Sốt rét do Plasmodium vivax: Bệnh nhiệt đới không thể lãng quên

Sốt rét hiện vẫn còn là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng với nhiều quốc gia có SRLH nặng, gây mắc và tử vong cao ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt các quốc gia châu Phi và tiểu vùng sông Mê Kông, trong đó có Việt Nam. Hàng năm sốt rét (SR) đã ảnh hưởng lên hàng triệu người, nhất là ở cận sa mạc Sahara, châu Phi, Nam Mỹ và Đông Nam Á và được xem là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và ảnh hưởng đến sức khỏe, góp phần chậm phát triển kinh tế cho cộng đồng. Mặc dù, SR trên toàn cấu trong thời gian gần 20 năm qua đã cải thiện rất rõ với số ca mắc và tử vong giảm thấp đáng kể, song thời gian qua do nhiều nguyên nhân khác quan lẫn chủ quan cho thấy bệnh SR khiến thế giới phải đối mặt với nhiều thách thức và khó khăn, phức tạp.

Việt Nam, một quốc gia có SRLH, thời gian qua cũng đạt được nhiều thành quả quan trọng trong Chương trình PCSR, song diễn tiến bệnh gần đây, đặc biệt từ đầu năm 2015 đến nay vẫn còn phức tạp với tỷ lệ BNSR và tỷ lệ KSTSR tăng đáng kể tại một số vùng trọng điểm SR trong khu vực MT-TN và Nam bộ Lâm Đồng với nhiều yếu tố góp phần vào như sự phục hồi các vector truyền bệnh chính, tình hình KSTSR, quần thể dân di biến động, dân giao lưu biên giới, dân đi rừng ngủ rẫy quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả. Đồng thời, phải kể đến tình trạng đa kháng thuốc SR do P. falciparum đang lan rộng tại các vùng lưu hành nặng, dẫn đến SR diễn tiến nặng, tái phát và tái nhiễm nhiều, tỷ lệ chuyển đổi từ SR thường sang SR ác tính và tử vong cao hơn.

Hình 1

SR do P. vivax hiện đang đe dọa ít nhất 40% dân số thế giới. Hầu hết số ca này từ Đông Nam Á, châu Phi và Tây Thái Bình Dương, Nam Mỹ. KSTSR P. vivax với sự phân bố về mặt địa lý trên toàn cầu khá rộng, lên đến 2,85 tỷ người có nguy cơ nhiễm (Guera CA và cs., 2010) và khoảng 80 - 390 triệu ca mắc SR do P. vivax mỗi năm (trong đó 80% số ca xảy ra ở Nam Á và Đông Nam Á), kể cả SRAT và tử vong do P. vivax, có những năm tỷ lệ P. vivax chiếm đến 25-40% của gần 515 triệu ca SR chung trên toàn cầu. Về gánh nặng của bệnh, cho dù P. vivax chỉ được xem “cái bóng” của một vấn đề nghiêm trọng khác - đó là P. falciparum, nhất là tại các vùng châu Phi, châu Á, song chúng đã gây tác hại không nhỏ đến sức khỏe cộng đồng. P. vivax đã được ghi nhận truyền bệnh toàn bộ vùng nhiệt đới, ngoại trừ Tây Phi.

Hình 2

P. vivax vẫn là một mối đe dọa sức khỏe cộng đồng quan trọng, có khả năng gây ra các đợt tái phát xa sau thời gian ngủ kéo dài, có thể gây các biến chứng, thậm chí tử vong qua nhiều báo cáo trên y văn. Trong thời gian 5 năm trở lại đây, tỷ lệ P. falciparum giảm đáng kể tại nhiều vùng và vì thế trong cơ cấu ký sinh trùng thấy có P. vivax tăng lên tương đối, điều đó cho thấy chức năng thể ngủ tăng lên và vì thế tình trạng lan truyền sốt rét do loài này bởi muỗi sốt rét sẽ là mối quan tâm của cộng đồng khoa học, đặc biệt trong bối cảnh chúng ta đang tiến đến loại trừ sốt rét tại nhiều quốc gia thì sự gia tăng P. vivax sẽ là một thách thức. Việc loại trừ P. vivax cần phải có chiến lược mới làm thế nào xác định ổ chứa ký sinh trùng, thuốc điều trị tiệt căn an toàn và hiệu quả trên cả thể trong máu và trong tế bào gan. Hiện nay, nhóm làm việc liên quan đến P. vivax (APMEN vivax working group) đang tập trung nghiên cứu các khía cạnh này.

Các nghiên cứu phần lớn tập trung phương pháp giám sát sự di chuyển của ký sinh trùng P. vivax nội tại và đi xuyên biến giới các nước vì tính di chuyển loài P. vivax lớn hơn P. falciparum (Noviyanti và cs., 2015), phát hiện sớm các ổ chứa và ứng phó các ổ dịch P. vivax, tiếp cận mới nhằm xác định và định lượng ổ chứa P. vivax, phát triển các chỉ điểm phân tử trong đánh giá kháng thuốc của P. vivax đối với chloroquin. Tính đa dạng của P. vivax vẫn còn cao tại các vùng tiền loại trừ sốt rét, số ca P. vivax nhập khẩu sẽ là nguồn ổ chứa quan trọng (Gray và cs., 2013; Liu và cs., 2014; Gunawardena và cs., 2014).

Các nghiên cứu gần đây cũng đã chỉ ra có mã vạch mới đối với các phân lập lâm sàng P. vivax (Baniecki và cs., 2015), các hệ thống giải trình tự khác đang phát triển để xác định nguồn gốc địa lý của nhiễm trùng nhưng cần có nhiều chỉ điểm hơn (Rodrigues và cs., 2014). Tác giả Menzies đã phân tích bộ gen P. vivax toàn cầu để xác định các chỉ điểm mới, điều này sẽ hỗ trợ cho công tác giám sát và đưa ra các biện pháp can thiệp phòng chống với loài P. vivax.

Loài Plasmodium vivax: Điểm đặc biệt trong chu kỳ và sự tái phát xa

Với sự tiến bộ khoa học, đặc biệt về sinh học phân tử, các nhà khoa học gần đây đã phân tích giải trình tự toàn bộ gen P. vivax, đồng thời nhấn mạnh “cần xem P. vivax cũng quan trọng không khác gì loài P. falciparum”. Tuy nhiên, vì đặc điểm sinh học và phát triển trong chu kỳ của loài P. vivax, khó có thể cắt được lan truyền P. vivax; nên các nhà khoa học cũng đồng ý rằng hiện với các kỹ thuật sẵn có không đủ để xác định việc điều trị tiệt căn P. vivax; nên việc phát triển các công cụ mới là một ưu tiên đầu tư. Để làm được điều đó,phải hiểu rõ chu kỳ sinh học, cơ chế bệnh sinh P. vivax.

