Các thông điệp nội dung chính
1. Kháng artemisinin là hiện tượng làm sạch ký sinh trùng chậm sau khi điều trị với một thuốc artesunat đơn trị liệu hay sau khi điều trị với một thuốc phối hợp có gốc artemisinin (ACTs). Sự kháng thuốc như thế biểu hiện kháng từng phần;
2. Hiện tượng làm sạch ký sinh trùng sốt rét chậm không phải lúc nào cũng dẫn đến thất bại điều trị. Tại khu vực tiểu vùng sông Mê Kông, tỷ lệ điều trị thất bại cao khi dùng thuốc ACTs chỉ được phát hiện đối với những khu vực có kháng thuốc phối hợp, bất luận có kháng artemisinin hay không. Tuy nhiên, kháng artemisinin có thể đã tạo các điều kiện thuận lợi gây kháng chọn lọc thuốc phối hợp;
3. Chỉ điểm phân tử (molecular markers) của kháng artemisinin đã được xác định và điều này sẽ giúp cải thiện quá trình giám sát kháng artemisinin trên phạm vi toàn cầu;
4. Sự nổi lên hiện tượng kháng artemisinin bao gồm kháng thuốc phối hợp ACTs, và sự xuất hiện một cách độc lập hiện tượng kháng artemisinins trong các nước tiểu vùng sông Mê Kông đã dẫn đến khuyến cáo loại trừ sốt rét trong khu vực này.

Tổng quan về tình hình kháng thuốc artemisinin

Kháng artemisinin là hiện tượng làm sạch ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) chậm; biểu hiện của nó là sự kháng từng phần mà đến nay chỉ thấy kháng ở ký sinh trùng sốt rét giai đoạn tư dưỡng. Hầu hết, các bệnh nhân bị chậm làm sạch ký sinh trùng sau đó được điều trị bằng thuốc phối hợp gốc artemisinin (ACTs) thì khỏi bệnh. Tuy nhiên, ở Campuchia và Thái Lan thì không phải như thế, những nơi này tồn tại hiện tượng ký sinh trùng kháng đồng thời đối với các thuốc điều trị phối hợp với các thuốc đi kèm (partner drugs) như mefloquine và/ hoặc piperaquin phosphate.

Đến nay, người ta cũng chưa biết rõ ràng là hiện tượng kháng artemisinin đã gây ra hiện tượng kháng piperaquin hay kháng artemisinin đã chọn lọc ra các ký sinh trùng có tính kháng piperaquine. Kháng piperaquine phosphate có thể xuất hiện không phụ thuộc vào kháng artemisinin (đã có dẫn liệu minh chứng trước đây giữa ký sinh trùng P.falciparum kháng với nhóm 4-aminoquinolein), vì piperaquine phosphate có thời gian bán hủy lâu và nó là thuốc điều trị đơn trị liệu được sử dụng trước đo (giống như sử dụng mefloquine). Cần thực hiện nghiên cứu sâu hơn để xác định chính xác vai trò của kháng artemisinins trong sự phát triển hay sự chọn lọc kháng thuốc đối với các thuốc kết hợp.

Chỉ điểm phân tử (molecular markers) của kháng artemisinin

Gầy đây, một chỉ điểm phân tử của kháng artemisinins đã được xác định. Đột biến K₁₃ propeller liên quan đến hiện tượng chậm làm sạch ký sinh trùng được phát hiện cả trong nghiên cứu phòng thí nghiệm và nghiên cứu trên bệnh nhân trên thực địa hoặc in vitro/ in vivo. Xác định kiểu gen K₁₃ kháng artemisinins cho phép chúng ta hiểu rõ hơn về kháng thuốc, cho chúng ta biết cả thông tin về kiểu gen bị đột biến (K₁₃ genotype). Tuy nhiên, khi mà có nhiều đột biến liên quan đến kháng artemisinins vẫn diễn ra phức tạp/ hay mang tính suy luận?, thì việc xác định kháng artemisinins vẫn còn tiếp tục suy luận.

