đây.

d) Có đáp ứng với thuốc điều trị sốt rét.

2. Trường hợp xác định mắc sốt rét

-Trường hợp xác định mắc sốt rét là trường hợp có ký sinh trùng sốt rét (KSTSR thể vô tính) trong máu được xác định bằng xét nghiệm lam máu nhuộm Giêm sa hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên (RDTs) hoặc kỹ thuật sinh học phân tử (nhất là PCR).

-Các kỹ thuật xét nghiệm xác định KSTSR bao gồm:

a) Kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm Giêm sa

Là kỹ thuật phổ biến trong phát hiện KSTSR, kết quả ký sinh trùng được trả lời sớm trong vòng 2 giờ, nếu lần đầu xét nghiệm âm tính, mà vẫn còn nghi ngờ người bệnh bị sốt rét, thì phải xét nghiệm thêm 2-3 lần nữa, cách nhau mỗi 8 giờ hoặc vào thời điểm người bệnh đang lên cơn sốt.

b) Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện sốt rét (Rapid Diagnostic Tests_ RDTs)

Sử dụng trong những trường hợp sau: nơi không có kính hiển vi; thôn bản cách xa điểm kính hiển vi trên 1 giờ đi bộ; để chẩn đoán nhanh khi cần thiết. Không sử dụng xét nghiệm phát hiện kháng thể để chẩn đoán xác định mắc sốt rét.

c) Kỹ thuật sinh học phân tử:

Kỹ thuật xác định gen của KSTSR trong máu (phát hiện chất liệu di truyền của các KSTSR Plasmodium spp.).

3. Các thể lâm sàng:

3.1. Sốt rét chưa biến chứng (sốt rét thường)

Là trường hợp bệnh sốt rét mà không có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh. Chẩn đoán dựa vào 3 các yếu tố Dịch tễ, Triệu chứng lâm sàng và Xét nghiệm.

-Dịch tễ: đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành hoặc có tiền sử sốt rét gần đây;

-Triệu chứng lâm sàng:

+ Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run - sốt - vã mồ hôi.

+ Cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành), sốt liên tục hoặc dao động (hay gặp ở trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu).

+ Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to...

-Xét nghiệm: xét nghiệm máu có KSTSR thể vô tính, hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên sốt rét (loại RDTs-Ag chứ không phải loại RDTs-Ab) hoặc kỹ thuật PCR dương tính. Nơi không có kính hiển vi phải lấy lam máu gửi đến điểm kính gần nhất.

3.2. Sốt rét có biến chứng/ hay Sốt rét ác tính

Trường hợp SRAT là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. SRAT thường xảy ra trên những người bệnh nhiễm loài P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có loài P. falciparum.

Các trường hợp nhiễm loài P. vivax hoặc loài P. knowlesi đơn thuần cũng có thể gây SRAT, đặc biệt ở các vùng kháng với chloroquin.

3.2.1. Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính

a) Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ...).

b) Sốt cao liên tục.

c) Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp.

d) Đau đầu dữ dội.

e) Mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/μl máu).

f) Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.


Hình 2

3.2.2. Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của SRAT do P. falciparum

a) Lâm sàng:

-Rối loạn ý thức (Glasgow < 15 điểm đối với người lớn, Blantyre < 5 điểm đối với trẻ em);

-Hôn mê (Glasgow < 11 điểm đối với người lớn; Blantyre < 3 điểm đối với trẻ em);

-Mệt lả (người bệnh không có khả năng tự ngồi, đứng và đi lại mà không có sự hỗ trợ);

-Co giật trên 2 cơn/24 giờ;

-Thở sâu (> 20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở;

-Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi;

-Hoặc có hội chứng suy hô hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và SpO2 < 92%;

-Suy tuần hoàn hoặc sốc: mạch nhanh, nhỏ, khó bắt. Huyết áp tâm thu < 90 mmHg ở người lớn hoặc giảm 20 mmHg so với huyết áp bình thường theo lứa tuổi của trẻ em, lạnh chi, thiểu niệu;

-Suy thận cấp: lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ (ở cả người lớn và trẻ em);

-Vàng da, niêm mạc;

-Chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặc tại chỗ tiêm, hoặc bị chảy máu kéo dài; đại tiện phân đen hoặc nôn ra máu.

b) Xét nghiệm:

-Mật độ KSTSR > 10% số hồng cầu nhiễm P. falciparum;

-Hạ đường huyết (đường huyết < 70 mg/dl hoặc < 4 mmol/l, nếu < 50 mg/dl hoặc < 2,7 mmol/l thì gọi là hạ đường huyết nặng); đường máu/huyết thanh < 2,2 mmol/l (hay < 40mg/dl);

-Toan chuyển hóa khi pH máu < 7,35 (bicarbonate huyết tương < 15 mmol/l);

-Thiếu máu nặng (người lớn haemoglobin < 7 g/dl, hematocrite < 20%; trẻ em haemoglobine < 5 g/dl hay hematocrite < 15%);

-Nước tiểu có hemoglobin (đái huyết cầu tố).

-Tăng lactate máu: Lactate > 4 mmol/L;

-Nồng độ creatinine huyết thanh > 3mg% (hay > 265 μmol/L) ở cả người lớn và trẻ em; hoặc ure máu > 20 mmol/l.

-Chụp x-quang phổi thẳng có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi;

-Bilirubin huyết thanh > 50 μmol/l (hay > 3mg/dl).

3.2.3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P. vivax hoặc P. knowlesi

-Đối với sốt rét do P. vivax: tương tự như của P. falciparum, nhưng không có tiêu chí mật độ KSTSR;

-Đối với sốt rét do P. knowlesi: tương tự với P. falciparum nhưng thường có hai điểm khác biệt:

+ Mật độ KST cao > 100.000/μL;

+ Vàng da kèm theo mật độ KSTSR > 20.000/μL.

3.2.4.Một số biểu hiện thường gặp trong sốt rét ác tính ở trẻ em và phụ nữ có thai

a) Trẻ em: thiếu máu nặng, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, suy hô hấp, toan chuyển hóa.

b) Phụ nữ mang thai: hạ đường huyết (thường sau điều trị quinin), thiếu máu, sẩy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản sau sảy thai hoặc đẻ non,….



Hình 3

4. Chẩn đoán phân biệt

4.1. Chẩn đoán phân biệt sốt rét thường

Trường hợp kết quả xét nghiệm tìm KSTSR âm tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan, viêm màng não ...

4.2. Chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính

Trường hợp xét nghiệm KSTSR âm tính cần làm thêm các xét nghiệm khác, khai thác kỹ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm các nguyên nhân:

a) Hôn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng...

b) Vàng da, vàng mắt do xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan vi rút, tan huyết..

c) Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò.

d) Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác;

à Các nguyên nhân gây các hội chứng và triệu chứng tương tự.

Cần lưu ý, hiện nay do tình hình sốt rét giảm thấp về số ca mắc và tử vong do sốt rét nên nhiều tuyến điều trị từ tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã “có vẻ” hiếm khi đối mặt với ca sốt rét nên ít khi nghĩ đến chẩn đoán sốt rét để chỉ định làm lam máu hay test chẩn đoán nhanh, nên một số trường hợp dẫn đến bỏ sót ca bệnh, chuyển từ sốt rét thường sang sốt rét ác tính và thậm chí dẫn đến ca bệnh tử vong.

Đặc biệt, trong thời điểm hiện nay tình hình bệnh truyền nhiễm như tay chân miệng, sốt xuất huyết,...đang xuất hiện và có mặt ở hầu hết các tỉnh thành, không kể thành thị hay nông thôn nên ...càng bỏ sót chẩn đoán sốt rét và nghĩ nhiều đến sốt xuất huyết hay viêm não virus,...dẫn đến chậm chẩn đoán sốt rét (dù chỉ trong vòng 5-15 phút làm lam máu giêm sa hay test chẩn đoán nhanh là có thể chẩn đoán ngay sốt rét).





Hình 4+5

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

-Điều trị sớm, đúng và đủ liều.

