Vien Sot ret Ky Sinh Trung - Con trung Quy Nhon

Bệnh nhân nam, cán bộ viên chức 52 tuổi, đang sống và làm việc tại một tỉnh ở Tây Nguyên là Đăklăk, Việt Nam, nhập viện khoa khám bệnh chuyên ngành, Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn với bệnh cảnh khởi phát cách đó khoảng 3 tháng với triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, đau cơ, ho khan, ngứa và nổi mẩn đỏ dạng chấm, rối loạn tiêu hóa, đoi khi đi lỏng, đau bụng rất mơ hồ, thi thoảng rối loạn nhu động ruột, gan lách không lớn. Về tiền sử, bênh nhân chưa bao giờ bị một chấn thương vùng gan mật, hay bệnh lý giun sán nào khác, hiếm khi bơi lội trong các ao hồ, đặc biệt có đi tham quan và học tập ở Trung Quốc, Macao, Hồng Kông và Thailand. Các số liệu về cận lâm sàng cho thấy tăng bạch cầu eosin đáng kể,(56.1%; bình thường: 0-7%), phản ứng viêm CRP (+19.5; bình thường là < 8mg/l), men gan SGOT, SGPT tăng nhẹ và GGT tăng cao (148; bình thường: 8-37u/L), giảm albumin máu, nước tiểu toàn phần bình thường, không phát hiện trứng sán trong phân và nước tiểu, xét nghiệm phân có hồng cầu (+), ELISA Schistosoma mansoni dương tính 1.36 OD (khoảng bình thường< 0.2OD), Fast ELISA (+), Fasciola hepatica dương tính 1/6400 (giá trị bình thường< 1/1600) và chẩn đoán hình ảnh trên siêu âm và chụp cắt lớp cho thấy có tổn thương gan dạng Fasciolae.

Vì trên thực tiễn lâm sàng, ở Việt Nam chưa thấy báo cáo nào về sán máng Schitosoma mansoni, chỉ thấy chủ yếu ở châu Phi và Tây bắc Á. Vả lại, xét nghiệm ELISA chẩn đoán Fasciolae thường có phản ứng dương tính chéo, nên chúng tôi không nghĩ đây là trường hợp đồng nhiễm hai loại sán cùng lúc.Tiến hành điều trị nội khoa bằng triclabendazole liều duy nhất 10mg/kg chia làm hai lần cách nhau 6 giờ, sau đó đề nghị bệnh nhân quay lại kiểm tra sau 1,5 tháng, 2,5 tháng thì ELISA Fasciolae âm tính và trên siêu âm tổn thương gan đang giai đoạn tạo sẹo, ELISA của Schistosoma mansoni (+) với 1.40 OD (cao hơn ban đầu dương tính 1.36OD), bạch cầu eosine tăng, khám lại lâm sàng không còn các triệu chứng của sán lá gan lớn Fasciola hepatica.

Nhận định đây là trường hợp đồng nhiễm Fascioliasis và Schitosomiasis, chúng tôi tiến hành cho lấy mẫu máu kiểm tra lại ELISA, kết quả càng khẳng định hơn vì dương tính cả trên Fast ELISA và Immunoblot (+), tiếp tục dùng Praziquantel liều duy nhất 40mg/kg chia làm 2 lần trong 1 ngày. Tiếp tục theo dõi đến tháng thứ 9 bệnh nhân hồi phục sức khỏe và chuyển đổi huyết thanh chậm: FascELISA cho cả F.gigantica và F.hepatica đều (-), ELISA Schitosomiasis (+) Hiện chúng tôi tiếp tục theo dõi và đề nghị bệnh nhân quay trở lại kiểm tra cho đến khi hết bệnh.