Định nghĩa liên quan đến xác định kháng hoặc nghi ngờ kháng artemisinins/ ACTs hiện nay được chia thành:

-Kháng artemisinins nghi ngờ: Là khi tỷ lệ hiện tượng làm chậm sạch ký sinh trùng sốt rét cao, hay tỷ lệ đột biến các đột biến K₁₃ cao; và

-Kháng artemisinin được xác định là sự kết hợp hiện tượng làm sạch ký sinh trùng sốt rét chậm cao với các đột biến K₁₃ gây ra kháng thuốc trên từng bệnh nhân.

Một số yếu tốt nhiễu có thể góp phần vào trong các định nghĩa này gồm: Hiệu lực của thuốc kết hợp ACTs hay các thuocs non-ACTs, tình trạng miễn dịch, hàm lượng thuốc trong máu thấp và các đột biến K₁₃ không liên quan/ hay không hợp lệ.

Đến nay, đã có tổng cộng 186 alen K₁₃ được ghi nhận, gồm 108 đột biến không đồng nghĩa. Tại khu vực Đông Nam Á, người ta đã tìm thấy các alen khác nhau tại các vùng xuất hiện kháng khác nhau. Phía đông tiểu vùng sông Mê Kông, gồm Campuchia, Lào và Việt Nam có nhiều kieur gen đột biến như C580Y, R539T, Y493H và I543T. Tại vùng Tây khu vực sông Mê Kông, gồm Trung Quốc, Myanmar và Thái Lan có nhiều các kiểu gen đột biến F446L, N458Y, P574L và R561H. Tại châu Phi, có rất ít các đột biến không đồng nghĩa nhưng có tính đa dạng cao.

Các đột biến K₁₃ không đồng nghĩa đã được tìm thấy tại các điểm ở Cameroon, Cộng hòa Trung Phi, Chad, Comoros, Cộng hòa Dân chủ Congo, Gabon, Gambia, Kenya, Madagascar, Malawi, Mali, Rwanda, Togo, Uganda và Zambia. Loại alen được tìm thầy phổ biến và chiếm tỷ lệ cao nhất nhất ở châu Phi là A578S.

Không phải tất cả các đột biến không đồng nghĩa K₁₃ vùng propeller được báo cáo gần đây là đều chỉ ra rằng liên quan kháng artemisinin. Các đột biến như thế có thể là các kiểu gen trung gian, các kiểu gen này không dẫn đến sự chọn lọc kiểu gen K₁₃ đột biến. Hơn nữa, vị trí của đột biến ảnh hưởng đến kiểu hình làm sạch ký sinh trùng (clearance phenotype). Khẳng định một đột biến K₁₃ như một chỉ điểm kháng thuốc cần phải kết hợp nhiều yếu tố làm sạch ký sinh trùng chậm từ các nghiên cứu lâm sàng, giảm nhạy thuốc của ký sinh trùng trong các thử nghiệm ex vivo hay in vitro (như thử nghiệm ký sinh trùng giai đoạn tư dưỡng, thể nhẫn - RSA_0-3h), hay thử nghiệm giảm tính nhạy trong thử nghiệm in vitro từ các nghiên cứu lây nhiễm liên quan tới “kiểu chèn K₁₃ đột biến”.

Bảng 1 dưới đây cung cấp một danh sách (danh sách này sẽ phải cập nhật thường xuyên) các kiểu đột biến gen gây kháng K₁₃ (là các đột biến liên quan với làm sạch ký sinh trùng chậm) và các đột biến gen K₁₃ đã được khẳng định (các đột biến này được khẳng tính kháng từ các dữ liệu thử nghiệm trên người in vivo và phòng thí nghiệm in vitro).

