|
Chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người do Fasciola hepatica và Fasciola gigantica (Phần 1)
Sán lá gan lớn do 2 loài Fasciola gigantica và Fasciola hepatica là ký sinh trùng gây bệnh ở động vật ăn cỏ từ lâu được xem như ký sinh lạc chủ nhưng hiện nay đã có bằng chứng lây truyền trực tiếp từ người sang người nên năm 2013 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đề nghị xem đó là căn bệnh ký sinh trùng quan trọng ở người. Liên quan đến các bệnh sán lá truyền qua thức ăn (Foodborne trematodiases), Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2016) ghi nhận ít nhất 56 triệu người trên hạm vi toàn cầu nhiễm hay mắc một hoặc nhiều bệnh sán lá truyền qua thức ăn. Con người nhiễm bệnh thông qua con đường tiêu hóa phải các loại cá, các nhuyễn thể hoặc rau sống nấu chưa chín hoặc thậm chí ăn sống có mang/ dính ấu trùng sán. Bệnh sán lá truyền qua thức ăn (FBTs) hầu hết lưu hành chủ yếu ở các quốc gia Đông Á và Nam Mỹ. Nhiều bệnh trong số đó có ảnh hưởng nghiêm trọng đến gan và phổi, may mắn thay các thuốc hiện nay có trên thị trường đã có thể phòng và chữa khỏi các căn bệnh này. Bệnh sán lá gan lớn ở người đã được thông báo ở các nước thuộc châu Âu, châu Mỹ, châu Phi. Ở Việt Nam, từ năm 1997, Trần Vinh Hiển và cộng sự đã cho thấy lượng bệnh nhân sán lá gan lớn được chẩn đoán bằng huyết thanh miễn dịch cũng như ca bệnh xác định tại các cơ sở điều trị ở thành phố Hồ Chí Minh xuất hiện ngày càng tăng, phần lớn đến từ các tỉnh miền Trung, đặc biệt kể từ năm 2003-2015, hàng ngàn ca bệnh xác định đủ tiêu chuẩn được ghi nhận tại ít nhất 47/63 tỉnh thành phố trong cả nước, trong đó bao phủ trên 15 tỉnh miền Trung-Tây Nguyên. Sự gia tăng nhanh chóng của bệnh sán lá gan lớn là mối quan tâm của cộng đồng do gây nhiều tác hại trên sức khỏe con người và kinh tế vật nuôi (sản lượng thịt, sức lao động, lượng sữa). Tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên có ít nhất có 5 luận án tiến sỹ và 10 luận văn thạc sỹ chuyên ngành ký sinh trùng, y tế công cộng, dịch tễ học và thú y đã tập trung vào lĩnh vực bệnh sán lá gan lớn ở người và gia súc. Việt Nam nói chung và khu vực miền Trung-Tây Nguyên nói riêng vốn sống phần lớn dựa vào nông nghiệp kết hợp kinh tế chăn nuôi gia súc, gia cầm. Đặc biệt, gần đây, bò nhập ngoại và nuôi bò sữa phát triển, số lượng đàn bò được chăn thả gia tăng. Bên cạnh đó, hoạt động trồng rau xanh hay rau thủy sinh phục vụ cho nhu cầu thực phẩm hằng ngày như rau ngổ, rau cải xoong, rau muống, rau răm, rau đắng, thậm chí ăn uống sống nước giã vắt từ rau thủy sinh hoặc gan động vật còn sống để chữa bệnh, chính đó là yếu tố nguy cơ và làm dễ gây bệnh sán lá gan lớn cho người. Việc chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn ở người thường dựa vào phổ lâm sàng và xét nghiệm gồm có soi tìm trứng sán trong phân (song việc phát hiện trứng sán thường hiếm khi thành công), xét nghiệm huyết thanh miễn dịch ELISA hoặc Western blot (chỉ thực hiện tại một số bệnh viện hoặc trung tâm chuyên khoa), siêu âm và chụp cắt lớp vi tính phát hiện tổn thương là công cụ chẩn đoán thường quy tại nhiều cơ sở y tế, giúp phát hiện và chẩn đoán tổn thương sán lá gan lớn rất hiệu quả. Với ý tưởng nhằm tổng hợp và cập nhật thêm thông tin về căn bệnh ký sinh trùng truyền từ động vật lây sang người đang nổi (emerging parasitic zoonosis) tại một số quốc gia Nam Mỹ và Đông Nam Á về các khía cạnh dịch tễ học, yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị, quản lý ca bệnh và các biện pháp phòng chống - đặc biệt cần có sự vào cuộc của các bên y tế - thú y. 
H1
Mô hình phân loại dịch tễ học bệnh sán lá gan lớn Fasciola sp. Hiện nay, các nhà ký sinh trùng đã có đủ bằng chứng để đưa một khái niệm về dịch tễ học bệnh SLGL ở người với các vùng trên thế giới có lưu hành bệnh và điều đó có thể mở rộng vùng địa lý nhiễm do khả năng thích ứng của Fasciola sp. cao và tiềm lực vật chủ trung gian ốc Lymnae sp. truyền bệnh. Bệnh SLGL ở người có thể không chỉ đơn thuần là một bệnh thứ phát mà đã đến lúc phải xem đó là một bệnh sán lá quan trọng ở người. Phân loại dưới đây về dịch tễ học bệnh SLGL ở người. Về phân loại ca bệnh và vùng lưu hành: -Ca bệnh ngoại lai (Imported cases): là ca bệnh SLGL ở người được chẩn đoán trong một vùng mà trước đó không có (thậm chí không hiện hữu trên các động vật),các ca này bị nhiễm chủ yếu từmột số vùng lan truyền Fasciola sp.; -Ca bệnh tại chỗ, lẻ tẻ, không thường xuyên (Autochthonous, Isolated, Non-constant cases):người bị mắc phải trong một vùng, nơi họ sống và có mặt bệnh SLGL ở động vật; các ca bệnh ở người này dường như chỉ rải rác và mang tính không thường xuyên; -Lưu hành bệnh (Endemic zone): có 3 tình huống lưu hành bệnh có thể phân biệt dựa trên tỷ lệ mắc bệnh trong quần thể được ghi nhận thông qua xét nghiệm phân (không tính dựa vào chẩn đoán huyết thanh vì có thể dương tính cao hơn do một tỷ lệ dương tính giả: +Vùng lưu hành thấp (Hypoendemic zone): khi tỷ lệ mắc bệnh < 1%, cường độ nhiễm theo trung bình số học < 50 trứng/1 gam phân (epg); mật độ trứng cao chỉ ở một số ca nhiễm rải rác; đặc điểm hệ thống vệ sinh thường bao gồm hố xí và phương tiện thải chất thải hoặc nước cống rãnh thải phân ra ngoài không được thực hành thường xuyên; +Vùng lưu hành vừa (Mesoendemic zone):tỷ lệ mắc bệnh 1-10%, nhóm tuổi 5-15 tuổi mắc bệnh cao hơn; mật độ nhiễm theo trung bình số học ở quần thểthường từ 50-300 trứng/ 1 gam phân; cường độ trứng/cá nhân có thể cao, mặc dù cường độ nhiễm > 1.000 trứng/ gam phân là rất hiếm; số cá nhân tham gia vào quá trình lây nhiễm bệnhthông qua trứng đẻ; đặc điểm hệ thống vệ sinh có thể có hoặc không bao gồm hố xí, phương tiện thoát chất thải và nước cống rãnh và có đi phân bên ngoài; +Vùng lưu hành nặng (Hyperendemic zone):tỷ lệ mắc bệnh > 10%; nhóm tuổi trẻ em 5-15 tuổi thường mắc bệnh cao hơn; cường độ nhiễm theo trung bình số học ở quần thể thường > 300 trứng/ gam phân; mật độ trứng trên mỗi cá nhânrất cao, thường gặp cường độ > 1.000 trứng/ gam phân; số ca ở người góp phần đáng kể trong việc lan truyền thông qua trứng đẻ ra; đặc điểm hệ thống vệ sinh không có sử dụng hố xí; không có phương tiện thải chất thải, nước cống thích hợp, thải phân một cách bừa bãi là thường xuyên. 