Về chu kỳ, so với loài P. falciparum thì P. vivax cũng tương tự, nghĩa là sau khi thoi trùng vào dòng tuần hoàn vào tế bào gan, ở đó chúng phân chia thành thể phân liệt mô gồm nhiều thể hoa thị. Rời tế bào gan, các thể hoa thị này xâm nhập vào hồng cầu và sinh sản. Sau 48 giờ, đủ merozoite làm “nổ tung” hồng cầu nhiễm, dẫn đến cơn sốt. Một số thể hoa thị phát triển thành thể cái và đực. Song, so với P. falciparum, thì P. vivax cũng có một số điểm khác là bản thân P. vivax thích xâm nhập vào các hồng cầu non, kích thước nhỏ. Chúng có thể tạo nên trạng thái “ngủ” phức tạp trong tế bào gan từ 3 tuần đến nhiều năm, rồi sau đó tái hoạt bất kỳ lúc nào, gây bệnh trở lại (tái phát xa). Nghiên cứu về thể ngủ đến nay vẫn còn nhiều tranh luận và còn những điểm vẫn chưa thấu hiểu hết, do vậy nhiều tác giả đưa ra các thuật ngữ theo cách ghi nhận riêng như ngủ đông hay thể ngủ. Chính điểm quan trọng này chỉ ra một thách thức trong nhận định tái phát hay tái nhiễm hay kháng thuốc chloroquin thật sự do P. vivax và ngay cả khâu phân tích di truyền kháng thuốc đối với loài này cũng phức tạp hơn so với P. falciparum. P. vivax có tỷ lệ gây biến chứng ít hơn, chiếm ưu thế cao ở các vùng ôn đới và lan rộng hơn P. falciparum.^. Điểm quan trọng là P. vivax chưa phát hiện thấy hiện tượng dính vào tế bào nội mô mạch máu sâu nên hiếm khi gây tắc nghẽn mạch, xuất huyết đa cơ quan qua ghi nhận các ca SRAT do đơn loài P. vivax.

Hình 3

Với 2,85 tỷ người có nguy cơ nhiễm P. vivax toàn cầu, đặc biệt tại Đông Nam Á, Nam Mỹ. Trong một thập niên qua, tại nhiều vùng SRLH nặng có cơ cấu KST đảo ngược, thậm chí cân bằng với số lượng BNSR mắc P. falciparum và P. vivax, đặc biệt tại các tỉnh Miền Trung-Tây Nguyên.

Trong một số trường hợp SR do P. vivax biểu hiện sẽ không điển hình, thậm chí đủ tiêu chuẩn phân loại vào SRAT mà trước đây chưa từng xảy ra. Từ lâu, SR do P. vivax bị xem nhẹ với ý niệm là sốt cách nhật, lành tính và nhiễm trùng tự giới hạn, nên đã có những khoảng trống kiến thức về sự hiện diện của các phân lập kháng, sự thay đổi khoảng thời gian tái phát và biến động cũng như xuất hiệnký sinh trùng P. vivax. Nhiều nghiên cứu tổng hợp quy mô lớn đã làm rõ các triệu chứng và hình thái lâm sàng: SR do P. vivax kinh điển dần dần bị thay đổi về hình thái lâm sàng trong 5 năm trở lại đây.

Thử nghiệm tại Hàn Quốc và nhiều nghiên cứu đã tổng kết đặc điểm lâm sàng trên 101 ca nhiễm P. vivax, trong đó thời gian nhiễm tiềm tàng trên 6 tháng (66,2%); sốt cách nhật chỉ 68,3%, giảm tiểu cầu 29,6%, mật độ KSTSR trung bình là 1287/ml, đánh giá về mặt lâm sàng ghi nhận không có biểu hiện cơn bộc phát sốt (22,8%), đau đầu kiểu migraine (4,5%), đau cơ (6,3%), nổi ban đỏ, ngứa và dạng mày đay từng đợt (1,8%), chậm nhịp tim (13,6%), hạ huyết áp (2,7%) được xem là các đặc điểm lâm sàng không điển hình, góp phần vào thể bệnh SRAT do P. vivax. Bên cạnh đó, một số dấu chứng biểu hiện SRAT là vàng da (7,2%), rối loạn thần kinh (0,9%), thiếu máu nặng (7,2%), giảm tiểu cầu (3,6%), giảm huyết cầu toàn thể (0,9%). Khi điều trị CQ, có 2 ca xuất hiện kháng (1,8%). Nghiên cứu trên cho thấy SR do P. vivax có nhiều biểu hiện lâm sàng không điển hình và kháng thuốc, đây là dấu hiệu cảnh báo sớm.

Tổng hợp số liệu cũng chỉ ra P. vivax cũng có thể có các thể SRAT và gây tử vong không khác gì P. falciparum. Một tổng kết khác từ Ấn Độ báo cáo 11 ca bệnh SRAT P. vivax điển hình có biến chứng thể não, trụy mạch, suy thận, thiếu máu nặng, tiểu ra hemoglobin niệu, xuất huyết, suy hô hấp và vàng da, đặc biệt các ca này xác định sinh học phân tử PCR chỉ nhiễm đơn loài P. vivax. Năm 2006, một báo cáo tại Thổ Nhĩ Kỳ cũng đã cho biết một bệnh nhi bị SRAT do P. vivax, biểu hiện bệnh lý não lan tỏa với cơn co giật, động kinh, rối loạn sóng trên điện não đồ.

Nghiên cứu về KSTSR Plasmodium vivax kháng chloroquin

Khi các nỗ lực phòng chống và điều trị SR do loài P. falciparum chưa dứt điểm, đặc biệt là vấn đề kháng thuốc tại các quốc gia tiểu vùng sông Mê Kông thì tỷ lệ số ca SR do P. vivax cũng đang gia tăng. Dự án Malaria Atlas Project của TCYTTG ước tính có khoảng 2,85 tỷ người có nguy cơ nhiễm bệnh vào năm 2009. Trong khi tử vong so SR ở P. vivax ít hơn nhiều so với P. falciparum, thì P. vivax lại là nguồn bệnh chính trong cơ cấu tỷ lệ bệnh tật do KSTSR chưa kiểm soát đầy đủ, đặc biệt trên những phụ nữ và trẻ em ở các vùng nghèo đói và khoảng 3,1% số ngân sách toàn cầu dành cho nghiên cứuđang tập trung vào P. vivax trong thời gian 2007 - 2009 và hiện nay loài P. vivax đang là mối quan tâm của cộng đồng khoa học.