Bảng 1. Các đột biến kháng thuốc K₁₃ có liên quan và K₁₃ đã khẳng định hoặc có liên quan

Kiểu đột biến K13 propeller	Phân loại
441L	Có liên quan
446I	Có liên quan
449A	Có liên quan
458Y	Có liên quan
493H	Đã khẳng định
539T	Đã khẳng định
543T	Có liên quan
553L	Có liên quan
561H	Có liên quan
568G	Có liên quan
574L	Có liên quan
580Y	Đã khẳng định
675V	Có liên quan

Giám sát hiệu lực điều trị của các thuốc phối hợp ACTs

Giám sát thường xuyên/ thường quy hiệu lực điều trị của thuốc ACTs là rất quan trọng để thực hiện các thay đổi kịp thời về chính sách thuốc sốt rét điều trị. Điều này cũng giúp phát hiện sớm các thay đổi về tính nhạy của ký sinh trùng Plasmodium falciparum với các thuốc sốt rét. Vừa qua, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã khuyến khích giám sát hiệu quả thuốc điều trị 2 năm một lần đối với các thuốc ACTs trong phác đồ ưu tiên (first line treatment) và phác đồ thứ hai (second-line) ở tất cả các quốc gia lưu hành sốt rét do P. falciparum. Từ kết quả của các nghiên cứu hiệu lực điều trị, chúng ta có thể xác định:

-Tỷ lệ bệnh nhân có ký sinh trùng ở ngày thứ 3, hiện nay đây là chỉ điểm cần giám sát thường xuyên để xác định kháng artemisinin nghi ngờ do ký sinh trùng sốt rét loại P. falciparum; và

-Tỷ lệ điều trị thất bại sau ngày thứ 28 hay ngày thứ 42 (phụ thuộc vào từng thời gian bán hủy thuốc kết hợp đi kèm); nếu tỷ lệ điều trị thất bại vượt 10% thì cần khẩn trương thay đổi Chính sách điều trị thuốc sốt rét quốc gia.

Hình 1. Tiến trình đưa ra quyết định dựa trên kết quả các nghiên cứu điều trị

Nếu nghi ngờ kháng artemisinin vì làm sạch ký sinh trùng chậm trong một thử nghiệm lâm sàng hay nghiên cứu hiệu lực điều trị, thì cần ưu tiên tiến hành phân tích chỉ điểm K₁₃ (chẳng hạn như phân tích giọt máu trên giấy thấm Whatmann). Nếu nghi ngờ kháng chỉ dựa vào khảo sát các dữ liệu phân tử, thì nên xác định lại bằng các nghiên bởi cứu kết hợp thông tin biểu hiện lâm sàng (thời gian sạch ký sinh trùng chậm) và kiểu gen K₁₃ đột biến của cùng loài ký sinh trùng sốt rét. Trường hợp cần thiết, nên dùng một phép thử nghiệm phòng thí nghiệm như theo dõi thể nhẫn phát triển trong RSA­_0-3h để thẩm định chỉ điểm kháng thuốc của đột biến K₁₃.

Các nguyên nhân có thể gây chậm sạch ký sinh trùng

Hiện tượng làm chậm sạch ký sinh trùng sốt rét sau điều trị thuốc ACTs là một mối quan tâm lớn hiện nay. Thất bại trong việc diệt nhanh ký sinh trùng sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của artemisinin trong điều trị các ca sốt rét ác tính (SRAT). Diệt ký sinh trùng chậm cũng gây ra nhiều ký sinh trùng phơi nhiễm với từng thuốc trong phối hợp, làm tăng nguy cơ kháng có chọn lọc trong các thuốc phối hợp, điều này sẽ làm tăng nguy cơ thất bại điều trị.

Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân có đáp ứng sạch ký sinh trùng chậm vẫn được điều trị bằng các thuốc ACTs, điều này cho thấy rằng các thuốc ACTs vẫn còn hiệu quả. Cuối cùng là hiện tượng kháng từng phần (kháng ở một giai đoạn nào đó của ký sinh trùng) có thể là do sự phát triển của kháng đơn phần artemisinin gây ra.

