|
Hiểu biết và phòng ngừa viêm gan virus C
Virus viêm gan virus C được phát hiện năm 1989 thường được gọi là một “bệnh thầm lặng” vì nhiều bệnh nhân mang virus không biểu hiện triệu chứng và không cảm thấy bệnh, loại virus này lan truyền qua đường máu như viêm gan B nhưng hiếm khi lây qua đường tình dục. Hiện nay không có thuốc chủng ngừa để bảo vệ bạn khỏi bị viêm gan C nhưng khi đã bị nhiễm viêm gan C thì vẫn có cách điều trị và triển vọng điều trị khỏi là một hy vọng quan trọng cho mọi bệnh nhân, thậm chí có thể ức chế, làm ngừng tiến triển viêm gan C tăng lên. Viêm gan C là một bệnh do virus lan truyền phổ biến và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính có 170 triệu người trên thế giới đang mắc bệnh (WHO, 2000). Gan là một trong những cơ quan lớn nhất và quan trọng nhất trong cơ thể. Gan nằm dưới khung sườn bên phải, phía trên dạ dày. Kiểu gen không ảnh hưởng đến độ nặng của bệnh nhưng sẽ ảnh hưởng đến việc bạn sẽ được điều trị như thế nào. Kiểu gen của virus được xác định bằng xét nghiệm máu trước khi bắt đầu điều trị. Việc xác định kiểu gen là vấn đề quan trọng vì có một số kiểu gen dễ điều trị hơn một số kiểu gen khác. Virus viêm gan C có 6 kiểu chính, gọi là kiểu gen: (i) Kiểu gen 1 được tìm thấy chủ yếu ở châu Âu và Bắc Mỹ (khoảng 70% người bị viêm gan C ở những vùng này bị nhiễm kiểu gen 1). Loại này khó điều trị hơn và cần 48 tuần để diệt sạch virus; (ii) Kiểu gen 2 và 3 dễ điều trị hơn và nhiều bệnh nhân mắc thể viêm gan này có thể làm sạch virus chỉ sau 24 tuần điều trị (khoảng 30% người bị viêm gan C ở châu Âu và Bắc Mỹ bị nhiễm kiểu gen 2 và 3). Kiểu gen 2 và 3 cũng thường gặp ở Úc và vùng Viễn Đông; (iii) Kiểu gen 4 thường gặp ở Trung Đông và châu Phi và được điều trị trong 48 tuần, như kiểu gen 1 (khoảng 90% người bị viêm gan C ở Trung Đông và châu Phi bị nhiễm kiểu gen 4); (iv) Kiểu gen 5 và 6 hiếm hơn và được điều trị trong 48 tuần, như kiểu gen 1 và 4 (ở Việt Nam kiểu gen 6 chiếm tỷ lệ cao khoảng 20%, chỉ sau kiểu gen 1). Gan chịu trách nhiệm: Dự trữ vitamin, khoáng chất, sắt và đường cho cơ thể và chuyển hóa thức ăn; Sản xuất những protein cơ bản và những chất đông máu; Kiểm soát nồng độ hormone và các chất hóa học trong máu; Hóa giải chất độc. Năm 1974 Feinstone và Prince đã phát hiện những trường hợp viêm gan sau truyền máu không phải viêm gan A hoặc viêm gan B được gọi là viêm gan non A - non B (NANB). Trong giaiđoạn này chẩn đoán viêm gan NANB là một chẩn đoán loại trừ. Giữa năm 1980 nhiều nghiên cứu virus NANB nhận thấy vius gây NANB là một loại Retrovirus, có enzyme sao chép ngược. Đến tháng 9.1982, Perroni P và cộng sự đã báo cáo tại hội nghị Gan mật châu Âu (Thụy Điển) phương pháp phát hiện NANB bằng miễn dịch phóng xạ, dùng kháng nguyên lấy từ máu bệnh nhân về lâm sàng được khẳng định là viêm gan cấp NANB. Đến năm 1989 nhờ phương pháp tạo dòng vô tính và phân tích trình tự bộ gen virus, Choo và cộng sự lần đầu tiên phát hiện virus viêm gan C (HCV). Năm 1991, HCV được xếp vào loại Flaviviridae. Năm 1995 HCV mới được quan sát dưới kính hiển vi điện tử. Dịch tễ học viêm gan C:Theo tổ chức Y tế thế giới, hiện nay có khoảng 210 triệu người (3% dân số) trên thế giới nhiễm HCV và mỗi năm có thêm 3-4 