Hình 4

CQ vẫn còn là liệu pháp đầu tay trong điều trị P. vivax tại nhiều quốc gia trên thế giới (ngoại trừ Campuchia, Indonesia). Song thuốc này đang bị đe dọa bởi sự xuất hiện và lan rộng chủng P. vivax kháng thuốc CQ, kể từ khi báo cáo đầu tiên tại Papua New Guinea cách nay 20 năm. Trong những năm 1990, việc sử dụng các công cụ đơn giản để xác định kháng thuốc do P. vivax - các nghiên cứu lâm sàng theo dõi thời gian ngắn và không có phân tích sinh học phân tử đã dẫn đến trì hoãn công bố trước khi chúng ta nhận ra tiến trình kháng của P. vivax đối với CQ như thế nào. Giờ đây, đã có bằng chứng rằng hiệu lực thuốc CQ chống lại P. vivax đang giảm tại nhiều vùng SRLH của các quốc gia mà P. vivax chiếm tỷ trọng không nhỏ trong cơ cấu KST, trong đó tỷ lệ kháng cao nhất và là nơi phát hiện đầu tiên là tại đảo Papua New Guinea.

Không giống như P. falciparum, loài P. vivax lại có thể ngủ trong gan và có khả năng tái hoạt và khởi động lại một giai đoạn nhiễm trùng trong máu nhiều tuần hoặc nhiều năm kể từ lần nhiễm đầu tiên. Chính chu kỳ phức tạp này đã khiến cho khó khăn trong phân biệt tái phát với kháng thuốc. Một số nhóm nghiên cứu như Mạng lưới Kháng thuốc toàn cầu, Việnnghiên cứu y sinh học São Paulo, Brazil đang cùng nhau nghiên cứu xác định các chỉ điểm phân tử phân biệt các chủng P. vivax. Tại các la bô họ cũng đang chuẩn hóa các chỉ điểm phân tử để giúp các thầy thuốc xác định sự tái phát của P. vivax với thất bại thật sự, khác biệt giữa tái phát và tái nhiễm.

Hình 5

P. vivax thực tế dù đưa đến tỷ lệ SRAT và tử vong thấp hơn rất nhiều so với P. falciparum, song chúng vẫn được xem là gánh nặng bệnh tật không nhỏ khi xem xét tổng thể bệnh SR trong phạm vi toàn cầu và là nguyên nhân chính gây bệnh tại châu Á. Tại vùng SRLH, khía cạnh phụ nữ mang thai và trẻ em có liên quan các biến chứng thiếu máu nặng, suy thai và trẻ sơ sinh cân nặng thấp. Các biện pháp phòng chống có thể bị “nhiễu” do sự tồn tại các thể ngủ trong gan, gây hiện tượng tái phát xa nếu liệu pháp tiệt căn không được chỉ định. CQ vẫn là một lựa chọn điều trị ưu tiên đối với P. vivax, nhưng kháng thuốc lại đang lan rộng tại hầu hết các vùng có tỷ lệ P. vivax chiếm ưu thế qua số liệu báo cáo y văn, đặc biệt ở Đông bắc Myanmar (Yuan và cs., 2015) và 58% (23/40) số ca P. vivax thất bại với CQ sau điều trị tại Sabah, Malaysia. Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng coh thấy tại Vân Nam (Trung Quốc), tại Bhutan và Bangladesh loài P. vivax vẫn còn nhạy với CQ (Liu và cs., 2014).

P. vivax dù không phải là mối đe dọa lớn về tử vong như P. falciparum, nhưng gánh nặng tại một số quốc gia có tỷ lệ P. vivax trong cơ cấu tương đối cao thì lại là vấn đề y tế nghiêm trọng (Indonesia, Papua New Guinea, Đông Timor, Thái Lan, Ethiopia, Triều Tiên, Thỗ Nhĩ Kỳ) vì các cơn SR tái phát cùng với nhiều đợt tái nhiễm khiến cho sức khỏe cộng đồng giảm sút rõ rệt. Bên cạnh đó, quan điểm cho rằng P. vivax là gây sốt cách nhật, lành tính đã khiến nhiều BNSR P. vivax dường như bị lãng quên trên lâm sàng, thêm vào đó là tình trạng kháng thuốc CQ do P. vivax qua nhiều báo cáo khiến tình trạng gánh nặng bệnh tật nặng hơn. Nhiều nghiên cứu kháng thuốc của P. vivax đối với những thuốc cổ điển như CQ tại Papua New Guinea, Indonesia, Myanmar, Nam Mỹ, Ethopia và Đông Ấn Độ. Những mối quan tâm gần đây đối với tính kháng thuốc của P. vivax tại khu vực Nam Á làm gia tăng nhu cầu cấp bách để xác định hiệu lực của các dẫn xuất artemisinin trên các bệnh nhân sốt rét do P. vivax.

Năm 1945, CQ chính thức được sử dụng điều trị SR trên thế giới, sau đó thuốc CQ không những khuyến cáo để điều trị, dự phòng hoặc điều trị dự phòng từng đợt tại nhiều quốc gia châu Á và châu Phi. Một lượng lớn CQ hàng năm được cấp với nhiều mục đích khác nhau và có thể sử dụng lạm dụng. Một bằng chứng cụ thể tại Hàn Quốc nhiều thế kỷ nay, số ca SR do P. vivax tại đây có giai đoạn chiếm trên 70%, điển hình là giai đoạn 1950-1953, giai đoạn 1960-1970, có khi lên đến 629 ca bệnh do P. vivax một tuần, đến năm 1979, TCYTTG công bố Hàn Quốc không còn SR nữa, nhưng 13 năm sau thì SR do P. vivax tái xuất hiện tại quốc gia ôn đới này, nhiều nhất và tập trung tại các khu phi quân sự, đỉnh điểm cao gấp 3-4 lần so với trước là những năm 1995-1997.

So với P. falciparum kháng CQ lần đầu tiên năm 1957 tại biên giới Colombia - Venezuela (Moore và cs., 1961) thì P. vivax kháng CQ muộn hơn và lần đầu tiên phát hiện tại Papua New Guinea. Về tính lan rộng của P. falciparum cũng nhanh hơn, sau khi kháng tại Papua New Guinea, tiếp đó là báo cáo P. falciparum kháng CQ năm 1959 ở biên giới Colombia-Venezuela (Peters và cs., 1960); biên giới Campuchia-Thái Lan (Harinasuta và cs., 1961); tại Cam Ranh, Khánh Hòa của Việt Nam (Powell, Brewer và Alving., 1963); từ đóP. falciparum tiếp tục kháng CQ ở mức độ cao và trên diện rộng hầu hết các quốc gia có SRLH. Trong vòng 20 năm, P. falciparum kháng CQ đã lan ra nhiều vùng Thái Lan và các nước Campuchia, Việt Nam, Lào; tới năm 1978 xuất hiện kháng ở Kenya, Tanzania, Madagascar (1980), Angola, Rwanda (1984), Cameroon (1985), Nigeria (1987). Do đó, thuốc này nhanh chóng bị loại khỏi danh mục thuốc thiết yếu và chính sách thuốc quốc gia từ những năm 1990.

Hình 6. Một số vùng Plasmodium vivax kháng thuốc chloroquin được báo cáo.
Nguồn httpp://www.pnas.org 2013.