Đáp ứng vấn đề kháng artemisinin và loại trừ sốt rét tại các nước tiểu vùng sông Mê Kông

Trong tháng 4 năm 2013, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã phát động một chiến dịch đối phó khẩn cấp đối với vần đề kháng artemisinin (ERAR) tại các nước tiểu vùng sông Mê Kông. Chương trình làm việc đã thúc đẩy sự phối hợp thực hiện giữa các bên để đưa ra những can thiệp đối với bệnh sốt rét tại tất cả các khu vực có nguy cơ nhằm đạt được sự quản lý và phối hợp chặt chẽ hơn trong quá trình thực hiện chiến dịch, thu thập được thông tin hiệu quả hơn cho việc ngăn chặn kháng artemisinin; cũng như tăng cường hỗ trợ và giám sát tại các khu vực.

TCYTTG đã nhận được nhiều sự hỗ trợ từ Bộ Ngoại giao và Thương mại Úc và Quỹ Bill & Melinda Gates để tăng cường sự phối hợp và hỗ trợ kỹ thuật cho các hoạt động ngăn chặn kháng artemisinins tại các quốc gia Tiểu vùng sông Mê Kông. Dự án được Chương trình Sốt rét Toàn cầu (Global malaria programme_GMP) của TCYTTG thực hiện, văn phòng khu vực của TCYTTG tại Đông Nam châu Á, văn phòng khu vực TCYTTG tại Tây Thái Bình Dương và các văn phòng đại diện TCYTTG ở các nước. Một trung tâm vùng đã được thành lập tại thủ đô Phnôm Pênh, Campuchia để hỗ trợ và giúp đỡ bằng cách phối hợp hành động.

Cùng với kêu gọi hành động và các khuyến cáo trong ERAR (Emergency response to artemisinin resistance), Quỹ Toàn cầu Phòng chống HIV/AIDS, lao và sốt rét đã cấp một lượng lớn kinh phí 100 triệu USD cho Sáng kiến khu vực ngăn chặn sốt rét kháng thuốc artemisinin (RAI), các hoạt động gây quỹ nhằm ngăn chặn và loại trừ sốt rét kháng thuốc artemisinin tại Campuchia, Lào, Myanmar, Thái Lan và Việt Nam. Sáng kiến Khu vực ngăn chặn sốt rét kháng thuốc artemisinin (RAI) gồm có một hợp phần tại các khu vực để hỗ trợ các hoạt động xuyên biên giới.

Loại trừ sốt rét tại các quốc gia tiểu vùng sông Mê Kông

Tỷ lệ sốt rét đã giảm đáng kể trong 10-20 năm qua. Tuy nhiên, hiện nay người ta lo ngại ký sinh trùng sốt rét P. falciparum ngày càng trở nên tăng khả năng kháng với các loại thuốc điều trị tại các quốc gia Tiểu vùng sông Mê Kông. Tại các khu vực biên giới giữa Campuchia và Thái Lan, ký sinh trùng sốt rét P. falciparum khó có thể điều trị dứt điểm trong vài năm tới. Thêm vào đó, các nghiên cứu về phân tử đã khẳng định rằng hiện tượng kháng artemisinin đã xuất hiện độc lập tại nhiều khu vực trong các nước tiểu vùng sông Mê Kông.

Để đối phó với thực trạng này, vào tháng 9 năm 2014, Hội đồng Cố vấn Chính sách Phòng chống Sốt rét của TCYTTG đã đề xuất thông qua mục tiêu loại trừ sốt rét P. falciparum ở các quốc gia tiểu vùng sông Mê Kông vào năm 2030. Sau đó, tại Hội nghị Y tế toàn cầu vào tháng 5 năm 2015, TCYTTG đã phát động một Chiến lược Loại trừ sốt rét ở các nước tiểu vùng sông Mê Kông (giai đoạn 2015-2030), chiến lược này đã được tất cả các nước trong khu vực tán thành.

Cập nhật quốc gia về hiệu quả điều trị của thuốc ACT

Thông tin đưa ra ở đây được trích từ Báo cáo toàn cầu về hiệu quả PCSR và kháng thuốc, giai đoạn 2000-2010.

