Ngày 8/9/2016, Bộ Y tế (MOH) đã ký quyết định số 4845/QĐ-BYT ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh sốt rét” năm 2016 thay thế cho tài liệu ban hành từ năm 2013. Theo quy trình của MOH, mỗi 3 đến 5 năm các tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sẽ được bổ sung, điều chỉnh phù hợp chiến lược phòng chống và loại trừ sốt rét trong nước, quốc tế và cập nhật thông tin của Tổ chức Y tế thế giới (WHO).

Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh sốt rét” do Bộ Y tế ban hành năm 2016 khác với “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét” năm 2013 bao gồm 5 phần (Đại cương; Chẩn đoán; Điều trị; Phân tuyến điều trị; Phòng bệnh sốt rét) và 5 bản phụ lục (Thang điểm Glasgow của người lớn và trẻ em trên 5 tuổi;Thang điểm Blantyre của trẻ em; Chăm sóc người bệnh hôn mê; Đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét; Các phác đồ phối hợp thuốc điều trị Plasmodium falciparum).Tài liệu xác định sốt rét là bệnh truyền nhiễmthường biểu hiện bằng những cơn sốt rét điển hình (rét run, sốt, vã mồ hôi); bệnh tiến triển có chu kỳ và hạn định nếu không bị tái nhiễm,ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không bền vững;bệnh lưu hành địa phươngcó khả năng gây dịch, có thể phòng chống và có thuốc điều trị đặc hiệu nhưng chưa có vắc xin phòng chống. Hiện nay ở nước ta, bệnh lưu hành chủ yếu ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên và miền Đông Nam Bộ, ngoài ra còn nhiễm sốt rét ngoại lai từ các quốc gia có sốt rét lưu hành (do đi làm việc, công tác và du lịch). Khó khăn điều trị sốt rét hiện nay là KSTSR đã kháng với hầu hết các thuốc sốt rét hiện dùng bao gồm cả artemisinin và dẫn chất.

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt rét mới của Bộ Y tế ban hành được cập nhật thông tin từ tài liệu mới nhất của WHO

Bệnh sốt rét lan truyền tự nhiên phải đủ 3 yếu tố:

- Tác nhân gây bệnh: do 5 loài Plasmodium gây nên bao gồm Plasmodium falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale và P.knowlesi.Trong đó, P.knowlesilà chủng loài ký sinh trùng sốt rét từ khỉ truyền sang người đã được WHO cập nhật ở một số quốc gia Đông Nam Á, còn tại Việt Nam chủng này mới đã xác định ở một số vùng rừng núi miền Trung (Khánh Hòa, Quảng Trị…).

- Trung gian truyền bệnh: do muỗi Anopheles, trong đó vùng rừng núi Việt Nam xác định có 2 véc tơ chính là An.minimus, An.dirus và 5 véc tơ phụ An.aconitus, An.maculatus, An. jeyporiensis; vùng ven biển Nam bộ có véc tơ chính An.epiroticus (An.sundaicus) và các véc tơ phụ An.subpictus, An.sinensis, An.vagus.

- Khối cảm thụ (con người): nơi ở và nghề nghiệp dễ phơi nhiễm sốt rét, khi bị mắc bệnh sốt rét biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch đặc hiệu với từng giai đoạn phát triển của KSTSR trong cơ thể người.

Ký sinh trùng sốt rét P.knowlesi ở khỉ có thể lây truyền sang người

Tóm tắt nội dung cơ bản của tài liệu

Chẩn đoán

Xác định ca bệnh sốt rét

Trường hợp sốt rét lâm sàng(suspected malaria case)

Phải đủ 4 tiêu chuẩn có cơn sốt điển hình (rét run, sốt và vã mồ hôi) hoặc không điển hình như sốt không thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây; không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác; đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành trong thời gian ít nhất 14 ngày hoặc có tiền sử mắc sốt rét trong vòng 2 năm gần đây; có đáp ứng với thuốc điều trị sốt rét.

H3

Trường hợp xác định mắc sốt rét(confirmed malaria case)

Các trường hợp có ký sinh trùng sốt rét trong máu được xác định bằng xét nghiệm lam máu nhuộm giemsa (kỹ thuật phổ biến trong phát hiện ký sinh trùng sốt rét, kết quả được trả lời sớm trong vòng 2 giờ, nếu xét nghiệm lần đầu âm tính mà vẫn nghi sốt rét thì phải xét nghiệm thêm 2 - 3 lần nữa, mỗi lần cách nhau 8 giờ vào thời điểm người bệnh đang sốt). Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên (RDTs) sử dụng ở nơi không có kính hiển vi, thôn bản cách xa điểm kính hiển vi trên 1 giờ đi bộđể chẩn đoán nhanh khi cần thiết; không sử dụng xét nghiệm phát hiện kháng thể để chẩn đoán xác định sốt rét. Kỹ thuật sinh học phân tử (PCR) xác định gen của ký sinh trùng sốt rét trong máu.Ở Việt Nam thường gặp sốt rét xác định do P.falciparum, P.vivax, P.malariae; sốt rét phối hợp P.falciparum + P.vivax (FV) và có thể gặp sốt rét do P.knowlesi.