THÔNG SỐ	Trước ĐT (3/2006)	THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
THÔNG SỐ	Trước ĐT (3/2006)	1,5 tháng	2,5 tháng	5.5 tháng	8 tháng
Hồng cầu (3.8-5.4 x 10¹²/L)	4.64 x 10¹²/L	4..33 x 10¹²/L	4. 83 x10¹²/L	4.55 x 10¹²/L	4.70 x 10¹²/L
Bạch cầu (4.0-10.0 x 10⁹/L)	15.16 x 10⁹/L	10.61 x 10⁹/L	8.40 x 10⁹/L	7.40 x 10⁹/L	8.40 x 10⁹/L
Neutrophile (40-74%)	41.8%	16.1%	55%	NA	9%
Eosinophile (0-7%)	34.8%	54.5%	24.5%	NA	20%
Lymphocyte (25-45%)	17.6%	22.4%	25%	NA	14%
Hemoglobine (12-18g/dL)	13.7	13.8	11g%	11.9%	12%
Vss1h: 2mm 2h: 5mm	1h: 43mm 2h: 80mm	1h: 55mm 2h:32mm	1h: 12mm 2h: 18mm	1h: 6mm 2h: 8mm	1h: 6mm 2h: 7mm
SGOT (AST) (9-35 u/L)	33	26	25	28	23
SGPT(ALT) (7-40 u/L)	50	32	31	38	30
GGT (8-37 u/L)	148	144	128	138	96
Ure, creatinine	BT	BT	BT	BT	BT
CRP (<8mg/l)	35.5	19.5	6mg/l	12mg/l	16mg/l

Bảng2: Các xét nghiệm miễn dịch theo dõi trong quá trình điều trị

THÔNG SỐ	Trước ĐT (11/03/06)	THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
THÔNG SỐ	Trước ĐT (11/03/06)	1,5 tháng	2,5 tháng	5.5 tháng	9 tháng
ELISA-fasciola hepatica (-)	(+) 1/6400	(+) 1/6400	(+) 1/3200	(+) 1/1600	(-)
ELISA-fasciola gigantica (-)	(-)	(-)	(+) 1/1600	(+) 1/1600	(+) 1/600
ELISA-Schi.mansoni (<0.2OD)	1.36 OD	NA	1.40 OD	NA	0.6 OD

+19/03/2006: chưa có một bất thường nào trên siêu âm bụng, dạ dày rất nhiều hơi, thành túi mật có nhiều nốt vôi

+23/11/2006: siêu âm màu 3 chiều tổng quát thấy sẹo tổn thương sán lá gan lớn cũ, kích thước 2.2x1.5cm ở hạ phân thùy III.

+Nội soi dạ dày tá tràng: không thấy dấu hiệu loét hoặc xung huyết niêm mạc, nhu động bình thường, tốc độ đóng mở môn vị hơi chậm so với bình thường.

+21/05/2006: trên CT-scan: bệnh nhân được khảo sát vùng bụng với các lát cắt liên tục 2mm với máy MSCT Aquilion, có tiêm và không tiêm thuốc cản quang trên mặt phẳng axial. Hình ảnh cho thấy:

1.Gan không to, bờ không đều, nền nhu mô gan đồng nhất, thương tổn giảm đậm độ thâm nhiễm dạng đám nhu mô gan các hạ phân thùy II, III, IV và VIII, không bắt thuốc cản quang, đặc tính dịch lợn cợn khu trú dưới bao gan vùng hạ phân thùy II, kích thước 2.2 x 4.1cm.

2.Đường mật trong và ngoài gan không dãn, túi mật không to, vách không dày d # 4mm vùng đáy, không thấy sỏi cản quang ở túi mật. kết luận thương tổn thâm nhiễm sán lá gan cũ, có tụ dịch dưới bao gan trái 4.2 x 2.2cm và viêm túi mật mạn tính.