Đông Nam châu Á

Campuchia

Thông tin chung

-Kháng thuốc artemisinin được xác định lần đầu trong các nghiên cứu lâm sàng vào năm 2006. Tuy nhiên, các phân tích hồi cứu liên quan đến chỉ điểm phân tử cho thấy kháng artemisinin có lẽ đã nổi lên vào năm 2001, trước thời điểm triển khai rộng rãi thuốc điều trị ACTs tại Campuchia;

-Vì tỷ lệ thất bại điều trị thuốc artesunat-mefloquine (ASMQ) cao, phác đồ ưu tiên để điều trị sốt rét không biến chứng được thay từ thuốc ASMQ sang liều cố định dihydroartemisinin-piperaquine (DHA-PPQ) tại Palin năm 2008, sau đó sử dụng trên toàn quốc năm 2010;

-Sau khi thực hiện chính sách điều trị mới này, việc tăng tỷ lệ điều trị thất bại được xác định ngay sau đó trong các nghiên cứu hiệu quả điều trị thuốc DHA-PPQ ở Palin. Từ năm 2008 đến 2014, xu hướng này được tìm thấy tại 7 tỉnh, phần lớn nằm ở phía Tây và phía bắc của Campuchia. Tỷ lệ điều trị thất bại cao của thuốc DHA-PPQ có liên quan với kháng thành phần thuốc piperaquin phosphate, đây là hiện tượng lan rộng về mặt địa lý từ vùng phía Tây đến vùng Đông bắc Campuchia;

-Một cuộc họp có đông đủ các nước tổ chức vào tháng 11 năm 2011 đã thống nhất khuyến cáo sử dụng thuốc phối hợp atovaquone-proguanil là liệu pháp điều trị kiểm soát trực tiếp cho tỉnh Palin như một giải pháp tạm thời, có sự theo dõi chặt chẽ để giám sát kháng thuốc. Các đột biến gây kháng thuốc atovaquone được tìm thấy chưa đến 1 năm kể từ khi thực hiện điều trị thuốc này như liệu pháp đầu tiên, đây là lý do chính để thay đổi khuyến cáo trên.

Cập nhật

-Một cuộc họp thống nhất về chính sách điều trị quốc gia đối với P.falciparum được tổ chức tháng 2.2014. ASMQ lần nữa được sử dụng như là phác đồ ưu tiên, vì hiện nay, tỷ lệ loài P. falciparum có nhiều gen đa kháng thuốc Pfmdr1 (kiểu gen gây kháng mefloquine) là nhỏ nhất trong khu vực. Quinine kết hợp doxycyline hơn 7 ngày đã được thông qua như là liệu pháp cứu nguy. DHA-PPQ vẫn là thuốc điều trị đầu tay trong phần vùng còn lại của Campuchia.

Lào

Cập nhật

-Trong năm 2013, một nghiên cứu được thực hiện tai tỉnh Champasack cho thấy 22.2% bệnh nhân điều trị bằng thuốc artemether-lumefantrine (AL) vẫn còn tồn tại ký sinh trùng sau ngày điều trị thứ 3;

-Sự xuất hiện kháng artemisinin ở miền Nam nước Lào rõ ràng hơn khi các đột biến K13 được tìm thấy và phát hiện, nay đã khẳng định (phần lớn là kiểu gen C580Y và R539T) trong quần thể ký sinh trùng của nước này vào năm 2013;

-Hiệu lực điều trị của thuốc AL không bị ảnh hưởng và tỷ lệ điều trị thành công vẫn cao từ năm 2005 đến nay;

-Các hành động ngăn chặn bắt đầu thực hiện từ năm 2014 và các nghiên cứu hiệu lực điều trị đang được thực hiện tại các tỉnh Atteupeu, Champasack và Sekong.