Test chẩn đoán nhanh kháng nguyên sốt rét (RDTs) hỗ trợ chẩn đoán sốt rét

Các thể lâm sàng

Sốt rét chưa biến chứng/sốt rét thường (uncomplicated malaria case)

Chưa có dấu hiệu đe dọa tính mạng, chẩn đoán dựa vào 3 yếu tố dịch tễ (đang ở hoặc đến vùng sốt rét lưu hành, có tiền sử sốt rét gần). Lâm sàng cơn sốt điển hình 3 giai đoạn (rét run, sốt, vã mồ hôi) hoặc không điển hình (sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành); sốt liên tục hoặc dao động hay gặp ở trẻ em, người bị sốt rét lần đầu và những dấu hiệu khác (thiếu máu, lách to, gan to...). Xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét thể vô tính hoặc RDTs phát hiện kháng nguyên sốt rét hoặc PCR dương tính.

Sốt rét biến chứng/sốt rét ác tính (Severe and complicated malaria case)

Có biến chứng đe dọa tử vong thường xảy ra trên bệnh nhân nhiễm P. falciparum hoặc phối hợp có P. falciparum. Các trường hợp nhiễm P. vivax hoặc P. knowlesi đơn thuần cũng có thể gây sốt rét ác tính, nhất là ở các vùng kháng thuốc chloroquin.

Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính:

Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ...); sốt cao liên tục; rối loạn tiêu hóa (nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp); đau đầu dữ dội; mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/μl máu); thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.

Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P.falciparum:

- Lâm sàng: Rối loạn ý thức (Glasgow < 15 điểm đối với người lớn, Blantyre < 5 điểm đối với trẻ em); hôn mê (Glasgow < 11 điểm đối với người lớn, Blantyre < 3 điểm đối với trẻ em); mệt lả (người bệnh không có khả năng tự ngồi, đứng và đi lại mà không có sự hỗ trợ); co giật trên 2 cơn/24 giờ; thở sâu (> 20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở; phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi; có hội chứng suy hô hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và SpO₂ < 92%; suy tuần hoàn hoặc sốc: mạch nhanh, nhỏ, khó bắt. Huyết áp tâm thu <90mmHg ở người lớn hoặc giảm 20 mmHg so với HA bình thường theo tuổi của trẻ em, lạnh chi, thiểu niệu; suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ (ở cả người lớn và trẻ em); vàng da niêm mạc; chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặc tại chỗ tiêm, hoặc bị chảy máu kéo dài; đại tiện phân đen hoặc nôn ra máu.

- Xét nghiệm: Mật độ KST: >10% hồng cầu nhiễm P. Falciparum; hạ đường huyết (đường huyết < 70 mg/dl hoặc < 4 mmol/l, nếu < 50 mg/dl hoặc < 2,7 mmol/l thì gọi là hạ đường huyết nặng); đường máu/huyết thanh < 2,2 mmol/l (< 40mg/dl); toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicarbonate huyết tương < 15 mmol/l); thiếu máu nặng (người lớn Hemoglobin < 7 g/dl, Hematocrit < 20%; trẻ em Hemoglobine < 5 g/dl hay Hematocrit < 15%); nước tiểu có hemoglobin (đái huyết cầu tố); tăng Lactate máu: Lactate >4 mmol/l; creatinine huyết thanh > 3mg% (> 265 μmol/l) ở cả người lớn và trẻ em; hoặc ure máu > 20mmol/l; chụp X-quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi; bilirubin huyết thanh > 50 μmol/l (3mg/dl).

Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P. vivax hoặc P. knowlesi

Đối với P.vivax: tương tự như của P. falciparum nhưng không có tiêu chí mật độ KST; đối với P. knowlesi: tương tự với P. falciparum nhưng có hai điểm khác biệt (mật độ KST cao > 100.000/μl, vàng da kèm theo mật độ KST > 20.000/μl).

Một số biểu hiện thường gặp trong sốt rét ác tính ở trẻ em và phụ nữ có thai

Trẻ em (thiếu máu nặng, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, suy hô hấp, toan chuyển hóa); phụ nữ có thai: hạ đường huyết thường sau điều trị quinin, thiếu máu, sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản sau sảy thai hoặc đẻ non.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt sốt rét thường

Cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như sốt xuất huyết dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan, viêm màng não ...

Chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính

Cần làm thêm các xét nghiệm khác, khai thác kỹ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm các nguyên nhân như hôn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng...; vàng da, vàng mắt do xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan vi rút, tan huyết..; sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò; suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác.

H5

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Điều trị sớm, đúng và đủ liều; điều trị cắt cơn sốt kết hợp chống lây lan (sốt rét do P.falciparum) và điều trị tiệt căn (sốt rét do P.vivax, P.ovale); các trường hợp sốt rét do P.falciparum không được dùng thuốc sốt rét đơn thuần mà phải điều trị phối hợp có artemisinine (ACTs) để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị; điều trị đặc hiệu sốt rét kết hợp với hỗ trợ và nâng cao thể trạng; các trường hợp sốt rét ác tính phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu của bệnh viện tuyến huyện trở lên, theo dõi chặt chẽ và hồi sức tích cực.

Điều trị sốt rét chưa biến chứng (sốt rét thường)

Điều trị đặc hiệu

Thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh và chủng loại ký sinh trùng sốt rét

 ⁽¹⁾ DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ (Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine.

Dựa vào chẩn đoán để lựa chọn thuốc điều trị phù hợp

-Điều trị ưu tiên (First line):

+Sốt rét P. falciparum: DHA-PPQ uống 3 ngày và Primaquin 0,5 mg base/kg liều duy nhất.

+ SR phối hợp P. falciparum: DHA-PPQ 3 ngày và Primaquin 0,25 mg base/kg × 14 ngày.

+ Sốt rét do P. vivax hoặc P. ovale: Chloroquin uống 3 ngày và Primaquin 0,25 mg base/kg/ngày × 14 ngày.