H2
Phân loại về dịch bệnh do sán lá gan lớn Fasciola sp. Dịch bệnh sán lá gan lớn: có nhiều kiểu dịch bệnh SLGL xảy ra dựa theo tình huống của từng vùng có lưu hành hoặc không lưu hành bệnh: +Dịch trong những vùng mà bệnh SLGL xảy ra trên động vật, nhưng không có trên người: là những dịch xuất hiện ở các vùng mà trước đó những báo cáo về bệnh SLGL ở người thường lẻ tẻ hoặc rải rác; những vụ dịch như thế thường có liên quan đến một vài cá nhân nhiễm từ một nguồn nhiễm giống nhau (trong gia đình và nhóm nhỏ người, động vật hoang dại nhiễm, rau thủy sinh hoặc rau hoang dại nhiễm nang trùng Fasciola sp.; +Dịch ở những vùng lưu hành bệnh ở người: dịch trong những vùng mà bệnh lưu hành trên người; một số lượng lớn cá thể liên quan; điều kiện thời tiết thích hợp cho cả sán và vật chủ trung gian ốc và các vụ dịch có thể xảy ra trên vùng lưu hành nhẹ, vừa hoặc nặng. Sự phân loại này như một công cụ hữu ích để đánh giá trên quy mô toàn cầu về phạm vi và tầm cỡ của bệnh SLGL ở người. Phân loại như thế cũng cần thiết để thiết lập kế hoạch nhu cầu sử dụng thuốc triclabendazole điều trị ở người, đồng thời là những cơ hội mới sẵn có trong phòng chống bệnh do loại sán truyền qua thức ăn quan trọng này. Chu kỳ sinh học và phát triển của sán lá gan lớn Fasciola sp. Sán lá gan lớn trưởng thành ký sinh ở đường dẫn mật trong gan, túi mật. Tại đây sán đẻ trứng, trứng theo đường dẫn mật xuống ruột và theo phân bài tiết ra ngoài. Khi được rơi xuống nước, trứng sán nở ra ấu trùng lông (miracidium), nhiệt độ thích hợp để trứng phát triển thành ấu trùng lông là 15-250C và thời gian là 9-21 ngày. Ấu trùng lông tìm đến và ký sinh ở ốc thuộc họ Lymnae sp. để phát triển thành ấu trùng đuôi (cercaria) ở nhiệt độ thích hợp là 20-250C trong thời gian 6-7 tuần. Sau đó, ấu trùng đuôi rời ốc, bám vào thực vật thủy sinh hoặc bơi trong nước để phát triển thành nang trùng (metacercaria). 
Hình 2. Chu kỳ phát triển của sán Fasciola sp. Nguồn: Parasitology image, 2010
Khi trâu, bò hoặc người ăn sống các thực vật thủy sinh hoặc uống nước lã có chứa nang trùng sẽ bị nhiễm sán. Sau khi được ăn vào, nang trùng sẽ thoát kén và xuyên qua thành ruột, sau 2 giờ xuất hiện trong ổ bụng, chúng tiếp tục xuyên qua bao gan để ký sinh ở gan. Tại gan, sán ăn tổ chức gan và máu, sau đó di chuyển đến ống mật nơi chúng có thể phát triển thành con trưởng thành với thời gian khoảng 12 tuần. Sán trưởng thành có thể sống trong gan đến 11 năm theo ghi nhận một số tác giả. Nói tóm lại, chu kỳ sinh học và phát triển của SLGL rất phức tạp, liên quan đến: vật chủ cuối cùng (ở đó sán trưởng thành tồn tại), một vật chủ trung gian (ở đó giai đoạn ấu trùng sán phát triển) và giá thể có chức năng mang ấu trùng, thường là các thực vật thủy sinh. Tiến trình bắt đầu khi các động vật nhiễm (gia súc, cừu, trâu bò, lừa, heo, ngựa, dê, các động vật thuộc họ lạc đà và các động vật ăn cỏ khác) thải phân vào trong nguồn nước ngọt. Sán sống trong túi mật các động vật nói trên và trứng di chuyển ra theo phân và đẻ thành ấu trùng, ấu trùng di chuyển dính vào ốc nước ngọt đặc biệt. Một khi ở trong ốc, ấu trùng sinh sản và ly giải trong nước. Các ấu trùng này bơi gần các thực vật thủy sinh hoặc thực vật bán thủy sinh (aquatic or semi-aquatic plants), ở đó chúng dính vào lá và khe lá-cành, hình thành nên các nang nhỏ hay gọi nang trùng metacercariae. Khi các rau thủy sinh dính các nang trùng này bị ăn phải, các loại rau cải xoong và rau mùi bạc hà là loại thực vật thủy sinh ưu thế nhất cho lan truyền bệnh SLGL, nhưng các ấu trùng đóng kén cũng có thể tìm thấy trên nhiều loại rau ăn dạng ‘salad”. Tiêu hóa phải các ấu trùng trôi nổi trong nguồn nước cũng óc thể là một phương thức nhiễm bệnh. Một số trường hợp nhiễm trùng có thể dẫn đến hiện tượng lạc chỗ trên nhiều cơ quan khác nhau và gây các biến chứng nghiêm trọng, đe dọa bệnh nhân. Bệnh học và triệu chứng bệnh sán lá gan lớn ở người do Fasciola sp. Tổn thương mô bệnh học +Tình trạng bệnh lý ở bệnh nhân sán lá gan lớn phụ thuộc vào số lượng ký sinh trùng nhiễm. Khi nang trùng xuyên qua thành ruột hoặc tá tràng gây xuất huyết và viêm, có thể tại chỗ hoặc lạc chỗ đến các cơ quan trong cơ thể khác; +Ký sinh trùng (sán) phá hủy nhu mô gan và hệ đường mật lan rộng với các triệu chứng, phản ứng đáp ứng viêm, phản ứng miễn dịch cơ thể; +Trong giai đoạn cấp: hay giai đoạn xâm nhập, độc tố của sán và dị ứng do các sản phẩm chuyển hóa của sán gây nên tổn thương gan (có thể cả đường mật). Vì thế bệnh nhân thường có những triệu chứng như một viêm gan hoặc áp xe gan và có thể quan sát rõ được khối tổn thương bằng thăm dò siêu âm, CT-scanner hoặc MRI (tùy thuộc giai đoạn xâm nhập); +Gan thường có kích thước lớn với mặt ngoài nhẵn hoặc gồ ghề. Tổn thương đại thể gồm các nốt mềm trắng vàng hoặc trắng xám kích thước từ 2-30mm tương ứng với các ổ áp xe tăng bạch cầu ái toan; +Giai đoạn mạn tính: sán có thể gây tắc nghẽn đường mật và tạo nên tình trạng viêm nhiễm đường mật trong gan, viêm ống mật chủ, viêm túi mật, viêm nhiễm lâu ngày tạo nên xơ hóa và chít hẹp đường mật, gây đau và vàng da sau đó; +Tác động của sán đối với đường mật ít hơn, mặc dù vậy kết quả viêm nhiễm dẫn tới xơ hóa, dày lên, giãn rộng đường mật có thể xảy ra. Thiếu máu là một trong những triệu chứng đặc trưng, chảy máu đường mật dường như là yếu tố quan trọng góp phần thiếu máu do sán dính hoặc gây xuất huyết cũng đã ghi nhận trên một số ca bệnh. 