Một điểm khác thứ hai trong kháng thuốc giữa P. falciparum và P. vivax là trong khi cơ chế kháng của P. vivax với CQ vấn chưa hiểu hết thì cơ chế kháng mức độ phân tử của P. falciparum đã rõ ràng. Sự đột biến bên trong yếu tố vận chuyển CQ có thể gây giảm nồng độ thuốc CQ nên gây ra tình trạng không đáp ứng với CQ, ý nghĩa của sự đột biến liên quan đến kiểu hình kháng CQ, ngoài ra một số công trình cho biết có sự đột biến tại vị trí codon 76 và codon 86 trên vùng mà có liên quan lựa chọn với protein vận chuyển. Một số yếu tố được quy kết có liên quan đến góp phần vào cơ chế kháng CQ gồm do dùng thuốc không đủ liều, mức độ miễn dịch vật chủ, đột biến và tần suất tái nhiễmNghiên cứu in vivo cho thấy P. vivax kháng CQ với các tỷ lệ khác nhau.

Trường hợp đầu tiên kháng CQ tại Papua New Guinea, tiếp đó tại Indonesia; một nghiên cứu tiếp theo cũng tiến hành tại Kalimantan, Indonesia khi nghiên cứu hiệu lực CQ trên một vùng có tỷ lệ nhiễm P. vivax cao 72%, qua theo dõi liệu trình 28 ngày, cho thấy 23,08% xuất hiện lại thể vô tính P. vivax trong vòng 28 ngày theo dõi và thời điểm xuất hiện lại P. vivax là vào D₁₂. Một nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Alor thuộc quần đảo Lesser Sundas, phía đông Indonesia, kết quả cho biết 8,33% thất bại điều trị sớm ở D_2-3, có 5,56% xuất hiện lại KST thể vô tính P. vivax vào ngày D₇, 27,78% trường hợp xuất hiện P. vivax vào ngày D_14; 5,56% vào ngày D₂₁ và 2,78% vào ngày D₂₈, tỷ lệ kháng trên 50%.

Qua nghiên cứu đánh giá hiệu lực phác đồ CQ tại bệnh viện Mirpurkhas, Sindh, Pakistan cho thấy 19% số ca P. vivax kháng thuốc CQ phải thay thế phác đồ khác. Tại Colombia, tỷ lệ P. vivax cao và qua 1 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng 11% và các trường hợp này xuất hiện lại P. vivax vào ngày D₁₁, D₂₆.

Hình 7

Ấn Độ là quốc gia có tình hình SR phức tạp với tỷ lệ P. vivax cao, ca P. vivax kháng CQ đầu tiên vào năm 1995, nghiên cứu thứ hai tiến hành tại khu vực Nadiad taluka, tỉnh Gujarat đánh giá hiệu lực CQ cũng cho thấy có tỷ lệ tái phát 28,31%, tỷ lệ tái phát cao nhất ở nhóm tuổi từ 5-10, không có sự khác biệt giữa nam và nữ, chủ yếu là thời gian tái phát ngắn sau 2-3 tháng, thời gian tái phát dài nhất là 17 tháng. Nghiên cứu thứ ba tiến hành tại Mumbai, Ấn Độ đánh giá hiệu lực phác đồ trên 283 trường hợp nhiễm P. vivax với CQ, điểm thú vị trong nghiên cứu này là thời gian theo dõi lên đến 12 tháng, tổng số 150/283 trường hợp theo dõi đủ 12 tháng thì có đến 19 ca tái phát, 17/19 ca đó tái phát trong vòng 6 tháng đầu và xác định là chủng Chesson, sau đó các tác giả đề nghị nếu đã theo dõi hiệu lực đối với P. vivax thì nên theo dõi liệu trình dài ít nhất 6 tháng.

Tiếp đó, nghiên cứu thứ 4 tiến hành đánh giá hiệu lực CQ đối với P. vivax tại Calcutta và Orissa, Ấn Độ trên 800 ca từ năm 1998-2001 cho kết quả theo dõi đủ liệu trình là 480 và có 6 trường hợp kháng thuốc CQ (1,25%) và thời điểm vẫn tồn tại ký sinh trùng P. vivax là D₅. Nhận định vấn đề P. vivax kháng CQ tại châu Phi, châu Á và Nam Mỹ có thể lan rộng, một nghiên cứu tại Thái Lan đánh giá hiệu lực CQ trên 886 BNSR từ năm 1992-1997, sau đó dùng ngẫu nhiên primaquin, kết quả cho thấy trong vòng 7 ngày theo dõi đều sạch KST, song từ D₈ đến D₂₈ thì có 4 ca (0,45%) xuất hiện lại P. vivax, không có sự khác biệt giữa nhóm dùng và không dùng primaquin. Năm 2003, một nghiên cứu khác đánh giá hiệu lực CQ trên 161 bệnh nhân và có chỉ định primaquin vào ngày D₂₈, tất cả bệnh nhân đều sạch KSTSR trong 7 ngày và có 1/161 trường hợp (0,62%) kháng thuốc.

Vấn đề kháng thuốc CQ do P. vivax “đang nổi lên” tại vùng Dawei, Myanmar gần biến giới Thái Lan-Myanmar, trong thời gian 2002-2003, tổng số 235 bệnh nhân mắc SR do P. vivax được đánh giá hiệu lực CQ thì có đến 34% bệnh nhân xuất hiện lại KST và được xem là thất bại điều trị, 59,4% trong số xuất hiện lại KST là khác dòng. Có 2 trường hợp (0,8%) xuất hiện vào D₁₄ có nồng độ CQ và chất chuyển hóa desethylchloroquin [CQ + DCQ] ≥ 100 ng/ml và được kết luận nhiễm KST kháng thuốc, 21% số ca thất bại xảy ra trong 3 tuần đầu theo dõi và cũng xác định kháng [45]. Nghiên cứu tại Laza, Myanmar gần biên giới Trung Quốc - Myanmar trên 48 ca SR do P. vivax chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên A và B, mỗi ca bệnh trong nhóm A nhận tổng liều 1200mg CQ liệu trình 3 ngày (600mg ngày đầu và 300mg mỗi ngày sau đó), nhóm B nhận tổng liều 1500mg trong 3 ngày (750mg ngày đầu và 375mg mỗi ngày sau đó). Kết quả cho thấy tất cả đều sạch KST trong 3 ngày, tỷ lệ chữa khỏi 100%.

Nghiên cứu tại Karacadag và Sekerli của tỉnh Sanliurfa, Thỗ Nhĩ Kỳ cũng cho thấy hiệu lực CQ giảm và cụ thể có 20,9% số ca thất bại điều trị sớm CQ do P. vivax và thời điểm xuất hiện lại P. vivax là từ D₃-D₂₈. Nghiên cứu tại vùng Debre Zeit, Ethiopia với số mẫu theo dõi đủ là 87, liệu trình 28 ngày cho kết quả kháng 4,82% với CQ. Một nghiên cứu khác cũng tiến hành trên đất nước Ethiopia, quốc gia có tỷ lệ P. vivax trong cơ cấu KST chiếm đến 40%, vùng thực hiện là Serbo, Jimma, kết quả cho thấy tỷ lệ kháng với CQ là 3,6% (n = 78) và sự thất bại này không có liên quan đến nồng độ thuốc tại thời điểm xuất hiện lại KST, riêng nghiên cứu thời gian 2003-2007 tại Hàn Quốc với số ca 484, chỉ có 0,41% kháng với CQ.