+ Sốt rét do P. malariae hoặc P. knowlesi: Chloroquin uống 3 ngày + Primaquin 0,5 mg base/kg liều duy nhất.

- Xử trí các trường hợp điều trị thất bại: tất cả các trường hợp điều trị thất bại, phải lấy lam máu để xét nghiệm lại và điều trị như sau:Xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải điều trị như sốt rét ác tính; nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR trong vòng 14 ngày, điều trị bằng thuốc điều trị thay thế; nếu người bệnh xuất hiện lại KSTSR sau 14 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên; nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh KSTSR kháng thuốc.

- Điều trị thay thế (Second line): Quinine sulfat 7 ngày + Doxycyclin 7 ngày hoặc Quinin sulfat 7 ngày + Clindamycin 7 ngày cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi; các thuốc ACTs khác. Người bệnh nhiễm P. vivax thất bại điều trị với chloroquine trước 28 ngày sau dùng thuốc thì sử dụng DHA-PPQ uống 3 ngày và primaquin 0,25 mg base/kg cho đủ liều 14 ngày.

- Điều trị sốt rét tại vùng có sốt rét kháng thuốc: Tại các vùng có bằng chứng tỷ lệ thất bại điều trị của P. falciparum với DHA-PPQ > 10% so với tổng số trường hợp điều trị, tất cả người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc phối hợp có P. falciparumđược điều trị bằng phác đồ sốt rét chống kháng: artesunate + mefloquin hoặc quinine sulfat 7 ngày + Doxycyclin hoặc Clindamycin 7 ngày hoặc các thuốc phối hợp khác.

H6

Điều trị sốt rét thường ở phụ nữ mang thai

Phụ nữ có thai mắc sốt rét hay bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp, dễ chuyển thành sốt rét ác tính, vì vậy việc điều trị phải nhanh chóng và hiệu quả.

- Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: điều trị sốt rét do P.falciparum hoặc phối hợp có P. falciparum: Quinin sulfat 7 ngày+ Clindamycin 7 ngày; điều trị sốt rét do P.vivax hoặc P. malariae  hoặc P. ovale hoặc P. knowlesi:chloroquin 3 ngày.

- Phụ nữ có thai trên 3 tháng: điều trị sốt rét do P.falciparum hoặc phối hợp có P. falciparum: DHA-PPQ 3 ngày; điều trị sốt rét do P.vivax hoặc P. malariae  hoặc P. ovale hoặc P. knowlesi:chloroquin tổng 3 ngày.

Chú ý không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 6 tháng tuổi và người thiếu men G6PD; không điều trị DHA-PPQ cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

Điều trị sốt rét biến chứng (sốt rét ác tính)

Điều trị đặc hiệu: Artesunat tiêm hoặc Quinin hoặc Artemether theo thứ tự như sau:

-Điều trị ưu tiên (First line):

Artesunat tiêm: giờ đầu (0h) 2,4 mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu); sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4 mg/kg cho đến khi bệnh nhân tỉnhchuyển sang uống thuốc DHA-PPQ 3 ngày. Trẻ em < 20kg liều sử dụng là 3mg/kg. Điều trị artesunat tiêm cần tối thiểu 24h, kể cả khi người bệnh có thể uống được thuốc trước khi hết 24h.

Cách dùng: pha ống bột Artesunate 60 mg với ống natri bicarbonat 5% 0,6 ml kèm theo dùng để tiêm bắp, khi pha phải lắc kỹ cho tan hoàn toàn và đảm bảo ducg dịch trong suốt (nếu vẩn đục hoặc chhuyeenr màu phải loại bỏ); nếu tiêm tĩnh mạch pha thêm 5,4ml dung dịch nước muối đẳng trương (Nacl ⁰/₀₀) hoặc dung dịch ngọt đẳng trương (Glucose 5%) cho đủ 6ml tiêm chậm tĩnh mạch).

-Điều trị thay thế Second line):

+ Quinin dihydrochloride: tiêm hoặc truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg cho 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp theo đến khi tỉnh thì chuyển sang uống Quinin sunfat + Doxycyclincho đủ 7 ngày hoặc DHA-PPQ liều 3 ngày.

+ Artemether tiêm bắp sâu, liều tính theo cân nặng ngày đầu tiên (3,2 mg/kg); từ ngày thứ 2 (1,6 mg/kg) không quá 7 ngày đến khi người bệnh tỉnh chuyển sang uống DHA-PPQ 3 ngày liên tục.

Chú ý không dùng Artemether cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp sốt rét ác tính mà không có Quinin tiêm; trong trường hợp không có thuốc Quinin tiêm thì sử dụng thuốc viên qua sonde dạ dày; khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.

Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai bị SRAT có thể sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu và dẫn đến tử vong do đó phải tích cực điều trị diệt ký sinh trùng sốt rét kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng. Thai kỳ đầu (3 tháng đầu): Quinin dihydrochloride + Clindamycin. Có thai trên 3 tháng dùng Artesunat tiêm như các trường hợp sốt rét ác tính, khi tỉnh có thể chuyển sang uống DHA-PPQ 3 ngày.

Chú ý phụ nữ có thai hay bị hạ đường huyết, nhất là khi điều trị Quinin, nên truyền Glucose 10% và theo dõi Glucose máu; khi bị sảy thai hoặc đẻ non cần điều trị chống nhiễm khuẩn tử cung.

H8

Điều trị hỗ trợ

- Sốt cao hạ nhiệt bằng cách: chườm mát hoặc dùng thuốc hạ nhiệt nếu nhiệt độ ≥ 38°5C với trẻ em hoặc ≥ 39°C với người lớn, chỉ dùng acetaminophen (Paracetamol) 15mg/kg/lần ở người lớn hoặc 10 mg/kg/lần với trẻ em, không quá 4 lần trong 24 giờ.

