Hiện nay vấn đề vi khuẩn đề kháng kháng sinh, trong đó có ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc đã trở thành mối đe dọa toàn cầu. Artemisinine là một loại thuốc điều trị sốt rét có hiệu lực cao đang bị kháng bởi P.falciparum là một trở ngại lớn trong công tác điều trị cũng như chương trình phòng chống trên phạm vi toàn thế giới.

1. Artemisinin là gì?

Artemisinin được chiết suất từ cây thanh hoa hoa vàng hay cây cỏ ngọt (Artemisia annua/sweet wormwood), artemisinin và các dẫn xuất của nó là các loại thuốc có hiệu lực cao điều trị sốt rét với khả năng diệt nhanh chóng ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) Plasmodium spp trong máu của bệnh nhân sốt rét (BNSR). Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) khuyến cáo sử dụng phương pháp điều trị với thuốc phối hợp có artemisinin (ACTs) như là liệu pháp điều trị đầu tay đối với sốt rét P. falciparum không biến chứng. Việc phổ biến sử dụng ACTs ở các quốc gia có sốt rét lưu hành đóng vai trò không thể thiếu vào sự thành công rất lớn thời gian gần đây, trong việc giảm gánh nặng sốt rét toàn cầu. Trong năm 2012, có 331 triệu liều điều trị ACTs đã được chuyển giao từ các nhà sản xuất đến các quốc gia có sốt rét lưu hành, cao hơn rất nhiều so với 11 triệu được cung cấp trong năm 2005.

Hoạt chất artemisinin	Viên nén Artesunat 50mg

Các thuốc ACTs là thuốc kết hợp có các chất dẫn xuất artemisinin trong thành phần với một loại thuốc phối hợp nào đó (parner drugs). Hiện này, có năm loại ACTs khác nhau hiện đang được TCYTTG khuyến cáo sử dụng (WHO, 2011). Vai trò của các hợp chất có artemisinin là giảm lượng lớn ký sinh trùng trong ba ngày điều trị đầu tiên nhanh chóng và vai trò của thuốc phối hợp ACTs là loại bỏ lượng ít ký sinh trùng sốt rét còn lại.

Ở những bệnh nhân nhiễm KSTSR kháng artemisinin, thành phần artemisinin không diệt sạch hoàn toàn KSTSR trong ba ngày điều trị đầu tiên. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn được chữa khỏi nhờ một phần điều trị kéo dài, với điều kiện họ được điều trị với một ACTs có chứa một loại thuốc phối hợp có hiệu quả riêng cho vùng địa lý đó.

Thuốc phối hợp Dihydroartemisinine và piperaquine	Thuốc phối hợp Dihydroartemisinine và piperaquine

2. Có những thông báo nào về tình hình kháng artemisinin trên thế giới?

Ký sinh trùng sốt rét kháng artemisinin đã được biết đến từ lâu ở các quốc gia Đông Nam Á: Campuchia, Myanmar, Lào, Thái Lan và Việt Nam (tất cả các quốc gia này điều thuộc tiểu vùng sông Mekong). Kháng artemisinin cũng được nghi ngờ xuất hiện ở một số vùng Nam Mỹ nhưng các nghiên cứu để khẳng định điều này vẫn còn đang thực hiện. Kháng thuốc đang diễn ra như một hệ quả của nhiều yếu tố, gồm thực hành điều trị kém, tuân thủ không đầy đủ phác đồ điều trị của bệnh nhân sốt rét (BNSR) theo quy định và việc sử dụng khá phổ biến đơn trị liệu artemisinin bằng đường uống cũng như các loại thuốc kém chất lượng.

Người ta cho rằng với mức độ di dân ngày càng tăng tại khu vực châu Á và Thái Bình Dương thì phạm vi địa lý của kháng thuốc có thể lan rộng một cách nhanh chóng, đặt ra một nguy cơ an toàn sức khỏe cho nhiều quốc gia trong khu vực có bệnh sốt rét đang lây truyền.

Nếu kháng thuốc lây lan hoặc nổi lên ở Ấn Độ hay châu Phi, khu vực cận sa mạc Sahara thì hậu quả về sức khỏe y tế cộng đồng sẽ thảm khốc, trong tình trạng không có loại thuốc chống sốt rét nào có hiệu lực và khả năng dung nạp tốt như ACTs có thể thay thế được. Như thế sẽ gây nên một tầm nhìn giới hạn về cơ hội để ngăn chặn một thảm họa y tế công cộng trong khu vực và có thể gây hậu quả nghiêm trọng trên toàn cầu.

Vào cuối năm 2013, nghiên cứu xác định một chất chỉ điểm phân tử (marker) gắn liền với các sự kìm hãm quá trình diệt ký sinh trùng trên bệnh nhân đã được điều trị với thuốc có chứa artemisinin. Các marker phân tử có thể cho phép tạo ra một bản đồ và giám sát sự phân bố địa lý và lây lan kháng thuốc chính xác hơn. Nó cũng có thể đưa ra một bản đồ truy kháng với một số lượng lớn các thiết lập nghiên cứu. TCYTTG đang làm việc với các nhà nghiên cứu, các chương trình sốt rét quốc gia và các đối tác khác trong và ngoài khu vực tiểu vùng sông Mekong để lập bản đồ thể hiện kháng artemisinin.