Hình 8

Vấn đề đa kháng thuốc do P. vivax cũng được ghi nhận, kháng thuốc lan rộng khắp ở châu Á-Thái Bình Dương và Nam Mỹ. Nghiên cứu tại Indonesia, Papua New Guinea, Thái Lan và Ấn Độ cho thấy P. vivax cũng gây ra SRAT, tỷ lệtừ các báo cáo 21-27% qua xét nghiệm nhiều kỹ thuật đối chứng (chỉ nhiễm đơn loài P. vivax và tử vong do P. vivax liên quan đến các trường hợp như thế khoảng 0,8-1,6% và nhóm nghiên cứu cũng nêu bật các biến chứng hay gặp do SRAT và tử vong do P. vivax như thiếu máu nặng, suy hô hấp, rối loạn huyết động, SRATTN. Nghiên cứu tại Timika, Indonesia (2004-2007) cho biết tỷ lệ SRAT do P. vivax là 23%.Gen Pvmdr-1, có 5 đột biến mới và 4/5 số này có tần số đột biến thấp (1,3-7,5%), trong khi đột biến S513R có tần số đột biến cao hơn (96,3%), 5 loại đột biến khác có cả đột biến Y976F có tần số 97,8-100%, số liệu trên cho thấy phân lập P. vivax kháng CQ đã xuất hiện ở Madagascar.

Một nghiên cứu đánh giá liên quan giữa tái xuất hiện P. vivax với “động lực quần thể” tại khu vực Amazon, cho tỷ lệ tái phát P. vivax từ 26-40% qua theo dõi 180 ngày.

P. falciparum và P. vivax là 2 loài chủ yếu trong cơ cấu KSTSR tại hầu khắp các vùng SRLH ở miền Trung-Tây Nguyên Việt Nam. Thuốc CQ hiện đang là thuốc lựa chọn ưu tiên trong điều trị SR do P. vivax chưa biến chứng ở Việt Nam và nhiều quốc gia trên thế giới, ngoại trừ Indonesia, quần đảo Solomon và Vanuatu và Campuchia - nơi mà tình hình P. vivax kháng thuốc lan rộng nên chuyển sang dùng thuốc phối hợp ACTs.

Các nghiên cứu trước đây cho thấy thất bại đối với P. vivax đúng hay trước ngày 28 hoặc thất bại phòng bệnh cũng vừa được quan sát thấy tại châu Á, châu Phi và Mỹ Latinh (Baird và cs., 2009). Một số nghiên cứu trước đây cho thấy CQ có hiệu lực cao đối với P. vivax ở Việt Nam. Một nghiên cứu khác đánh giá tính nhạy P. vivax với halofantrin hoặc CQ tại nam miền Trung, Việt Nam, số liệu cho thấy với liều CQ 25 mg/kg hoặc halofantrin liều 8 mg/kg, hiệu lực phác đồ CQ là 100% và halofantrine là 87,5%. Phân tích PCR các trường hợp tái xuất hiện lại KST so với ngày D₀ của nhóm dùng halofantrin là khác nhau, cho phép phân biệt nhiễm mới hoặc tái phát thể ngủ trong gan từ nhiễm trùng trước đó (Taylor W.R.J và cs., 2000). Tuy nhiên, theo 1 nghiên cứu tiến hành năm 1997-2000 tại Bình Thuận, có đến 16% P. vivax kháng mức độ R_I với CQ (Giao P.T và cs., 2002) và gần đây P. vivax kháng với CQ đã phát hiện ở một số tỉnh thành phía nam miền Trung như Ninh Thuận đang là mối quan tâm (Ngô Việt Thành và cs., 2007) hoặc giảm nhạy (Huỳnh Hồng Quang và cs., 2009).

Một số nghiên cứu gần đây thử nghiệm hiệu lực ACTs trong điều trị P. vivax đã cho thấy làm sạch KSTSR P. vivax nhanh hơn CQ và tỷ lệ chữa khỏi cao đối với ACTs đã được quan sát ở Afghanistan, Indonesia, Thái Lan và Việt Nam (Tjitra và cs., 2002, Kolaczinski và cs., 2007; Awab và cs., 2010; Huỳnh Hồng Quang và cs., 2011). Đối với ca do P. falciparum, sự can thiệp sớm thuốc artemisinin và dẫn xuất của nó có thể hạn chế sự phát triển giao bào, thì những thuốc này lại có hiệu quả kém hơn nhiều đối với sự lan truyền của P. vivax, vì giao bào của nó có thể tồn tại thậm chí trước cả việc điều trị được thực hiện (Douglas và cs., 2010).

Hình 9

Tái phát do sự tái hoạt của thể ngủ khi nhiễm phải P. vivax, nên khi có xuất hiện KST P. vivax trong máu sau khi điều trị có thể do tái phát (relapse), tái phát sớm do sự sống sót KST thể vô tính vì điều trị không dứt điểm (recrudescence) hoặc tái nhiễm (reinfection), cả 3 thuật ngữ này đều rất khó phân biệt nếu chỉ dựa vào phân tích lâm sàng. Sự tái phát không thể tiên đoán vào lúc nào và tác nhân nào thúc đẩy tiến trình tái hoạt đến nay vẫn chưa thấu đáo. Nghiên cứu đa trung tâm, đánh giá trên 149ca P. vivax, phân tích giải trình tự cho biết 72% xuất hiện lại KST P. vivax (78% ở Thái Lan, 75% ở Myanmar và 63% ở Ấn Độ). Trong 61% nhóm bệnh nhân Thái Lan và Myanmar và 55% ở Ấn Độ không thấy kiểu gen KST giống với kiểu gen ban đầu mà bệnh nhân nhiễm, nên chưa thể kết luận rõ ràng.

Trước đây, các thử nghiệm về tính nhạy của thuốc SR dựa trên lam máu và đếm mật độ KSTSR dưới kính hiển vi áp dụng cho P. falciparum, có ưu điểm là phát hiện, định lượng và xác định giai đoạn KST. Với tiến bộ khoa học gần đây đã phát triển phương pháp huyết thanh học để phát hiện và định lượng KST hay phương pháp đếm tế bào dòng chảy cũng là kỹ thuật mới nhằm phát hiện các giai đoạn phát triển KST, giúp tiết kiệm thời gian cũng như gia tăng tính khách quan và độ chính xác (Malleret B và cs., 2011). Dựa trên sự phát hiện DNA Plasmodium spp. trong hồng cầu nhiễm, phương pháp này có thể phân biệt được hồng cầu nhiễm với các hồng cầu không nhiễm, hay bạch cầu đơn nhân; đánh giá tỷ lệ KST ở các giai đoạn phát triển khác nhau với số lượng nhỏ của máu tươi.