- Cắt cơn co giật: Diazepam 0,1-0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn (0,5-1,0 mg/kg). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật, thận trọng khi dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi. Ngoài ra có thể dùng phenobacbital (15 mg/kg sau đó duy trì 5 mg/kg/ngày trong 48 giờ) và phải theo dõi sát tình trạng nhịp thở của người bệnh và SpO₂.

- Xử trí sốc: Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và duy trì CVP không quá 6,5 cm H₂O ở người bệnh không có suy hô hấp cấp và không quá 5,0 cm H₂O có hội chứng suy hô hấp cấp. Nếu huyết áp vẫn không cải thiện cần sử dụng thêm thuốc vận mạch Noradrenalin hoặc Dopamin, nếu huyết áp vẫn không lên sau khi dùng Noradrenalin 3mg/giờ thì phối hợp thêm Adrenalin duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg. Trường hợp trẻ em có sốc xử trí như trên (chú ý liều lượng thích hợp và bảo đảm huyết áp tâm thu theo các lứa tuổi như HA tối đa > 80 mmHg trẻ em trên 10 tuổi, > 70 mmHg ở trẻ em 1 tháng đến 10 tuổi và > 60 mmHg ở trẻ sơ sinh). Sử dụng thêm kháng sinh phổ rộng phòng nhiễm khuẩn và nên cấy máu trước khi dùng.

- Xử trí suy hô hấp: đặt Canule miệng họng; hút đờm rãi miệng, họng; nằm đầu cao 30°- 45°; đặt ống thông dạ dày để cho ăn; thở oxy 4-6 lít/phút duy trì SpO₂ > 92%; nếu hôn mê Glasgow ≤ 10 điểm thì đặt ống nội khí quản. Thở máy với thể tích lưu thông 6ml/kg cân nặng, tần số 16-20 lần phút, FiO₂ 50%, PEEP 5 cm nước; nếu tổn thương phổi nặng: tỉ lệ P/F < 300 thì thở máy theo phương thức ARDS; dùng kháng sinh khi có bội nhiễm phổi, chú ý hạn chế mở khí quản và dùng thuốc ức chế hô hấp

- Xử trí suy thận cấp: trong trường hợp người bệnh suy thận cấp thể vô niệu hoặc thiểu niệu cần hạn chế truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước vào như sau:

+ Nếu người bệnh có toan chuyển hóa (HCO₃^- < 15 mmol/l) có thể truyền Natri bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp; nếu HA > 90 mmHg, nước tiểu < 0,5ml/kg cân nặng cần dùng thêm Furosemid từ 40 mg - 80mg tiêm tĩnh mạch, theo dõi đáp ứng của thận và điều chỉnh dịch truyền và liều Furosemid sao cho duy trì nước tiểu 80-100 ml/giờ, nếu vẫn không có kết quả thì phải lọc máu (chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục nếu có tụt huyết áp).

+ Chỉ định lọc máu khi nước tiểu 24 giờ < 500 ml sau khi đã được bù dịch đủ và dùng thuốc lợi tiểu hoặc người bệnh có phù hoặc đe dọa phù phổi cấp hoặc có một trong các tiêu chuẩn sau: Creatinin máu > 500 μmol/l, kali máu > 6 mmol/l, pH < 7,25 mà không điều chỉnh được bằng Bicacbonat; Lactac máu > 5 mmol/l. Khoảng cách lọc máu hàng ngày hay cách ngày phụ thuộc mức độ thừa dịch, tình trạng của người bệnh.

- Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết: truyền hồng cầu khối khi Hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7g/dl. Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml máu nếu không làm thủ thuật xâm lấn hoặc < 50.000/ml nếu làm các thủ thuật xâm lấn, không truyền Plasma nhưng nếu PT < 50% mà cần làm thủ thuật xâm lấn thì nên truyền.

- Xử trí hạ đường huyết: duy trì ăn qua ống thông dạ dày liên tục hoặc nhiều bữa; nếu hạ đường huyết tiêm tĩnh mạch chậm 30-50 ml Glucose ưu trương 20% (trẻ em 1-2 ml/kg), sau đó truyền duy trì Glucose 10% liên tục 24 giờ đặc biệt ở người bệnh có vàng da, suy gan cấp (mỗi giờ 5-6 gam glucose) để tránh hạ đường huyết tái phát, ngược lại nếu tăng đường máu >10 mmol/l thì truyền insulin tĩnh mạch liên tục liều thấp 1-2 đơn vị/giờ (duy trì đường huyết khoảng 8-10 mmol/l).

- Xử trí đái huyết cầu tố: dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của sốt rét đái huyết cầu tố là cơn sốt rét điển hình có vàng da-niêm mạc và nước tiểu màu như nước vối hay cà phê đen. Cần hỏi kỹ bệnh sử đái huyết cầu tố, các loại thuốc mới dùng gần đây, xét nghiệm máu tìm KSTSR và thử nước tiểu tìm hemoglobin, số lượng hồng cầu nhiều lần (trong đái huyết cầu tố số lượng hồng cầu giảm rất nhanh) và xét nghiệm G6PD nếu có điều kiện. Xử trí truyền Natri clorua 0,9% và các dịch khác duy trì lượng nước tiểu ≥ 2500 ml/24 giờ, 10-12 ml/kg/24 giờ với trẻ em; truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 25% hoặc hemoglobin < 7g/dl, nếu đang dùng Primaquin hoặc Quinin mà xuất hiện đái huyết cầu tố thì ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc sốt rét khác, nếu bị suy thận thì xử trí như suy thận do sốt rét ác tính.

