Home TRANG CHỦ Thứ 7, ngày 17/08/2019
    Hỏi đáp   Diễn đàn   Sơ đồ site     Liên hệ     English
IMPE-QN
Web Sites & Commerce Giới thiệu
Web Sites & Commerce Tin tức - Sự kiện
Web Sites & Commerce Hoạt động hợp tác
Web Sites & Commerce Hoạt động đào tạo
Web Sites & Commerce Chuyên đề
Web Sites & Commerce Tư vấn sức khỏe
Web Sites & Commerce Tạp chí-Ấn phẩm
Finance & Retail Thư viện điện tử
Công trình nghiên cứu về Ký sinh trùng
Công trình nghiên cứu về Sốt rét & SXH
Công trình nghiên cứu về Côn trùng & véc tơ truyền
Đề tài NCKH đã nghiệm thu
Thông tin-Tư liệu NCKH
Web Sites & Commerce Hoạt động Đảng & Đoàn thể
Web Sites & Commerce Bạn trẻ
Web Sites & Commerce Văn bản pháp quy
Số liệu thống kê
Web Sites & Commerce An toàn thực phẩm & hóa chất
Web Sites & Commerce Thầy thuốc và Danh nhân
Web Sites & Commerce Ngành Y-Vinh dự và trách nhiệm
Web Sites & Commerce Trung tâm dịch vụ
Web Sites & Commerce Góc thư giản

Tìm kiếm

Đăng nhập
Tên truy cập
Mật khẩu

WEBLINKS
Website liên kết khác
 
 
Số lượt truy cập:
3 8 0 6 6 8 0 9
Số người đang truy cập
9 9
 Thư viện điện tử Thông tin-Tư liệu NCKH
Phần 2: Thực hành lâm sàng với các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân: truy tìm nguyên nhân rất khó?

Trong thực hành nghề nghiệp các bệnh nhân người lớn có thể đôi khi chúng ta không biết nguyên nhân dẫn đến sốt là gì, bảng trình bày dưới đây có thể cho thấy một số nguyên nhân và tác nhân có thể dẫn đến sốt. Điều này giúp các nhà lâm sàng một mặt nào đó định ra bệnh dựa trên các tiêu chí về dịch tễ học, lâm sàng và điều trị thử.

Bảng 5. Các nguyên nhân thường gặp gây sốt trên bệnh nhân người lớn

Nguyên nhân nhiễm trùng

Nguyên nhân không do nhiễm trùng

Do vi khuẩn

Do nấm/ Đơn bào

Áp xe cơ quan

Bệnh do Bartonella

Bệnh Brucellosis

Viêm nội tâm mạc

Bệnh Leptospirosis

Viêm tai xương chủm

Mycoplasma spp.

Viêm tủy xương

Viêm thận bể thận

Sốt do chuột cắn

Thương hàn

Lao

Rickettsia spp.

Coxiella burnetti

Chlamydia psittasi

Tularemia

Atypical mycobacterium

Candida albicans

Histoplasma capsulatum

Cryptococcus neoformans

Pneumocystic rijoveci

Coccidioides immitis

Aspergilus spp.

Do ung thư và Khối tân sinh

Bệnh bạch cầu cấp/mạn

U lympho

Langerhans cell histiocytosis

U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)

Hemophagocytic lymphohistiocytosis

Khối tân sinh nói chung

Do virus

Bệnh tự miễn

Adenovirus

Arbovirus

Cytomegalovirus

Epstein-Barr virus

Enterovirus

Herpes simplex virus

Picornavirus

HIV

Bệnh Behcet

Viêm ruột (inflamatory bowel disease)

Cường giáp

Granulomatosis with polyangitis

Viêm khớp tự phát thiếu niên

Bệnh Kawasaki

Viêm tuyến giáp bán cấp

Viêm đa động mạch nút

Viêm tuyến giáp bán cấp

Bệnh Sarcoidosis

Lupus ban đỏ hệ thống

Hội chứng kháng thể chống phospholipid (antiphospholipid antibody syndrome)

Do nhiễm ký sinh trùng

Nguyên nhân khác

Blastomyces spp.