Nhằm xác định và mô tả đặc tính của các chì điểm phân tử kháng thuốc là rất quan trọng đối với khía cạnh tìm hiểu dịch tễ học và cơ chế kháng thuốc. Trong nhiều gen liên quan đến kháng thuốc P. vivax, các gen Pvmdr, Pvatpasa 4, Pvatpasa 6,Pvcrt-0 sẽ được nghiên cứu phân tích một cách thấu đáo.

Hình 10

Với các dữ liệu kháng thuốc CQ mức độ cao tại một số quốc gia đã làm thay đổi dướng dẫn chính sách thuốc quốc gia chuyển sang dùng ACTs cho điều trị cả P. falciparum và P. vivax (Indonesia, Campuchia, Solomon Island). Do tầm quan trọng về y sinh học của loài P. vivax nên lợi điểm lớn sẽ tập trùng nghiên cứu qua truy tìm dữ liệu trình tự bổ sung, vùng đầu tiên chứa các phân lập P. vivax với một vài kiểu hình khác nhau quan trọng.

Dữ liệu giải trình tự tổng thể từ các phân lập P. vivax này sẽ có tác động ý nghĩa trên ba lĩnh vực nghiên cứu chính về sinh học P. vivax: kháng thuốc, hiện tượng tái phát và đa dạng di truyền. P. vivax và các loài KSTSR khỉ liên quan biểu hiện các dạng kiểu gen và kiểu hình đa dạng trong hệ thống phân loại học có liên quan đến nguồn gốc phát hiện.

Các vấn đề kháng thuốc lan rộng và bệnh truyền từ động vật sang người đã gây ra mối quan tâm về bệnh SR nhiều hơn. Vì sự dai dẳng của SR do P. vivax, nên các la bô nghiên cứu chuẩn hiện nay giải trình tự bộ gen nhằm hiểu biết hơn về sinh học cũng như tính đa dạng về mặt di truyền, so sánh về mặt di truyền sẽ cung cấp thông tin giá trị về phương thức tiến hóa trong đa dạng sinh học.

WWARN đã có kế hoạch chuẩn hóa phân tích dữ liệu lâm sàng từ kinh nghiệm nghiên cứu P. falciparum, cùng với nghiên cứu trên thực địa theo đề cương và phần mềm phân tích hiệu lực tự động của TCYTTG để tạo ra một bản đồ toàn cầu về kháng thuốc do P. vivax trên trang mạng WWARN. Trong 60 năm qua, chỉ có khoảng 15% số thử nghiệm đã ấn bản liên quan đánh giá hiệu lực về P. vivax, nên giờ đây nhiều nghiên cứu tập trung làm đầy khoảng trống này.

Tổng số 12 quốc gia trong Mạng lưới loại trừ sốt rét châu Á Thái Bình Dương xác định P. vivax như một trong những thách thức trong loại trừ sốt rét. WWARN đang hợp tác với APMEN để hỗ trợ cho nghiên cứu tìm ra bằng chứng tốt hơn cho phác đồ điều trị tối ưu cho P. vivax. Chính vì sốt rét P. vivax kháng CQ đặc biệt nghiêm trọng tại Vanuatu, đảo quốc Solomon, Indonesia, Papua New Guinea, Campuchia nên chính sách thuốc tại các quốc gia đó là triển khai ACTs dùng điều trị cho các loài Plasmodium spp.

Điểm mới về điều trị tiệt căn P. vivax: P. vivax xuất hiện kháng primaquin

Hiện tại CQ và primaquin (PRQ) là thuốc dùng để điều trị thể vô tính và diệt tận gốc ngăn ngừa tái hoạt thể ngủ của P. vivax tác động trên các thể ngoại hồng cầu, phá hủy các thể ngủ tiềm tàng nên chúng có khả năng ngăn ngừa P. vivax tái phát. Liệu pháp PQ hiện hành có thể làm tăng hoạt tính của CQ chống lại sự kháng thuốc của KSTSR P. vivax ở giai đoạn trong hồng cầu (Baird và cs., 1995). Dù nhiều báo cáo các vùng địa lý khác nhau thấy P. vivax kháng PQ nhất là tại Indonesia, song bằng chứng tin cậy thì chưa thuyết phục vì do nhiều yếu tố can thiệp như điều trị không có giám sát, dung nạp từ KST, khả năng tái nhiễm. Tái phát có thể xảy ra sớm hoặc muộn (16 ngày đến 3 năm) kể từ khi lần nhiễm SR đầu tiên, ngay cả khi đã điều trị đủ liều. Do đó, thử nghiệm lâm sàng nếu kháng PQ thì xác định là lam máu vẫn (+) với P. vivax sau khi đã điều trị đủ liều chuẩn và có điều trị PQ đủ liệu trình (14 ngày theo khuyến cáo) trong suốt quá trình theo dõi, điều này khó khả thi vì sự chấp thuận của đối tượng nghiên cứu.

Hình 11

Một điểm mới trong nghiên cứu P. vivax thời gian qua về hiệu lực thuốc PQ cũng cho thấy có tỷ lệ kháng của P. vivax. Do đó, nhiều thử nghiệm lâm sàng một thuốc mới như Tafenoquine thuộc nhóm 8-aminoquinolein, là một đồng phân với PQ, có công thức phân tử và hóa học xác định 8-(4–amino-1-methylbutyl) amino-2,6-dimethoxhy-4 methyl-5-(3-trifluoromethylphenoxy) quinoline succinate), thuốc tác động thông qua cơ chế tích tụ thuốc trong khoang không bào của KST, gây khử động heme, ức chế hình thành hemozoine.

Thử nghiệm điều trị P. vivax liệu trình 3 ngày với tổng liều 800mg thay vì CQ liều 1500mg liệu trình 3 ngày và PQ 420mg trong 14 ngày. Kết quả bước đầu của hãng dược phẩm Glaxo Smith Kline và Tổ chức nghiên cứu sốt rét Medicines for Malaria Venture (MMV) trong pha I và II cho hiệu quả vừa đáp ứng lâm sàng tốt, vừa không thấy tái phát sớm cũng như tái phát xa.

Các nghiên cứu in vitro, cũng chỉ ra hoạt tính chống lại thoi trùng và giao bào nên có tiềm năng cắt lan truyền bệnh. Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng, tafenoquin cho thấy nồng độ trong máu và mô cao gấp 3-67 lần so với PQ và các nghiên cứu in vitro có tác động cộng lực với hoạt tính của CQ và artemisinin, nên khi phối hợp sẽ cho hiệu quả tối ưu. Các nghiên cứu tiếp theo phase III chuẩn bị triển khai năm 2014 tại đa quốc gia, trong đó có Việt Nam và pha này tiếp tục đánh giá trên nhóm phụ nữ mang thai và đối với nhóm đối tượng thiếu men G6PD.