Chú ý hiện tượng đái huyết cầu tố thường gặp trên người thiếu G6PD, khi gặp các tác nhân gây ô xy hóa như thuốc, nhiễm khuẩn và một số loại thức ăn. Vì vậy cần hỏi kỹ tiền sử, xét nghiệm máu nhiều lần để xác định đái huyết cầu tố do ký sinh trùng sốt rét và loại trừ đái huyết cầu tố do các nguyên nhân khác.

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan: cân người bệnh hàng ngày (nếu có điều kiện) hoặc tính lượng dịch vào-ra đầy đủ; dấu hiệu mất nước: giảm đàn hồi da, môi khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, giảm độ căng nhãn cầu, nước tiểu ít. Xử trí: dùng các dịch truyền đẳng trương nhưng không quá 2,5 lít/ngày với người lớn và 20ml/kg trong 1-2 giờ đầu đối với trẻ em và theo dõi các xét nghiệm điện giải đồ, huyết áp và nước tiểu; nếu người bệnh có toan huyết (HCO₃^- <15 mmol/l) có thể truyền natri bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.

Chú ý xác định thiểu niệu, vô niệu bằng cách đo lượng dịch thải ra (nước tiểu, chất nôn...) và lượng dịch đưa vào. Cần thận trọng việc bù nước để tránh phù phổi cấp (đặc biệt đối với người bệnh suy thận), theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm và hematocrit. Trước một người bệnh thiểu, vô niệu (lượng nước tiểu < 400 ml/24 giờ) cần tìm nguyên nhân do thiếu nước hay do suy thận cấp.

- Chăm sóc, nuôi dưỡng: để người bệnh nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, tránh gió lùa, xoay trở 2-3 giờ một lần tránh loét tư thế (nên nằm đệm chống loét); theo dõi người bệnh chặt chẽ: bằng máy theo dõi nếu có điều kiện; theo dõi: Huyết áp, mạch, SpO₂, nước tiểu, ý thức, nhịp thở 1 giờ /lần nếu người bệnh có tụt huyết áp, đo nhiệt độ 3 giờ/ lần; mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, ý thức 3 giờ/lần nếu người bệnh ổn định. Dinh dưỡng: Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng (khoảng 1500 - 2000 calo/ngày). Cho người bệnh ăn lỏng qua ống thông dạ dày nhiều bữa nhỏ hoặc nhỏ giọt liên tục nếu người bệnh hôn mê. Nếu người bệnh nôn nhiều, không thể ăn qua đường tiêu hóa thì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

H9

Liều lượng thuốc đặc hiệu

Tính theo mg cân nặng và bảng tính sẵn liều theo nhóm tuổi

Chloroquin phosphat viên 250 mg (chứa 150 mg baze) 

- Liều cân nặng: tổng liều 25mg base/kg, 2 ngày đầu chia 2 lần uống cách nhau 6h; ngày thứ 3 uống 1 lần như sau: ngày 1 (10 mg base /kg cân nặng), ngày 2 (10 mg base /kg cân nặng), ngày 3 (5 mg base/kg cân nặng).

- Bảng tính sẵn liều theo nhoma tuổi:

H10: Dihydroartemisinin-Piperaquin phosphate

Dihydroartemisinin-Piperaquin phosphate (DHA-PPQ)

Một trong những phối hợp thuộc ACTs biệt dược là Arterakine (XNDP Trung ương 1) hoặc CV Artecan (XNDP 26 OPC) hoặc Artekin (Trung Quốc), mỗi viên DHA-PPQ chứa 40mg Dihydroartemisinin 40 mg và 320 mg Piperaquin phosphate. Điều trị ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày, liều tính theo cân nặng như sau:

Chú ý: Không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu.

H11: Quinin sulfat viên

Quinin sulfat viên 250 mg

- Liều tính theo cân nặng: 30 mg/kg/24 giờ (chia đều 3 lần mỗi ngày) × 7 ngày.

- Bảng tính sẵn liều tính theo nhóm tuổi như sau:

H12: Primaquin

Primaquin (viên 13,2 mg chứa 7,5 mg Primaquin base)

- Liều tính theo cân nặng: điều trị giao bào P. falciparum/P. malariae/P.knowlesi liều duy nhất 0,5 mg base/kg vào ngày thứ 3 của đợt điều trị; điều trị tiệt căn P.vivax hoặc P.ovale liều 0,25 mg base/kg/ngày × 14 ngày, điều trị vào ngày đầu tiên cùng Chloroquin để diệt thể ngủ trong gan chống tái phát xa.

- Bảng tính sẵn liều theo nhóm tuổi:

Chú ýuống Primaquin sau khi ăn, không dùng Primaquin cho trẻ em dưới 6 tháng tuổi và phụ nữ có thai, phụ nữ trong thời kỳ cho con <6 tháng tuổi bú, người có bệnh gan. Nếu không có điều kiện xét nghiệm G6PD cần theo dõi biến động khối lượng hồng cầu, màu sắc da và màu sắc nước tiểu (nước tiểu chuyển mầu sẫm như nước vối hoặc cà phê đen) cần dừng thuốc kịp thời. Đối với người bệnh thiếu G6PD nhiễm P. vivax hoặc P. ovale liều dùng khuyến cáo 0,75mg base/kg trong 1 tuần × 8 thuần và phải được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị.

