Nghiên cứu kháng dihydroartemisinin–piperaquin (DHA-PPQ) tại Campuchia và khiếm khuyết gen trên KSTSR tác động lên kết quả của test chẩn đoán nhanh sốt rét (RDTs) cần thiết trong chẩn đoán, quản lý và giám sát ca bệnh hiệu quả.

Plasmodium falciparum kháng dihydroartemisinin–piperaquin (DHA-PPQ) tại Campuchia

Nhóm tác giả Chanaki Amaratunga, Pharath Lim, Seila Suon, Sokunthea Sreng, Sivanna Mao, Chantha Sopha, Baramey Sam, Dalin Dek, Vorleak Try, Roberto Amato, Daniel Blessborn, Lijiang Song, Gregory S Tullo, Michael P Fay, Jennifer M Anderson, Joel Tarning, Rick M Fairhurst cùng tiến hành nghiên cứu kháng thuốc dihydroartemisinin–piperaquin phosphate (DHA-PPQ) do Plasmodium falciparum tại Campuchia qua một nghiên cứu thuần tập tiến cứu đa trung tâm (multisite prospective cohort study). Kết quả cho thấy kháng thuốc artemisinin xảy ra do P. falciparum đe dọa sẽ giảm hiệu lực thuốc phối hợp có gốc artemisinin (ACTs), do đó làm suy giảm các nổ lực toàn cầu trong tiến trình loại trừ sốt rét. Thật bại điều trị gần đây với thuốc DHA-PPQ, loại thuốc được xem như lựa chọn ưu tiên tại Campuchia hiện nay, và kháng thuốc piperaquin có lẽ đã xảy ra tại quốc gia này. Các nhà khoa học khám phá ra mối liên quan giữa kháng artemisinin và thất bại điều trị với DHA-PPQ, từ đó xác định sự hiên diện kháng piperaquine do chủng P. falciparum có thật ở Campuchia.

Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu, nhóm nghiên cứu thu thập các bệnh nhân tuổi từ 2-65 tuổi mắc sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng tại ba tỉnh của Campuchia là Pursat, Preah Vihear và Ratanakiri. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chỉ định liều chuẩn liệu trình 3 ngày uống DHA-PPQ. Mật độ ký sinh trùng trong máu ngoại vi được đánh giá cho đến khi sạch hoàn toàn ký sinh trùng và theo dõi hàng tuần cho đến 63 ngày. Đánh giá kết quả sơ bộ tái phát ký sinh trùng P. falciparum trong vòng 63 ngày. Họ đo nồng độ thuốc piperaquin tại các thời điểm ban đầu (D0), 7 ngày sau và vào ngày xuất hiện tái phát. Các nhà khoa học đã phân tích các chỉ điểm marker về kiểu hình và kiểu gen của kháng thuốc ở trong các phân lập ký sinh trùng. Nghiên cứu này đăng ký trên ClinicalTrials.gov, số NCT01736319.

Bệnh nhân sốt rét tại một bệnh viện ở Paillin, Campuchia.

Kết quả ghi nhận từ năm 2012-2013, tổng số 241 bệnh nhân. Tại Pursat, nơi đã có xuất hiện kháng artemisinin khó có thể thay đổi, 37/81 ca (46%) có tái phát. Tại Preah Vihear, nơi kháng thuốc đang xuất hiện thì có 10/63 ca (16%) xuât hiện tái phát và tại Ratanakiri, nơi hiếm khi xảy ra tái phát thì có 1/60 ca (2%) tái phát. Các bệnh nhân tái phát nhiễm P. falciparum dường như phát hiện nồng độ piperaquin trong huyết tương ở thời điểm ban đầu so sánh với các bệnh nhân không tái phát, nhưng không thấy sự khác biệt về tuổi, mật độ nhiễm ký sinh trùng hay nồng độ piperaquin trong huyết tương ở thời điểm D7. Ký sinh trùng tái phát có tỷ lê đột biến Kelch13, nồng độ ức chế tối thiểu 50% piperaquin cao hơn và giá trị ức chế IC₅₀ của mefloquin thấp hơn; không thấy ca nào có nhiều bản sao pfmdr1, một chỉ điểm di truyền kháng mefloquin.

Thuốc DHA-PPQ thất bại gây ra bởi kháng artemisinin và kháng piperaquin, thường xảy ra ở những nơi mà DHA-PPQ từng sử dụng trong hệ thống y tế tư nhân. Tại Campuchia, phối hợp [artesunate plus mefloquin] có thể là lựa chọn mang tính sống còn để thay thế trong trường hợp thất bại với thuốc DHA-PPQ và là một thuốc ACTs hiệu quả hơn trong các vùng có thất bại DHA-PPQ thường xảy ra. Sử dụng liều thấp primaquin để loại trừ các giao bào lưu hành tại các vùng mà kháng artemisinin và cả ACTs có mặt.

Khiếm khuyết gen trên KSTSR và tác động lên kết quả của test chẩn đoán nhanh sốt rét

Chẩn đoán sớm và chính xác sốt rét là rất cần thiết trong quản lý và giám sát ca bệnh hiệu quả. Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) khuyến cáo nên chẩn đoán sốt rét có chất lượng hoặc là bằng test chẩn đoán nhanh hoặc kính hiển vi trên tất cả ca bệnh nghi ngờ sốt rét tại các vùng trước khi tiến hành điều trị. Qua một thập niên, việc sử dụng test RDTs có phần mở rộng trên toàn cầu. TCYTTG đã điều tra khảo sát các nhà sản xuất qua báo cáo World Malaria Report 2015 cho biết có 314 triệu test RDTs được bán ra trong năm 2014 so với 50 triệu test RDTs bán ra trong năm 2008. Khoảng 80% số test RDTs bán ra ở vùng châu Phi - nơi mà gánh nặng sốt rét đang nghiêm trọng nhất.