-Điều trị cắt cơn sốt kết hp với diệt giao bào, chống lây lan (với sốt rétdoP.falciparum) và điều trị tiệt căn, diệt thể ẩn/ thể ngủ chống tái phát xa (đối với sốt rét do P.vivax, P.ovale);

-Các trường hợp sốt rét do P.falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp (như ACTs) để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị;

-Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng;

-c trường hợp SRAT phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên, theo dõi chặt chẽ và hồi sức tích cực.



Hình 6

2. Điều trị cụ thể

Điều trị đặc hiệu:

Bảng 1: Thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh và chủng loại ký sinh trùng sốt rét

Nhóm người bệnh

Sốt rét lâm sàng

Sốt rét doP.falciparum

Sốt rét doP.vivax/ P.ovale

Sốt rét doP.malariae/P.knowlesi

Sốt rét nhiễm phối hợp cóP.falciparum

Dưới 6 tháng tuổi

DHA-PPQ(1)

DHA-PPQ(1)

Chloroquin

Chloroquin

DHA-PPQ(1)

Từ 6 tháng tuổi trở lên

DHA-PPQ(1)

DHA-PPQ(1)+Primaquin hoặc thuốc phối hợp khác

Chloroquin + primaquin

Chloroquin +primaquin

DHA-PPQ(1) hoặc thuốc phối hợp khác

Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu

Quinin + Clindamycin

Quinin + Clindamycin

Chloroquin

Chloroquin

Quinin + Clindamycin

Phụ nữ có thai trên 3 tháng

DHA-PPQ(1)

DHA-PPQ(1) hoặc thuốc phối hợp khác

Chloroquin

Chloroquin

DHA-PPQ(1) hoặc thuốc phối hợp khác

(1) DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ(Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine.

2.1. Điều trị sốt rét chưa biến chứng (Sốt rét thường)

Dựa vào chẩn đoán để chọn thuốc điều trị phù hợp, liều lượng xem ở các Bảng 2, 3, 4, 5.

a) Thuốc điều trị ưu tiên:

-Sốt rét do P. falciparum: dihydroartemisinin - piperaquin phosphat uống 3 ngày (Bảng 3) và primaquin phospate liều 0,5 mg base/kg liều duy nhất (Bảng 5);

-Sốt rét phối hợp có P. falciparum: dihydroartemisinin - piperaquin phosphat uống 3 ngày (Bảng 3) và primaquin phosphate liều 0,25 mg base/kg x 14 ngày (Bảng 5);

-Sốt rét do P. vivax hoặc P. ovale: dùng chloroquin phosphate uống 3 ngày (Bảng 2) và primaquin phosphate liều 0,25 mg base/kg/ngày x 14 ngày (Bảng 5);

-Sốt rét do P. malariae hoặc P. knowlesi: dùng chloroquin phosphate uống 3 ngày (Bảng 2) + primaquin phospahte liều 0,5 mg base/kg liều duy nhất.


Hình 7

b) Xử trí các trường hợp điều trị thất bại (phụ lục 4)

Tất cả trường hợp điều trị thất bại, phải lấy lam máu để xét nghiệm lại và điều trị như sau:

a)Xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và còn KSTSR thì phải điều trị như SRAT (Mục 2.3);

b)Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR trong vòng 14 ngày, điều trị bằng thuốc điều trị thay thế (Mục 2.1 c);

c)Nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR sau 14 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên (mục 2.1.a).

d)Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh KSTSR kháng thuốc.

c) Thuốc điều trị thay thế:

-Quinine sulfat điều trị 7 ngày (Bảng 4, bảng 7, bảng 8) + Doxycycline điều trị 7 ngày (Bảng 9);

-Hoặc quinin sulfat điều trị 7 ngày (Bảng 4, bảng 7, bảng 8) + Clindamycine điều trị 7 ngày (Bảng 10) cho phụ nữ có thai (PNMT) và trẻ em dưới 8 tuổi;

-Các thuốc phối hợp ACTs khác (Phụ lục 5);

-Người bệnh nhiễm sốt rét P. vivax mà thất bại điều trị với phác đồ chloroquin trước ngày 28 sau khi dùng thuốc thì sử dụng dihydroartemisinin-piperaquin phosphat uống 3 ngày (Bảng 3) và primaquin phosphate liều 0,25 mg base/kg cho đủ liều 14 ngày (Bảng 5).

