Theo cảnh báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Việt Nam là một trong những quốc gia thuộc Tiểu vùng sông Mê Kông (GMS) có ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum đa kháng thuốc chống sốt rét, đặc biệt là đã kháng với thuốc có hiệu lực cao Artemisinine.

Những lưu ý trước khi nhận định ca thất bại điều trị hoặc kháng thuốc sốt rét có ý nghĩa hết sức quan trọng không chỉ điều trị khỏi ký sinh trùng mà còn bảo vệ các thuốc phối hợp(ACTs) hiện dùng.

Về mặt chất lượng chẩn đoán và phát hiện ca bệnh (lâm sàng, giêm sa lam máu và RDTs)

Hồ sơ bệnh án nên khai thác và ghi chép cẩn thận, đặc biệt các dấu hiệu sinh tồn, cân nặng bệnh nhân (nếu có thể). Ghi chép chẩn đoán ra viện và chẩn đoán trong khi điều trị tương thích với từng bệnh án. Thống nhất trong thuật ngữ chẩn đoán sốt rét theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế và Chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét (CTGGPCSR). Tất cả thông tin bổ sung có thể ghi nhận trong quá trình điều trị (ở phần phiếu điều trị nếu có sự thay đổi hoặc bất thường trong quá trình vận dụng tùy từng ca bệnh); Tất cả các bệnh viện đa khoa cần chỉ định xét nghiệm lam máu giêm sa để chẩn đoán sốt rét tối ưu nhất, đặc biệt một số ca sốt rét lâm sàng cần làm nhiều lần và kết hợp với test RDTs để chẩn đoán thấu đáo trước khi loại trừ sốt rét lâm sàng và giảm tải bớt số ca sốt rét lâm sàng trong thống kê số liệu của tỉnh, huyện cho phù hợp với tình hình bệnh tật hiện nay; Chẩn đoán lam máu chủ động và đếm mật độ KSTSR là tốt nhất, giúp cho tiên lượng và theo dõi các bệnh nhân sốt rét tốt hơn, cũng đánh giá sơ bộ về hiệu quả thuốc đang dùng. Nên chú trọng đến những ca bệnh có nguy cơ sốt rét ác tính hoặc cần xử trí như SRAT để xử trí sớm trước khi dẫn đến các biến chứng muộn và tử vong đáng tiếc; Chẩn đoán bệnh chính và bệnh kèm cũng như xử trí các bệnh đồng thời là rất cần thiết. Nên xem vai trò điều trị đặc hiệu bằng điều trị triệu chứng; điều trị bằng điều dưỡng.

Đề nghị nên linh động và dùng hợp lý (không quá lạm dụng cũng không quá dè dặt) trong sử dụng test RDTs vì một số phòng xét nghiệm còn điểm yếu của nó như mật độ KSTSR thấp dưới ngưỡng phát hiện của KHV, nhân lực mới hay cũ nhưng đã quá tuổi, thị lực kém, yếu tố KHV,….). Một khi đã có chẩn đoán bao gồm đủ về mặt lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm rất chặt chẽ và tin cậy trong chẩn đoán hay loại trừ số ca SRLS dù bệnh nhân đó có tiền sử liên quan đến dịch tễ sốt rét song điều đó không có nghĩa là dựa vào nó để chẩn đoán SRLS là không nên.