Bệnh do Schistosoma vẫn còn là một trong những vấn đề y tế nghiêm trọng trên thế giới, có mặt khắp các vùng nhiệt đới và bán nhiệt đới (tropical and subtropical areas) của Nam Mỹ, châu Phi, Trung Đông, Đông Á và Phillipine. Gần đây, Tổ chức y tế thế giới ước tính trên toàn thế giới có khoảng 200 triệu người nhiễm và trên 600 triệu người đang nằm trong vùng nguy cơ. Bệnh có ảnh hưởng lên hầu hết các cơ quan và mô quan trọng trong cơ thể, đặc biệt Schistosoma mansoni ảnh hưởng đến gan, mật và tiêu hóa [5],[6]. Yếu tố nguy cơ là các nguồn nước sinh hoạt bị nhiễm, các ấu trùng có điều kiện xâm nhập qua da khi con người bơi lội và vui chơi tại đó rồi phát sinh bệnh. Trong trường hợp này, mặc dù bệnh nhân đang sống tại Việt nam cũng là một quốc gia nhiệt đới, từ lâu chưa có số liệu về nghiên cứu bệnh sán máng này, nhưng dẫu sao một số quốc gia lân cận có chúng biên giới với Việt Nam như Lào, Trung Quốc, Cambodia chung dòng sông Mekong cũng có những báo cáo lẻ tẻ về bệnh nhày; bệnh nhân ở đây có thời gian đi đến vùng lưu hành bệnh trước đó 5-7 năm, đến 2006 mới phát hiện, song triệu chứng lâm sàng ở thể mạn tính và đã điều trị, thiết nghĩ đây là một ca bệnh sán máu mạn tính và đã được điều trị bằng các thuốc đặc hiệu.

Theo y văn, từ trước đến nay dường như chưa có báo cáo nào rõ ràng về ca bệnh sán máng, song một số tác giả ở Bộ môn Ký sinh Trùng, trường đại học Y dược thành phố hồ Chí Minh và Trung tâm đào tạo bồi dưỡng cán bộ y tế (nay là Trường đại học Y Phạm Ngọc Thạch, thành phố hồ Chí Minh) đề cập 2 ca bệnh này tại Việt Nam (1 ca cách nay khoảng 7 năm và 1 ca vào năm 2006). Do vậy, câu hỏi đặt ra, liệu đây có phải là (1) trường hợp đồng nhiễm Fasciolae với Schistosoma mansoni hay là (2) sán lá gan lớn Fasciola hepatica gây phản ứng dương tính chéo cho Schistosomiasis? Theo chung tôi đây là trường hợp thứ (1) bởi lẽ khi điều trị chung tôi chỉ nhằm vào sán lá gan trước và không hề tác động vào Schistosomiasis, do vậy xét nghiệm miễn dịch ELISA Schistosomiasis trước và sau điều trị không hề thay đổi mà còn dương tính tăng lên (1.36OD →1.40OD), thứ hai chỉ có xét nghiệm sán lá gan có sự chuyển đổi huyết thanh, thứ ba xét nghiệm miễn dịch cho Schistosomiasis cả 3 lần, tại 2 nơi chẩn đoán khác nhau đều dương tính rất cao so với hiệu giá kháng thể cho phép (Immunoblot, Fast ELISA, ELISA Schitosomiasis), mặt khác các triệu chứng mạn tính của bệnh và yếu tố dịch tễ cũng cho phép chúng ta chẩn đoán xác định đây là đồng nhiễm Fasciola hepatica với Schistosoma mansoni. Còn đồng nhiễm 2 hay nhiều loại giun sán khác nhau trên cùng một cơ thể cũng đã được báo cáo trong y văn, đặc biệt y văn nhiệt đới Ai Cập do WHO tiến hành [7].

Bệnh sán máu (blood fluke) do Schistosoma mansoni này là ca bệnh thứ 3 được phát hiện và điều trị tại Việt Nam và đặc biệt nó đồng nhiễm với Fasciola hepatica, điều trị nội khoa bằng triclabendazole và praziquantel bệnh nhân sớm hồi phục và không có biến chứng nào xảy ra, đến nay (tháng 5/2008) bệnh nhân đến tái khám lần cuối cùng tại Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn đã hoàn toàn hồi phục về mặt lâm sàng lẫn cận lâm sàng.

Giới thiệu ca bệnh: