Home TRANG CHỦ Chủ nhật, ngày 26/03/2017
    Hỏi đáp   Diễn đàn   Sơ đồ site     Liên hệ     English
IMPE-QN
Web Sites & Commerce Giới thiệu
Web Sites & Commerce Tin tức - Sự kiện
Web Sites & Commerce Hoạt động hợp tác
Web Sites & Commerce Hoạt động đào tạo
Finance & Retail Chuyên đề
Dịch tễ học
Côn trùng học
Nghiên cứu lâm sàng & điều trị
Ký sinh trùng sốt rét
Ký sinh trùng
Sinh học phân tử
Sán lá gan
Sốt xuất huyết
Bệnh do véc tơ truyền
Dịch bệnh nguy hiểm
Sán
Giun
Web Sites & Commerce Ấn phẩm
Web Sites & Commerce Thư viện điện tử
Web Sites & Commerce Hoạt động đoàn thể
Web Sites & Commerce Bạn trẻ
Web Sites & Commerce Văn bản pháp quy
Số liệu thống kê
Web Sites & Commerce An toàn thực phẩm & hóa chất
Web Sites & Commerce Thầy thuốc và Danh nhân
Web Sites & Commerce Ngành Y-Vinh dự và trách nhiệm
Web Sites & Commerce Góc thư giản

Tìm kiếm

Đăng nhập
Tên truy cập
Mật khẩu

WEBLINKS
Website liên kết khác
 
 
Số lượt truy cập:
3 0 0 4 9 4 2 5
Số người đang truy cập
1 0 4
 Chuyên đề Sán
Cần nhiều nghiên cứu xác định Việt Nam có sán máng gây bệnh ở người hay không?

Bệnh sán máng (Schistosomiasis/Bilharzia hay Snail fever) do ký sinh trùng thông qua trung gian ốc truyền bệnh nước ngọt (fresh water snails) nhiễm ấu trùng của 1 trong 5 loài sán Schistosoma spp thường được phát hiện và ghi nhận chủ yếu ở các vùng có thời tiết khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới, bệnh ảnh hưởng đến 240 triệu người ở 78 quốc gia chủ yếu tại châu Phi. Bệnh sán máng chỉ xếp thứ hai trong danh sách các bệnh ký sinh trùng phổ biến ở người sau sốt rét.

Sán máng lây truyền thông qua phơi nhiễm hoặc tiếp xúc với các nguồn nước ngọt bị ô nhiễm nặng như ao, hồ, sông, đập có ốc cư trú mang ký sinh trùng. Bơi lội, tắm, câu cá và thậm chí một số công việc lặt vặt như chăm sóc gia súc, giặt giũ cũng có thể đưa người ta vào nguy cơ nhiễm bệnh. Các ấu trùng nổi tròi ra khỏi ốc và bơi trong nước ngọt đến khi chúng tiếp xúc với các da của con người và gây xuyên qua da. Một khi đi vào trong cơ thể, ấu trùng phát triển thành sán trưởng thành cái và đực thành cặp và sóng với nhau trong các mạch máu trong nhiều năm. Các con sán cái ly giải hàng ngàn trứng ra ngoài cơ thể qau nước tiểu và phân. Nếu nước đó đi tiểu hay đai tiện vào trong vùng có nước ngọt, các trứng di chuyển đến các ốc trung gian truyền bệnh - ở đó chúng đẻ ra và bắt đầu chu kỳ trở lại.


Hình 1

Sán máng là một loại sán dẹt, có con đực và con cái riêng biệt, sống chủ yếu trong hệ tuần hoàn và hút máu; tùy theo từng loại ký sinh ở các hệ tĩnh mạch của các các cơ quan khác nhau. Có 5 loài sán máng gây bệnh ở người: Schistosoma hamatobium (S. hamatobium), Schistosoma mansoni (S. mansoni), Schistosoma japonicum (S. japonicum), Schistosoma intercalatum (S. intercalatum), Schistosoma mekongi (S. mekongi). Trong đó, có 3 loài sán máng gây bệnh cho người nhiều nhất là sán , S. mansoniS. japonicum.


Hình 2

Sán máng ký sinh ở các nhánh mạc treo của hệ tĩnh mạch gánh, lách, bàng quang. Trong khi cuộn với nhau, con cái giao hợp với con đực, sau đó con cái rời bỏ con đực đi ngược chiều máu chảy tới những huyết quản nhỏ để đẻ trứng. Số lượng trứng không nhiều nhưng có gai, những gai này làm rách niêm mạc vi quản để ra nước phát triển thành trùng lông, trùng lông bơi trong nước để tìm đến vật chủ trung gian là ốc để phát triển thành trùng đuôi. Trùng đuôi rời khỏi ốc bơi trong nước, trùng đuôi có đuôi xẻ đôi; khi người bơi lội hoặc tắm, trùng đuôi sẽ xâm nhập vào người qua da. Sau khi chui qua da, trùng đuôi xâm nhập vào các mao mạch bạch huyết rồi theo tuần hoàn ruột rồi cư trú ở hệ tĩnh mạch cửa; sau khoảng 60 ngày trùng đuôi sẽ trở thành sán trưởng thành.Tuy nhiên, một số trứng sán máng vẫn còn giữ lại trong cơ thể và di chuyển đến các cơ quan đặc biệt (tùy thuộc vào từng loài sán máng) - ở đó chúng có thể gây nên các tổn thương quan trọng. Sán máng ở tiết niệu sinh dục gây ra các sẹo và làm rách bàng quang và thận, có thể dẫn đến ung thư bàng quang. Sán máng đường ruột phát triển chậm hơn, gây nên các dấu xuất huyết ở tiêu hóa, gan phỏi và lách lớn, có một số ca thương tổn đến ruột. Một trong những chỉ điểm quan trọng của bệnh sán máng là có máu trong nước tiểu hay trong phân.


Hình 3

Bệnh sán máng là một bệnh do ký sinh trùng có thể gây nên tình trạng bệnh nhiễm trùng mạn tính. Người bị nhiễm sán Schistosoma spp. trưởng thành thải trứng ra môi trường ngoài theo phân hoặc nước tiểu của bệnh nhân. Ở những nơi không có nhà vệ sinh, điều kiện vệ sinh môi trường mô nhiễm, nguồn nước ngọt trong khu vực có thể ô nhiễm phân hoặc nước tiểu có chứa trứng sán. Khi phơi nhiễm với nước, trứng nở ra và phát triển thành ấu trùng, nếu các ấu trùng bơi trong nước để tìm vật chủ trung gian thích hợp, phát triển qua hai giai đoạn gồm sporocyst và nhân lên hàng ngàn ấu trùng gọi là cercariae. Các ấu trùng cercariae chui ra khỏi ốc trung gian truyền bệnh này và bơi tự do trong nước. Người bị nhiễm sán máng do ấu trùng cercariae chui qua da khi họ tiếp xúc với nước bị ô nhiễm. Một bệnh nhân bị nhiễm trùng dai dẳng và mức độ nặng, khả năng trở thành bệnh mãn tính, không thể phục hồi và nhiều hậu quả nghiêm trọng như xơ gan, ung thư bàng quang hoặc suy thận (tùy theo từng loài sán máng nhiễm vào bệnh nhân khi đó).


Hình ảnh tổn thương ở ruột do sán máng



Ấu trùng tiếp cận để chui qua da

Biểu hiện sớm nhất của bệnh là ấu trùng xuyên qua da, gây những điểm xuất huyết nhỏ, vài ngày sau khi nổi mẩn từng đám. Ở những bệnh nhân nhiễm nhiều có tính chất nhiễm độc nhưnhức đầu, đau các chi, rét run, ban đêm đổ mồ hôi, bạch cầu ái toan tăng, có thể tăng 20-60%. Khi sán đẻ trứng, tùy từng loài sán mà biểu hiện lâm sàng khác nhau:

Đối với loài S. hamatobium, triệu chứng tiết niệu là nổi bật, có thể đái máu kèm theo đái rắt, đái buốt. Đôi khi không có triệu chứng gì đặc biệt, chỉ sốt nhẹ thoáng qua, nổi mày đay, có trường hợp đái máu, phân máu nặng rồi tử vong;

+ Đối với loài S. mansoni, triệu chứng chủ yếu là đại tiện ra máu do ruột bị loét, gan lách to giống như hội chứng Banti, kèm theo sốt, thiếu máu nặng, sa trực tràng;

+ Đối với loài S. japonicum, triệu chứng chủ yếu là gan rất to và xơ hóa, lách to và đau. Giai đoạn cuối xuất hiện cổ trướng.

Bệnh do sán máng được phát hiện và chẩn đoán xác định bằng phương pháp xét nghiệm tìm trứng trong phân hoặc nước tiểu (S. haematobium); phát hiện kháng thể hoặc các kháng nguyên trong dịch sinh học thông qua các test. Kỹ thuật hình ảnh được sử dụng để phát hiện bệnh trong các trường hợp đã có triệu chứng. Bởi vì có trứng trong nước tiểu là một đặc điểm của bệnh sán máng ký sinh và gây bệnh ở hệ tiết niệu-sinh dục, đặc biệt là ở trẻ em độ tuổi học đường, sử dụng để phát hiện đối với các cộng đồng có tỷ lệ cao. Ước tính có khoảng 207 triệu người có thể bị nhiễm sán máng, sự phát triển dân số và ngày càng tăng nhu cầu nước làm tăng khả năng lan truyền bệnh và thay đổi mô hình dịch tễ học của nhiễm trùng và bệnh tật do sán máng gây nên. Bệnh sán máng nhờ thông qua việc áp dụng các can thiệp kiểm soát đã làm giảm đáng kể hoặc gián đoạn lan truyền ở một số quốc gia như Iran, Nhật Bản và Tunisia. Tuy nhiên, quy trình để xác nhận loại trừ hay gián đoạn lan truyền bệnh này vẫn chưa được đưa ra cụ thể.


Hình 6

Bệnh sán máng lưu hành ở khu vực nhiệt đới và cận nhiệt đới. Ở những hòn đảo Caribbean và Suriname, lưu hành đã được giảm bởi sự phát triển và thay đổi sinh thái. Mặc dù đạt được nhiều thành tựu trong công tác phòng chống nhưng bệnh sán máng vẫn tiếp tục lan truyền tại vùng Bolivian của Venezuela và Brazil.

Bệnh sán máng hiện nay hầu như chỉ còn phổ biến ở các quốc gia và vùng lãnh thổ thuộc khu vực cận sa mạc Sahara, châu Phi - nơi mà ước tính chiếm khoảng 90% số ca bệnh. Hơn 60% gánh nặng toàn cầu do sán máng được giới hạn ở 10 quốc gia trong khu vực châu Phi.


Hình 7

Trong các khu vực khác, bệnh ở người đã được kiểm soát thành công hoặc loại trừ hoặc đang tiến tới loại trừ. Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) ở khu vực Đông Địa trung hải đã kiểm soát thành công và dự kiến lan truyền sẽ bị gián đoạn ở Ai Cập, Libya Arab Jamahiriya, Morocco, Oman và Ả rập Saudi. Một chương trình phòng chống đã được phát động tại Yemen, Somalia và Sudan là các nước có bệnh lưu hành nhiều nhất trong khu vực.

Ở khu vực Tây Thái Bình Dương, đã kiểm soát thành công ở Trung Quốc và được dự kiến sẽ gián đoạn lan truyền ngoài khu vực hồ. Sán máng đã được kiểm soát ở Campuchia và các biện pháp can thiệp tiến bộ ở Lào. Philippines có tỷ lệ nhiễm ở mức cao nhất châu Á, nhưng thực trạng của chương trình kiểm soát là không rõ ràng.


Hình 8

Phân loại sán máng

Một số loài sán máng có thể gây nhiễm trên người và xếp theo phân loại ICD-10:

·Schistosoma mansoni (B65.1) và Schistosoma intercalatum (B65.8) gây bệnh ở đường ruột;

·Schistosoma haematobium (B65.0) gây bệnh ở hệ tiết niệu;

·Schistosoma japonicum (B65.2) và Schistosoma mekongi (B65.8) gây bệnh đường tiêu hóa tại châu Á.

Một số loài sán máng có thể gây nhiễm trên động vật:

·S. bovis thường nhiễm trên gia súc, cừu, dê ở châu Phi, vài nơi ở châu Âu và Trung Đông;

·S. mattheei thường nhiễm trên gia súc, cừu và dê ở Trung và Nam Phi;

·S. margrebowiei thường nhiễm trên linh dương, trâu và linh dương Trung và Nam Phi;

·S. curassoni thường nhiễm trên gia súc và vật nuôi ở Tây Phi đã có báo cáo;

·S. rodhaini thường nhiễm trên các loài gặm nhấm và động vật ăn thịt ở Trung Phi.

Tùy theo loài, sán máng trưởng thành ký sinh ở đường ruột hoặc trong hệ niệu sinh dục.

+ Loài sán máng Schistosoma spp. ký sinh ở đường ruột (S. intercalatum, S. japonicum, S. mansoni, S. mekongi), thành giun trưởng thành, ký sinh ở tĩnh mạch mạc treo tràng trên và trứng xuyên qua thành ruột và theo phân ra ngoài.

+ Loài S. haematobium gây bệnh ở đường niệu sinh dục, cư trú trong tĩnh mạch đường tiết niệu và trứng theo nước tiểu ra khỏi cơ thể. Sán trưởng thành đôi khi được tìm thấy ở các vị trí khác (lạc chỗ), ngoài đường ruột hoặc ung thư đường niệu sinh dục, nhất là bàng quang (hình dưới minh họa). Đây cũng là hai trong số các loại ký sinh trùng có liên quan chặt chẽ với bệnh ung thư ở người, bên cạnh với sán lá gan nhỏ Opisthorchis viverinii gây ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma).

+ Phân bố và sự lan truyền bệnh phụ thuộc vào ký chủ trung gian truyền bệnh cụ thể và các hoạt động của con người làm nguồn nước nhiễm ấu trùng sán máng.

Các loài ốc trung gian truyền bệnh sán máng có thể là các loài trong giống Biomphalaria spp. (S. mansoni), hay Bulinus spp. (S. haematobiumand, S. intercalatum), hay Neotricula spp. (S. mekongi)Oncomelania spp. (S. japonicum).

TT

Loài Schistosoma spp.

Phân bố địa lý

Việt Nam?

1

Schistosoma mekongi

Một số vùng ở Campuchia, Lào

 

2

Schistosoma mansoni

(Bệnh sán máng ở hệ tiêu hóa)

Châu Phi, Trung Đông, Vùng Caribbe, Brazil, Venezuela, Suriname

3

Schistosoma japonicum

Trung Quốc, Indonesia, Philippines

4

Schistosoma guineensis Schistosoma intercalatum

Châu Phi nhiệt đới và rừng mưa ở Trung Phi

5

Schistosoma haematobium

(Bệnh sán máng ở tiết niệu)

Châu Phi, Trung Đông và Corsica (Pháp)

Triệu chứng và dấu chứng

Hơn tất cả các bệnh lý liên quan đến ký sinh trùng, sán máng là một bệnh cấp và mạn tính. Nhiều ca nhiễm ký sinh trùng không triệu chứng, thiếu máu nhẹ và suy dinh dưỡng là các dấu chứng hay gặp tại các vùng lưu hành bệnh. Nhiễm sán máng cấp tính (gọi là sốt Katayama's fever) có thể xảy ra vài tuần sau khi nhiễm bệnh đầu tiên, đặc biệt bởi loài S. mansoniS. japonicum. Đặc điểm lâm sàng bao gồm:

·Đau bụng không rõ ràng hoặc đôi khi quặn;

·Ho, dị ứng (phù mạch thần kinh, nổi mề đay, hạch to và tăng bạch cầu eosin);

·Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, đôi khi táo bón và đại tiện phân có máu (hay gặp);

·Tăng BCAT rất cao, đôi khi giai đoạn nặng có biểu hiện giảm các dòng tế bào máu rất nặng;

·Sốt có thể sốt thành từng đợt, kèo dài vài tuần đến tháng;

·Suy nhược, bụng ỏng;

·Gan lách lớn, có thể xuất hiện tuần hoàn bàng hệ hoặc có triệu chứng xơ gan;