Về phần điều trị, quản lý ca bệnh và thuốc sốt rét

Dùng thuốc SR dù thế nào cũng nên theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế mới nhất (Quyết định 3232 ngày 30/8/2013), mọi thay đổi hoặc chỉnh sửa hoặc cải biên trong điều trị phác đồ theo từng ca bệnh cần ghi nhận và giải thích đầy đủ để tiện việc theo dõi và hồi cứu của tuyến trên (TTYTDP/ PCSR tỉnh hoặc Viện Sốt rét-KST-CT TƯ/ Quy Nhơn); Tất cả những ca bệnh sốt rét có thể đi theo một mô típ chung: Thuốc điều trị thể vô tính cộng với thuốc giết giao bào primaquine nếu không có chống chỉ định (chống lây lan hoặc chống thể ngủ tránh tái phát xa); không quên số ngày dùng thuốc và cách dùng thuốc TSR; Cần chú ý đến các khoảng cách liều dùng thuốc của tất cả thuốc sốt rét CQ, PRQ, AS, ACTs, QNN và DOX để dùng đúng và phù hợp với đặc tính dược động học của thuốc và tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân đang nằm bệnh viện; Tất cả trường hợp sốt rét do P. falciparum và P. vivax cần phải điều trị diệt giao bào chống lây lan (P. f) và diệt thể ngủ chống tái phát xa (P. v), ngoại trừ các ca đặc biệt hoặc bị chống chỉ định, bằng thuốc PRM đầy đủ liều - lượng; Hiện tại thuốc trong kho thuốc đủ cơ số về thuốc sốt rét, song đôi khi thiếu loại thuốc chủ đạo cho SRAT là Artesunate (AS) lọ hoặc CQ, do đó đề nghị khoa dược nhanh chóng nhận thuốc tại TTYTDP tỉnh để tránh tình trạng thiếu thuốc thiết yếu; TTYTDP tỉnh phải thường xuyên cử cán bộ đến BVĐK tỉnh giám sát và điều chỉnh công tác chẩn đoán và điều trị sốt rét sao cho phù hợp với phác đồ và từng ca cụ thể phải rút kinh nghiệm, nhưng dựa trên phác đồ Bộ Y tế 2013, thông tin mới từ TCYTTG (WHO 2013, 2014).

Một số điểm liên quan đến chẩn đoán, điều trị chưa đúng theo Bộ Y tế (2013):

Hiện tại thuốc sốt rét trong kho thuốc đủ cơ số về các loại thuốc sốt rét, song chưa có sự thông tin lẫn nhau giữa khoa điều trị và khoa dược về số lượng thuốc sốt rét hiện đang có hay không trong kho để bác sĩ kê đơn trong bệnh án kịp thời, nhất là thuốc ACTs và thuốc primaquin phosphate viên nén (vì loại thuốc này một thời gian thiếu do cơ cấu ký sinh trùng thay đổi đột ngột vượt quá khả năng cung cấp của các tuyến do công tác dự trù và đấu thầu từ đầu năm; Một số thuốc được xem là cứu cánh hoặc dùng second line treatment cũng nên có một cơ số nhỏ tại các cơ sở y tế khi cần thiết nhằm thay thế trong trường hợp thất bại điều trị với liệu trình first line treatment như Quinine, Clindamycine, Doxycycline; Cần lưu ý thất bại điều trị sốt rét do P. vivax với chloroquine thì chuyển sang dùng phác đồ thay thế là ACTs theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, second edition 2, năm 2010) vì trong thực tế phác đồ mới nhất của Bộ Y tế không đề cập nhưng trong lúc giảng tập huấn các giảng viên từ các Viện có đề cập vấn đề này; Cần chú ý đến khoảng cách dùng liều từng loại thuốc sao cho hợp lý (rational use of drugs). Do vậy, điều cần thiết và quan trọng trong thời gian đến là TT PCSR/ TTYTDP phải cử các cán bộ chuyên trách điều trị sốt rét qua BVĐK tỉnh tập huấn lại cho tất cả cán bộ khoa truyền nhiễm về kiến thức, cập nhật các thông tin và thuốc liên quan đến sốt rét mới từ phác đồ mới 2009 và các thông tin mới từ TCYTTG, 2010;

Một số vấn đề cần xem xét trước khi đưa ra nhận định ca bệnh thất bại hoặc kháng thuốc

-Trước khi kết luận thất bại điều trị hay kháng thuốc cần phải chú ý các điểm sau:

+ Mật độ KSTSR ngày D0 của từng bệnh nhân vì thực tế mật độ ngày D0 càng cao thì có thể ảnh hưởng đến sự làm chậm cắt KSTSR khi dùng cùng liều lượng thuốc như nhau trên các bệnh nhân mắc bệnh như nhau mà có mật độ KSTSR khác nhau quá lớn;

+ Liều thuốc diệt thể phân liệt mô hay thuốc diệt thể vô tính đã đúng và đủ liều chưa, phù hợp với từng vùng và khu vực theo khuyến cáo hay chưa ?