Cryptosporidium spp.

Histoplasma spp.

Leishmania spp.

Plasmodium spp.

Toxoplasma spp.

Wuchereria bancrofti

Babesia mircoti

Ấu trùng di chuyển nội tạng (VCMs)

Nhiễm trùng amip

 

 

Viêm tụy cấp (nhiễm trùng và không nhiễm trùng);

Đái tháo đường

Sốt do thuốc

Bệnh huyết thanh (serum diseases)

Cyclic neutropenia

Bệnh Kikuchi-Fujimoto

Hội chứng sốt chu kỳ (periodic fever syndrome)

Familial dysautonomia

Factitious fever

Rocky mountain spotted fever

Sốt Q

U hạt lympho (lymphogranulola venereum) Psittacosis

Ehrlichiosis

Vùng áp xe nung mủ sâu (gan, dưới cơ hoành, phổi, não bộ và cơ, phần phụ;

Nhiễm trùng đường tiểu do E. Coli

Nhiễm trùng xoang do vi khuẩn

Các bệnh nhân FUO nhiều khi trên lâm sàng phải can thiệp xét nghiệm hiện đại và chẩn đoán hình ảnh cao cấp và kỹ thuật cao mới có thể phát hiện nguyên nhân và can thiệp điều trị hiệu quả. Một số trường hợp phải hội chẩn liên khoa để các chuyên gia và thầy thuốc lâm sàng đưa ra hướng xử trí hiệu quả nhất.


Hình 1

Một số nguyên nhân thường gặp để chẩn đoán ca bệnh nhi khoa (FUO-Children)

Sốt là một mối quan tâm nhất của các bậc cha mẹ khi mang con họ đến khám tại khoa cấp cứu và khao khám bệnh của các đơn vị y tế. Về mặt kinh điển, sốt được xác định khi nhietj độ trực tràng trên 100.4 F hay 380C. Thân nhiệt được đo ở các vị trú trong cơ thể thừng thấp hơn. Ngưỡng sốt xác định thay đổi khác nhau giữa các cá nhân vì thân nhiệt có thể thay đổi nhiều nhất 1 độ F. Sốt nhiệt độ thấp thường được coi là khi nhiệt độ < 102.2 F (390C).

Sốt bản thân nó không đe dọa tính mạng bệnh nhân trừ khi sốt quá ca và kéo dài nhiều ngàynhư nhiệt độ lớn hơn 107 F (41,6 C) khi đo đường trực tràng. Các yếu tố nguy cơ đối vớilo lắng về sốt xuất hiện, gồm có nhóm trẻ em dưới 2 tuổi (trẻ em nhỏ và đứa trẻ mới biết đi) hay sốt tái hồi liên tục, kéo dài hơn 1 tuần. Sốt có thể chỉ ra rằng có sự hiện diện của bệnh lý nghiêm trọng, nhưng thường sốt gây ra bởi các nhiễm trùng cụ thể, hầu hết là không nghiêm trọng. Phần dưới đồi của não bộ kiểm soát thân nhiệt.


Hình 2

Vùng dưới đồi làm tăng thân nhiệt cơ thể như là một cách để chống lại nhiễm trùng. Tuy nhiên, nhiều tình trạng bệnh lý khác với nguyên nhân nhiễm trùng gây sốt. Các nguyên nhân dẫn đến sốt trên trẻ em thường gặp gồm có:

·Nhiễm trùng vi khuẩn như sốt tình hồng nhiệt (scarlet fever) hay hiếm hơn là sốt thấp khớp, có liên quan đến viêm họng do liên cầu;

·Nhiễm virus như virus cúm;

·Do thuốc đang dùng;

·Do các loại thuốc không hợp pháp;

·Các bệnh lý liên quan đến phơi nhiễm nhiệt nóng;

·Dị ứng;

·Hiếm hơn là các bệnh lý viêm như viêm khớp thiếu niên.