d) Điều trị sốt rét tại vùng có sốt rét kháng thuốc

Tại các vùng có bằng chứng tỷ lệ trường hợp thất bại điều trị của sốt rét P. falciparum với dihydroartemisinine - piperaquine phosphate > 10% trong tổng số trường hợp điều trị, tất cả người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum được điều trị bằng phác đồ sốt rét chống kháng artesunate + mefloquin (Bảng 11) hoặc thuốc quinin sulfat điều trị 7 ngày (Bảng 4, bảng 7, bảng 8) + Doxycyclin (Bảng 9) hoặc Clindamycin (Bảng 10) điều trị trong 7 ngày hoặc các thuốc phối hợp khác (Phụ lục 5).


Hình 8

2.2. Điều trị sốt rét thông thường ở phụ nữ có thai

Phụ nữ mang thai (PNMT) mắc sốt rét thường hay bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp, dễ chuyển thành SRAT, vì vậy việc điều trị phải nhanh chóng và hiệu quả.

a) Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu:

-Điều trị sốt rét do P.falciparumhoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum:dùng thuốc điều trị là quinin sulfat 7 ngày (Bảng 4) + Clindamycin 7 ngày (Bảng 10);

-Điều trị sốt rét do P.vivaxhoặc P. malariae hoặc P. ovale hoặc P. knowlesi: thuốc điều trị là chloroquin x 3 ngày (Bảng 2).

b) Phụ nữ có thai trên 3 tháng:

-Điều trị sốt rét do P.falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum: Thuốc điều trịloại dihydroartemisinin - piperaquin phosphat uống 3 ngày (Bảng 3);

-Điều trị sốt rét do P. vivax hoặc P. malariaehoặc P. ovale hoặc P. knowlesi: Thuốc điều trị là chloroquin trong 3 ngày (Bảng 2)

Chú ý: Không điều trị thuốc primaquin phosphate cho PNMT, trẻ em dưới 6 tháng tuổi và người thiếu men G6PD; Không điều trị thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

2.3. Điều trị sốt rét ác tính

2.3.1. Điều trị đặc hiệu

Sử dụng thuốc artesunate tiêm hoặc quininehoặc artemether (liều lượng từng loại thuốc xem Bảng 6, Bảng 7, Bảng 8) theo thứ tự ưu tiên như sau:

a) Phác đồ điều trị ưu tiên:

-Artesunat tiêm: Liều giờ đầu 2,4 mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó, mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4 mg/kg cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat 3 ngày (Bảng 6).

-Với trẻ em < 20kg liều artesunate sử dụng là 3mg/kg.

-Điều trị artesunat tiêm cần tối thiểu 24 giờ, kể cả khi người bệnh có thể uống được thuốc trước khi hết 24h.

b) Phác đồ điều trị thay thế:

-Quinin dihydrochloride: tiêm hoặc truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg cho 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp theo (Bảng 8) cho đến khi tỉnh, thì chuyển sang uống quinin sunfat (Bảng 4) + Doxycycline (Bảng 9) cho đủ 7 ngày hoặc dihydroartemisinin - piperaquin phosphat liều 3 ngày (Bảng 3).

-Artemether tiêm:

+ Đường dùng: Tiêm bắp sâu.

+ Liều tính theo cân nặng:

• Ngày đầu tiên: 3,2 mg/kg.

• Từ ngày thứ 2: 1,6 mg/kg (không dùng quá 7 ngày), cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang sử dụng thuốc uống Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphate x 3 ngày liên tục.

Chú ý:

-Không dùng artemether cho PNMT trong 3 tháng đầu, trừ trường hợp SRAT mà không có thuốc quinine tiêm;

-Trong trường hợp không có thuốc quinine tiêm thì sử dụng thuốc viên cho qua sonde dạ dày;

-Khi dùng quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.

2.3.2. Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai

Các PNMT khi bị SRAT có thể dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu và dẫn đến tử vong. Do vậy, phải tích cực điều trị diệt KSTSR kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng.