Myanmar

Thông tin cơ sở

-Kháng artemisinin có lẽ đã xuất hiện tại biên giới giữa hai nước Myanmar và Thái Lan trong năm 2001, nhưng cho đến năm 2008 mới được công nhận;

-Từ năm 2009, dữ liệu cho thấy thời gian làm sạch ký sinh trùng kéo dài một cách ổn định trong phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc ACTs; xu hướng này được tìm thấy ở cả 3 phác đồ ưu tiên sử dụng trong chương trình quốc gia của các nước đó (AL, ASMQ và DHA-PPQ);

-Các kết quả cho thấy tỷ lệ làm sạch ký sinh trùng chậm tại một số vùng của quốc gia này dẫn đến chương trình Sáng kiến ngăn chặn kháng thuốc artemisinin tại Myanmar, cùng với các khuyến cáo được mô tả trong Kế hoạch Ngăn chặn kháng Artemisinins toàn cầu (GPARC);

-Trong 3 phác đồ ưu tiên trên, các thuốc ACTs sử dụng tại nước này vẫn có hiệu quả, với tỷ lệ điều trị thành công cao.

Cập nhật

-Các nghiên cứu đánh giá sự có mặt các đột biến K13 cho thấy đột biến K13 chiếm ưu thế tìm thấy ở Myanmar có khả năng đã xuất hiện độc lập (hay xuất phát từ nội tại) hơn là được lan truyền từ nước láng giềng Campuchia;

-Một kiểu gen đa hình K13 mới (F446I) có khả năng liên quan đến sự làm sạch ký sinh trùng chậm ở các điểm sentinel quốc gia này. Các kết quả ban đầu cho thấy kiểu gen đột biến K13 F446I đã lây lan phổ biến dọc biên giới Trung quốc và Myanmar và biên giới Ấn độ và Myanmar. Nghiên cứu đang thực hiện để thẩm định vai trò của đột biến K13 mới này đối với hiện tượng kháng artemisinin;

-Hiệu quả thuốc ACTs vẫn còn cao tại cả hai nước Ấn độ và Myanmar.

Thái Lan

Thông tin cơ sở

-Các hành động ngăn chặn bên phía Thái Lan từ biên giới giữa Campuchia-Thái Lan bắt đầu thực hiện đồng thời với phía Campuchia trong năm 2008;

-Thái Lan sử dụng như sáng kiến phác đồ ASMQ trong 2 ngày như phác đồ điều trị ưu tiên. Mặc dù đã thay đổi thành phác đồ ASMQ trong 3 ngày vào năm 2009, nhưng thất bại điều trị với ASMQ đã tăng ở các tỉnh Kanchanaburi, Ranong, Tak và Ubonratchathani, với tỷ lệ ít nhất là 10%;

-Tỷ lệ thất bại điều trị bằng thuốc ASMQ phát hiện ở Thái Lan có thể do sự kháng mefloquine đơn phần trước đó (đã được xác nhận tại nhiều quốc gia) cùng với kháng artemisinins. Áp lực thiếu thuốc mefloquine là rất lớn trong vài thập niêm qua, vì lâu nay nước này đang sử dụng các phác đồ điều trị đơn liều mefloquine khác nhau (từ 15 - 25 mg/kg) hoặc kết hợp với thuốc artesunate.

Cập nhật

-Năm 2012, hiệu lực thuốc AL đã được thẩm định tại 2 tỉnh. Tỷ lệ thất bại điều trị gần bằng hoặc lớn hơn 10%;

-Trong cuộc họp thống nhất tổ chức vào năm 2005, thuốc kết hợp DHA-PPQ được khuyến cáo là liệu pháp điều trị ưu tiên tại Thái Lan và hiện nay hiệu lực của thuốc này đang được thẩm định.