·Đau nhức bộ phận sinh dục, các tổn thương làm tăng dễ nhiễm các mầm bệnh virus HIV. Các tổn thương gây ra bởi sán máng có thể tiếp tục là một vấn đề sức khỏe lớn sau khi phòng chống. Điều trị sớm, đặc biệt ở trẻ với các thuốc không đắt tiền và dễ hình thành các tổn thương và đau nhức. Chữa bệnh sán máng hệ tiết niệu-sinh dục sẽ giảm sự lây lan virus HIV. Các nhà khoa học Anh cho biết sán máng có thể đang "nắm giữ chìa khóa" quan trọng nhưng còn rất ít được biết tới trong việc ngăn chặn sự lây lan của HIV. Nếu sán máng đẻ trứng trong khu vực cơ quan sinh dục của nữ, bao gồm cả âm đạo và cổ tử cung chúng có thể gây ra tổn thương làm cho phụ nữ dễ bị tấn công bởi HIV. Các nghiên cứu được tiến hành ở Zimbabwe, Tanzania, Nam Phi và Mozambique, những phụ nữ nhiễm sán máng ở cơ quan sinh dục có nguy cơ nhiễm HIV tăng gấp 3 lần so với những phụ nữ không mắc bệnh. Theo bà Marianne Comparet, Giám đốc Hiệp hội Quốc tế các bệnh về Nhiệt đới thì mối liên hệ này đã hoàn toàn rõ ràng. Do vậy, việc điều trị bệnh này sẽ có tác động đến bệnh kia. Điều trị sán máng sẽ là cách tương đối để ngăn chặn sự lây lan của HIV. Nhiều quốc gia ở miền nam châu Phi đang bị ảnh hưởng bởi cả hai bệnh sán máng và HIV, Giáo sư Peter Leutscher, Bệnh viện Đại học Aarhus cho biết. "Đó là một yếu tố nguy cơ bị bỏ quên" trong cuộc chiến chống lại HIV. Theo Giáo sư Peter Leutscher, sán máng sinh dục cần được liệt vào danh sách các rủi ro khác liên quan đến sự lây lan của HIV như số lượng bạn tình, sử dụng bao cao su, cắt bao quy đầu và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác;

·Các triệu chứng ở da: lúc vừa mới nhiễm, bệnh nhân biểu hiện ngứa nhẹ và tạo ra các hình ảnh viêm da nổi bóng nước hoặc nốt sần ở vùng bàn chân và các phần khác sau khi bơi lội hoặc chơi trong dòng nước bị ô nhiễm có chứa cercariae;

·Đôi khi chúng ta có thể gặp các tổn thương ở hệ thần kinh trung ương (lạc chỗ): bệnh lý u hạt ở não (cerebral granulomatous disease) do trứng của sán máng S. japonicum lạc chỗ trên não, tổn thương u hạtbao quanh trứng trong tủy sống do sán S. mansoniS. haematobium có thể dẫn đến viêm tủy cắt ngang (transverse myelitis) kèm theo liệt mềm.

·Nếu nhiễm trùng tiếp tục có thể dẫn đến các phản ứng u hạt và xơ hóa tại các cơ quan thương tổn và khi đó biểu hiện các triệu chứng, bao gồm:

+ Bệnh polype đại tràng với tiêu chảy có máu, thường do sán Schistosoma mansoni;

+ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa với biểu hiện triệu chứng nôn ra máu và lách lớn (chủ yếu do S. mansoni, S. japonicum);

+ Viêm bàng quang và và viêm niệu đạo (S. haematobium) với triệu chứng tiểu ra máu, có thể tiến triển dẫn đến ung thư bàng quang. Chẩn đoán ung thư bàng quang thường gia tăng lên trong các vùng nhiễm nặng, khi chụp bằng hiển vi ánh sáng, cho thấy trong lòng các bàng quang các chùm trứng sán vây lấy và thâm nhiễm nhiều bạch cầu ái toan;

+ Tăng áp lực tĩnh mạch phổi (chủ yếu S. mansoni, S. japonicum, hiếm gặp hơn là S. haematobium);

+ Viêm cầu thận và tổn thương hệ thần kinh trung ương.


Hình 9

Thái độ điều trị

Về mặt điều trị, gồm có các khâu liên quan đến:

·Chiến dịch truyền thông giáo dục sức khỏe về các nguy cơ nhiễm trong các vùng nước ngọt ô nhiễm;

·Sử dụng thuốc praziquantel (PZQ) là liệu pháp điều trị đầu tay. Một liều duy nhất praziquantel cho thấy có hiệu quả giảm độ trầm trọng của các triệu chứng trong trường hợp nhiễm trùng chưa thể hiện triệu chứng;

·250 triệu viên thuốc đã được cung cấp bởi Merck KgaA theo nhu cầu cần thiết. PZQ cũng sẵn có để mua trên thị trường với giá 8¢ một viên;

·Vaccine phòng bệnh sán máng hiện đang phát triển và tiếp tục nghiên cứu bởi công ty Sabin’s vaccin.

Bệnh sán máng được điều trị dễ dàng bằng thuốc praziquantel (PZQ) đường uống, liều duy nhất và có thể dùng hàng năm và định kỳ tùy thuộc vùng lưu hành. Như các bệnh do ký sinh trùng quan trọng khác, hiện có nhiều nghiên cứu mở rộng và đang tiếp tục về vaccine phòng bệnh sán máng. TCYTTG đã đưa ra một hướng dẫncho điều trị cộng đồng về bệnh sán máng dựa trên các tác động của bệnh trên trẻ em tại các làng có bệnh lưu hành.

·Khi một làng có báo cáo trên 50% trẻ em có máu trong nước tiểu, thì mọi người trong làng nên nhận liều điều trị;

·Khi 20-50% số trẻ em có tiểu máu, chỉ có trẻ em lứa tuổi đi học mới được điều trị;

·Khi < 20% số trẻ có triệu chứng, thì điều trị hàng loạt không nên đặt ra.


Hình 10

Quỹ Bill and Melinda Gates Foundation gần đây đã tài trợ một chương trình hoạt động nghien cứu về sán máng - Schistosomiasis Consortium for Operational Research and Evaluation (SCORE) để trả lwoif cho các câu hỏi về chiến lược làm thế nào để loại bỏ sán máng. Tập trung của SCORE là phát triển các công cụ và đánh giá chiến lược sử dụng thuốc hàng loạt như thế nào.

·Antimony đã được sử dụng trước đây để điều trị bệnh sán máng. Nếu liều thấp, các cầu nối metalloid gây độc với nguyên tử sulfur trong enzyme được sử dụng bởi ký sinh trùng rồi giết chúng mà không hề gây tổn hại con vật chủ. Hiện nay thuốc này không còn khuyến cáo dùng để ddieuf trị nữa và thuốc Praziquantel đã được sử dụng phạm vi toàn cầu, ngoài ra tại Mỹ còn dùng loại thuốc thứ 2 để điều trị sán Schistosoma mansoniOxamniquine. Thuốc Oxamniquine được cho dùng với liều 15-40 mg/kg có hoạt tính chống lại chỉ với S. mansoni, với tỷ lệ sạch trứng > 80%) và tỷ lệ giảm trứng > 95%, thường có mức độ hiệu lực cao hơn thuốc PZQ một ít. Mặc dù thuốc an toàn, song oxamniquine có thể có tác dụng phụ khó chịu ở một vài cá nhân, như là chóng mặt nghiêm trọng, ngủ gà, động kinh. Thuốc thường dùng ở Brazil và không có trên thị trường châu Phi bởi vì ưu thế của thuốc PZQ trên thị trường rất lớn;

·Metrifonate là một thuốc không đắt tiền, hoạt tính tác dụng chống lại chỉ S. haematobium, thuốc có sẵn nhưng từ lâu đã không còn sử dụng để điều trị bệnh sán máng. Do vậy, hiện chỉ có một loại thuốc duy nhất dùng điều trị cho bệnh này là PZQ. Thuốc lựa chọn thay thế duy nhất là Oxamniquine, hoạt tính chống lại chỉ S. mansoni. Vì vậy, xuất hiện kháng thuốc là một điều khủng khiếp trong thời gian đến, không chỉ cho công tác phòng chống bệnh mà còn giảm hiệu lực điều trị trong thực hành lâm sàng;

·Mirazid, một thuốc có nguồn gốc từ Ai Cập được nghiên cứu điều trị bằng đường uống cho bệnh này đến năm 2005. Hiệu lực của thuốc Praziquantel được chứng minh cap gấp 8 lần so với Mirazid và do vậy chúng được khuyến cáo như một thuốc điều trị và phòng chống bệnh sán máng. Các thử nghiệm đã chỉ ra dầu cây thầu dầu như một chế phẩm chống lại sự xâm nhập của sán vào da để ngăn ngừa sán máng và hiệu quả của thuốc PZQ lệ thuộc vào con đường cho thuốc.