-Điều trị SRAT ở PNMT trong 3 tháng đầu dùng quinin dihydrochloride (Bảng 8) dùng với thuốc clindamycine (Bảng 10);

-Điều trị SRAT ở PNMT trên 3 tháng: dùng artesunate tiêm như với người bệnh SRAT, khi tỉnh có thể chuyển sang uống dihydroartemisinin-piperaquin phosphat (3 ngày).

Chú ý:

-PNMT hay bị hạ đường huyết, nhất là khi điều trị quinin, nên truyền glucose 10% và theo dõi glucose máu;

-Khi bị sảy thai hoặc đẻ non cần phải điều trị chống nhiễm khuẩn tử cung.


Hình 9

2.4. Điều trị hỗ trợ

a) Sốt cao hạ nhiệt bằng cách:

-Chườm mát

-Thuốc hạ nhiệt: Nếu nhiệt độ ≥ 38°5C với trẻ em hoặc ≥ 39°C với người lớn. Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng acetaminophen liều 15 mg/kg/lần ở người lớn hoặc 10 mg/kg/lần với trẻ em. Không dùng quá 4 lần trong 24 giờ.

b) Cắt cơn co giật:

-Dùng thuốc diazepam, liều 0,1-0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn (liều 0,5-1 mg/kg). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật, thận trọng khi dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi;

-Ngoài ra có thể dùng phenobarbital liều 15 mg/kg, sau đó duy trì liều 5 mg/kg/ngày trong 48 giờ. Khi sử dụng phenobarbital phải theo dõi sát tình trạng nhịp thở của người bệnh và SpO2.

c) Xử trí sốc:

-Cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm không quá 6,5 cm H2O ở người bệnh không có suy hô hấp cấp và không quá 5 cm H2O ở người bệnh có hội chứng suy hô hấp cấp;

-Nếu huyết áp vẫn không cải thiện, cần sử dụng thêm các thuốc vận mạch như noradrenalin, hoặc dopamine. Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi dùng noradrenalin liều 3 mg/giờ thì phối hợp thêm với adrenaline, duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg;

-Với trẻ em có sốc, xử trí như trên (chú ý liều lượng cho thích hợp và bảo đảm huyết áp tâm thu theo các lứa tuổi như sau:

oHuyết áp tối đa > 80 mmHg trẻ em trên 10 tuổi,

oHuyết áp tối đa > 70 mmHg ở trẻ em 1 tháng đến 10 tuổi;

oHuyết áp tối đa > 60 mmHg ở trẻ sơ sinh.

-Sử dụng thêm kháng sinh phổ rộng để phòng nhiễm khuẩn và nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh.

d) Xử trí suy hô hấp:

-Đặt canule miệng họng;

-Hút đờm dãi và chất tiết trong miệng, họng, cho bệnh nhân nằm đầu cao 30-45°.

-Đặt ống thông dạ dày để cho ăn.

-Thở oxy 4-6 lít/phút duy trì SpO2 > 92%.

-Nếu hôn mê Glasgow ≤ 10 điểm thì đặt ống nội khí quản.

-Thở máy với thể tích lưu thông 6ml/kg cân nặng, tần số 16-20 lần phút, FiO2 50%, PEEP 5 cm nước.

-Nếu tổn thương phổi nặng: tỉ lệ P/F < 300 thì thở máy theo phương thức ARDS.

-Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm phổi.

Chú ý: hạn chế mở khí quản và dùng thuốc ức chế hô hấp


Hình 10

đ) Xử trí suy thận cấp:

Trong trường hợp người bệnh suy thận cấp thể vô niệu hoặc thiểu niệu cần hạn chế truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước vào như sau:

Lượng nước vào = Lượng nước ra + 500 ml

-Nếu người bệnh có toan chuyển hóa (HCO3- < 15 mmol/l) có thể truyền natri bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp;

-Nếu huyết áp > 90 mmHg, nước tiểu < 0,5ml/kg cân nặng cần dùng thêm furosemide từ 40- 80 mg tiêm tĩnh mạch, theo dõi đáp ứng của thận và điều chỉnh dịch truyền và liều furosemide sao cho duy trì nước tiểu 80-100 ml/giờ, nếu vẫn không có kết quả thì phải lọc máu (chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục nếu có tụt huyết áp).