+ Chất lượng hoạt chất thuốc AS trong lọ/ hay thành phần trong viên thuốc phối hợp ACTs (Arterakin hay CV Artecan) được bảo quản có còn chất lượng hay không, vì trên thực tế đã chứng minh có thể hủy hoạt chất nếu thuốc bảo quản trong điều kiện nhiệt độ kho quá cao hay đi nhận thuốc về bỏ trong cốp xe máy quá nóng trong thời gian dài;

+ Sự bất cân đối trong liều thuốc và cân nặng bệnh nhân trên một số trường hợp là cần chú ý vì sự phân bố thuốc trên hai cơ thể và thân trọng khác nhau sẽ cho kết quả và tác dụng hiệu lực khác nhau ;

+ Tình trạng lách lớn, lách bị cắt bán phần hay toàn phần, teo lách hay đụng dập lách và bệnh lý lách trước đó sẽ làm ảnh hưởng rất lớn trên tiến trình làm sạch KSTSR vì lách là cơ quan chôn vùi các hồng cầu chết;

+ Tính dung nạp thuốc do trong khi bị sốt rét, một số bệnh nhân bị bệnh lý mạch nội tại gây cho một số vấn đề ở hệ tieu hóa (bệnh nhân có đi cầu phân lỏng, chảy hay bị nôn mửa khi dùng thuốc sẽ dẫn đến bệnh nhân dung nạp được thuốc như dưới liều điều trị sẽ không đủ làm cắt hoàn toàn KSTSR);

+ Chủng KSTSR khác nhau giữa các vùng kháng thuốc hoặc còn nhạy với thuốc cũng khác nhau, chẳng hạn các chủng nhiễm từ vùng khác thuốc ở Campuchia, Lào;

+ Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân sống hay không sống trong vùng SRLH ;

+ Các chế phẩm dùng kèm theo trên bệnh nhân đồng thời với thuốc artemisinine và dẫn suất như các chế phẩm có thành phần sắt hoặc vitamine C liều cao sẽ ảnh hưởng đến các gốc tự do ;

+ Đánh giá sự tồn tại KSTSR ở ngày D3 trở đi chính là đủ 72 giờ trở đi chứ không phải tính theo số ngày, nên có một số trường hợp nhận định chưa đúng với hướng dẫn;

+ Các kết luận nghi ngờ kháng thuốc hay kháng thuốc thật sự phải dựa trên định nghĩa thực hành (working definition) của Tổ chức Y tế thế giới năm 2014 bổ sung.

+ Cần xem xét yếu tố dịch tễ học liên quan đến bệnh nhân mắc sốt rét ở đâu. Hiện tại, nhiều bệnh viện trong cả nước tiếp nhận nhiều bệnh nhân sốt rét từ các quốc gia Trung Đong, châu Phi và Đông Nam châu Á trở về, đặc biệt một số nhân công hay lao động tại một số tỉnh thành thuộc Campuchia – nơi có xảy ra kháng thuốc sốt rét nghiêm trọng. Các tỉnh Gia Lai, Đăk Lăk, Kon Tum cần lưu ý đến tỉnh giáp ranh giữa Việt Nam và Campuchia có xảy ra khác thuốc, chẳng hạn - Huyện Buôn Đôn giáp ranh với tỉnh Mondulkiri của Campuchia, đây là một tỉnh có đường biên giao với tỉnh Kratié về phía Tây, với Stung Treng về phái Tây Bắc, với Ratanakiri về phía bắc và Việt Nam về phía Đông Nam, đây là tỉnh có dân cư thưa thớt dù có diện tích đất rất lớn nhất. Thành phố của tỉnh có tên là Sen Monorom. Diện tích tỉnh khoảng 14.288 km², giáp biên giới với 3 tỉnh của Việt Nam là Đắk Lắk, Đắk Nông và Bình Phước.

Ba con sông chảy ngang qua tỉnh là Srepok, Preaek Chhbaar, Preaek te Rivers. Cách thủ đô Phnom Penh khoảng 390 km. Hơn 80% dân số Mondulkiri là dân tộc bộ lạc (tribal minorities), với phần lớn là dân Pnong. Số còn lại 20% là Khmer, Trung Hoa, Muslims Cham. Dân cư ở đây cũng sống với đời sống nông nghiệp, trồng lúa và nhiều loại hoa màu, trái cây. Các cây trồng chủ đạo là dâu tây, cà phê, cao su và hạt điều. Sen Monorom nối với phần còn lại của tỉnh về phía tây nam , dọc theo biên giới với Việt Nam dựa trên đường quốc lộ 76 và 141. Gần đây, rất nhiều dân đi từ các huyện của Đăk Lăk và Buôn Đôn nói riêng đi qua bên đất Campuchia khai thác lâm sản, đá và săn bắn nên dễ mắc SR và có thể mang chủng kháng thuốc trở về.

Các nội dung khác »

---