Nhiều chi tiết nghiên cứu sâu hơn dự kiến sẽ có kết quả vào cuối năm 2014. Các nghiên cứu hiệu quả điều trị tiếp tục đóng vai trò là công cụ trung tâm để theo dõi hiệu quả các phương pháp điều trị sốt rét được khuyến cáo cho từng quốc gia trên thế giới.

3. TCYTTG đã khuyến cáo những gì để chống lại sự phát triển hiện tượng kháng thuốc?

Những nỗ lực ngăn chặn kháng thuốc đang được tiến hành ở tất cả các khu vực nghi ngờ hoặc đã được xác nhận kháng artemisinin ở các nước bị ảnh hưởng. Trong các khu vực lây truyền sốt rét cao, các nỗ lực tập trung hạn chế nguy cơ lây lan bằng việc giảm gánh nặng sốt rét thông qua kiểm soát sốt rét tăng cường, bằng cách tăng quyền phổ biến các chẩn đoán và điều trị thích hợp và mở rộng quy mô cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho dân di cư và dân biến động. Các chương trình phòng chống trong khu vực sốt rét lưu hành thấp hơn thì tìm cách đạt loại trừ nhanh trừ ký sinh trùng P. falciparum.

Vào tháng 5 năm 2007, Hội đồng Y tế Thế giới đã kêu gọi các nước có dịch sốt rét loại bỏ dần dần việc cung cấp các đơn trị liệu artemisinin (Nghị quyết WHA60.18), và vào tháng 01 năm 2011, TCYTTG công bố Kế hoạch toàn cầu ngăn chặn kháng artemisinin (GPARC), kêu gọi tất cả các bên liên quan huy động tối đa các nguồn lực để bảo vệ hiệu quả của ACT. Các GPARC tập hợp đầy đủ các khuyến cáo kỹ thuật làm thế nào để ngăn chặn hiện tượng kháng thuốc đang diễn ra và làm thế nào để phòng ngừa nó đang nổi lên ở nơi khác. Cùng với những chương trình khác, GPARC thúc đẩy các quốc gia có dịch sốt rét gia tăng theo dõi và giám sát kháng thuốc thông qua các nghiên cứu hiệu quả điều trị, mở rộng truy cập chẩn đoán và cải tiến hóa việc sử dụng ACTs. Kế hoạch này cũng kêu gọi các bên liên quan đầu tư vào các nghiên cứu kháng artemisinin và huy động phối hợp các nguồn lực.

4. Những gì đang được thực hiện để ngăn chặn hiện tượng kháng artemisinin?

Nhìn chung, những nỗ lực này đã có hiệu quả nhưng cần phải tăng cường và mở rộng hơn nữa. Việc mở rộng can thiệp dự phòng, can thiệp giám sát và thực hiện tất cả các khuyến nghị của TCYTTG đòi hỏi nguồn lực tài chính đáng kể, cam kết chính trị lâu dài và hợp tác xuyên biên giới mạnh mẽ. Chính phủ các nước có dịch sốt rét cũng cần phải có biện pháp có tính lập qui để loại bỏ đơn trị liệu artemisinin bằng miệng khỏi các thị trường cũng như các thuốc chống sốt rét không đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng quốc tế. Ngày 25 tháng 4 năm 2013, TCYTTG đã đưa ra một ứng phó khẩn cấp cho hiện tượng kháng artemisinin trong tiểu vùng sông Mekong để hướng dẫn trong trường hợp khẩn cấp khi mở rộng những nỗ lực ngăn chặn tại các nước bị ảnh hưởng.

Can thiệp bệnh sốt rét đang được nhân rộng nhưng đang gặp khó khăn bởi bối cảnh của đà tăng bất ổn chính trị trong khu vực. Một hội nghị thượng đỉnh sốt rét cấp cao được tổ chức bởi Chính phủ Úc vào ngày 31/10 đến ngày 02/11/2012 tại Sydney đã thông qua một sự đồng thuận về kiểm soát và Loại trừ sốt rét trong khu vực châu Á - Thái Bình Dương, đồng thời kêu gọi thành lập một hội đồng các nhà lãnh đạo sốt rét châu Á -Thái Bình Dương (APLMA).

Tiếp theo đó là việc thông qua tuyên bố của Hội nghị thượng đỉnh Đông Á lần thứ 7 về phản ứng mang tính khu vực trong việc kiểm soát và giải quyết hiện tượng kháng của các thuốc trị sốt rét vào ngày 20/11/2012 tại Campuchia. Các APLMA đã được đưa ra tại Hội nghị Thượng đỉnh Đông Á tại Brunei vào 10/2013.