Một số khó khăn phát hiện và quản lý BNSR trong vùng kháng thuốc

Một vấn đề đặc biệt quan tâm hiện nay là sự tuân thủ và phối hợp với thầy thuốc đẻ điều trị tiệt căn ca bệnh là một thách thức cho các nhà làm chính sách trong tiến trình loại trừ sốt rét từ đây đến năm 2030 vì với liệu trình thuốc PQ 14 ngày liên tiếp sau khi bệnh nhân đã được chữa khỏi bằng liệu trình thuốc CQ đã sạch hoàn toàn ký sinh trùng thể vô tính, cải thiện lâm sàng tốt nên bệnh nhân phần lớn không muốn dùng thêm thuốc sốt rét laoij PQ nữa, nên giao bào và kể cả thể ẩn trong té bào gan không thể sạch được, nên nguy cơ tái phát rất cao và khó loại trừ, nhất là các vùng sốt rét lưu hành có tỷ lệ P. vivax cao trong cơ cấu;

Nhiều nghiên cứu chỉ ra khi bệnh nhân bị sốt rét, thường sau 2 ngày mắc bệnh nằm ở nhà mới đi khám bệnh (62,16% ở nhóm mắc P. falciparum, 65,31% ở nhóm mắc P. vivax và 100% ở nhóm mắc P. malariae đơn thuần). Trong khi số bệnh nhân đến trước 2 ngày kể từ khi mắc bệnh chỉ có 37,84% (ở nhóm mắc P. falciparum và 34,69% ở nhóm mắc P. vivax).

Về tuân thủ theo phác đồ khuyến cáo của Bộ Y tế (2016), trong số 37 ca sốt rét do P. falciparum theo dõi và cho uống thuốc primaquin theo sau liệu trình 3 ngày dùng thuốc DHA-PPQ đến ngày 42, cho PQ liều duy nhất thì bệnh nhân tuân thủ 100%. Song song đó, trong số 42 ca sốt rét do P. vivax khi cho dùng thuốc primaquin 14 ngày theo khuyến cáo, chỉ có 11 ca (26,2%) số ca có dùng đủ liều, 57,1% ca không dùng đủ liều, chủ yếu dưới 7 ngày rồi bỏ, 16,7% số ca được cấp thuốc nhưng không dùng liều nào, còn nguyên thuốc để ở nhà.

Hình 12

Số liệu khảo sát trên ghi nhận cho thấy tương tự như nghiên cứu tại tỉnh Đăk Nông (2014), tỉnh Phú Yên (2015), Ninh Thuận (2016) hiện diện một số khó khăn trong phát hiện và chẩn đoán, chẳng hạn kết quả nested-PCR cho thấy trong số 415 ca sàng lọc sốt rét nhưng kết quả âm tính với đồng thời lam máu nhuộm giêm sa và test chẩn đoán nhanh RDTs loại SD-Bioline Pf/Pv antigen thì có 3 ca dương tính (0,72%), trong đó 1 ca P. falciparum và 2 ca P. vivax. Điều này cho thấy có một tỷ lệ nhỏ nhiễm KSTSR Plasmodium spp. dưới ngưỡng phát hiện kính hiển vi hoặc test nhanh, có thể sẽ là động lực lan truyền sốt rét trong vùng vẫn còn lưu hành sốt rét.

Tỷ lệ ca bệnh có KSTSR được phát hiện thông qua kỹ thuật nested-PCR nên nếu vùng đó còn vector sốt rét, đặc biệt vector truyền bệnh chính sẽ dẫn đến còn lây truyền bệnh đến các vùng khác vốn từ lâu không còn sốt rét. Số liệu về các khó khăn, thách thức và rào cản trong phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh nhân sốt rét là các “khoảng trống” cần quan tâm. Vấn đề thực hiện chiến lược “DOT” và khuyến cáo bệnh nhân dùng thuốc đúng và đủ liệu tŕnh 1 ngày hoặc 14 ngày liên tiếp là cần thiết trong bối cảnh và đi theo Lộ trình tiến đến loại trừ sốt rét tại Việt Nam vào năm 2030.

Số liệu này tương tự như trong nghiên cứu của Huỳnh Hồng Quang và cộng sự (2015) thực hiện tại huyện Đồng Xuân, tỉnh Phú Yên trên 71 ca có sốt được sàng lọc tìm ký sinh trùng sốt rét, thì 61,97% số ca được thành viên nhóm nghiên cứu, nhân viên y tế hoặc y tế thôn bản báo lên để được xét nghiệm vì khi có sốt họ đều nằm ở nhà không chịu đến trạm, thậm chí mời thầy cúng đến. Số ca chủ động đến tiếp cận cơ sở y tế để khám khi họ bị sốt thấp (38,03%).

Tương tự, trong số ca có KSTSR dương tính, thì số ca được phát hiện chủ động là 34 (80,95%) và số ca phát hiện thụ động do bệnh nhân tự đến chỉ 19,05%. Điều này nói lên “ý thức” chủ quan của một số ca khi mắc bệnh vẫn cứ nằm ở nhà, không tiếp cận cơ sở y tế để điều trị.

Hình 13

Khi bệnh nhân bị sốt rét, thường sau 2 ngày mắc bệnh nằm ở nhà mới đi khám bệnh (63,64% ở nhóm mắc P. falciparum và 76,67% ở nhóm mắc P. vivax), còn số bệnh nhân đến trước 2 ngày kể từ khi mắc bệnh chỉ có 36,36% (ở nhóm mắc P. falciparum và 23,33% ở nhóm mắc P. vivax). Nhóm mắc P. malariae chỉ có 1 ca đến viện trước 2 ngày.

Tại Phú Yên, các tác giả cũng đã ghi nhận tình trạng tương tự qua các ca có sốt được xét nghiệm sàng lọc, phát hiện và chẩn đoán sốt rét, chỉ có 13 ca (18,3%) được phát hiện thụ động, trong khi đó có 58 ca (81,7%) được phát hiện chủ động thông qua nhóm nghiên cứu phát hiện tại thông, bản và nhà bệnh nhân. Tương tự, trong số ca sốt rét dương tính cũng cho thấy phần lớn là được phát hiện chủ động (79 ca; 70,5%) và chỉ có 33 ca (29,5%) là phát hiện thụ động. Trong nhóm bệnh nhân sốt rét đưa vào thử nghiệm lâm sàng, kể cả sốt rét do P. falciparum và P. vivax, số ca được phát hiện từ khi có triệu chứng đến khi xác định chẩn đoán chiếm đa số, lần lượt 88,9% (nhóm P. falciparum) và 86,2% (nhóm P. vivax), ngược lại nhóm bệnh nhân từ 2 ngày trở lên là thấp hơn, lần lượt 11,1% (ở nhóm P. falciparum) và 13,8% (nhóm P. vivax).