triệu người mới nhiễm. Tỷ lệ nhiễm HCV trên thế giới khác nhau, tùy theo từng quốc gia và phụ thuộc nhiều yếu tố như điều kiện kinh tế, xã hội, y tế, chủng tộc. Viêm gan C là một vấn đề lớn trong sức khỏe cộng đồng, có ba khu vực được phân chia dựa vào anti HCV. + Vùng có tỷ lệ thấp dưới 0,5-1% như các nước Đan Mạch, Úc, Thụy Sỹ, Canada;+ Vùng nhiễm vừa với tỷ lệ 0,5-1%;+ Vùng có tỷ lệ nhiễm cao trên 1% như Pháp là 1,2%, trong đó 80% có dấu hiệu HCV đang nhân lên (HCV-RNA dương tính) và người mang HCV mạn tính là 0,1%. Ở Mỹ tỷ lệ nhiễm HCV là 1,8%, những người có nhiều bạn tình cao gấp 23 lần người chưa hoặc chỉ có một bạn tình (9% so với 0,4%) và cao hơn nữa ở người nghiện chích ma túy (13% so với 1%). Các nước vùng Đông Âu, Nhật Bản và nhiều nước đang phát triển khác trong đó có châu Á có tỷ lệ nhiễm cao nhất có thể tới 5%. Tại Việt Nam, cho đến nay việc nghiên cứu dịch tễ học nhiễm HCV còn rất hạn chế. Tỷ lệ nhiễm HCV cao thường tập trung ở những đối tượng có nguy cơ cao như người mắc bệnh ưa chảy máu, người nghiện chích ma túy, bệnh nhân lọc máu. Theo Nguyễn Thu Vân, Hoàng Thủy Nguyên, Phạm Song, Đào Đình Đức tỷ lệ nhiễm HCV trong cộng đồng dân cư nước ta là 0,4-1,35%. Tỷ lệ có anti HCV (+) tại Hà Nội khoảng 4% ở các nhân viên y tế và phụ nữ mang thai. Tỷ lệ nhiễm HCV cao hơn nhiều ở người mắc bệnh ưa chảy máu là 6%, đặc biệt rất cao ở những người nghiện chích ma túy 31%, ở những người cho máu tỷ lệ đó thấp hơn 0,8%. Nghiên cứu của Trần Thanh Dương trên các nhóm đối tượng tại Hà Nội năm 2004, tỷ lệ anti-HCV (+) ở nhóm người bình thường là 1,34%, nhóm người nghiện chích ma túy là 70,17%, nhóm gái mại dâm là 20,59%, bệnh nhân chạy thận nhân tạo và truyền máu nhiều lần là 63,59%, cán bộ y tế 3,57%.Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc (2001) cho thấy tỉ lệ HCV chiếm 3,1% trong viêm gan cấp, 4,4% trong viêm gan mạn, 4,3% trong xơ gan, ngoài ra nhiễm HCV còn gặp ở những bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan virus, HIV. Tại thành phố Hồ Chí Minh, nhiễm HCV trong quần thể bình thường là 3,2 - 4,2%, tỷ lệ này trội ở những bệnh nhân ưa chảy máu là 29%, đặc biệt ở những người nghiện chích ma túy là 87 - 96,9%, tỷ lệ ở những người cho máu là 20,6%. Triệu chứng lâm sàng viêm gan và xét nghiệm VGC: bệnh cảnh lâm sàng của viêm gan C rất đa dạng từ thể nhẹ không có triệu chứng à cấp tính à tối cấp à mạn tính đến xơ gan và ung thư gan. Thời kì ủ bệnh dao động từ 30 - 120 ngày, trung bình 50 ngày. Viêm gan C cấp, sau khi nhiễm HCV, phần lớn 75% không có biểu hiện lâm sàng, 40-60% có nồng độ ALT bình thường mặc dù có HCV- RNA cao, nhưng tổn thương gan là 80%, vàng da gặp khoảng 10%. Viêm gan cấp với ALT tăng gấp 2,5 lần mức bình thường, 25% bệnh nhân có triệu chứng vàng da, rối loạn tiêu hóa thường không rõ. Ở bệnh nhân viêm gan C cấp HCV-ARN xuất hiện sớm trước khi có biểu hiện lâm sàng 1-2 tuần và nồng độ lên đạt đỉnh số bản sao sau vài tuần. Các kháng thể anti-HCV xuất hiện muộn sau khi có tăng ALT và biểu hiện lâm sàng. Trong các trường hợp nhiễm HCV chỉ có 30-50% được phát hiện trong những tháng đầu, 80% được phát hiện sau 15 tuần. Kết quả này cho thấy nhiều trường hợp nhiễm HCV không được phát hiện.Viêm gan C mạn