-Chỉ định lọc máu khi:

+Nước tiểu 24 giờ < 500 ml sau khi đã được bù dịch đủ và dùng thuốc lợi tiểu;

+Hoặc người bệnh có phù hoặc đe dọa phù phổi cấp;

+Hoặc có một trong các tiêu chuẩn sau: Creatinin máu > 500 μmol/l, kali máu > 6 mmol/l, pH máu < 7,25 mà không điều chỉnh được bằng bicarbonate;

+Nồng độ lactac máu > 5 mmol/l.

-Khoảng cách lọc: Lọc máu hàng ngày hay cách ngày phụ thuộc mức độ thừa dịch, tình trạng của người bệnh.

e) Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết:

-Truyền khối hồng cầu khi haematocrite < 20% hoặc haemoglobine < 7 g/dl;

-Truyền khối tiểu cầu khi:

+Tiểu cầu < 20.000/ml máu nếu không làm thủ thuật xâm lấn;

+Hoặc tiểu cầu < 50.000/ml nếu làm các thủ thuật xâm lấn.

-Không truyền plasma nhưng nếu PT < 50% mà cần làm thủ thuật xâm lấn thì nên truyền.

f) Xử trí hạ đường huyết:

-Duy trì ăn qua ống thông dạ dày liên tục hoặc nhiều bữa.

-Nếu có hạ đường huyết thì tiêm tĩnh mạch chậm 30-50 ml glucose ưu trương 20% (trẻ em 1-2 ml/kg). Sau đó, truyền duy trì glucose 10% liên tục 24 giờ đặc biệt ở các người bệnh có vàng da, suy gan cấp (mỗi giờ 5-6 gam glucose) để tránh hạ đường huyết tái phát, ngược lại nếu có tăng đường máu > 10 mmol/l thì truyền insulin tĩnh mạch liên tục liều thấp 1-2 đơn vị /giờ (duy trì đường huyết khoảng 8-10 mmol/l).


Hình 10

g) Xử trí đái huyết cầu tố:

-Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của sốt rét đái huyết cầu tố là cơn sốt rét điển hình có vàng da - niêm mạc và nước tiểu màu như nước vối hay cà phê đen;

-Cần hỏi kỹ bệnh sử đái huyết cầu tố, các loại thuốc đã và đang dùng gần đây, xét nghiệm máu tìm KSTSR và thử nước tiểu tìm haemoglobin, số lượng hồng cầu nhiều lần (trong đái huyết cầu tố số lượng hồng cầu giảm rất nhanh) và xét nghiệm men G6PD nếu có điều kiện.

-Xử trí:

+Truyền natri clorua 0,9% và các dịch khác duy trì lượng nước tiểu ≥ 2.500 ml/24 giờ, liều 10-12 ml/kg/24 giờ với trẻ em;

+Truyền khối hồng cầu khi haematocrite < 25% hoặc haemoglobine < 7g/dl;

+Nếu đang dùng thuốc primaquin phosphate hoặc quinin mà xuất hiện đái huyết cầu tố thì ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc sốt rét khác;

+Nếu người bệnh bị suy thận thì xử trí như suy thận do SRAT.

Chú ý:Hiện tượng đái huyết cầu tố thường gặp trên người thiếu G6PD, khi gặp các tác nhân gây ô xy hóa như thuốc, nhiễm khuẩn và một số loại thức ăn. Vì vậy cần hỏi kỹ tiền sử, xét nghiệm máu nhiều lần để xác định đái huyết cầu tố do ký sinh trùng sốt rét và loại trừ đái huyết cầu tố do các nguyên nhân khác.


Hình 12

h) Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan

-Cân người bệnh hàng ngày (nếu có điều kiện) hoặc tính lượng dịch vào-ra đầy đủ.

-Dấu hiệu mất nước: Giảm đàn hồi da, môi khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, giảm độ căng nhãn cầu, nước tiểu ít.