Trong số 10 ca nhiễm P. falciparum, thì có 7 ca (70%) được theo dõi đầy đủ liệu trình 42 ngày và 30% số ca còn lại không theo dõi đầy đủ những ngày đầu và không uống thuốc đủ. Trong số 28 ca nhiễm P. vivax, thì có 27 ca (92,6%) được theo dõi đầy đủ liệu trình 28 ngày và 7,4% số ca còn lại không theo dõi đầy đủ những ngày đầu và không uống thuốc đủ. Tuân thủ theo phác đồ khuyến cáo của Bộ Y tế, trong số 10 ca theo dõi và cho uống thuốc primaquine theo sau liệu trình 3 ngày dùng thuốc DHA-PPQ, có 70% số ca có uống và 30% số ca không dùng (dù chỉ một ngày duy nhất). Song song đó, trong số 28 ca sốt rét do P. vivax khi cho dùng thuốc primaquin 14 ngày theo khuyến cáo, chỉ có 21,43% số ca có dùng đủ liều, 35,71% ca không dùng đủ liều, 21,43% ca được cấp thuốc nhưng không dùng, còn nguyên thuốc để ở nhà và 17,86% số ca không nhó mình đã uống thuốc primaquin hay chưa khi được hỏi.

Hình 14

Việc theo dõi bệnh nhân dài ngày 28/ hoặc 42 ngày cũng gặp phải khó khăn, như bệnh nhân đồng ý ở lại trong 3 ngày đầu theo dõi chỉ có 7,89% và đồng ý theo dõi liệu trình của lịch tái khám là 89,47%, nghĩa là không tuyệt đối, mặc dù có chế độ bồi dưỡng thích đáng và cho nhân viên y tế đến nhà. Kết quả này tương tự như nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân ở huyện Đồng Xuân, tỉnh Phú Yên (2015) rằng trong số những ca sốt rét tham gia thử nghiệm lâm sàng, ở nhóm P. falciparum có 37 ca, song chỉ có 34 ca (91,9%) theo dõi đến ngày 42, số còn lại 3 ca (8,1%) mất theo dõi trong quá trình nghiên cứu và ở nhóm bệnh nhân P. vivax, số ca theo dõi đủ 28 ngày chỉ có 54/59 (91,5%), số còn lại 5 ca (8,5%) mất theo dõi dưới sự giám sát uống thuốc và các dấu hiệu sinh tồn của nhóm nghiên cứu.

Việc uống thuốc PQ điều trị diệt giao bào trong số 34 ca P. falciparum để chống lây lan sau 42 ngày theo dõi, dù chỉ có 1 ngày nhưng chỉcó 30 ca ( 88,24%), số còn lại không uống 1 ngày PQ là 3 ca (5,87%) và 5 ca không nhớ bản thân có uống hay không (5,89%). Song song đó, uống thuốc PQ liệu trình dài 14 ngày chỉ định trong số 54 ca nhiễm P. vivax diệt thể ngủ, tránh tái phát xa. Song, chỉ có 6/54 ca (11,1%) số cauống đủ PQ liệu trình 14 ngày,44 ca (81,5%) không đủ liệu trình vì nhiều lý do khác nhau,2 ca không uống thuốc mà cất thuốc ở nhà hoặc trên rẫy (3,71%) và 2 ca (3,71%) không nhớ có uống thuốc hay chưa.

Điều này tương tự như kết quả một nghiên cứu năm 2014 tại Đăk Nông cho thấy trong 257 ca nghi mắc sốt rét, được xét nghiệm máu sàng lọc (lam máu và test nhanh) thì số ca bệnh tự đến cơ sở y tế (trạm y tế và y tế tư nhân sau đó chuyển cho nhóm nghiên cứu) hay được phát hiện thụ động chỉ có 22,96%, trong khi đó phần lớn ca bệnh có sốt nằm ở nhà hoặc vẫn đi làm, được nhóm nghiên cứu đến nhà phát hiện hay phát hiện chủ động 77,04% chứ họ không tiếp cận y tế khi có biểu hiện sốt. Tương tự, trong số ca có KST dương tính, có đến 75,86% được phát hiện một cách chủ động tại nhà bệnh nhân, hoặc thôn buôn, trong khi đó có 24,14% số ca nằm nhà khi bị sốt có tiếp cận y tế. Điều này có thể do ý thức bệnh nhân và gia đình họ trong việc chăm sóc sức khỏe cũng như khâu tiếp cận hệ thống y tế khi mắc bệnh sớm, hoặc do một số nguyên nhân khác.

Đánh giá về khoảng thời gian từ khi bệnh nhân mắc bệnh có biểu hiện triệu chứng đến khi được khám, xét nghiệm và xác định chẩn đoán sốt rét P. falciparum hoặc P. vivax cho thấy bệnh nhân được phát hiện, chẩn đoán muộn sau 2 ngày trở lên còn rất cao 61,97% (nhóm P. falciparum) và 73,17% (nhóm P. vivax). Chỉ có 27 ca (38,03%) P. falciparum và 11 ca (26,83%) P. vivax tiếp cận cơ sở y tế sớm trước 2 ngày khi có triệu chứng.

Qua phát hiện, điều trị thử nghiệm và quản lý ca bệnh trong suốt liệu trình 28/ hoặc 42 ngày đã cho thấy tỷ lệ mất theo dõi bệnh nhân rất cao, dao động từ 17,1% (nhóm P. vivax) đến 21,1% (nhóm P. falciparum). Điều đó cho thấy việc tuân thủ đề cương nghiên cứu cũng như liệu trình theo dõi chưa thật sự đầy đủ của bệnh nhân.

Vì tất cả bệnh nhân đều lớn hơn 3 tuổi, đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, chỉ định thuốc primaquin ngay sau liệu trình kết thúc 3 ngày (đối với ca không đưa vào nghiên cứu) hoặc sau 42 ngày theo dõi (đối với ca đủ tiêu chuẩn nghiên cứu) được 1 nhân viên y tế xã cấp sau khi theo dõi đủ liệu trình dùng DHA-PPQ hoặc CQ, tuy nhiên chỉ có59,15% (nhóm dùng DHA-PPQ) và 24,39% (nhóm dùng CQ) số ca theo dõi (bằng vỉ thuốc PQ lưu) có uống thuốc đầy đủ. Số ca còn lại hoặc là không dùng thuốc, đánh mất thuốc sau khi nhận hoặc uống thuốc không đủ ngày, đặc biệt có đến 48,78% số ca P. vivax không dùng đủ liều PQ sau điều trị liệu trình CQ. Nếu việc thực hiện điều trị PQ không bao quát và đầy đủ trong vùng đã xuất hiện kháng thuốc, có thể dẫn đến giúp lan truyền chủng Plasmodium spp. kháng thuốc đi ra xa đến các vùng khác từ khu vực Tier 1 sang Tier 2 như Đăk Lăk chẳng hạn.

Các nội dung khác »

---