Việt Nam

Thông tin cơ sở

-Hiện tượng làm sạch ký sinh trùng chậm sau khi điều trị bằng thuốc kết hợp DHA-PPQ được phát hiện lần đầu tiên tại điểm sentinel huyện Bù Đăng, tỉnh Bình Phước vào năm 2009;

-Chương trình giám sát điều trị thuốc ACTs loại DHA-PPQ thường quy cũng phát hiện các điểm theo dõi liên tục (sentinel sites) chậm làm sạch ký sinh trùng ở tỉnh Gia Lai năm 2010, Đắk Nông năm 2011, Quảng Nam năm 2012, Kon Tum và Khánh Hòa năm 2014;

-Giữa năm 2011, Việt Nam bắt đầu thực hiện các hoạt động ngăn chặn dựa theo các khuyến cáo của Kế hoạch Toàn cầu ngăn chặn kháng thuốc artemisinins với sự hỗ trợ của Phòng đại diện khu vực của TCYTTG tại khu vực Tây Thái Bình Dương và Văn phòng đại diện của TCYTTG tại Việt Nam.

Cập nhật

-Nghiên cứu hiệu lực điều trị thuốc kết hợp DHA-PPQ thực hiện từ năm 2010 cho thấy hiệu lực điều trị đạt hơn 95%, mặc dù tỷ lệ dương tính ở ngày thứ D3 có nơi lên đến 36%.

Tình trạng kháng artemisinin tại các quốc gia GMS được tóm tắt

Bảng 2. Tóm tắt tình trạng kháng artemisinin tại các quốc gia GMS

oAL (artemether-lumefantrine); AS-MQ (artesunate-mefloquine); D3 (ngày 3); DHA-PPQ (dihydroartemisinin-piperaquine phosphate).

oMàu vàng cam là phác đồ điều trị sử dụng ưu tiên; ♦, phát hiện > 10%; ○, phát hiện < 10%; ND (không xác định); ^a phát hiện hồi cứu sử dụng chỉ điểm phân tử hay dữ liệu hồi cứu.

Châu Phi

-Hiệu quả điều trị của các thuốc ACTs đang được giám sát tại hầu hết các quốc gia có lưu hành sốt rét. Đã có một số báo cáo về hiện tượng chậm sạch ký sinh trùng từ các nghiên cứu hiệu quả điều trị thuốc ACTs ở châu Phi, nhưng các báo cáo này không liên tục theo thời gian;

-Đến nay, các đột biến K13 quan sát được không liên quan với hiện tượng chậm sạch ký sinh trùng sốt rét. Vừa qua, ở châu Phi dường như không có các alen gây ra kháng thuốc có nguồn gốc châu Á;

-Nói chung, các nghiên cứu hiệu quả điều trị cho thấy các thuốc phối hợp ACTs vẫn còn hiệu lực.

Nam Mỹ

Cộng hòa Suriname

-Giám sát thường qui hiệu lực điều trị ACTs từ năm 2005 - 2006 và năm 2011 trong nhóm công nhân khai thác vàng cho thấy có tăng tỷ lệ dương tính ngày thứ 3 (từ 20% đến > 20%), với tỷ lệ điều trị thành công cao tại ngày 28;

-Từ năm 2013-2014, một nghiên cứu sử dụng artesunate và mefloquine không ghi nhận có tỷ lệ dương tính cao tại ngày thứ 3 và giải trình tự gen K13 của các loài Plasmodium spp. thu thập trong quá trình nghiên cứu này chỉ phát hiện kiểu gen K₁₃ tự nhiên (hay không đột biến wild-type).

Cộng hòa Guyana

-Nghiên cứu hiệu quả điều trị thuốc AL gần nhất được thực hiện từ tháng 5.2011 đến 7.2012. Tổng bệnh nhân nghiên cứu là 92, trong đó có 68 bệnh nhân theo dõi đến ngày 28. Tổng số 70.8% lam máu ngày thứ 3 (D3) dương tính, nhưng sau khi xem xét lại chất lượng nghiên cứu, kết quả này được cho là không hoàn toàn chính xác;