-Xử trí:

+Dùng các dịch truyền đẳng trương nhưng không quá 2,5 lít/ ngày với người lớn và 20ml/ kg trong 1-2 giờ đầu đối với trẻ em và theo dõi các xét nghiệm điện giải đồ, huyết áp và nước tiểu;

+Nếu người bệnh có toan huyết (HCO3- <15 mmol/l) có thể truyền natri bicarbonate 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.

Chú ý:Xác định thiểu niệu, vô niệu bằng cách đo lượng dịch thải ra (nước tiểu, chất nôn...) và lượng dịch đưa vào. Cần thận trọng việc bù nước để tránh phù phổi cấp (đặc biệt đối với người bệnh suy thận), theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm và haematocrite. Trước một người bệnh thiểu, vô niệu (lượng nước tiểu < 400 ml/24 giờ) cần tìm nguyên nhân do thiếu nước hay do suy thận cấp.

i) Chăm sóc, nuôi dưỡng:

-Để người bệnh nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, tránh gió lùa, xoay trở 2-3 giờ một lần tránh loét tư thế (nên nằm đệm chống loét);

-Theo dõi người bệnh chặt chẽ: bằng máy theo dõi nếu có điều kiện;

-Theo dõi các thông số huyết áp, mạch, SpO2, lượng nước tiểu, ý thức, nhịp thở 1 giờ /lần nếu người bệnh có tụt huyết áp, đo nhiệt độ 3 giờ/ lần;

-Mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, ý thức 3 giờ/lần nếu người bệnh ổn định;

-Dinh dưỡng cần có chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng (khoảng 1500-2000 calo/ngày). Cho người bệnh ăn lỏng qua ống thông dạ dày nhiều bữa nhỏ hoặc nhỏ giọt liên tục nếu người bệnh hôn mê. Nếu người bệnh nôn nhiều, không thể ăn qua đường tiêu hóa thì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Ngày 03/08/2017
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang
Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn
 

THÔNG BÁO

   Dịch vụ khám chữa bệnh chuyên ngành của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn thuộc Bộ Y tế về các bệnh ký sinh trùng và các bệnh do véc tơ truyền, đặc biệt là các bệnh ký sinh trùng mới nổi như sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ, giun lươn, giun đũa chó và các bệnh thông thường khác; khám bảo hiểm y tế và xét nghiệm chẩn đoán bệnh bằng các phương tiện kỹ thuật cao như sinh hóa, huyết học, miễn dịch (ELISA), sinh học phân tử và chẩn đoán hình ảnh bằng nội soi tiêu hóa, siêu âm màu…

   Trung tâm Dịch vụ khoa học kỹ thuật của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn thuộc Bộ Y tế chuyên sản xuất mua bán hóa chất, vật tư, chế phẩm diệt côn trùng; dịch vụ diệt côn trùng gây bệnh, côn trùng gia dụng như muỗi, ruồi, gián, kiến…; dịch vụ phòng diệt mối mọt và xét nghiệm phát hiện tôm bằng các kỹ thuật hiện đại.


Tin đáng chú ý
Thông điệp về Ngày Sốt rét thế giới 25-4 (World Malaria Day)
Ngày Sốt rét thế giới-Ngày Chăm sóc sức khỏe toàn cầu (World malaria day – A day to make the world care)
 KẾT QUẢ TUYỂN SINH
 CHUYÊN ĐỀ
 CÁC VẤN ĐỀ QUAN TÂM
 LOẠI HÌNH DỊCH VỤ
 PHẦN MỀM LIÊN KẾT
 QUẢNG CÁO

Trang tin điện tử Viện Sốt rét - Ký Sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn
Giấy phép thiết lập số 53/GP - BC do Bộ văn hóa thông tin cấp ngày 24/4/2005
Địa chỉ: Khu vực 8-Phường Nhơn Phú-Tp. Quy Nhơn- Tỉnh Bình Định.
Tel: (84) 056 3547492 - Fax: (84) 056 3647464
Email: impe.quynhon@gmail.com
Trưởng ban biên tập: TTND.PGS.TS. Nguyễn Văn Chương - Viện trưởng
Phó Trưởng ban biên tập: TS.BS.Huỳnh Hồng Quang-Phó Viện trưởng
• Thiết kế bởi công ty cổ phần phần mềm: Quảng Ích