Hình 3. Đường xâm nhập sán Fasciola sp. khác với sán lá gan nhỏ
Nguồn: www.medicineigill.com
Triệu chứng lâm sàng +Giai đoạn ủ bệnh (từ khi ăn ấu trùng cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên): Giai đoạn này phụ thuộc vào số lượng ấu trùng ăn vào và đáp ứng của vật chủ, thời gian không xác định được chính xác nhưng có môt số tác giả cho rằng giai đoạn này là vài ngày, 6 tuần, 2-3 tháng hoặc lâu hơn; +Giai đoạn xâm nhập hay cấp tính: -Bệnh nhân thường có những triệu chứng điển hình tại gan như nhu mô gan sưng to và bản chất mềm; -Bệnh nhân có triệu chứng đau tức vùng gan như áp xe gan, có ca đau âm ỉ vùng thượng vị tương ứng với tổn thương gan trái làm bệnh nhân dễ nhầm với hội chứng dạ dày, hoặc vùng đầu tụy ống mật chủ (Chauffard-rivet triangle) cũng dễ nhầm với các bệnh lý viêm đường mật hoặc tụy tạng; -Sốt là triệu chứng thường gặp, nhưng thường sốt không cao, có thể sốt nóng, hoặc sốt kèm theo rét run, ớn lạnh (nếu có vi khuẩn bội nhiễm); -Ngoài ra bệnh nhân có thể ngứa, nổi mẩn do đáp ứng miễn dịch và sản phẩm tiết của sán; -Triệu chứng vàng da, thiếu máu cũng có thể gặp ở một số bệnh nhân nhưng thường biểu hiện mức độ nhẹ hoặc vừa; -Biểu hiện triệu chứng khó chịu về dạ dày-ruột: kém ăn, rối loạn đại tiện, chướng bụng, buồn nôn hoặc nôn mửa. +Giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính: có thể xuất hiện triệu chứng hàng tháng hoặc hàng năm sau khi nhiễm đầu tiên. Bệnh nhân có triệu chứng đau bụng ở vùng gan mật, cảm giác ăn uống sợ mỡ, buồn nôn, vàng da, ngứa, đau thượng vị, đau tức hạ sườn phải, gan có thể to, phù suy dưỡng,... Đặc điểm cận lâm sàng +Xét nghiệm về công thức máu: Bạch cầu: trong giai đoạn cấp bạch cầu luôn trên 10.000-43.000/mm3, bạch cầu ái toan hầu như trên 5% và nhiều trường hợp có thể tới 80%; Hồng cầu: thiếu máu thường gặp nhưng không nặng, hầu hết hemoglobin từ 7-13,5g/dl, mức độ thấp 2,8-4g/dl cũng có thể được ghi nhận qua một số ca bệnh nặng. Tốc độ lắng máu tăng trong giai đoạn cấp, có thể tới 165mm/1 giờ, bình thường ở giai đoạn âm ỉ, tăng nhẹ hoặc bình thường trong giai đoạn mạn tính. +Xét nghiệm về chức năng gan: thay đổi theo giai đoạn cấp và mạn tính -Giai đoạn cấp tính: một số chỉ số tăng như SGOT, SGPT, GGT, globulin và bilirubin huyết thanh, một số trường hợp khác cho kết quả bình thường, ngoại trừ alkaline phosphatase (AKP) và điện di huyết thanh có α2 và γ-globulin tăng. -Giai đoạn tắc nghẽn: vàng da được biểu hiện về sau, bilirubin huyết thanh ở mức 2-8,6 mmol/l và xuất hiện bilirubin niệu (trong một số ca). Giữa những cơn đau có thể bilirubin huyết thanh bình thường, SGOT (AST), SGPT (ALT), AKP và globulin huyết thanh (chủ yếu là globulin) thường tăng ,trong khi đó albumin lại giảm. +Về xét nghiệm miễn dịch: Khi người ăn sống rau thủy sinh (các loại rau mọc dưới nước) hoặc uống nước có nhiễm nang trùng sán, nang trùng sán vào dạ dày, xuống tá tràng, tự tách vỏ và xuyên qua thành tá tràng vào khoang phúc mạc đến gan, đục thủng bao gan và xâm nhập vào nhu mô gan gây tổn thương gan. Đây cũng chính là giai đoạn kích thích cơ thể phản ứng miễn dịch mạnh nhât. Kháng thể xuất hiện trong máu 2 tuần sau khi sán xâm nhập, sự tồn tại kháng thể trong máu là cơ sở của cơ chế phản ứng miễn dịch giúp cho chẩn đoán bệnh. Các kháng thể trong giai đoạn này chủ yếu là IgG, kháng thể có thể tồn tại trong máu lâu dài sau điều trị, thậm chí có trường hợp vẫn còn tồn tại kháng thể tới 1 năm sau điều trị. Do đó, việc xét nghiệm tìm kháng thể SLGL trong huyết thanh bệnh nhân sớm có giá trị chẩn đoán. Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả chủ yếu là dựa vào triệu chứng lâm sàng và sự cải thiện trong hình ảnh siêu âm là quan trọng, còn kết quả ELISA chỉ có ý nghĩa tham khảo hoặc hỗ trợ chẩn đoán. Ngoài ra, nghiên cứu còn thấy khi nhiễm sán Fasciola sp. thì thành phần IgG, IgM, IgE huyết thanh luôn tăng, kháng thể đặc hiệu IgE tăng tới 48-50%, mức cao của IgE tùy thuộc vào cường độ nhiễm, tuổi bệnh nhân, đáp ứng lâm sàng và mức độ tăng bạch cầu ái toan. IgA thường ở mức bình thường, IgG1 và IgG4 chiếm ưu thế là dấu hiệu gợi ý có nhiễm bệnh. Chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn ở người Các yếu tố quan trọng trong chẩn đoán là cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp vớiyếu tố dịch tễ học. Tăng bạch cầu ái toan cũng là dấu hiệu chọn lựa đầu tiên gợi ý chẩn đoán khi trên lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ. Chẩn đoán dịch tễ học Người bệnh đã từng và/ hoặc đang sống trong vùng có bệnh SLGL lưu hành và có thói quen ăn các loại rau thủy sinh, hay uống nước chưa đun sôi, hoặc ăn các sản phẩm gan động vật chưa xử lý chín với mục đích ăn chính hoặc chữa bệnh. Chẩn đoán lâm sàng Theo Tổ chức Y tế thế giới (2007) về lâm sàng có các nội dung bao quát: Xét nghiệm phân cổ điển tìm trứng sán (theo kỹ thuật Kato-Katz) và xét nghiệm huyết thanh học (theo ELISA) là các test chẩn đoán sử dụng nhiều nhất tại cộng đồng. Kỹ thuật Kato-Katz là một phương pháp định lượng để phát hiện trứng sán trong các mẫu phân. Đây là phương pháp xét nghiệm đặc hiệu, nhưng độ nhạy không cao, quy trình thực hiện dễ dàng, rẻ tiền và cho kết quả nhanh, có thể là một lựa chọn phù hợp trong điều kiện bệnh viện và nghiên cứu quy mô rộng. Do độ nhạy thấp nên có thể bỏ sót đến 30% số ca mà kết quả xét nghiệm Fas2-ELISA cho kết quả dương tính, do vậy cần có nhiều mẫu phân hơn mới có thể kết luận chẩn đoán phù hợp. Kỹ thuật Kato-Katz cũng có thể chẩn đoán nhiễm trùng trong giai đoạn ủ bệnh và trong pha cấp, nghĩa là nhiễm trùng trong vòng 3-4 tháng kể từ khi phơi nhiễm mà chúng ta dễ dàng bỏ sót, ngoài ra nó cũng óc thể bỏ sót các trường hợp SLGL lạc chỗ (ectopic fascioliasis). Các xét nghiệm miễn dịch cũng cho phép chẩn đoán bệnh SLGL nhờ vào phát hiện kháng nguyên đặc hiệu trong các mẫu phân bệnh nhân, như FES-Ag (Fasciola excretory-secretory antigens). Các test huyết thanh như Fas2-ELISA hay CL1-ELISA có thể phát hiện các kháng thể IgG lưu hành trên các cá nhân nhiễm sán chống lại các kháng nguyên (Fas2 và CL1) tiết ra bởi các sán non và sán trưởng thành. Phản ứng ELISA cho phép chẩn đoán nhiễm trùng trong giai đoạn ủ bệnh và giai đoạn cấp cũng như các trường hợp SLGL lạc chỗ. Đặc biệt, xét nghiệm Fas2-ELISA có độ nhạy (95%) và độ đặc hiệu (100%) cao. Mặc dù sử dụng test ELISA trên thực địa với các mẫu phân có độ nhạy thấp hơn trên huyết thanh, nhưng có thể phù hợp để sàng lọc trên cộng đồng. Dù các test chẩn đoán tốt như thế, song vấn đề chẩn đoán bệnh SLGL vẫn còn vấn đề phải bàn luận do bức tranh lâm sàng không đặc hiệu và thiếu một đề cương chẩn đoán chuẩn khái quát cả tiền sử bệnh nhân, hình ảnh lâm sàng và một hay nhiều test khác nhau. -Trong giai đoạn cấp, việc chẩn đoán có thể dựa vào: +Tiền sử ăn các rau thủy sinh nghi ngờ hoặc nguồn nước ô nhiễm, thường 2-4 tuần trước khi khởi phát triệu chứng bệnh; +Triệu chứng lâm sàng có thể thay đổi, gồm có sốt, đau vùng gan, lách lớn, viêm phế quản, viêm