Hình 11

Cần lưu ý sán máng kháng thuốc PZQ để sử dụng thuốc hợp lý

Praziquantel (PZQ) là thuốc thông dụng nhất trong điều trị bệnh sán máng ở người, vì hoạt tính tác dụng của chúng chống lại được tất cả chủng sán máng (S. mansoni, S. haematobium, S. japonicum, S. intercalatumS. mekongi). Trên thực địa, đặc biệt điều trị tại cộng đồng, với liều dùng 40 mg/kg liều duy nhất; liều cao hoặc liều chia đôi sẽ dẫn đến sự phối hợp hoặc chấp nhận của cộng đồng thấp hơn. Đối với bệnh nhân nhập viện điều trị, đặc biệt nhiễmS. japonicumS. mekongi và nhiễm nặng với các chủng khác, liều khuyến cáo là 30 mg/kg, dùng 3 lần mỗi ngày, trong 2 ngày liên tiếp. Thuốc dùng an toàn, tác dụng ngoại ý không đáng kể; trong nhiễm nặng S. mansoni, đau bụng co thắt cấp tính và tiêu chảy ra máu là thường xuyên chứ không phải thoáng qua. Tỷ lệ sạch trứng với liều 40 mg/kg thường khoảng 70-90%; tỷ lệ giảm trứng trên90%.

Trong những vùng lưu hành, tái nhiễm là quy luật không phải ngoại lệ, đặc biệt ở trẻ em là những đối tượng phơi nhiễm với nguồn bệnh nặng nhất, thường nhạy cảm hơn người lớn. Tuy nhiên, khi cường độ nhiễm và thời gian nhiễm giảm thì điều trị sẽ làm giảm tỷ lệ bệnh tật và diễn tiến bệnh ít phức tạp hơn. Một vài loại và biệt dược thuốc gốc của PZQ có sẵn trên thị trường. Mặc dù không có chỉ định và lưu ý về mặt thuốc kém chất lượng, một vài sản phẩm có nguồn gốc không rõ ràng; người ta khuyên nên lựa chọn các sản phẩm nổi tiếng hoặc hoặc công ty bán sỉ dược phẩm có quy trình kiểm tra chất lượng sản phẩm theo tiêu chuẩn quốc tế. Sự cạnh tranh mang tầm cỡ quốc tế đã khiến cho giá thuốc dao động cao. Do đó, TCYTTG gần đây đã kêu gọi một nổ lực nhằm đem lại thuốc chất lượng đến tất cả hệ thống y tế cơ sở.


Hình 12

Tại một số quốc gia có lưu hành bệnh này, thuốc không chỉ có mặt khắp nơi để điều trị mà còn dùng để phòng bệnh một cách rộng rãi và không tuân thủ nghiêm ngặt gì. Điều trị dựa vào cộng đồng sau khi đã sàng lọc bệnh nhân thông qua việc điều trị hàng loạt một cách bừa bãi hoặc điều trị nhóm đặc biệt hiện nay là vấn đề chiến lược chính ở Ai Cập, Trung Quốc, Brazil, Philippine và một số quốc gia khác. Chẳng hạn, tất cả trẻ em lứa tuổi học đường và hàng triệu người lớn được sàng lọc và nếu cần thiết có thể điều trị định kỳ mỗi 6-12 tháng ở Ai Cập. Trong những vùng lưu hành bệnh cao, hiện tại cho điều trị hàng loạt một cách bừa bãi toàn dân. Một trong những vấn đề liên quan đến điều này sẽ dẫn đến gây áp lực thuốc cao, hệ thống giám sát thuốc của quốc gia đã thiết lập, trong đó các mẫu phân từ những bệnh nhân thất bại điều trị rõ ràng sẽ được gửi đến trung tâm nghiên cứu vùng để đối chiếu và thực hiện test in vivoin vitro.

Các chuyên gia về điều trị bệnh ký sinh trùng lưu ý về tỷ lệ sạch trứng và giảm trứng trong thử nghiệm lâm sàng với bất kỳ thuốc nào điều trị sán máng hiếm khi đạt đến 100%, thậm chí ở những vùng mà tái nhiễm đã được loại trừ. Ngoài ra, tỷ lệ chữa khỏi đã được báo cáo thường vượt quá con số thật. Nhiều trường hợp nhiễm trùng nhẹ (với lượng trứng trên gam phân dưới ngưỡng phát hiện của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay) mà lại tồn tại sau điều trị không phát hiện được bởi các phương pháp chẩn đoán thông thường nhưng đòi hỏi xét nghiệm lại hoặc các xét nghiệm có độ nhạy cao. Do đó, liều khuyến cáo điều trị sán máng nên được cân nhắc dưới liều điều trị khỏi. Theo các số liệu này, thuốc rất an toàn trong cả quần thể sán máng, một vài ký sinh trùng đơn độc dung nạp với thuốc ở một vài mức độ khác nhau, ít nhất là ở liều thông thường.

Không giống như sán lá khác, các phương pháp đếm trứng ký sinh trùng rất mạnh đã có sẵn cho bệnh sán máng, như là Kato-Katz để đếm trứng trong phân và nước tiểu. Ngoài ra, việc phát hiện và định lượng kháng nguyên lưu hành trong máu và nước tiểu đã bổ sung cho các công cụ khác để đánh giá hiệu lực thuốc. Mặt khác, lượng trứng thay đổi theo từng ngày và nồng độ kháng nguyên là thay đổi đáng kể; chẳng hạn, hệ số coefficient của sự thay đổi mật độ trứng/gam phân trong 7 ngày xét nghiệm phân liên tục thay đổi từ 28- 245% và sự liên quan giữa số lượng sán trong máu và đếm trứng in phân và nước tiểu chỉ là gián tiếp và thống kê tính toán sẽ phức tạp hơn trong đánh giá.


Hình 13

Sán máng kháng thuốc Oxamniquine được báo cáo không rõ ràng cả trên in vivoin vitro. Về mặt dịch tễ học, hiện tượng này vẫn đứng vị trí quan trọng rải rác ở một số vùng tại Brazil. Có lẽ, các dòng kháng bất lợi với ký sinh trùng sống sót và /hoặc sinh sản thêm sán; cũng như vậy, quá trình đột biến có thể thật sự xảy ra do phơi nhiễm giữa sán máng với thuốc Oxamniquine. Tập hợp các yếu tố này lại thì chúng ta giải thích được quá trình tự giới hạn ngay cả dưới điều kiện áp lực thuốc. Vì sử dụng Oxamniquine lượng lớn sau thời gian có hiện tượng nên đã được thay thế bằng PZQ ở Brazil và kháng Oxamniquine ở đó lại không được xem là vấn đề cần quan tâm.

Những báo cáo gần đây có thể liên đới đến khả năng phát triển kháng thuốc PZQ đã khiến người ta lo lắng nhiều, đặc biệt từ khi thuốc này là tâm điểm chính trong chiến lược phòng chống nhằm mục đích giảm tỷ lệ bệnh tật thông qua việc điều trị dựa vào cộng đồng. Báo cáo nghiên cứu thực địa đầu tiên là một nghiên cứu tập trung vùng dịch, cường độ nhiễm cao và mới ở phía bắc Senegal. Trong một cộng đồng với tỷ lệ lưu hành bệnh và cường độ nhiễm cao đáng kể, tỷ lệ sạch trứng chỉ 18% sau khi dùng PZQ, thấp hơn nhiều so với báo cáo trước (ngay cả vùng có cường độ nhiễm tương đương). Tuy nhiên, tỷ lệ giảm trứng vẫn > 80%. Nhiễm trùng ban đầu nặng, lan truyền cao, ký sinh trùng tiềm tàng và miễn dịch sơ khởi làm cho chúng ta giải thích tốt nhất cho những tỷ lệ sạch trứng thấp. Tuy nhiên, khả năng kháng hoặc dung nạp thuốc không thể loại trừ. Một giả thuyết khác là trong những vùng lưu hành như thế, một quần thể sán dòng hóa vô tính (clonal parasite population) thì có thể bật mạnh từ những con sán dung nạp.