tính: triệu chứng cơ năng và toàn thân của viêm gan C mạn tính cũng tương tự như các viêm gan do virus khác, triệu chứng không đặc hiệu (mệt mỏi, ăn uống kém, gầy sút cân, chậm tiêu, sốt nhẹ, rối loạn tiêu hóa. Những triệu chứng này thường được bỏ qua hay chẩn đoán là một bệnh khác. Đôi khi bệnh nhân thấy đau tức vùng hạ sườn (P), khi thăm khám không phát hiện được gan lách to thường không có phù hoặc cổ trướng. Chỉ khi bệnh nặng hoặc có biến chứng xơ gan mới xuất hiện các triệu chứng này. Do vậy, viêm gan C mạn tính cần được chẩn đoán sớm. Bên cạnh những triệu chứng không đặc hiệu trên, cần phải chú ý đến triệu chứng ngoài gan đặc biệt đối với viêm gan virus C mạn, ít khi biểu hiện tại chỗ nhưng có thể có biểu hiện ở khớp và thận như đau khớp, viêm cầu thận, viêm đa dây thần kinh. Đau khớp có tính chất đối xứng, ít khi sưng đau nhiều khớp, tái phát nhiều lần nhưng không để lại di chứng, không làm biến dạng khớp. Những thay đổi ngoài da: da xạm, khô, sao mạch, giãn mạch, trứng cá, mày đay cũng cần chú ý. Bệnh tuyến giáp và một số bệnh tự miễn khác (viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm khớp dạng thấp…có thể gặp ở những bệnh nhân này. Chú ý khai thác tiền sử bệnh gan di truyền có trước của bản thân và gia đình người bệnh. ·Xét nghiệm trong chẩn đoán VGC gồm có: -XN đánh giá hủy hoại tế bào gan như thông số AST, ALT. Trong đó, ALT đặc trưng cho gan;-XN đánh giá chức năng gan: protein toàn phần, albunin, bilirubin, tỷ lệ prothrombin. Khi chức năng gan suy giảm, các chỉ số protein toàn phần, albumin, tỷ lệ prothrombin sẽ giảm dưới giá trị bình thường;-XN đánh giá mức độ vàng da, bilirubin toàn phần bình thường < 17 micromol/L, triệu chứng vàng da xuất hiện khi bilirubin toàn phần tăng trên giá trị bình thường. Trong viêm gan do virus, bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp tăng;-Chẩn đoán nhiễm HCV nên chú trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, các bệnh nhân có triệu chứng viêm gan sau truyền máu và các sản phẩm của máu, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, bệnh nhân có tiền sử tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục với người nghi mắc bệnh hoặc phơi nhiễm bơm kim tiêm với người có anti-HCV (+), sau khi đã loại trừ các loại viêm gan khác như A, B, D, Cytomegalovirus (CMV), hay Epstein Barr virus (EBV).-Chẩn đoán viêm gan C, sớm nhất là kỹ thuật huyết thanh học. Việc nghiên cứu các kỹ thuật huyết thanh học được thực hiện từ năm 1989, ngay khi HCV được phát hiện và được triển khai một số nước từ năm 1990. Chẩn đoán huyết thanh học là phương pháp dùng các kháng nguyên mẫu để phát hiện các kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh. Kháng thể anti-HCV xuất hiện muộn trong nhiễm virus viêm gan C, đây là loại kháng thể không bảo vệ. Trong những tháng đầu chỉ có 30-50% các trường hợp phát hiện anti HCV. Sau 6 tháng có 80% các trường hợp phát hiện anti-HCV và tồn tại nhiều tháng. Kháng thể anti-HCV có thể tìm thấy trong giai đoạn đang tiến triển hoặc nhiễm trùng đã khỏi không còn mang virus. Các kỹ thuật chẩn đoán huyết thanh phát triển rất nhanh. Ngày nay với sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử như PCR phát hiện HCV-ARN đã góp phần chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị viêm gan C có hiệu quả.Hiện nay các phòng xét nghiệm thường sử dụng hai XN để phát hiện kháng thể anti-HCV:+ Thử nghiệm phát hiện kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV): xét nghiệm ELISA hay thử nghiệm miễn dịch gắn men;+ Thử nghiệm khẳng định là XN miễn dịch vạch (Recombinant Immuno-Blot Assay_RIBA).-Phát hiện HCV-ARN, có 2 kỹ thuật chính+ PCR: xác định RNA, độ nhạy và độ khuếch đại rất lớn. Real time-PCR định lượng HCV-ARN độ nhạy và độ đặc hiệu cao;+ Phương pháp DNA nhánh hóa (bDNA) định lượng HCV-ARN có độ nhạy và độ đặc hiệu kém PCR;-Kỹ thuật định genotyp: nhiều phương pháp EISA, Real time-PCR, phương pháp lai. ·Mô bệnh học của viêm C gan mạn tính: viêm gan C mạn tính có 2 thể dựa vào:-Viêm gan mạn tính thể ổn định: + Tổn thương chủ yếu là ở khoảng cửa, xâm nhập tế bào viêm loại một nhân, tổ chức xơ phát triển rất ít;+ Hoại tử tế bào gan rất ít, không có hoại tử tế bào kiểu mối gặm;+ Thoái hóa tế bào gan: có thể có;+ Tiểu thùy gan hoàn toàn bình thường, ranh giới tiểu thùy không bị phá hủy.-Viêm gan mạn tính tiến triển:+ Tổn thương cũng xuất phát từ khoảng cửa: xâm nhập tế bào viêm loại một nhân vào khoảng cửa và tiểu thùy. Tổ chức xơ phát triển vào khoảng cửa và xung quanh khoảng cửa, xâm nhập vào cả trong tiểu thùy;+ Đặc biệt có hoại tử tế bào gan, đặc biệt có nhiều hình thái hoại tử tế bào gan khác nhau:.Hoại tử vùng rìa tiểu thùy (hoại tử mối gặm);.Hoại tử vùng cạnh khoảng cửa;.Hoại tử kiểu cầu nối;.Hoại tử kiểu hoa hồng;.Hoại tử khối: cả tiểu thùy hoặc phần lớn tiểu thùy bị hoại tử.+ Tế bào gan còn loại bị thoái hóa: tế bào bị phù nề, mạng lưới nội sinh chất nở to, có một số tế bào gan đặc bắt màu acid, có khi chuyển thành thể coucimal, đó là đám các tế bào hoại tử bị kết lại;+ Đường mật có thể bị tổn thương: hoại tử và tái sinh, trường hợp này cần chẩn đoán với xơ gan mật tiên phát;+ Cần phân biệt với viêm gan cấp, trong viêm gan cấp thì hoại tử ở trung tâm tiểu thùy, còn viêm gan mạn thì hoại tử ở vùng xung quanh tiểu thùy. Nếu thời gian kéo dài quá 6 tháng mà tổn thương vẫn giống như viêm gan cấp thì được xếp loại viêm gan mạn (gọi là viêm gan mạn tiểu thùy).+ Trong viêm gan mạn tiến triển, các tổn thương phá vỡ ranh giới của tiểu thùy, xâm nhập vào trong tiểu thùy (khác với viêm gan mạn ổn định) nhưng không làm đảo lộn cấu trúc của tiểu thùy, không có nhân tái sinh (khác với xơ gan). -Viêm gan mạn tính có 5 giai đoạn xơ hóa và 4 giai đoạn mức độ hoạt động theo Metavir:5 giai đoạn xơ hóa:+ F0: Không có xơ hóa;+ F1: Xơ hóa khoảng cửa nhưng không có vách ngăn;+ F2: Xơ hóa khoảng cửa và có vài vách ngăn mở rộng đến tiểu thùy;+ F3: Xơ hóa khoảng cửa và có nhiều vách ngăn nhưng không có xơ gan;+ F4: Xơ gan.4 mức độ hoạt động:+ A0: Không có hoạt động mô học. Không có hoại tử;+ A1: Hoạt động nhẹ khi:.Hoặc hoại tử mối gặm không có, hoặc hoại tử tiểu thùy vừa;.Hoặc hoại tử mối gặm nhẹ, hoại tử tiểu thùy không có, nhẹ hoặc vừa.+ A2: Hoạt động vừa khi:. Hoặc hoại tử mối gặm không có, hoại tử tiểu thùy nặng;. Hoặc hoại tử mối gặm nhẹ, hoại tử tiểu thùy nặng.. Hoặc hoại tử mối gặm vừa, hoại tử tiểu thùy không có, nhẹ hoặc vừa.