H13: Artesunat lọ tiêm 60 mg

Artesunat lọ tiêm 60 mg

- Liều tính theo cân nặng: giờ đầu (0h) 2,4 mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4 mg/kg (tối đa là 7 ngày) cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang DHA-PPQ 3 ngày.

- Bảng tính sẵn liều theo lứa tuổi:

Chú ý không dùng Artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp sốt rét ác tính mà không có Quinin; việc pha thêm 5 ml Natriclorua 0,9% là để chia liều lượng chính xác cho người bệnh là trẻ em.Trường hợp không tiêm được tĩnh mạch thì có thể tiêm bắp. Chỉ cần pha bột thuốc với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột Artesunat tan hoàn toàn, rồi tiêm bắp.

H14. Quinin hydrochloride ống tiêm

Quinin hydrochloride ống tiêm 500 mg

- Liều theo cân nặng: Tiêm bắp: 30 mg/kg/24 giờ× 7 ngày.

- Bảng liều lượng tính sẵn theo nhóm tuổi:

Chú ý tiêm Quinin dễ gây áp xe, cần tiêm bắp sâu và bảo đảm vô trùng.

- Cách dùng: thuốc được pha trong Natri clorua 0,9% hoặc Glucose 5% để truyền tĩnh mạch. Nếu trước đó người bệnh chưa điều trị Quinin thì truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg 8 giờ một lần cho đến khi người bệnh uống được chuyển sang dùng Quinin sulfat liều 30 mg/kg chia 3 lần trong ngày cho đủ 7 ngày điều trị, nên phối hợp với Doxycyclin liều 3 mg/kg × 7 ngày (không dùng cho trẻ em dưới 8 tuổi và phụ nữ có thai) hoặc Clindamycin liều 15 mg/kg/24 giờ × 7 ngày. Ví dụ một người 50kg, liều truyền đầu tiên 1000 mg Quinin dihydrochloride (8 giờ đầu), sau đó cứ 8 giờ truyền 500 mg pha trong 500 ml Natri clorua 0,9% hoặc Glucose 5% với tốc độ 40 giọt/phút. Trường hợp người bệnh suy thận cần tính toán tổng lượng dịch truyền thích hợp, nếu cần chuyển sang tiêm bắp.

H15. Doxycyclin

Doxycyclin viên 100mg

- Liều lượng tính theo cân nặng: 3mg/kg/ngày uống 1 lần × 7 ngày

- Bảng tính sẵn liều theo nhóm tuổi:

Chú ý chỉ dùng phối hợp với Quinin viên (Quinin sulfat) hoặc Quinin tiêm (Quinin hydrochloride/dihydrochloride) ở người lớn và trẻ em trên 8 tuổi

Clindamycin (viên 150mg hoặc 300mg)

- Liều tính theo cân nặng 15 mg/kg/24 giờ chia 2 lần x 7 ngày.

- Bảng tính sẵn liều theo nhóm tuổi:

Chú ý chỉ dùng phối hợp với Quinin viên (Quinin sulfat) hoặc Quinin tiêm (Quinin hydrochlodride/dihydrochlodride) ở phụ nữ có thai dưới 3 tháng và trẻ em dưới 8 tuổi.

Liều thuốc phối hợp Artesunat 100mg và Mefloquin base 200mg

Uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày theo bảng tính sẵn liều hoặc cân nặng như sau:

Chú ý: Không điều trị thuốc cho những người có biểu hiện tâm thần, tiền sử động kinh, phụ nữ có thai.

Theo dõi điều trị

Theo dõi lâm sàng

- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thì dùng thuốc điều trị thay thế. 

- Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác. 

- Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế hoặc dùng thuốc dạng tiêm.

Theo dõi ký sinh trùng

- Lấy lam máu kiểm tra KSTSR hàng ngày.

- Chỉ cho người bệnh ra viện khi kết quả soi lam âm tính.

Tuyến y tế xã, thôn bản và y tế tư nhân chỉ được xử trí ban đầu sốt rét ác tính rồi phải chuyển gấp bệnh nhân lên tuyến trên

Phân tuyến điều trị

Bảng phân tuyến điều trị bệnh sốt rét

Chú thích ⁽¹⁾ Xử trí ban đầu và chuyển người bệnh lên tuyến trên.

Y tế thôn bản xử trí ban đầu

Theo dõi nếu có một trong các dấu hiệu dự báo SRAT cần cho uống ngay liều đầu tiên của DHA-PPQ và chuyển lên tuyến trên. Thuốc phải được nghiền nhỏ và hòa tan hoàn toàn trong nước, phải cho người bệnh uống một ít nước trước khi cho uống thuốc, nếu không bị sặc mới được cho uống tiếp thuốc đã pha.

Trạm y tế xã, cơ sở y tế tư nhân xử trí ban đầu

Người bệnh có các dấu hiệu dự báo SRAT cần tiêm ngay liều đầu tiên Artesunat hoặc Quinin hydrochloride nếu là phụ nữ có thai dưới 3 tháng tuổi hoặc uống 1 liều DHA-PPQ hoặc Quinine sulfat sau đó chuyển người bệnh lên tuyến trên. Nếu thời gian vận chuyển dài trên 8 giờ thì cần cho liều tiếp theo. Không chuyển ngay những người bệnh đang trong tình trạng sốc (mạch nhanh nhỏ khó bắt, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tụt huyết áp), phù phổi cấp, co giật... Trường hợp không thể chuyển lên tuyến trên được, cần đề nghị tuyến trên tới tăng cường bằng phương tiện nhanh nhất, đồng thời tiếp tục điều trị tích cực trong khi chờ đợi.