Vấn đề được khảo sát thêm qua một loạt nghiêm cứu thực địa một cách hệ thống, kết quảđược tóm tắt một cách hệ thống như sau:

·Tỷ lệ sạch trứng thấp khi dùng PZQ ở liều 40 mg/kg (18-36%) trên thực địa được xác định trong 4 nghiên cứu hồi cứu, bao gồm các lứa tuổi, cường độ nhiễm, mùa truyền bệnh, thời gian điều tra khác nhau và đo nồng độ kháng nguyên lưu hành;

·Tỷ lệ sạch trứng vẫn thấp khi liều thuốc tăng lên hai liều liên tiếp 30 mg/kg khoảng cách liều là 16 giờ. Song tỷ lệ sạch trứng đối với thuốc Oxamniquine liều 20 mg/kg liều đơn lại bình thường (84%);

·Tỷ lệ sạch trứng với thuốc PZQ liều 40 mg/kg tăng đến khi điều trị lặp lại 2-4 tháng và cũng bình thường ở trẻ em từ các vùng lưu hành bệnh nhưng sống ở đô thị (nơi không có lan truyền);

·Hiệu lực PZQ có thể liên quan đến tuổi và cường độ nhiễm trước điều trịnhưng không liên quan đến các yếu tố vật chủ;

·Áp dụng một phương pháp đếm trứngsán có độ chính xác cao cho thấy tỷ lệ sạch trứng thấp có thể giải thích bởi cường độ nhiễm cao ban đầu, ngay cả nếu trên 95% số sán bị giết.


Hình 14

Qua các nghiên cứu trên có thể rút ra kết luận rằng không có bằng chứng thực địa nào tin chắc làm giảm độ nhạy cảm thuốc của S. mansoni với PZQ và tỷ lệ chữa khỏi thấp có thể giải thích do tình hình dịch tễ học đặc biệt. May thay, không có thử nghiệm in vitro nào có sẵn để xác định kháng thuốc PZQ. Thực tế, một vấn đề chính trong phát triển một thử nghiệm kháng thuốc như thế làhoàn toàn cần thiết đúng đắn thiếu dòng sán đối chiếu là kháng. Một vài nghiên cứu in vivo thực nghiệm gần đây tiến hành để làm sáng tỏ vấn đề ở Senegal. Nói một cách tóm tắt, các nghiên cứu này như sau:

·Có thể lựa chọn từ một tập hợp dòng S. mansoni trong nhiều năm ở phòng thí nghiệm cho một quần thể sán, mà hầu hết chúng không nhạy với thuốc PZQ. Tuy nhiên, người ta được các kết quả này có thể giải thích bởi protocol thực nghiệm trên những con chuột được điều trị sau 35 ngày nhiễm. Dòng sán với thời gian trưởng thành chậm hơn sẽ không nhạy với PZQ ở thời điểm đó và sẽ được lựa chọndưới áp lực thuốc như một dòng kháng;

·Trong cùng 1 đề cương nghiên cứu, 1 dòng Senegale hoang dại dường như ít nhạy với PZQ. Đáng lưu ý, nghiên cứu này sẽ không chắc chắn với tỷ lệ giảm trứng cao khi thử trên thực địa, cho thấy giảm nhạy ở hầu hết các sán. Mặt khác, kết quả này có thể là do người tạo ra điều trị sớm trên các con chuột bị nhiễm. Những nghiên cứu tiếp theo điều trị sau 60 ngày cho nhiễm thực nghiệm cho thấy tăng đáng kể hiệu lực;

·Tại la bô khác, các sán phân lập từ bệnh nhân Senegal đã được điều trị vài lần trước đó nhưng vẫn đào thải trứng không cho thấy bất kỳ dấu hiệu nào giảm nhạy với PZQ.

Những quan sát tiếp theo ở thực địa tỷ lệ chữa khỏi thấp khi điều trị bằng PZQ rõ ràng có thể giải thích theo thống kê bởi lượng sán ban đầu cao và nhiễm thể chưa trưởng thành nặng (thì khi dùng PZQ không có hiệu quả), trong phối hợp với các giới hạn vốn có trong hệ thống chẩn đoán. Về mặt sinh học, giả thuyết này hỗ trợ bởi mức độ kháng nguyên lưu hành cao và kết quả điều trị lặp lại. Kết quả “bình thường” với thuốc Oxamniquine có thể giải thích theo thống kê bằng một hiệu lực diệt sán máng mạnh vốn có của chúng.


Hình 15

Những kết quả thực nghiệm trên chuột hoàn toàn trái ngược; chỉ có những phương pháp như thế mới không thể chối cải được về giảm độ nhạy trong những dòng sán thuộc các vùng địa lý khác nhau. Mặc dù khác nhau về mặt địa lý trong nhạy cảm thuốc, song không thể làm rõ với thuốc PZQ, người ta biết rất rõ là Hycanthone và Oxamniquine đã dẫn đến liều khuyến cao đặc hiệu cho từng vùng. Vì lý do nào đó, các nghiên cứu này dẫn đến kết luận rằng chỉ có một sự giảm nhạy có thể phát hiện đáng tin cậy là bằng các kỹ thuật nghiên cứu thực địa, xác định kháng thuốc tại la bô vẫn là hứa hẹn do thiếu thiết bị và tiêu chuẩn hóa để đánh giá. Những nổ lực trên thế giới ít ra đã thiết lập một vài protocol và phối hợp thu thập dữ liệu và thiết bị nhằm đầu tư cho nghiên cứu là hướng đang mở ra.

Di truyền về kháng thuốc của sán máng với Oxamniquine được biết thấu đáo, nhưng điều này lại chưa rõ ràng đối với trường hợp sán máng với PZQ. Ngược với sự phát triển và hình thành cơ chế kháng thuốc cổ điển ở giun sán, thì điều này lại lan rộng dần dần trong cả quần thể như hậu quả tất yếu của sự lựa chọn kiểu hình kháng thuốc ở tần số thấp, kháng với thuốc Hycanthone-Oxamniquine xuất hiện quy mô toàn cầu lần đầu tiên như thế hệ cha truyền con nối của các KST đã phơi nhiễm với thuốc. Hướng đề nghị cho rằng kháng thuốc gây ra hơn là lựa chọn từ các thể đã tồn tại từ trước, thử nghiệm sinh sản chéo đã làm rõ về kháng thuốc Oxamniquine được kiểm chứng bởi một gen lặn nhiễm sắc thể thường (Cioli và cs., 2000; Pica-Mattocia và cs.,2000). Kháng oxamniquine không dễ dàng lan rộng trong cộng đồng nhưng có xu hướng duy trì trên một số cá thể có giới hạn. Theo Cioli và cộng sự, điều này có thể do các bất lợi của lựa chọn kháng thuốc do sán máng trong khi không có áp lực thuốc, thực tế kháng là do tự nó hơn là do lựa chọn.


Hình 16

Một số ít biết về nền tảng di truyền và sinh hóa của kháng với PZQ. Gần đây, sự phân địnhvề di truyền được làm rõ giữa dòng sán máng S. mansoni trong la-bô được lựa chọn cho kháng với PZQ và dòng nhạy của thế hệ cha mẹ. Mặc dù các tác giả này không phát hiện bất kỳ một sự tái sắp xếp bộ gen chính nào trên những dòng KST này, giải mã mRNA một đoạn của subunit1 của enzyme cytochrome oxidase trải rộng ra gấp 5-10 lần trên những dòng kháng so với dòng nhạy. Các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để kiểm tra có hay không một hiện tượng tương tự cũng hiện diện trong những dòng này tại thực địa mà nghi ngờ là kháng thuốc PZQ và những gen kháng cũng biểu hiện khác biệt trên những dòng kháng của sán máng S. mansoni.