màng phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, bụng báng,…; +Tăng bạch cầu ái toan; +Phát hiện các kháng thể chống Fasciola sp. trong mẫu huyết thanh (ví dụ Fas2-ELISA); +Phát hiện các kháng nguyên tiết (FES-Ag) trong huyết thanh và mẫu phân; +Phát hiện DNA của Fasciola trong phân bằng kỹ thuật PCR; +Chẩn đoán hình ảnh cho thấy ổ thương tổn ở gan giảm âm di chuyển lan rộng từng ngày, lách lớn. Chẩn đoán phân biệt chính trong giai đoạn cấp với các trường hợp ấu trùng di chuyển nội tạng như nhiễm ấu trùng giun đũa chó Toxocara canis, vì trên hình ảnh cũng có ấu trùng đào hầm trong nhu mô gan. Việc phát hiện ấu trùng di động của T. canis trong mắt thông qua soi đáy mắt. -Trong giai đoạn mạn tính tiềm tàng, chẩn đoán có thể dựa vào: +Kỹ thuật xét nghiệm phân lắng cặn (cho phép xét nghiệm lượng phân lớn hơn so với kỹ thuật Kato-Katz); +Phát hiện các kháng thể chống Fasciola sp. (ví dụ Fas2-ELISA) trong huyết thanh (cho phép phân biệt tình trạng nhiễm trùng trong quá khứ và nhiễm trùng đang hoạt động); +Phát hiện các kháng nguyên tiết (FES-Ag) trong mẫu phân bệnh nhân; +Phát hiện DNA của sán Fasciola sp. trong phân bằng kỹ thuật PCR; +Chẩn đoán hình ảnh cho một số hình ảnh như hình lưỡi liềm, vết calci hóa,bùn cặn, nhạy cảm đau vùng túi mật, giảm co thắt túi mật… Chẩn đoán phân biệt trong giai đoạn mạn tính tiềm tàng gồm (i) Xơ hóa túi mật do sán máng S. mansoni (đặc trưng bởi hình ảnh dày vách túi mật echogenic, độ co thắt giảm, dấu Murphy âm tính, không thấy vết calci, xuất hiện nốt lồi ra bên ngoài với một bề mặt bên trong trơn láng, một sự liên quan với xơ hóa gan Symmer và giá trị tiên đoán phát triển xơ gan có thể; (ii) Bệnh sán lá gan nhỏ đặc trưng bởi viêm đường mật nhiễm khuẩn tái đi tái lại và u biểu mô đường mật); (iii) Giun đũa ở đường mật biểu hiện cơn đau co thắt mật và dãm đường mật. Sự phối hợp khác giữa xét nghiệm phát hiện trứng sán trong phân âm tính hoặc dương tính bằng kỹ thuật Kato-Katz với xét nghiệm huyết thanh (Fas2-ELISA phát hiện kháng thể Fas2 IgG) có thể liên quan đến các giai đoạn nhiễm trùng tiến triển khác nhau: -Xét nghiệm phân (-) và test huyết thanh (-): Không nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng đã được điều trị khỏi; -Xét nghiệm phân (-) và test huyết thanh (+): Nhiễm trùng cấp tính hoặc nhiễm trùng lạc chỗ; nhiễm trùng đã được chữa khỏi; tắc mật; ly giải trứng sán từng đợt; -Xét nghiệm phân (+) và test huyết thanh (+): Nhiễm trùng trong gan; -Xét nghiệm phân (+) và test huyết thanh (-): Nhiễm trùng mạn tính ở gan. Thông thường, trong thực hành lâm sàngbiểu hiện hay gặp: -Giai đoạn cấp tính thường có sốt, đau bụng vùng hạ sườn (P), bạch cầu ái toan tăng cao cùng với tăng số bạch cầu chung; chụp cắt lớp và cộng hưởng từ thấy tổn thương giảm âm trong gan, phản ứng huyết thanh dương tính trong hầu hết các trường hợp; -Giai đoạn mạn tính, các triệu chứng không còn điển hình nên dễ nhầm với bệnh lý nội khoa hoặc truyền nhiễm khác. Các dấu hiệu cổ điển như: khó chịu vùng dạ dày, đau hạ sườn phải hoặc thượng vị, viêm đường mật, sỏi túi mật. Gan luôn to, có thể không đau khi sờ. -Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có sốt và bệnh ký sinh trùng khác gây nên tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng tương tự cần được loại trừ . Qua nghiên cứu phân tích trên gần hàng ngàn bệnh nhân theo dõi tại Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, Viện Sốt rét-KST-CT Trung ương và các bệnh viện đa khoa tỉnh, khu vực ở việt Nam cho thấy biểu hiện lâm sàng thường gặp ở bệnh SLGL là đau tức hạ sườn (P), đau vùng thượng vị-mũi ức, cơn đau thường lan ra sau lưng và lên vai, bệnh nhân có cảm giác ậm ạch, khó tiêu, chán ăn, sốt nhẹ, mệt mỏi và ngứa nổi mẩn tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh. Tuy nhiên, các dấu hiệu lâm sàng không phải lúc nào cũng điển hình, nên dễ nhầm lẫn với các bệnh cảnh khác cần được tiếp tục nghiên cứu thêm. Chẩn đoán cận lâm sàng - Xét nghiệm phân tìm trứng sán trong phân Phát hiện được trứng sán Fasciola sp. trong phân bệnh nhân là tiêu chuẩn vàng (gold standard) cho chẩn đoán. Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện dương tính trứng sán trong phân hoặc trong dịch hút từ tá tràng chiếm tỷ lệ rất nhỏ, dù đã thực hiện nhiều mẫu phân liên tiếp (< 5%). Đây là một xét nghiệm có độ đặc hiệu cao, độ nhạy thấp trong chẩn đoán xác định bệnh nhân nhiễm SLGL. Tuy nhiên, kết quả còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt là thời gian diễn tiến bệnh. Thông thường, phải sau 3-4 tháng kể từ khi nhiễm nang trùng, mới có thể phát hiện được trứng sán trong phân. Trong 3-4 tuần đầu sau khi nhiễm, do sán chưa trưởng thành để đẻ trứng hoặc giai đoạn mãn tính, trứng có mặt nhưng với số lượng không nhiều bởi mức độ nhiễm sán thấp hoặc do tắc nghẽn đường mật, dẫn đến trứng chỉ hiện diện trong phân từng đợt. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân nhiễm SLGL không tìm thấy trứng trong phân. Trong trường hợp sán lạc chỗ sẽ không bao giờ tìm thấy trứng trong phân. Trong thực hành xét nghiệm, rất nhiều trường hợp không tìm thấy trứng trong phân, vì lẽ do người không phải là vật chủ thích hợp cho sán phát triển đến giai đoạn trưởng thành và đẻ trứng, đào thải ra ngoài; giai đoạn cấp (giai đoạn mới nhiễm), các triệu chứng lâm sàng rõ nhưng chưa đủ thời gian để sán đẻ trứng và xét nghiệm phân chưa thấy trứng, thường phải sau 3-4 tháng kể từ khi ăn hoặc uống nguồn thực phẩm và nước uống có dính nang trùng; Mặt khác, ở người, SLGL đẻ trứng và đào thải thất thường chưa biết rõ cơ chế, do đó trứng có thể rất ít hoặc có khi không thấy trong một số mẫu phân theo các thời điểm khác nhau. SLGL lạc chỗ sẽ không bao giờ có trứng trong phân. Phương pháp xét nghiệm phân có thể thực hiện theo nhiều phương pháp. Phương pháp nổi và lắng cặn được Esteban và cộng sự (1998) cho thấy phương pháp lắng cặn tốt hơn. Phương pháp Kato (1954) và phương pháp Kato-Katz (1972) đã được áp dụng và có nhiều ý kiến về khả năng phát hiện giữa các phương pháp. Phương pháp lắng cặn khả năng phát hiện cao hơn Kato và Kato-Katz, nhưng Kato và Kato-Katz ứng dụng tốt cho điều tra thực địa hơn. Gần đây, một kỹ thuật mới ứng dụng mang lại hiệu quả phát hiện trứng cao hơn là Mini-Flotac nhưng vẫn còn đang áp dụng trong phạm vi nghiên cứu. Theo Tsieh Sun, xét nghiệm phân để tìm trứng SLGL trong phân là tiêu chuẩn tốt nhất (chuẩn vàng). Tuy nhiên rất nhiều trường hợp không tìm thấy trứng hoặc kết quả thấy trứng trong phân rất thấp. Do vậy xét nghiệm này không phải là yếu tố bắt buộc vì lẽ người không phải là vật chủ thích hợp cho SLGL phát triển đến giai đoạn trưởng thành. Chẩn đoán SLGL tốt nhất vẫn bằng phương pháp ELISA để phát hiện kháng thể trong máu, tổn thương trên siêu âm bệnh nhân cũng như phổ lâm sàng có mặt trên bệnh nhân đó. Có một xu hướng bỏ qua vấn đề chẩn đoán trong thời đại của “hóa trị dự phòng” bệnh KST đường ruột ở người. Tuy nhiên, chẩn đoán chính