5. Hậu quả kháng artemisinin nghiêm trọng như thế nào?

Trong tiểu vùng sông Mekong , những bệnh nhân có ký sinh trùng kháng thuốc vẫn phục hồi sau khi điều trị với điều kiện họ được điều trị với một ACT có chứa một loại thuốc phối hợp hiệu quả. Tuy nhiên , có một nguy cơ thực tế là ký sinh trùng đang phát triển khả năng kháng với tất cả các loại thuốc hiện có. Ví dụ, ở miền tây Campuchia, thuốc ACT sử dụng đã trở nên rất kém hiệu quả trong những năm vừa qua cho đến gần đây không có một loại thuốc ACT ngoài atovaquone – proguanil được khuyến cáo để điều trị đầu tay. Chương trình sốt rét quốc gia đã khởi động sử dụng ACTs trở lại nhưng chương trình sẽ áp dụng điều trị quan sát trực tiếp cho tất cả các bệnh nhân và theo dõi kháng thông qua chất gắn phân tử .

Tương tự, với sự lây lan của kháng chloroquine và các loại thuốc sốt rét khác trong quá khứ, thì khả năng kháng artemisinins sẽ lan rộng hoặc phát triển một cách độc lập trên thế giới. Tuy nhiên, dự đoán và so sánh kháng artemisinin với kháng các thuốc trước đó là rất khó khăn khi mà quá trình can thiệp giám sát sốt rét đã nhân rộng một đáng kể trong một thập kỷ qua, dẫn đến sự thay đổi đáng kể trong môi trường truyền bệnh sốt rét.

6. Kháng thuốc ảnh hưởng như thế nào đến hiệu lực của các thuốc ACTs?

Các chương trình phòng chống sốt rét quốc gia cần xem xét khả năng kháng xuất hiện đối với cả thành phần artemisinin và thuốc phối hợp. Nếu có hiện tượng kháng với thuốc phối hợp thì nhiều khả năng cũng phát triển kháng với artemisinin và ngược lại. Nếu tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn 10% sau khi điều trị bằng ACTs, thì khi đó TCYTTG khuyến cáo rằng nên thay đổi chính sách điều trị của mình bằng cách chuyển sang dùng một thuốc ACTs có một loại thuốc phối hợp khác.

7 . Những điều gì cần được thực hiện hơn nữa để chống lại mối đe dọa này?

Cuộc chiến chống lại hiểm họa kháng artemisinin đòi hỏi một ứng phó khẩn cấp và phối hợp quy mô quốc tế, cũng như cần nguồn tài chính mạnh và sự có sẵn. Nâng cao các nổ lực phòng chống cần sử dụng một chi phí lớn cho ngân sách y tế công cộng của các nước trong tiểu vùng sông Mekong và các quốc gia bị ảnh hưởng không thể một mình chống lại thách thức này.

Tăng hỗ trợ quốc tế sẽ cung cấp nguồn tiết kiệm đáng kể về lâu dài, nâng cao tính bền vững và tác động sức khỏe cộng đồng từ các can thiệp sốt rét trên toàn thế giới. TCYTTG đang làm việc với các nước bị ảnh hưởng và các đối tác để đưa ra một sự tăng thêm quy mô can thiệp sốt rét và các nỗ lực ngăn chặn một cách nhanh chóng và toàn diện trong tiểu vùng sông Mekong.

Những nỗ lực phối hợp của TCYTTG được thực hiện ngoài một trung tâm khu vực tại Phnom Penh, Campuchia đang được hỗ trợ bởi Quỹ Bill & Melinda Gates và Chính phủ Úc. Ngoài ra, Quỹ Toàn cầu phòng chống AIDS, Lao và Sốt rét đã cam kết hỗ trợ 100 triệu USD để giải quyết mối đe dọa này trong giai đoạn từ năm 2014 đến năm 2017. Trong khi đây là những bước tiến đáng kể thì sự thiếu hụt nguồn tài trợ vẫn còn rất lớn. Vào đầu năm 2013, TCYTTG ước tính rằng khoảng 300-350 triệu USD kinh phí cần bổ sung cho nhu cầu giai đoạn 2013-2015 để mở rộng đầy đủ quy mô hoạt động giám sát và phòng chống sốt rét tại các quốc gia bị ảnh hưởng.

Các quốc gia có dịch sốt rét không thuộc khu vực tiểu vùng sông Mê Kông, đặc biệt là lục địa châu Phi, nơi mà sốt rét đã cướp đi khoảng 560.000 sinh mạng trong năm 2012 cũng cần xác định nguồn tài trợ bổ sung để thực hiện đầy đủ các khuyến nghị của GPARC. Một trong những thách thức cấp bách nhất là tăng cường quản lý thị trường dược phẩm, loại bỏ hoàn toàn và vĩnh viễn các đơn trị liệu artemisinin đường uống ra khỏi các thị trường trên toàn thế giới.

Các nội dung khác »

---