Ngủ màn, tự bảo vệ tránh muỗi sốt rét đốt là biện pháp bảo vệ cá nhân tốt nhất

Phòng bệnh

Bảo vệ cá nhân

Áp dụng các biện pháp vật lý (nằm màn, lưới chắn muỗi, bẫy vợt muỗi, mặc quần áo dài... tránh muỗi đốt); sinh học (nuôi cá ăn bọ gậy, chế phẩm sinh học diệt bọ gậy...); hóa học (phun hóa chất, tẩm màn hóa chất (màn tẩm hóa chất tồn lưu lâu), tẩm rèm, chăn... kem muỗi, hương muỗi...).

Sử dụng thuốc điều trị sốt rét

Điều trị bệnh nhân

Bao gồm các ca xác định mắc sốt rét và sốt rét lâm sàng.

Điều trị mở rộng

Chỉ áp dụng ở các vùng đang có dịch do Trung tâm PCSR - KST - CT/Trung tâm YTDP tuyến tỉnh quyết định chọn đối tượng và phạm vi điều trị mở rộng.

Cấp thuốc tự điều trị(Stand-by Treatment)

Hạn chế cấp thuốc tự điều trị cho các vùng không có nguy cơ, hiện tại chỉ áp dụng cấp thuốc tự điều trị cho những vùng sốt rét lưu hành khu vực miền Trung-Tây Nguyên, miền Đông Nam Bộ và không có bằng chứng về sốt rét kháng thuốc; người từ vùng không có sốt rét vào vùng sốt rét lưu hành trên 1 tuần; người sống trong vùng sốt rét lưu hành có ngủ rừng, ngủ rẫy hoặc qua lại vùng biên giới.Cán bộ y tế từ tuyến xã trở lên mới được cấp thuốc tự điều trịDHA-PPPQ 3 ngày, hướng dẫn cách sử dụng thuốc và theo dõi sau khi trở về.

Các bảng phụ lục

Phụ lục 1. Thang điểm Glasgow của người lớn và trẻ em trên 5 tuổi

Phụ lục 2. Thang điểm Blantyre của trẻ em

Phụ lục 3. Chăm sóc người bệnh hôn mê

Đường thông khí

Làm thông thoáng đường thở, tránh có các chất nôn, đờm rãi.... đặt canun miệng nếu có tụt lưỡi, hút đờm rãi trong khoang miệng, hầu họng. Người bệnh hôn mê phải có y tá chăm sóc, nằm, đầu cao 30-45 độ, nghiêng một bên tránh trào ngược các chất từ dạ dày, các trường hợp hôn mê có ứ đọng đờm rãi cần đặt nội khí quản và cho thở máy nếu có chỉ định.

Hô hấp

Cho thở oxy ở các mức độ khác nhau 3-5 lít/phút, khi người bệnh khó thở hoặc diễn biến nặng hơn trong quá trình điều trị, phải chuyển đến nơi có điều kiện hồi sức cấp cứu để đặt ống nội khí quản và cho thở máy.

Tuần hoàn

Kiểm tra tình trạng mất nước bằng đo huyết áp, mạch, độ đàn hồi của da, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có điều kiện), độ ẩm của lưỡi, số lượng và màu sắc nước tiểu. Đặt một đường truyền tĩnh mạch để truyền thuốc, dịch và lấy máu xét nghiệm. Kiểm tra thường xuyên lượng dịch vào - ra (dịch truyền - nước tiểu, phân...) Ghi chính xác lượng dịch đưa vào và thải ra qua phiếu theo dõi.

Thận

Cân hàng ngày để đề phòng thừa hoặc thiếu dịch, tính toán liều thuốc và các điều trị khác cần thông số cân nặng, nếu thừa nước: ngừng hoặc hạn chế truyền dịch, cho thuốc lợi tiểu tĩnh mạch (furosemide), nếu thiếu thì phải bù vào. Xét nghiệm hàng ngày: công thức máu, đông máu cơ bản, ure, creatinin, điện giải đồ, khí máu, chụp tim phổi, điện tim, xét nghiệm KSTSR.

Vệ sinh, dinh dưỡng

Thay đổi vị trí 2 giờ /1 lần, vệ sinh da sạch. Đặt sonde dạ dày cho ăn, uống và đề phòng sặc dẫn đến viêm phổi, cho ăn nhiều bữa nhỏ hoặc truyền nhỏ giọt dạ dày. Chú ý vệ sinh mắt khi người bệnh hôn mê: chống khô mắt bằng nhỏ thuốc natriclorid 0,9% mỗi 3 giờ/lần và băng mắt lại, thụt tháo nếu không đi ngoài sau 72 giờ.

Nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị sốt rét làm giảm kháng thuốc sốt rét

Phụ lục 4. Đánh giá hiệu lực thuốc sốt rét

Tiêu chuẩn lựa chọn

Nhiễm đơn P. falciparum; mật độ ký sinh trùng trong máu từ 500-100.000 KST thể vô tính /μl máu; nhiệt độ nách ≥ 37,5°C hoặc nhiệt độ miệng/hậu môn ≥ 38 °C hoặc có tiền sử sốt trong vòng 24h gần đây, có thể uống được thuốc.

Tiêu chuẩn loại trừ

Có những dấu hiệu nguy hiểm của sốt rét nặng và sốt rét ác tính do P.falciparum; nhiễm phối hợp hoặc nhiễm đơn các loài Plasmodium khác, bị suy dinh dưỡng nặng và phụ nữ mang thai.