xác có thể không được chú trọng tương xứng trong việc quản lý và giám sát bệnh nhân đầy đủ của các chương trình phòng chống tại cộng đồng. Chẩn đoán một cách tuyệt đối là điều khó: càng nhiều các biện pháp can thiệp hiệu quả trong việc giảm bài tiết trứng giun thì độ nhạy của các xét nghiệm trực tiếp bệnh giun sán càng thấp. Trong 5 năm trở lại đây, các nhà KST đã phát triển một kỹ thuật mới giúp xét nghiệm trứng trong phân nhạy hơn để phát hiện trứng giun sán, đó là kỹ thuật Mini-FLOTAC và qua nhiều nghiên cứu cho thấy đơn tiêu bản FLOTAC có độ nhạy cao hơn nhiều so với đa tiêu bản dày Kato-Katz dùng phát hiện bệnh với cường độ thấp. Hơn nữa, kỹ thuật FLOTAC cũng có giá trị trong việc thiết lập dịch tễ học nhiều bệnh khác nhau như giun truyền qua đất (STHs), sán lá truyền qua thức ăn (FBTs) và sán máng. Chìa khóa chiến lược nhằm giảm tình trạng nhiễm bệnh giun truyền qua đất (giun đũa, giun móc, giun tóc) ở các nước có vùng dịch tễ lưu hành là phân phát số lượng lớn thuốc giun tới những nhóm có nguy cơ cao mà chưa được chẩn đoán trước đó. Chiến lược này được gọi là “phương pháp hóa trị liệu phòng bệnh”. Theo như kết quả của các chương trình phòng chống giun thành công, tỉ lệ nhiễm và cường độ nhiễm giảm, các kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp trở nên ít chính xác. Điểm qua 3 nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật FLOTAC chẩn đoán bệnh giun ở người: Một nghiên cứu tại Zanzibar và hai nghiên cứu tại Côte d’lvoire. Các nghiên cứu dựa vào điều tra dịch tễ học cắt ngang và tổng cộng 493 học sinh tiểu học tham gia. Ở cả hai nghiên cứu tại Côte d’lvoire, mỗi trẻ lấy một mẩu phân, làm 2-3 tiêu bản Kato-Katz dày, sử dụng tấm đong 41,7mg. Ở nghiên cứu Zanzibar, lấy liên tiếp 3 mẫu phân, làm mỗi mẫu 1 tiêu bản Kato-Katz. Ngoài ra, mỗi trẻ lấy khoảng 1g phân để thực hiện kỹ thuật FLOTAC. Các mẫu phân của nghiên cứu thứ nhất ở Côte d’lvoire và nghiên cứu Zanzibar được bảo quản và chuyển tới Naples, Ý, trong thời gian 6 tháng sau khi thu thập mẫu phân. Các mẫu của nghiên cứu thứ hai Côte d’lvoire sau khi thu thập được xét nghiệm ở ngày đầu, ngày thứ 10, 30 và 83. Hình 4. Quy trình kỹ thuật xét nghiệm Mini-FLOTAC tìm trứng sán trong phân Trong nghiên cứu thứ nhất Côte d’lvoire và Zanzibar, sử dụng dung dịch nổi số 4 (FS4; Zn SO4 cộng KI, trọng lượng riêng = 1,45). Trong nghiên cứu thứ hai Côte d’lvoire, thêm một bước rửa với ether để soi rõ ràng hơn dưới kính hiển vi. Ở đây sử dụng FS4 và FS7 (ZnSO4, trọng lượng riêng = 1,35) số trứng trên 1 gam phân của mỗi loại giun được đếm. Kết quả kết hợp 2 kỹ thuật được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. Kết quả từ 3 nghiên cứu được tổng hợp cho thấy nghiên cứu thứ nhất ở Côte d’lvoire đã chỉ ra rằng 1 tiêu bản FLOTAC nhạy hơn 2 tiêu bản Kato-Katz trong chẩn đoán giun móc (độ nhạy: 88,2% so với 68,4%). Điều này được xác nhận trong nghiên cứu Zanzibar: độ nhạy của một tiêu bản FLOTAC để chẩn đoán giun móc là 83%, trong khi 3 tiêu bản Kato-Katz chỉ có độ nhạy là 46%. Điều quan trọng là FLOTAC cũng nhạy hơn trong chẩn đoán giun tóc T. trichiura và giun đũa A. lumbricoides. Trong nghiên cứu thứ hai Côte d’lvoire, FLOTAC có độ nhạy cao hơn so với ba tiêu bản Kato-Katz khi chẩn đoán giun tóc ở mỗi thời điểm và chẩn đoán giun móc ở ngày thứ 10 và 30, nhưng lại không nhạy ở ngày thứ 83. 
H4
Trong nghiên cứu này, FLOTAC lại có độ nhạy thấp hơn so với ba tiêu bản Kato-Katz khi chẩn đoán giun đũa. Trong khi độ nhạy của FLOTAC được quan sát giảm rõ ràng khi chẩn đoán giun móc và giun đũa vì quá trình bảo quản phân thì độ nhạy chẩn đoán giun tóc tăng từ 93,9 lên 100%. Hơn nữa nghiên cứu cũng chỉ ra FLOTAC đơn nhạy hơn so với đa tiêu bản dày Kato-Katz trong chẩn đoán giun truyền qua đất có cường độ thấp. Những đặc điểm về dịch tễ có thể giải thích cho một vài sự khác nhau về độ nhạy chẩn đoán. Hơn nữa, thêm bước rữa ether trong nghiên cứu thứ hai Côte d’lvoire cao hơn so với FLOTAC đối với chẩn đoán giun đũa, nhưng lại thấp hơn đối với giun tóc. Do đó, độ nhạy trong chẩn đoán giun móc giảm rõ ràng ở kỹ thuật FLOTAC dường như không phải là vấn đề phải bàn, trừ khi chúng ta suy xét rằng trứng giun móc bị hỏng trong quá trình bảo quản SAF và đồng thời sử dụng ether. Những thuận lợi và bất lợi của 2 kỹ thuật FLOTAC và Kato-Katz cho biết, mặc dù FLOTAC có độ nhạy cao hơn đối với việc nhiễm giun truyền qua đất có cường độ nhiễm thấp, nhưng lại mất nhiều thời gian trong quá trình chuẩn bị. Về dụng cụ thì FLOTAC đắt hơn Kato-Katz. Song, vì độ nhạy thấp của Kato-Katz đơn, một tiêu bản dày thì các xét nghiệm khác được xuất phát từ nhiều mẫu phân, được khuyến khích là lý tưởng để có kết quả đáng tin cậy, nên làm mẫu nhắc lại sẽ khó đạt được chấp thuận từ bệnh nhân và tăng tổng giá thành xét nghiệm. Một nghiên cứu tiến hành so sánh kỹ thuật lắng cặn và FLOTAC để phát hiện trứng sán Fasciola sp. trên các mẫu phân thu thập từ 120 con chuột gây nhiễm thực nghiệm trước khi can thiệp và 42 con chuột sau khi sử dụng thuốc. Ngoài ra, họ còn xác định thời gian trung bình mỗi test thực hiện là bao nhiêu. Kỹ thuật FLOTAC cho độ nhạy cao hơn (92,6%) so với 2, 4 và 8 lần đọc kết quả lam phân lắng cặn (63-85,2%) trong phát hiện trứng sán F. hepatica ở các con chuột nhiễm sán điều trị. Trung bình mất khoảng 21 phút để chuẩn bị và xét nghiệm một mẫu FLOTAC, ngược lại mất đến 114 phút để thực hiện phương pháp lắng cặn gồm cả việc đọc 8 lam. Trên cả nhóm chuột được điều trị và chưa điều trị, phương pháp lắng cặn cho mật độ trứng trung bình cao hơn so với FLOTAC (p < 0,05). Điều này coh thấy tính nhạy và hiệu dụng cao của kỹ thuật FLOTAC đóng vai trò đầy hứa hẹn trong công tác nghiên cứu. - Xét nghiệm dịch mật tá tràng tìm trứng sán Fasciola sp. Thủ thuật này tương đối phức tạp và thường áp dụng trong nghiên cứu hơn là thực hành lâm sàng điều trị thường quy cho bệnh nhân. Bằng cách đưa ống thông chuyên dụng vào đoạn D2 của tá tràng, hút lấy dịch mật, xét nghiệm tìm xem trứng SLGL có hay không. Tỷ lệ phát hiện được trứng sẽ có độ đặc hiệu cao, nhưng thường tỷ lệ phát hiện không cao vì những hạn chế tương tự như việc xét nghiệm tìm trứng sán trong phân của người bệnh mắc sán Fasciola sp. - Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán miễn dịch Khi đề cấp đến các xét nghiệm máu là nói đến xét nghiệm tìm kháng thể trong huyết thanh. Huyết tương với thành phần chủ yếu là nước, nên có thể khuyếch tán qua thành mạch máu nhỏ như mao mạch, có vai trò vận chuyển các nguyên liệu quan trọng của cơ thể như glucose, sắt, hormon, protein. Mỗi lít huyết tương chứa khoảng 75% protein, hợp chất này được chia thành hai loại chính là albumin và globuline, trong đó albumin tạo áp suất thẩm thấu cho phần chất lỏng của máu bên trong các mạch máu, ngăn máu tràn vào các mô và các tế bào, tựa như một loại xốp hút nước lưu thông, giữ lượng nước cần thiết trong dòng máu. Trong khi các globulin lại có nhiệm vụ như những kháng thể chống nhiễm khuẩn. 
H5
Một loạt xét nghiệm huyết thanh học rất phù hợp cho việc phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể lưu hành, song thử nghiệm xác định kháng thể được ưa chuộng nhất bởi lẽ nó đơn giản và có chuyển đảo huyết thanh xảy ra trong vòng 1-2 tuần sau nhiễm, sử dụng sản phẩm ngoại tiết của sán F. hepatica hoặc F. gigantica là các xét nghiệm hiện nay trên thế giới sử dụng rộng rãi. Xét nghiệm miễn dịch liên kết hấp phụ men (ELISA) được Ruitenberg và cộng sự giới thiệu năm 1975 dựa trên cơ sở của Voller và cộng sự (1974) trong nghiên cứu bệnh sốt rét, sau đó nhiều tác giả đã áp dụng nó trong chẩn đoán và phát hiện bệnh SLGL (Lee và cs., 1981; Han và cs., 1986). Bên cạnh đó, xét nghiệm ELISA sẽ đánh giá vùng dịch tễ cũng như chẩn đoán bệnh đáng tin cậy hơn và khôngbỏ sót các trường hợp cần phải điều trị. Nghiên cứu phối hợp giữa các nhà khoa học đại học Khon Kaen, Thái Lan và đại học Nagoya, Nhật Bản đã cho thấy đặc điểm kháng nguyên tiết 27-kDa ở sán F. gigantica trưởng thành nhiễm trên người được tách chiết tinh khiết và sử dụng như một kỹ thuật miễn dịch chẩn đoán SLGL rất nhạy và đặc hiệu. Phân tích Lectin-blot chỉ ra rằng đoạn FG27 có cả glycan N và O. Trên điện di miễn dịch cho biết ít nhất 4 protein antigenic-glycosylated protein ở giá trị lần lượt là 4,8; 4,9; 5,2 và 5,4. Sau khi loại bỏ một nửa glycan từ kháng nguyên bằng cách xử lý alkaline, thì khối phân tử FG27 giảm xuống còn 26,5 kDa như một thanh glycan bị gián đoạn. Qua thí nghiệm này cho thấy phân tử 26,5kDa tương tác với huyết thanh người bị nhiễm sán hoàn toàn không mất đi tính kháng nguyên và tính kháng nguyên chủ yếu ở FG27 là do epitop protein chứ không phải điểm nào khác. 
H6
Các chuyên gia trên thế giới nhận thấy nếu dùng kháng nguyên sán lá khác cho phản ứng với huyết thanh người bị SLGL thì khoảng 30% người bị SLGl có phản ứng chéo nhưng hiệu giá không cao, khoảng từ 1/200-1/800. Do vậy, phản ứng ELISA có thể có phản ứng chéo với các mẫu huyết thanh của sán dây lợn, sán lá phổi và sán máng (Manson Barh và cs., 2003). Trước đây, một số nghiên cứu (châu Phi,Ai Cập, vùng đồng bằng sông Nile)dùng phản ứng đông vón hồng cầu gián tiếp (Indirect Hemaaglutination Assay_IHA) cũng cho kết quả đặc hiệu (Jean-Francois Rossignol và cs., 1998), hoặc phản ứng cố định bổ thể (CF), hoặc miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA), hoặc phản ứng trong da (IDT) cũng có giá trị nhưng không áp dụng rộng rãi, trong đó phản ứng trong da với kháng nguyên Fasciola sp. bước đầu cho độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ 85%, chưa kể dương tính giả. Miễn dịch điện di (Immuno Electroporeis Assay_IEA)) bước đầu cho kết quả có tỷ lệ dương tính giả cao, vả lại không đặc hiệu (Gibson và cs., 1969), nên đến nay dường như không thấy nêu lại trong các tạp chí y học chuyên ngành. Gần đây, các nhà khoa học đang nghiên cứu thử nghiệm xác định kháng nguyên trong phân (coproantigen test) và xem là xét nghiệm đầy hứa hẹn. Phát hiện kháng nguyên trong phân bằng test ELISA đối với F. gigantica ở Indonesia cho thấy hai kháng thể đơn dòng của F. gigantica được dùng cho thử nghiệm này để phát hiện kháng nguyên phân trên 9 con cừu nhiễm 300 nang trùng F. gigantica. Kết quả cho thấy test này phát hiện được kháng nguyên ở 4/7 con cừu trong 5 tuần lễ đầu tiên sau khi nhiễm, nhưng nếu ở thời điểm 7 tuần, thì phát hiện hết tất cả 7 con, điều này cho thấy kỹ thuật ELISA có thể phát hiện được kháng nguyên trong phân ở giai đoạn sán chưa trưởng thành và quan trọng hơn là phát hiện ra nhiễm trùng tiềm tàng SLGL (Endah Esstuningsih và cs., 2004). Huyết thanh chẩn đoán cho kết quả sớm trước khi hình thành tổn thương trên siêu âm, ngay cả giai đoạn xâm nhập, hiện người ta sử dụng nhiều nhất là phương pháp ELISA hoặc Immunoblot/ Western blot có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác rất cao (> 95%) nếu dùng kháng nguyên tinh khiết. Khác với các bộ chẩn đoán bệnh giun đũa chó T. canis là dùng ấu trùng để chế kít chẩn đoán thì phần lớn các xét nghiệm huyết thanh, nhất là ELISA đã sử dụng kháng nguyên từ sán trưởng thành hoặc sán non (cathepsin L1 cysteine proteinase). Tuy nhiên, để chính xác thì các nhà chuyên môn khuyên nên sử dụng gan bò, cừu bị nhiễm bệnh để điều chế kháng nguyên chuẩn cho kít chẩn đoán theo phương pháp Ouchterlony. Theo một nghiên cứu về sự có mặt kháng thể F2 trong quá trình nhiễm F. gigantica ở gia súc, các nhà khoa học của Viện Pourquier ở Pháp đã phát triển một phương pháp ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có khả năng chẩn đoán mức rất thấp của Fasciola sp. nhiễm. Kết quả nghiên cứu cho biết đáp ứng miễn dịch có thể phát hiện khoảng ngày thứ 7-14 sau khi nhiễm và ELISA trở nên âm tính sau 12 tuần điều trị bằng thuốc đặc hiệu triclabendazole (M Gull và cs., 2005). Một kỹ thuật chẩn đoán ELISA cải tiến khác là kỹ thuật ELISA bắt kháng nguyên (“antigen capture technique”) cho hiệu quả rất cao vì nó phát hiện được kháng nguyên lưu hành trong máu với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 98%, có thể phát hiện kháng nguyên này trong tiêu bản phân ở thời điểm 3-4 tuần trước khi xuất hiện trứng trong phân (Essentials of Tropical infectious diseases, 2005) Mặc dù, kỹ thuật ELISA có những ưu điểm và tiện dụng, hữu ích trong sàng lọc, phát hiện và chẩn đoán bệnh SLGL. Song, khi thực hiện ELISA cũng cần phảixét lại hai phương diện sau vì nó sẽ phản ánh một phần nào về thể hiện bệnh, có thể khiến các thầy thuốc lâm sàng trong thế “tiến thoái lưỡng nan” khi đứng trước một bệnh nhân có kết quả ELISA dương tính: -Dương tính kéo dài sau khi điều trị có thể 6-12 tháng, nhưng hiệu giá kháng thể giảm dần đến âm tính, ngoại trừ tái nhiễm. Vì thế, nếu chúng ta không cân nhắc về kết quả sẽ dẫn đến một liệu trình điều trị mới không cần thiết (kháng thể ở đây đề cập thường là IgG); -Trong các vùng lưu hành nặng bệnh sán máng (châu Phi, Ai Cập, khu vực Nile và châu Á) hoặc gần đây ở Việt Nam chúng ta có những trường hợp đi du lịch đến các vùng dịch tễ như thế, sẽ khó tránh khỏi nhiễm chéo hai loại sán là Fasciola sp. và Schistosoma sp. trên cùng một bệnh nhân. Nhiễm chéo ở đây có thể là phản ứng chéo trên ELISA hoặc có thể đồng nhiễm 2 loại sán cùng lúc và cả hai xét nghiệm đều dương tính, nhất là vùng có đồng nhiễm hai loài sán này (Jose-Guillermo Esteban và cs., 2002). Do vậy, một phương pháp chẩn đoán miễn dịch khác là phát hiện Cathepsin L1 cysteine proteinase được tiết ra bởi sán còn non hoặc sán trưởng thành (Sandra M.O’neill và cs., 2000) và điểm