+ A3: Hoạt động nặng khi:. Hoặc hoại tử mối gặm vừa, hoại tử tiểu thùy nặng.. Hoặc hoại tử mối gặm nặng, hoại tử tiểu thùy không có, nhẹ, vừa, hoặc nặng. ·Tiến triển virus viêm gan C- Viêm gan C mạn được xác định bằng các phản ứng viêm xảy ra tại gan kéo dài, với ALT cao trên 6 tháng. Nhiễm HCV đặc biệt nguy hại do tần suất chuyển sang mạn tính rất cao 80-85%. Theo một nghiên cứu ở Nhật Bản, 81,1% viêm gan cấp sẽ phát triển thành viêm gan mạn. Nhiễm HCV kéo dài hàng chục năm, men gan tăng giảm không phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng, nồng độ HCV-ARN duy trì ổn định trong huyết thanh. - Khoảng 20-30% viêm gan mạn tiến triển sau một thời gian có thể phát triển thành xơ gan, 30% những người viêm gan mạn có nguy cơ đưa đến ung thư gan tiên phát sau 10-20 năm;- Nhiễm HCV và ung thư gan: trên thế giới 52,3% số bệnh nhân ung thư gan có liên quan với nhiễm HBV, 25% với HCV. Ở Việt Nam khoảng 81% có liên quan với HBV và khoảng 13,7-15,8% liên quan với HCV . Ở châu Âu khi ứng dụng PCR vào xét nghiệm để chẩn đoán người ta thấy HCV-ARN dương tính ở 7% trong huyết thanh, 0,26% trong nhu mô gan ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có anti-HCV âm tính. ·Điều trị và cách phòng bệnh-Điều trị:+ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị là bệnh nhân được chẩn đoán xác định HCV (anti-HCV dương tính, HCV-ARN dương tính), tình trạng bệnh lý gan cấp hoặc mạn tính (men gan ALT tăng), có xơ gan hay không. + Đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh nhân phải được làm xét nghiệm ALT kiểm tra hàng tháng, có hiệu quả khi các men này trở về bình thường, HCV-ARN âm tính. Nên kiểm tra trước, sau 3 tháng, 12 tháng và 18 tháng sau điều trị. - Dự phòng viêm gan virus CHiều biết các con đường lây nhiễm HIV giúp ta phòng nhiễm bệnh VGC tốt;-Các con đường lây nhiễm HCV: Lây nhiễm theo đường máu, HCV chủ yếu lây qua đường máu, nhất là sau truyền máu hoặc các phương tiện tiếp xúc với máu như kim bơm tiêm, thẩm phân máu đặc biệt ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo, tỉ lệ nhiễm HCV cao 20%, tiêm chích ma túy 71,73%. Sâu lỗ tai, xăm mình dùng dụng cụ không vô trùng tốt có thể lây truyền HCV, nguy cơ lây truyền HCV khi phơi nhiễm bơm kim tiêm của bệnh nhân anti-HCV (+) khoảng 5-10%. Lây truyền từ mẹ sang con: tỉ lệ là 3-5% trong số những bà mẹ có anti-HCV (+), theo OhtoH những bà mẹ có nồng độ HCV-ARN > 106 bản sao/ml tỉ lệ truyền HCV cho cao hơn bà mẹ có nồng độ HCV-ARN < 106 bản sao/ml, tỉ lệ truyền cho con tăng lên khi mẹ đồng nhiễm với HIV;-Lây truyền qua đường tình dục: ít khoảng 5%, thấp hơn so HBV, tỷ lệ lâynhiễm tăng ở bệnh nhân đồng tính luyến ái hay người có nhiều bạn tình. Không rõ nguồn lây nhiễm: 20-30%;-Không có biện pháp dự phòng đặc hiệu đối với HCV, khi phát hiện được viêm gan C cấp, điều trị INF-anpha cũng là một biện pháp cần thiết dự phòng viêm gan C trở thành mạn tính; -Dự phòng không đặc hiệu như biện pháp phòng nhiễm HBV và HIV:+ Sàng lọc anti-HCV ở những người cho máu và đối tượng có nguy cơ cao;+ Hạn chế truyền máu tới mức cần thiết, tốt nhất dùng máu tự thân+ Thực hiện tốt các biện pháp khử trùng, tiệt trùng, trong y tế;+ Chống tệ nạn ma túy, mại dâm, giáo dục người nghiện dùng bơm kim tiêm dùng một lần.
|
TRANG CHỦ