Về mặt di truyền về kháng thuốc ở sán máng

·Di truyền về kháng thuốc của sán máng với Oxamniquine được biết thấu đáo, nhưng điều này lại chưa rõ ràng đối với trường hợp sán máng với PZQ. Ngược với sự phát triển và hình thành cơ chế kháng thuốc cổ điển ở giun sán, thì điều này lại lan rộng dần dần trong cả quần thể như hậu quả tất yếu của sự lựa chọn kiểu hình kháng thuốc ở tần số thấp, kháng với thuốc Hycanthone-Oxamniquine xuất hiện quy mô toàn cầu lần đầu tiên như thế hệ cha truyền con nối của các sán đã phơi nhiễm với thuốc;

·Hướng đề nghị cho rằng kháng thuốc gây ra hơn là lựa chọn từ các thể đã tồn tại từ trước, thử nghiệm sinh sản chéo đã làm rõ về kháng thuốc Oxamniquine được kiểm chứng bởi một gen lặn nhiễm sắc thể thường (Cioli và cs., 2000; Pica-Mattocia và cs., 2000). Kháng Oxamniquin không dễ dàng lan rộng trong cộng đồng nhưng có xu hướng duy trì trên một số cá thể có giới hạn. Theo Cioli và cộng sự, điều này có thể do các bất lợi của lựa chọn kháng thuốc do sán máng trong khi không có áp lực thuốc, thực tế kháng là do tự nó hơn là do lựa chọn;

·Một số ít biết về nền tảng di truyền và sinh hóa của kháng với PZQ. Gần đây, sự phân định về di truyền được làm rõ giữa dòng sán S. mansoni trong labô được lựa chọn cho kháng với PZQ và dòng nhạy của thế hệ cha mẹ. Mặc dù, các tác giả này không phát hiện bất kỳ một sự tái sắp xếp bộ gen chính nào trên những dòng KST này, giải mã mRNA một đoạn của subunit1 của enzyme cytochrome oxidase trải rộng ra gấp 5-10 lần trên những dòng kháng so với dòng nhạy. Các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để kiểm tra có hay không một hiện tượng tương tự cũng hiện diện trong những dòng này tại thực địa mà nghi ngờ là kháng thuốc PZQ và những gen kháng cũng biểu hiện khác biệt trên những dòng kháng của sán máng S. mansoni;

·Việc tiên lượng của bệnh còn tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân, tuổi tác, tình trạng tá i nhiễm nếu có, bội nhiễm, xơ gan và bệnh nền cũng như các biến chứng đang có trên bệnh nhân.


Hình 16

Chi phí-Hiệu quả trong kiểm soát bệnh sán máng tại các quốc gia

Gánh nặng của bệnh do sán máng tiếp tục được tranh luận. Trong năm 2004, TCYTTG ước tính tỷ lệ mắc bệnh sán máng là nguyên nhân làm mất đi tương đương 1,7 triệu DALYs. Song, khoảng 0.5% gánh nặng khuyết tật theo tính toán của TCYTTG cho trung bình các ca nhiễm là có thể dưới mức ước lượng và những trường hợp khác đã ước tính lớn hơn. Hậu quả gây ra do sán máng trong bệnh lý nội tạng nặng, thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng trưởng chậm, phát triển nhận thức kém và suy giảm năng lực làm việc.

Bệnh sán đường ruột mạn tính tiến triển từ đau bụng và tiêu chảy ra máu đến gan lách to, xơ gan, tăng huyết áp. Bệnh sán máng niệu sinh dục: tiểu ra máu, tiểu khó, thận ứ nước, vôi hóa bàng quang và các di chứng nghiêm trọng khác, có thể dẫn đến ung thư bàng quang và tăng nguy cơ nhiễm HIV. Mức độ tử vong do bệnh sán máng vẫn chưa rõ ràng. Từ các báo cáo nguyên nhân cụ thể, TCYTTG ước tính có khoảng 41.000 người chết mỗi năm. Phân tích dữ liệu từ khu vực cận sa mạc Sahara, châu Phi về mối quan hệ giữa bệnh sán máng và tỷ lệ mắc cụ thể đã ước tính cho thấy tỷ lệ tử vong có thể lên khoảng 280.000 ca mỗi năm tại khu vực châu Phi. Brazil đã chứng minh rằng hoạt động kiểm soát đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bệnh sán máng.


Hình 17

Những lợi ích kinh tế của kiểm soát bệnh sán máng là rất khó để định lượng, nhưng các mức tăng năng suất là kết quả của điều trị. Một nghiên cứu được thực hiện ở Campuchia định lượng năng suất đạt được là kết quả của Chương trình kiểm soát bệnh sán máng (1995-2006). Lợi ích thu được cho mỗi USD đầu tư là 3,84 USD. Nghiên cứu này cũng cho thấy chi phí để cứu một người khỏi tử vong là 6.531 USD, đó là so sánh với các biện pháp can thiệp chi phí-hiệu quả khác, chẳng hạn như phân phối màn tẩm hóa chất diệt côn trùng và cung cấp dịch vụ tiêm chủng ở trẻ em. Tại Uganda, tính hiệu quả chi phí của chương trình kiểm soát là 3,19 USD cho mỗi trường hợp ngăn ngừa thiếu máu.

Sự khác nhau về phương pháp luận trong các nghiên cứu về chi phí và tính hiệu quả chi phí của các chương trình kiểm soát làm khó khăn trong so sánh. Các quốc gia thành công trong việc kiểm soát bệnh sán máng cũng đã có kinh nghiệm phát triển kinh tế.


Hình 18

Sự sẵn có thuốc praziquantel là vấn đề quan trọng trong kiểm soát bệnh

Sự can thiệp chính được sử dụng để kiểm soát căn bệnh này là điều trị bằng praziquantel, đi kèm với việc cung cấp nước sạch, vệ sinh môi trường và những nơi có thể, kiểm soát ốc trung gian truyền bệnh. Điều trị bệnh sán máng đã bị hạn chế bởi sự sẵn có của praziquantel, chi phí điều trị sán máng đã được tính toán, mức thấp là 0,32 USD ở Burkina Faso và cao là 1,02 USD ở Campuchia. Cần tối thiểu khoảng 200 triệu USD mỗi năm để cung cấp đủ thuốc praziquantel đến cộng đồng có lưu hành bệnh ở vùng cận sa mạc Sahara, châu Phi. Trẻ em lứa tuổi học đường là đối tượng bị nhiễm nặng nhất và nhóm này cần điều trị dự phòng. Trẻ em có thể được điều trị dựa vào các trường học, nhưng tỷ lệ trẻ em đi học là thường xuyên thay đổi. TCYTTG khuyến cáo các phụ nữ mang thai (PNMT), cho con bú hoặc trong độ tuổi sinh đẻ nên được cung cấp thuốc praziquantel trong các chiến dịch điều trị.

Vai trò dóng góp của praziquantel đã giúp điều trị, giảm đáng kể ca bệnh ở các nước tiếp nhận. Dù vậy, trở ngại lớn để kiểm soát bệnh là sự sẵn có của thuốc praziquantel đủ để đạt mức bao phủ toàn diện, nên cần có sự hỗ trợ từ các đối tác bên ngoài để có thể để kiểm soát bệnh sán máng trên toàn quốc.

Một số vấn đề xoay quanh Việt Nam có lưu hành bệnh sán máng hay không?

Trong thời gian hơn 30 năm qua, dù Việt Nam chưa xác định chính thức có bệnh sán máng lưu hành chính thức, song các nhà khoa học cũng đã ghi nhận nhiều ca bệnh sán máng qua các báo cáo riêng lẻ từ các bệnh nhân có tiền sử đi công tác học tập hoặc làm việc tại các quốc gia có bệnh lưu hành trở về (do các tác giả Trần Vinh Hiển, Trần Xuân Mai, Nguyễn Thị Khánh Tường, Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Văn Đề báo cáo tại các hội nghị khoa học chuyên ngành ký sinh trùng hay Hội nghị y tế công cộng tại Việt Nam). Điều này có thể hoặc chưa xác định chính xác lưu hành hay không. Điều này vãn còn chờ nhiều nghiên cứu minh chứng với các dữu liệu xác thực mới có thể khẳng định được.