H2

Các test RDTs có thể giúp điều trị ca bệnh đúng và kịp thời, đặc biệt tại các vùng sâu vùng xa có chất lượng điểm kính hiển vi han chế. Cùng với các màn tẩm hóa chất (Insecticide-treated mosquito nets) và liệu pháp thuốc ACTs (artemisinin-based combination therapies), việc sử dụng lượng lớn test RDTs rộng rãi góp phần có ý nghĩa trong thành công phòng chống sốt rét toàn cầu. Theo ước tính của TCYTTG, số ca sốt rét giam 37% và giảm 60% số ca tử vong do sốt rét trên toàn cầu vào năm 2000-2015.

Test chẩn đoán nhanh thực hiện như thế nào? Các loại test RDTs hiện tại là phát hiện các protein đặc hiệu trong máu của bệnh nhân mắc sốt rét. Trong trường hợp nhiễm P. falciparum, hầu hết số ca tử vong trên toàn cầu gặp ở châu Phi - Các test RDTs được thiết kế để đạt đích một loại protein gọi là Histidine Rich Protein 2 (HRP2). Xét nghiệm máu được chỉ định và cho kết quả trong vòng 15-30 phút. Các test RDTs có thể cho ra kết quả âm tính giả (false negative results) do thiêt kếtest RDTs, do chất lượng test, chất lượng sản phẩm, do khâu vẩn chuyển và bảo quản kém. TCYTTG hiện đang điều tra các báo cáo về đột biến di truyền (genetic mutations) gây ra cho ký sinh trùng sốt rét dừng sinh loại protein làm đích cho test.

Thiếu gen mã hóa cho pfhrp2? Trong năm 2010, một nghiên cứu được tài trợ bởi tổ chức WHO và FIND tìm thấy một số ký sinh trùng P. falciparum tại Peru thiếu gen Pfhrp2; nếu không có gen này thì ký sinh trùng không thể sinh HRP2 và không thể phát hiện protein đích HRP2 bởi các test phát hiện HRP2 như thế trên ca bệnh nhiễm P. falciparum.

Đây là báo cáo đầu tiên xác định có sự vắng mặt gen pfhrp2 gen trong quần thể ký sinh trùng P. falciparum tại một vùng xác định ca bệnh lâm sàng. Gần đây, các điều tra tại các vùng ở châu Phi cũng tìm thấy các tỷ lệ khác nhau ở các quần thể P. falciparum thiếu gen pfhrp2. Tỷ lệ đột biến gen này báo cáo khác nhau giữa các quốc gia; nếu xác định được, thì việc mua các test RDTs và thực hành quản lý ca bệnh sẽ cần thiết xem xét lại. Các test chẩn đoán nhanh loại phát hiện protein HRP2 có thể cần thay thế bằng một loại test khác phát hiện một loại protein khác. TCYTTG đánh giá một số test RDTs trên thị trường sẵn có không dựa trên nguyên lý phát hiện protein HRP2 và một số khâu thực hành tốt hơn.

Về phía TCYTTG, các nhóm chuyên trách đang xem xét thận trọng để tổng hợp các báo cáo gần đây về đột biến di truyền P. falciparum để xác định tính chính xác của chúng. TCYTTG sẵn sàng hỗ trợ các bang thành viên điều tra các kết quả âm tính giả nghi ngờ tương ứng với đột biến gen pfhrp2 và giúp chúng xem xét khía cạnh quản lý và giám sát ca bệnh. TCYTTG đang giám sát tình trạng này chặt chẽ và hỗ trợ các quốc gia đáp ứng với vấn đề đang nảy sinh vì có liên quan đến y tế công cộng – Tiến sỹ Pedro Alonso, giám đốc của Chương trình sốt rét toàn cầu của TCYTTG cho biết. “Tại thời điểm này, không có lý do gì để chúng ta nghi vấn vai trò của RDTs trong chẩn đoán và đảm bảo điều trị ca bệnh kịp thời và thích hợp. Các RDTs tiếp tục là một trong 4 cộng cụ chính phòng chống sốt rét.

Liên quan đến hai vấn đề này tại Việt Nam cũng tương tự, kháng thuốc ACTs có liên quan đến kháng thuốc piperaquine đã xảy ra trong một nghiên cứu tại Bình Phước gần đây cùng với các chỉ điểm bổ sung là thời gian làm sạch ký sinh trùng sốt rét 50% kéo dài hơn 5 giờ, tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét thể vô tính tồn tại từ ngày D3 trở đi trên 10%, thậm chí lên đến 50%, xuất hiện các đột biến gen K₁₃ propeller khẳng định kháng như C580Y. Vấn đề còn lại là trong thực hành lâm sàng trước đây có dùng test chẩn đoán nhanh RDTs trong phát hiện chẩn đoán loại Paracheck P.f, Assure test, OptiMAL, RapidMAL, Care Start malaria Pf/Pan cũng đã gặp một số trường hợp cho kết quả trái ngược với kính hiển vi với lam máu nhuộm giêm sa khi dùng loại test nhanh chẩn đoán P. falciparum dựa trên phát hiện protein đích HRP2. Điều nay hiện đang tiếp tục thu thập mẫu và nghiên cứu phân tích tại thực địa và lâm sàng tại cơ sở điều trị.

Các nội dung khác »

---