Xét nghiệm KSTSR bằng kính hiển vi

Lấy lam máu giọt dày và giọt mỏng xét nghiệm vào ngày D₀ để xác nhận các tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ; lam máu giọt dày được xét nghiệm tiếp vào các ngày D₁­ D₂, D₃ hoặc D₄, D₅, D₆, D₇ nếu ngày D₃ vẫn còn ký sinh trùng hoặc vào bất kỳ ngày nào nếu người bệnh tái khám trong thời gian từ D₇ – D₂₈ (D₄₂). Mật độ ký sinh trùng sẽ được tính bằng đếm số lượng ký sinh trùng thể vô tính trên 200 bạch cầu trên lam máu giọt dày, số lượng ký sinh trùng thể vô tính trong 1 μl máu sẽ được tính bằng cách lấy số ký sinh trùng thể vô tính chia cho số bạch cầu đếm được sau đó nhân với số bạch cầu chuẩn (thường là 8.000 bạch cầu/ μl).

Phân loại đáp ứng điều trị (WHO, 2005)

- Điều trị thất bại sớm (ETF_early treatment failure): khi người bệnh có 1 trong các biểu hiệnphát triển các dấu hiệu nguy hiểm hoặc sốt rét nặng vào ngày D₁, D₂ hoặc D₃, kèm theo có ký sinh trùng sốt rét; mật độ ký sinh trùng sốt rét ngày D₂ cao hơn ngày D₀, ngay cả khi người bệnh không sốt; còn ký sinh trùng vào ngày D₃ và nhiệt độ nách ≥ 37.5 °C; mật độ ký sinh trùng ngày D₃≥ 25% mật độ ngày D₀.

- Điều trị thất bại muộn (LTF_late treatment failure):

+ Thất bại lâm sàng muộn (LCF_late clinical failure): xuất hiện dấu hiệu sốt rét nặng, nguy hiểm và có ký sinh trùng giống ngày D₀ bất cứ ngày nào từ D₄ đến D₂₈ (D₄₂) mà trước đó không có dấu hiệu của ETF hoặc có ký sinh trùng bất cứ ngày nào từ D₄ đến D₂₈ (D₄₂) và có sốt (nhiệt độ nách ≥ 37,5°C) mà trước đó không có dấu hiệu của ETF.

+ Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_late parasitological failure): xuất hiện ký sinh trùng từ ngày D₇ đến D₂₈ (D₄₂), không có sốt (nhiệt độ nách < 37,5°C) mà trước đó không có dấu hiệu của ETF hay LCF.

- Đáp ứng điều trị khỏi (ACPR_adequate clinical & parasitological response): hết triệu chứng lâm sàng và sạch KSTSR sau 3 ngày điều trị (D₃) và không có KSTSR trong suốt thời gian điều trị tính đến D₂₈ (D₄₂), nếu kết quả xét nghiệm chỉ có giao bào (gametocyte) mà không sốt thì không phải là điều trị thất bại, trường hợp này cần dùng primaquin để chống lây lan.

Xử trí các trường hợp điều trị thất bại

Các trường hợp thất bại điều trị phải được điều trị thay thế (second line) bằng loại thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao.

Phụ lục 5. Các phác đồ phối hợp thuốc điều trị Plasmodium falciparum

Áp dụng tại huyện có bằng chứng tỷ lệ trường hợp thất bại điều trị của P. falciparum với thuốc đang sử dụng > 10% trên tổng số trường hợp điều trị, tất cả người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc phối hợp có P. falciparum.

Viên phối hợp Artesunat 100mg và Amodiaquin 270mg

Uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày theo bảng liều lượng theo tuổi hoặc cân nặng:

Chú ý: Không sử dụng điều trị thuốc cho những đối tượng quá mẫn với hoạt chất hoặc bất kỳ tá dược, tiền sử tổn thương gan khi điều trị với Amodiaquine, mắc các bệnh về máu, các bệnh về võng mạc. Artesunat và Amodiaquine viên nén không được sử dụng để phòng ngừa bệnh sốt rét vì có thể dẫn đến mất bạch cầu hạt và nhiễm độc gan nặng.

Viên phối hợp Artemether 20mg và Lumefantrin 120mg

Uống ngày 2 lần (sáng, chiều) liên tục trong 3 ngày, Liều lượng thuốc theo tuổi hoặc cân nặng như bảngsau:

Không sử dụng điều trị thuốc cho trẻ em dưới 6 tháng tuổi và phụ nữ có thai.

Viên phối hợp Artesunate 60mg và Pyronaridin tetraphosphat 180mg

Uống ngày 1 lần, liên tục trong 3 ngày, liều lượng thuốc theo cân nặng như bảng sau:

Chú ý: Không dùng thuốc cho người bệnh mẫn cảm với pyronaridin, artesunat hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc; người bệnh đang bị tổn thương gan hoặc có bất thường đáng kể khi xét nghiệm chức năng gan, suy thận nặng hoặc bị tăng đáng kể các transaminase gan có liên quan đến việc dùng pyronaridin.

H18.

Tài liệu tham khảo

1. WHO (2013): Emergeney response to artemisinin resistance in the Greater Mekong subregion.

http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241505321/en/.

2. WHO (2014): Malaria diagnosis in low transmission setting.

http://www.who.int/malaria/publications/atoz/policy-brief-diagnosis-low-transmission-settings/en/.

3. WHO (2015): Status report o­n artemisinin and ACT resistance, http://www.who.int/malaria/publications/atoz/status-rep-artemisinin-resistance-sep2014.pdf.

4. WHO (2015): Guideline for the treatment of Malaria.

http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241549127/en/.

5. WHO (2016): Malaria microscopy quality assurance manual version 2.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204266/1/9789241549394_eng.pdf.

Các nội dung khác »

---