Hình 21

Hội nghị ký sinh trùng học lần thứ 44 vừa qua tại Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn gần đây một lần nữa đưa vấn đề này ra thảo luận liệu chăng sán máng? Một số nhà khoa học chia sẻ kinh nghiệm điều tra về dịch tễ học đường lân truyền của một ca nhiễm sán máng ở masoeur dòng tu ở Pháp có tiền sử đi công tác tại một quốc gia châu Phi (thông qua con đường tắm nước múc từ nguồn sông ô nhiễm mầm bệnh sán máng) trở về Pháp rồi mới phát hiện, hay như các nhà khoa học nêu lại ý kiến của cố GS. Đặng Văn Ngữ có nêu lên vấn đề liên quan đến sán máng khi nói đến sông Lan Hương (theo tên gọi Trung Quốc) của sông Mê Kông bắt nguồn từ Trung Quốc chảy qua đảo Khong (CHDCND Lào) có vùng lưu hành loài sán máng trên người với loài S. mekongi, sau đó sông chảy qua đến tỉnh Kratie (Campuchia) và về đến tỉnh Udon (Thái Lan) cũng có vùng lưu hành và có bệnh nhân nhiễm loài sán máng S. mekongi. Sau đó, sông này chảy về Việt Nam, sao lại không có bệnh nhân nhiễm sán máng là một vấn đề thú vị, cần nghiên cứu thêm trong thời gian đến.


Hình 22

Hơn nữa, các nhà khoa học ghi nhận cần xem xét ở vĩ độ 13-14 tương đương với vị trí đảo Khong (Lào) và tỉnh Kratie (Campuchia) là vị trí thường thấy có lưu hành bệnh sáng máng. Điều này là một vấn đề thú vị có thể đặt ra nhiều câu hỏi cần quan tâm trong thời gian đến của nhiều ngành khoa học khác nhau! Một số câu hỏi đặt ra có thể giúp chúng ta suy nghĩ:

(i) Trên các bản đồ phân bố bệnh sán máng ở trên cho thấy hình ảnh Việt Nam có lưu hành ? và nguy cơ thấp với loài sán máng gây bệnh ở hệ tiêu hóa-gan, vậy các số liệu này ở đâu mà các nhà khoa học đã vẽ lên bản đồ này?

(ii) Các nghiên cứu khảo sát và điều tra về vật chủ trung gian ở các vùng nước có ốc là trung gian truyền bệnh ở các quốc gia Trung Quốc, Lào, Campuchia đều có, nhưng đoạn ở Việt Nam không tồn tại ốc trung gian truyền bệnh sán máng?

(iii) Sông Serepok chảy sang Campuchia ngược - Việc phát hiện sán máng có tồn tại trung gian truyền bệnh?

(iv) Phương pháp và kỹ thuật thu thập mẫu ốc tại Việt Nam đã phù hợp chưa? Lấy mẫu ốc ở các hốc đá, khe đã, ốc nằm ở đâu?

(v) Việc định loại các nhóm ốc nghi là ốc trung gian truyền bệnh sán máng ở các vùng nghì ngờ tại Việt Nam có phải là ốc trung gian truyền bệnh sán máng không?

(vi) Kết quả phân tích trên các mẫu bệnh phẩm trên người và chó như thế nào?

(vi) Trong thời gian đến cần có cách tiếp cận mới là đi từ một gốc của từng ca bệnh quay trở lại điềiu tra nguồn nhiễm và vùng dịch tễ học của sán máng đó không? Chẳng hạn từ một ca nào đó có triệu chứng về phình thực quản, ung thư bàng quang, phình các mạch máu mạn tính, hay đại loại là các triệu chứng nghĩ nhiều biến chứng do sán máng thì nên tiếp cận và đi ngược vấn đề điều tra.


Hình 23

Về mặt tác động của bệnh sán máng

·Sán máng là một trong những căn bệnh nhiệt đới bị lãng quên có thể gây tử vong nhiều nhất. Bệnh đã góp phần gây tử vong hơn 200.000 người mỗi năm tại châu Phi;

·20 triệu ca sán máng diễn tiến nặng và đôi khi đưa đến tàn phế với các biến chứng như bệnh lý thận, bệnh lý gan và ung thư bàng quang;

·Trẻ em nhiễm trùng mạn tính có thể đưa đến thiếu máu, suy dinh dưỡng và góp phần vào tình trạng nghỉ học và giảm khả năng đi học, tiếp nhận kiến thức.


Hình 24

Các nổ lực liên quan đến phòng chống

Các nổ lực phòng chống gần đây tập trung vào việc phân bổ và cung cấp thuốc praziquantel tại các vùng có bệnh lưu hành. Các vụ dịch liên quan bệnh sán máng có thể được xác định thông qua bản đồ tỷ lệ trên trẻ em tuổi đi học. Nếu tỷ lệ này cao, thuốc phân bố cho toàn cộng đồng nguy cơ. Liều PZQ hàng năm đôi khi khuyến cáo cho tất cả các vùng có nguy cơ cao để ngăn ngừa tái nhiễm bệnh, đồng thời sử dụng thuốc để làm giảm độ nặng của các triệu chứng nhiễm trùng mạn tính. Nhiễm trùng mạn tính góp phần vào tình trang gây thương tổn trên nhiều cơ quan, vì thế giảm tính nặng của triệu chứng sẽ có ý nghĩa góp phần vào quản lý bệnh sán máng.


Hình 25

Việc phòng chống bệnh sán máng dựa trên các liệu pháp điều trị quy mô nhóm quần thể có nguy cơ cao ,tiếp cận các nguồn nước an toàn, nâng cao chất lượng nước và vệ sinh, giáo dục vệ sinh và phòng chống ốc trung gian truyền bệnh. Chiến lược của TCYTTG với bệnh sán máng là tập trung làm giảm bệnh thông qua điều trị giai đoạn và nhắm đích bằng các thuốc PZQ quy mô lớn (điều trị dự phòng) trên các quần thể có ảnh hưởng. Nó còn liên quan đến điều trị thường quy các nhóm nguy cơ. Tại một số quốc gia, ở đó có lan truyền bệnh thấp, việc loại trừ bệnh nên hướng đến. Các nhóm đích nhắm đến điều trị là:

·Trẻ em lứa tuổi đi học tại các vùng bệnh có lưu hành;

·Các người trưởng thành có nguy cơ trong vùng bệnh lưu hành và những đối tượng làm nghề nghiệp liên quan đến tiếp xúc hay phơi nhiễm nguồn nước ngọt như người đánh cá, nông dân, công nhân trong các công trường tưới tiêu và phụ nữ làm các công việc chăm sóc gia súc có tiếp xúc với nguồn nước ngọt;

·Toàn bộ cộng đồng đang sống trong các vùng bệnh lưu hành cao.

Thuốc praziquantel là thuốc được khuyến cáo dùng dự phòng chống lại các giai đoạn và các thể bệnh sán máng. Chúng là loại thuốc an toàn, hiệu quả và có chi phí thấp. Ngay cả khi tái nhiễm xảy ra sau điều trị, nguy cơ phát triển tới bệnh nặng cũng giảm đi đáng kể.


Hình 26

Phòng chống sán máng đã thành công hơn 40 năm qua tại một số quốc gia như Brazil, Cambodia, Trung Quốc, Ai Cập, Mauritius, Iran và Saudi Arabia. Có một số bằng chứng lan truyền sán máng bị gián đoạn ở Morocco. Tại Burkina Faso, Niger, Sierra Leone và Yemen, có thể điều trị quy mô rộng lớn đối với bệnh sán máng ở cấp độ quốc gia đã tác động trên bệnh trong nhiều năm. Do đó, cần có một sự đánh giá tình trạng lan truyền bệnh thiết laaoj tại một số quốc giá đó.