đặc biệt thử nghiệm này không cho phản ứng chéo với sán máng, ấu trùng sán dây lợn, bệnh nang sán và bệnh Chagas. Thường là xét nghiệm ELISA và Western blot rất có giá trị, hiệu giá kháng thể đạt từ 1/1600 hoặc OD ≥ 1,0 trở lên được xem là dương tính (tùy thuộc vào từng kit thương mại hiện có trên thị trường). Chẩn đoán SLGL bằng phương pháp ELISA có thể đạt độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 94% và Western blot có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, gần 100%, nhưng giá thành đắt trên một lần xét nghiệm. Nhóm nghiên cứu của trường đại học Dublin của Ireland đã thử ngiệm chẩn đoán SLGL ở người tại Antiplano-Bovia bằng cách sử dụng cathepsin L-cystein protein tinh khiết (CL1) là một loại cystein proteinase có tính sinh miễn dịch được tiết ra bởi SLGL thể trẻ và thể trưởng thành. Kết quả cho thấy nó như một công cụ chẩn đoán huyết thanh tiềm năng đối với SLGL ở người trong thời gian đến. Anam. Espino và C.M.Finlay dùng phương pháp xét nghiệm Sandwich hoạt chất miễn dịch liên kết men để tìm kháng nguyên bài tiết trong mẫu phân ở người nhiễm SLGL cũng cho kết quả tốt, nhưng không thuận tiện cho môi trường điều tra dịch tễ học thực địa. Do xét nghiệm ELISA có một số nhược điểm nhất định, nên gần đây nhiều nghiên cứu tiến hành chế tạo và phát triển kháng nguyên tái tổ hợp (recombinant antigen) để tạo kít chẩn đoán có giá trị hơn. Kỹ thuật miễn dịch với các mẫu phân (corproantigen assay) sử dụng cho tất cả các giai đoạn của bệnh, nhưng tốt nhất là giai đoạn cấp. Xét nghiệm bạch cầu ái toan -Ngoài ra xét nghiệm trong công thức máu thường quy hoặc phết máu trên slide cho thấy ca bệnh SLGL lớn thường có chỉ số bạch cầu ái toan tăng cao, tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng trên 10% chiếm tỷ lệ 16-77% trường hợp nhiễm SLGL, song đây chỉ là xét nghiệm hỗ trợ vì nó còn lệ thuộc vào đáp ứng miễn dịch và bị nhiễu bởi các tình trạng cơ địa và bệnh lý khác đồng thời (hen, dị ứng, viêm da cơ địa); -Cần lưu ý rằng, không phải lúc nào ca bệnh SLGL cũng cần có chỉ số bạch cầu ái toan tăng cao, vì có nhiều ca bệnh đến cơ sở điều trị dù sớm hoặc muộn cũng có thể cho chỉ số này trong giới hạn bình thường (có thể do giai đoạn bệnh, bệnh lý giảm bạch cầu ái toan, các yếu tố khác). Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh sán lá gan lớn - Chẩn đoán bằng siêu âm -Đặc điểm giải phẩu gan ứng dụng trên siêu âm: 
Hình 9a. Sự phân chia các thùy gan nhìn từ mặt trước của gan
Hình 9b. Sự phân chia các thùy gan nhìn từ mặt dưới của gan
Hình 9c. Sự phân chia các thùy gan dựa theo các tĩnh mạch gan
-Một số mặt cắt cơ bản khi khảo sát hệ gan mật trên siêu âm: +Mặt cắt dưới sườn: gồm bốn mặt cắt chính. Mặt cắt 1 bộc lộ 3 tĩnh mạch gan làm chuẩn, trên mặt cắt này tĩnh mạch gan giữa chia gan làm 2 nửa gan phải và gan trái; tĩnh mạch gan phải chia thùy phải ra làm 2 hạ phân thùy trước (V, VIII) và sau (VI, VII); tĩnh mạch gan trái chia gan trái làm hai hạ phân thùy trong (IV) và bên (II, III). Mặt cắt số 2 có hai nhánh phải và trái của tĩnh mạch cửa làm chuẩn, ngay phía trước của tĩnh mạch chủ dưới có thùy đuôi gọi là hạ phân thùy I được giới hạn bởi dây chằng tĩnh mạch, bên trái dây chằng tĩnh mạch có hạ phân thùy II - III. Mặt cắt số 3 dựa vào túi mật làm chuẩn, trên mặt cắt này có 3 cấu trúc được cắt ngang: tĩnh mạch cửa ở phía sau, ống mật chủ ở phía trước và bên (P), động mạch gan ở phía trước và bên (T); trên mặt cắt này ta thấy hạ phân thùy IV ở bên trái của túi mật và hạ phân thùy V, VI ở bên phải của túi mật. Mặt cắt số 4 có tĩnh mạch lách làm chuẩn nhằm khảo sát tĩnh mạch lách và tụy tạng. +Mặt cắt vai phải - rốn: đầu dò đặt chếch trên đường nối mấu đầu vai phải và rốn, ngay hạ sườn phải. Tĩnh mạch cửa nằm ở dưới đường mật, tĩnh mạch chủ dưới nằm phía dưới màn hình siêu âm theo chiều dọc. +Mặt cắt liên sườn (P) và (T): khảo sát thùy (P) của gan, lách cũng như 2 thận; +Mặt cắt dọc trung đòn (P): thấy rõ vòm hoành của gan cùng với thùy (P). -Chẩn đoán tổn thương gan dạng SLGL bằng siêu âm có thể thấy khối tổn thương giảm âm không đồng dạng, hỗn hợp âm hoặc tăng âm không đồng dạng (nếu bệnh nhân đến muộn), bờ không rõ, trong khối có những vùng trống âm tạo nên hình ảnh “vòng Olympic”. Theo y văn, ở người bị nhiễm Fasciola sp. có tổn thương về gan và tổn thương đường mật. Cơ chế gây bệnh của F. hepatica hoặc F. gigantica gồm có (i) Gây hoại tử áp xe; (ii) Gây xơ hóa chủ mô; (iii) Gây viêm gan khoảng giữa; (iv) Gây thương đường mật-nơi sán dính vào. Đặc điểm tổn thương chủ mô gan thấy trên siêu âm: dạng thâm nhiểm là phổ biến, có thể gọi là thâm nhiễm gan do SLGL. Các tổn thương gọi là áp xe thiết nghĩ chỉ là chỗ nang hóa, điều này phù hợp với hình ảnh chụp cắt lớp điện toán CT-scan cho kiểu tổn thương gan ở siêu âm đa dạng hơn. Dấu hiệu dãn và dày vách đường mật hiếm gặp, có thể do tổn thương đang còn ở giai đoạn sớm. Dấu hiệu tích tụ dịch dưới bao gan không thường gặp và tổn thương ở HPT V-VI cũng không phải là qui luật luôn nhìn thấy. -Vị trí tổn thương: SLGL có thể gây tổn thương ở bất cứ hạ phân thùy (HPT) nào của gan, từ các HPT I đến HPT VIII. Thường gặp tổn thương ở gan (P) nhiều hơn gan (T) HPT V, VI và VII hay gặp hơn so với HPT IV và VIII. Khối tổn thương có thể nằm sâu trong gan hoặc có thể gần bờ gan, bao gan và tạo nên những khối dịch dưới bao gan hoặc ổ áp xe dưới cơ hoành; -Số lượng khối tổn thương gan: thường có một khối tổn thương ở gan (80% các trường hợp), tuy nhiên cũng có nhiều ca bệnh xuất hiện 2-3 khối tổn thương định vị ở cả gan (P) và gan (T). Có vài trường hợp có rất nhiều ổ tổn thương nhỏ (microabces) lan toả tới các HPT V, VI và VII. Việc đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh dựa vào số lượng chỉ mang tính tương đối bởi lẽ từ 2 khối tổn thương nhỏ tách biệt nếu không được điều trị sau một thời gian sẽ tạo thành một khối với kích thước lớn hơn nhiều; -Kích thước khối tổn thương gan: tổn thương gan do SLGL có kích thước thay đổi tuỳ thuộc thời gian mắc bệnh đến khi thăm khám, sức đề kháng của bệnh nhân đối với sán xâm nhập. Thông thường, khi tiếp nhận bệnh nhân hay gặp các khối tổn thương có đường kính từ 3-5cm, một số ít có kích thước nhỏ hơn 2-3 cm. Tuy nhiên, không ít các trường hợp khối tổn thương có kích thước 5-7cm. Có vài trường hợp khối tổn thương to đến 9-11cm, trong những trường hợp này thường kèm theo gan lớn và triệu chứng lâm sàng nặng nề; -Hình dạng khối tổn thương: khối tổn thương gan do SLGL có hình dạng bất định, thường được mô tả như “hình bản đồ” đường kính ngang và dọc thường không đều nhau. Ranh giới giữa vùng tổn thương với nhu mô gan lành thường khó phân biệt, không có lớp vỏ bao quanh; -Tính chất hồi âm của khối tổn thương gan: Trên hình ảnh siêu âm, dựa vào tính chất hồi âm của vùng tổn thương để chẩn đoán khối tổn thương do SLGL gây nên là rất quan trọng. Theo y văn, tổn thương gan do SLGL là một khối thâm nhiễm, bên trong có nhiều ổ áp xe nhỏ hoặc những nang nhỏ tạo nên hình ảnh “vòng tròn Olympic”. -Tổn thương SLGL điển hình: Là một khối tổn thương hình dạng bất định (hình bản đồ, hình tổ ong, rắn bò viền ngoài) bờ không rõ, không có lớp vỏ ngoài một cách rõ ràng (khác với áp xe do amip E. histolytica). Tính chất hồi âm: vùng gan có độ hồi âm hỗn hợp. Trên nền tổ chức gan giảm âm có những vùng nhỏ tăng âm hoặc đường mật dày lên tăng âm, đồng thời có một hoặc nhiều khối trống âm lớn nhỏ (chứa dịch và các chất hoại tử trong khối áp xe) khác nhau. Ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng có khối tổn thương lớn, có khi kích thước đường kính lên đến 40mm. -Các tổn thương do SLGL không điển hình: Là các khối tổn thương gan hoặc có kèm theo tổn thương đường mật, có tính chất hồi âm rất khác nhau. Có khối chỉ là một vùng giảm âm, có khối là một vùng tăng âm không đồng dạng dễ nhầm với hình ảnh u mạch, có khối là một vùng lớn với tổn thương thâm nhiễm, tăng âm nhẹ, không có những ổ áp xe, giới hạn tương đối rõ với vùng nhu mô gan lành nên rất dễ nhầm với một khối u gan, nhất là ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC_HepatoCellular Carcinoma), hoặc các hình ảnh gan nhiễm mỡ từng phần nhiều mức độ khác nhau. -Các tổn thương ở vùng ngoài nhu mô gan: Hình ảnh túi mật lớn, thành túi mật dày, hình ảnh này không thường gặp, tuy nhiên khi tổn thương gan ở hạ HPT IV hay V thì thường có hình ảnh túi mật to, thành dày gọi là “túi mật phản ứng”; Một số ít trường hợp có khối tổn thương gan kiểu tổn thương do SLGL, nhưng đồng thời trong túi mật có một vệt dài tăng âm không kèm bóng cản, kích thước khoảng 0,6-1 x 2-3cm, đây chính là xác giun/ sán trong túi mật; Hình ảnh một khối dịch dưới bao gan có thể khu trú một vùng nhỏ hoặc lan rộng, khối tụ dịch nằm dưới cơ hoành hay dịch màng phổi đi kèm với hình ảnh gan bị tổn thương dạng SLGL thỉnh thoảng cũng hay gặp. Một số trường hợp có biến chứng tràn dịch đa màng ở màng ngoài tim, màng phổi, màng bụng, phù tụy. Các tình trạng như vậy dễ đe dọa tính mạng bện nhân nếu không cấp cứu kịp thời. -Hình ảnh tổn thương gan do SLGL có thể nhầm với một số hình ảnh tổn thương gan ở các bệnh khác: +Hình ảnh khối tổn thương gan trong ung thư tế bào gan nguyên phát; +Hình ảnh khối u mạch trong gan, nhất là khi khối u mạch có kích thước lớn hơn 30mm; +Hình ảnh khối áp xe nhu mô gan ở cả giai đoạn viêm lẫn giai đoạn hoại tử. -Hình ảnh tổn thương gan ở bệnh nhân tái khám sau điều trị thuốc đặc hiệu triclabendazole (biệt dược Egaten® hoặc Lesaxys®): +Sự hồi phục của gan sau 1-3-6 tháng điều trị bằng triclabendazole khác nhau ở trên các bệnh nhân, có lẽ phụ thuộc kích thước ổ tổn thương, thời gian mắc bệnh trước khi được điều trị và sức đề kháng của bệnh nhân; +Một số ít trường hợp mất hẳn khối tổn thương chỉ sau 1-2 tháng điều trị dù trước đó có khối thương tổn khá lớn; +Một số trường hợp còn quan sát được một khối nhỏ có độ hồi âm ít rõ sau nhiều tháng kể từ khi dùng thuốc đặc hiệu triclabendazole; +Thường sau 2-3 tháng điều trị, còn khoảng 50% trường hợp thấy kích thước khối tổn thương không thay đổi, nhưng tính chất hồi âm có thay đổi rõ rệt, với nhiều vùng chuyển từ giảm âm hoặc hỗn hợp âm sang tăng hồi âm bên trong (quá trình tăng xơ hoá làm lành vết thương) làm cho khối tổn thương nổi bật lên dễ quan sát, các khối trống âm (microabces có dịch nên trong) có thể nhỏ lại hoặc biến mất.  |  |  | Hình 10a.Gan bị sán Fasciola sp. | Hình 10b.U mạch trong gan | Hình 10c. Đa khối u ở nhu mô gan |
-Tuy nhiên, có một số ít trường hợp, sau 3 tháng điều trị bằng triclabendazole hình ảnh khối tổn thương gan do SLGL không thay đổi đáng kể về kích thước cũng như tính chất hồi âm. Trong những trường hợp nầy chúng tôi cũng chưa xem đó là điều trị thất bại nếu tình trạng lâm sàng có cải thiện tốt, bệnh nhân được theo tiếp vào tháng thứ 6 sau điều trị. -Hình ảnh tổn thương gan ở bệnh nhân tái khám sau 6-9 tháng điều trị: +Trên 70% trường hợp siêu âm ở bệnh nhân sau 6-9 tháng điều trị thấy độ hồi âm của gan trở lại bình thường nhưng có thể nhìn thấy sẹo; +Số còn lại thường có các kiểu hình ảnh sau: độ hồi âm của gan thô, không đồng dạng; hoặc một vùng gan có độ hồi âm tăng nhẹ so với vùng nhu mô lành xung quanh; hoặc một khối tăng âm, giới hạn rõ so với tổ chức xung quanh, trong trường hợp khối có kích thước nhỏ khó phân biệt với hình ảnh u mạch (hemangioma); +Một tỷ lệ rất thấp (< 5% trường hợp) có hình ảnh khối tổn thương không thay đổi về cả kích thước lẫn tính chất hồi âm, hình ảnh quan sát được vẫn là một khối có độ hồi âm hỗn hợp, trên nền khối giảm âm có nhiều đám tăng âm và trống âm xen kẽ. Các trường hợp này có thể được xem là điều trị chậm lành và có thể “thất bại điều trị” và nên dùng lại liều thứ 2 của triclabendazole liều gấp đôi (20 mg/kg cân nặng). -Hình ảnh tổn thương gan ở bệnh nhân tái khám sau 12 tháng điều trị: Nhìn chung, hầu hết trường hợp tái khám sau 12 tháng hình ảnh siêu âm gan trở lại bình thường. Một số ít trường hợp quan sát được khối tăng âm nhẹ, kích thước nhỏ. Trong một nghiên cứu chi tiết cắt ngang mô tả và tiền cứu về đặc điểm tổn thương gan do SLGL trên siêu âm tại Trung tâm Chẩn đoán y khoa MEDIC, thành phố Hồ Chí Minh (Phạm Thị Thu Thủy, 2004) đã mô tả hình ảnh tổn thương rõ nét, phần lớn là tổn thương dạng thâm nhiễm với tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi. Các tổn thương được mô tả nhiều dạng khác nhau, cấu trúc nhu mô gan không đồng nhất, tổn thương dưới bao gan dạng tụ dịch, nhiều ổ áp xe, tổn thương echo kém, echo dày, có vôi hóa hay không, tổn thương dạng u mạch, hạch rốn gan, dày vách túi mật, vòng Olympic, giả dị vật đường mật đi kèm. Đồng thời, cơ chế gây áp xe bệnh lý do Fasciola sp. cho gan bước đầu đã xác định là gây hoại tử áp xe, gây xơ hóa nhu mô gan, viêm gan khoảng giữa, tổn thương đường mật (nơi định cư của sán). Những thương tổn này có thể nhầm lẫn với một u ác tính hay ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC), có thể gặp tổn thương SLGL đồng thời với một khối u lành tính. Hiếm khi thấy được một sán trưởng thành trong túi mật hiện diện dưới dạng một vật thể di động, echo giàu.
|
TRANG CHỦ