-Một nghiên cứu lâm sàng mới để đánh giá hiệu quả phác đồ artesunate 7 ngày điều trị sốt rét không biến chứng bắt đầu thực hiện vào năm 2014. Hiệu quả điều trị artesunate đến ngày 28 đạt 100%, trong khi chỉ có 2% bệnh nhân vẫn tồn tại ký sinh trùng tại ngày điều trị thứ 3;

-Tất cả 47 loài thu thập được đều chỉ có đột biến kiểu gen hoang dại là loài K13 tự nhiên (wilde type genotype);

-Một phân tích hồi cứu từ các mẫu máu thu thập trong một nghiên cứu giám sát protein-2 giàu histidine (HRP2) năm 2010 đã phát hiện đột biến C580Y. Tất cả 5 mẫu đột biến C580Y đã phát hiện có một dạng cấu trúc haplotype gần như đồng nhất, từ đây có thể cho rằng chúng có một nguồn gốc chung khác với cấu trúc halotype C580Y ở Đông Nam Á;

-Một cuộc giám sát trình tự K13 đang thực hiện tại vùng khởi nguồn 5 trường hợp trên.

Guyana thuộc Pháp

-Từ năm 2009 - 2013, tỷ lệ dương tính ngày thứ 3 trong các bệnh nhân điều trị ở bệnh viện Cayenne bằng thuốc AL là 7,5%, tuy nhiên quá trình điều trị này không được giám sát có hệ thống. Cho đến nay, không có loài đột biến K₁₃ nào được phát hiện tại Guyana thuộc Pháp.

Kết luận

Mặc dù thuốc artemisinin đáp ứng chậm tại một số khu vực ở các nước tiểu vùng sông Mê Kông, nhưng các thuốc phối hợp ACTs vẫn là phác đồ điều trị hiệu quả nhất đối với sốt rét do P. falciparum không biến chứng. Hầu hết, bệnh nhân có hiện tượng chậm sạch ký sinh trùng sốt rét thể vô tính đều được điều trị dứt điểm miễn là thuốc phối hợp vẫn còn hiệu quả.

Giám sát thường kỳ phải được thực hiện liên tục để đảm bảo các thuốc ACTs khuyến cáo sử dụng có hiệu quả, đưa ra các thay đổi chính sách quốc gia về thuốc điều trị kịp thời và như thế hiện tượng kháng thuốc artemisinins sẽ được phát hiện sớm hơn.

Đánh giá các đột biến K₁₃ ở các vùng khác nhau sẽ tạo điều kiện thuận lợi hơn cho việc theo dõi, phát hiện kháng thuốc artemisinins khi nó nổi lên.

Vì có kháng đa thuốc (gồm cả kháng artemisinins) tại các nước tiểu vùng sông Mê Kông, nên việc loại trừ sốt rét P. falciparum càng trở nên ưu tiên hơn. Cần đánh giá sâu hơn vai trò kháng artemisinin trong sự phát triển kháng các thuốc phối hợp.

1.Artemisinin được hiểu là artemisinin và dẫn xuất của nó (artesunate, artemether,…);

2.Đột biến không đồng nghĩa là đột biến làm thay đổi kiểu gen và kiểu hình của vi sinh vật;

3.Dữ liệu ban đầu từ dự án KARMA được thực hiện đầu tiên bởi sự hợp tác giữa các Viện Pasteur và TCYTTG.

Tài liệu tham khảo

1.WHO. Emergency response to artemisinin resistence in the Greater subregion. Regional fremework for action 2013-2015. Geneva, World Health Organization (WHO). 2013

(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79940/9789241505321_eng.pfd, accessed 24 August 2015).

2.WHO. Strategy for malaria elimination in the Greater Mekong subregion (2015-2030). Geneva, World Health Organization (WHO). 2015

(http://www.who.int/malaria/areas/greater­_mekong/consultation-elimination-stratery/en/)

3.WHO. Global report o­n antimalarial efficacy and drug resistance: 2000-2010. Geneva

(http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500470­_eng.pdf, 2015).

4.WHO (2011). Global plan for artemisinin resistance containment.

Các nội dung khác »

---