Tần suất điều trị được xác định thông qua tỷ lệ nhiễm trên trẻ em tuổi đi học. Tại các vùng lan truyền cao, điều trị có thể lặp lại mỗi năm trong nhiều năm sau đó. Giám sát là cần thiết để xác định tác động các biện pháp can thiệp phòng chống. Mục đích là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệlan truyền bệnh: điều trị định kỳ trên các quần thể nguy cơ cao sẽ giải quyết các triệu chứng nhẹ và ngăn ngừa tình trạng nhiễm trùng chuyển sang nặng và diễn tiến mạn tính. Tuy nhiên, một hạn chế lớn nhất của phòng chống bệnh sán máng là nguồn thuốc praziquantel sẵn có. Dữ liệu năm 2015 cho thấy rằng 28,2% số người trên phạm vi toàn cầu đòi hỏi điều trị, với tỷ lệ 42,2% trẻ em tuổi học đường cần hóa liệu pháp dự phòng điều trị sán máng.


Hình 27

Hơn 10 năm qua, chiến dịch điều trị quy mô rộng lớn tại một số quốc gia châu Phi-nơi có nguy cơ vẫn còn tồn tại.

Ứng phó của TCYTTG

Vai trò của TCYTTG đối vói bệnh sán máng như một tiếp cận lồng ghép để phòng chống nhiều căn bệnh nhiệt đới bị lãng quên (neglected tropical diseases_NTDs). Mặc dù có sự phân bổ về y tế, song các bệnh NTDs cùng có chung một đặc điểm đó là các căn bệnh có liên quan đến đói nghèo, ở đó thường tạo thành chùm bệnh và thường chồng chéo lẫn nhau của nhiều bệnh.

TCYTTG phối hợp chiến lược hóa liệu pháp dự phòng trong sự tư vấn và phối hợp với các trung tâm và đối tác khác như các viện hàn lâm, viện nghiên cứu, các tổ chức tư nhân, tổ chức phi chính phủ, tổ chức quốc tế và tổ chức Liên hiệp quốc. TCYTTG phát triển ra các hướng dẫn kỹ thuật (technical guidelines) và công cụ để sử dụng cho chương trình phòng chống của quốc gia. Làm việc với các đối tác và các tổ chức tư nhân, TCYTTG đã làm tăng sự tiếp cận với số lượng thuốc PZQcũng như sao cho quần thể có thuốc điều trị và dự phòng. Một số lượng thuốc PZQ quan trọng để điều trị hơn 100 triệu trẻ em tuổi học đường mỗi năm đã cho thấy một điều hứa hẹn bở các tổ chức tư nhân và các đối tác phát triển.

Tài liệu tham khảo

1.A review of female genital schistosomiasis Kjetland EF, Leutscher PD, Ndhlovu PD
Trends in Parasitology, February 2012, Vol. 28, pp. 58-65

2.Utility of repeated praziquantel dosing in the treatment of schistosomiasis in high-risk communities in Africa: A systematic review King CH, Olbrych SK, Soon M, Singer ME, Carter J, et al. PLoS Neglected Tropical Diseases, Sep.20,2011, Vol. 5, No. 9.

3.Efficacy and safety of mefloquine, artesunate, mefloquine-artesunate, and praziquantel against Schistosoma haematobium: randomized, exploratory open-label trial. Keiser J, N’Guessan NA, Adoubryn KD, Silué KD, Vounatsou P, Hatz C, Utzinger J, N’Goran EK. Clinical Infectious Diseases, May 1, 2010, Vol. 50, No. 9, pp. 1205-1213

4.Schistosomiasis among recreational users of upper Nile River, Uganda, 2007 Morgan OW, Brunette G, Kapella BK, McAuliffe I, Katongole-Mbidde E, Li W, et al. Emerging Infectious Diseases. May 2010.

5.Schistosomiasis in Africa: An emerging tragedy in our new global health decade Hotez, PJ, Fenwick A. PloS Neglected Tropical Diseases, September 29, 2009, Vol. 2 No. 9, e485.

6.A Schistosomiasis Research Agenda Colley DG, Secor WE. PloS Neglected Tropical Diseases, December 26, 2007, Vol. 1 No. 3, e32.doi:10.1371/journal.pntd.0000032

7.Schistosomiasis and water resources development: systematic review, meta-analysis, and estimates of people at risk Steinmann P, Keiser J, Bos R, et al. The Lancet Infectious Diseases, July 2006, Vol. 6, pp. 411-425

8.Schistosomiasis among travelers: new aspects of an old disease Meltzer E, Artom G, Marva E, Assous MV, Rahav G, Schwartz E. Emerging Infectious Diseases, November 2006; Vol. 12 No. 11, pp. 1696-1700

9.Schistosome infection among river rafters o­n Omo River, Ethiopia Schwartz E, Kozarsky P, Wilson M, Cetron M. Journal of Travel Medicine, 2005, Vol. 12, No. 1, pp. 3-8

10.Presentation and diagnosis of imported schistosomiasis: relevance of eosinophilia, microscopy for ova, and serology Bierman WF, Wetsteyn JC, van Gool T. Journal of Travel Medicine, January-February 2005, Vol. 12, No. 1, pp. 9-13

11.Schistosomiasis Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, et al. New England Journal Medicine, April 18, 2002, Vol. 346, pp. 1212–1220

12.Prevention and control of schistosomiasis and soil-transmitted helminthiasis: report of a WHO expert committee World Health Organization, WHO Expert Committee o­n the Control of Schistosomiasis. WHO Technical Report Series 912, Geneva: WHO, 2002

13.Immunodiagnosis of schistosomiasis Tsang VCW, Wilkins PP. Immunological investigations, January-February, 1997, Vol. 26, No. 1-2, pp 175-188

14.Human schistosomiasis Jordan P, Webbe G, Sturrock RF, eds. Wallingford: CAB International, 1993

15.Schistosomiasis in Peace Corps volunteers - Malawi, 1992 Erratum Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1993, Vol. 42, pp. 565-570.

16.The biology of schistosomes from genes to latrines. Rollinson D. Simpson AJG, eds.
London: Academic Press, 1987

 

Ngày 13/03/2017
TS.Bs. Huỳnh Hồng Quang  

THÔNG BÁO

   Dịch vụ khám chữa bệnh chuyên ngành của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn thuộc Bộ Y tế về các bệnh ký sinh trùng và các bệnh do véc tơ truyền, đặc biệt là các bệnh ký sinh trùng mới nổi như sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ, giun lươn, giun đũa chó và các bệnh thông thường khác; khám bảo hiểm y tế và xét nghiệm chẩn đoán bệnh bằng các phương tiện kỹ thuật cao như sinh hóa, huyết học, miễn dịch (ELISA), sinh học phân tử và chẩn đoán hình ảnh bằng nội soi tiêu hóa, siêu âm màu…

   Trung tâm Dịch vụ khoa học kỹ thuật của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn thuộc Bộ Y tế chuyên sản xuất mua bán hóa chất, vật tư, chế phẩm diệt côn trùng; dịch vụ diệt côn trùng gây bệnh, côn trùng gia dụng như muỗi, ruồi, gián, kiến…; dịch vụ phòng diệt mối mọt và xét nghiệm phát hiện tôm bằng các kỹ thuật hiện đại.


 KẾT QUẢ TUYỂN SINH
  Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn thông báo kết quả tuyển sinh Kỹ thuật viên xét nghiệm Trung học Khóa 37 (2014-2016)
 CHUYÊN ĐỀ
 CÁC VẤN ĐỀ QUAN TÂM
 LOẠI HÌNH DỊCH VỤ
 PHẦN MỀM LIÊN KẾT
 QUẢNG CÁO

Trang tin điện tử Viện Sốt rét - Ký Sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn
Giấy phép thiết lập số 53/GP - BC do Bộ văn hóa thông tin cấp ngày 24/4/2005
Địa chỉ: 611B Nguyễn Thái Học - Tp. Quy Nhơn - T.Bình Định.
Tel: (84) 056 3547492 - Fax: (84) 056 3647464
Email: impe.quynhon@gmail.com
Trưởng ban biên tập: TTND.PGS.TS. Nguyễn Văn Chương - Viện trưởng
Phó Trưởng ban biên tập: TTND.PGS.TS.Triệu Nguyên Trung - Nguyên Viện trưởng
• Thiết kế bởi công ty cổ phần phần mềm: Quảng Ích