Trong thực hành lâm sàng nhi khoa, ngay cả bệnh nhi và thầy thuốc đều đang sống trong vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, song không phải lúc nào thầy thuốc cũng có thể phát hiên, chẩn đoán và tìm ra nguyên nhân dẫn đến cái sốt trên các bệnh nhi. Các nhà nhi khoa truyền nhiễm đã tổng kết và liệt kê các nguyên nhân dẫn đến sốt. Trong đó, nhiều nguyên nhân khác nhau có thể nhiễm trùng, hoặc không nhiễm trùng, có thể od bệnh tự miễn hoặc không rõ nguyên nhân….

Bảng 6. Các nguyên nhân thường gặp gây sốt trên bệnh nhi

Nguyên nhân nhiễm trùng

Nguyên nhân không do nhiễm trùng

Do vi khuẩn

Do ung thư

Áp xe cơ quan

Bệnh do Bartonella

Bệnh Brucellosis

Viêm nội tâm mạc

Bệnh Leptospirosis

Viêm tai xương chủm

Mycoplasma

Viêm tủy xương

Viêm thận bể thận

Sốt do chuột cắn

Thương hàn

Lao

Tularemia

Bacterium non-tuberculosis

Bệnh bạch cầu cấp/mạn

U lympho

Langerhans cell histiocytosis

U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)

Hemophagocytic lymphohistiocytosis

 

Do virus

Bệnh tự miễn

Adenovirus

Arbovirus

Cytomegalovirus

Epstein-Barr virus

Enterovirus

Herpes simplex virus

Picornavirus

HIV

Bệnh Behcet

Viêm ruột (inflamatory bowel disease)

Cường giáp

Granulomatosis with polyangitis

Viêm khớp tự phát thiếu niên

Bệnh Kawasaki

Viêm tuyến giáp bán cấp

Viêm đa động mạch nút

Viêm tuyến giáp bán cấp

Bệnh Sarcoidosis

Lupus ban đỏ hệ thống

Hội chứng kháng thể chống phospholipid (antiphospholipid antibody syndrome)

Do nhiễm trùng khác

Nguyên nhân khác

Blastomyces spp.

Cryptosporidium spp.

Ehrlichiosis

Histoplasma spp.

Leishmania spp.

Plasmodium spp.

Psittacosis

Sốt Q

Toxoplasma spp.

Ấu trùng di chuyển nội tạng

Sán lá gan lớn Fasciola spp

Viêm tụy

Đái tháo đường

Sốt do thuốc

Bệnh huyết thanh (serum diseases)

Giảm bạch cầu có chu kỳ

Bệnh Kikuchi-Fujimoto

Hội chứng sốt chu kỳ (periodic fever syndrome)

Familial dysautonomia

Sốt giả

Sốt núi đá

U hạt lympho

(lymphogranulola venereum)

Bảng 7. Một số nguyên nhân khác có thể gặp trên lâm sàng

Thân nhiệt

Nóng

  • Sốt
    • FUO
    • Sốt do thuốc
    • Sốt sau mổ
  • Bệnh ra nhiều mô hôi (Hyperhidrosis)
    • Ra nhiều mồ hôi lúc ngủ
  • Tăng sốt
  • Tăng thân nhiệt

Lạnh

  • Rét run
  • Giảm thân nhiệt

Đau

  • Nhức đầu
  • Đau mạn tính
  • Đau do ung thư
  • Đau

Suy nhược/ mệt lả

  • Phì đại cơ
  • Suy nhược
  • Mệt nhọc, uể oải (Lassitude)
  • Hôn mê, ngủ lịm (Lethargy)
  • Rung rủ cơ (Muscle tremors)
  • Mềm nhũng, mệt mỏi quá mức

Khác

Chẩn đoán

Đối với các ca bệnh sốt không rõ nguyên nhân (FUO), thông thường thầy thuốc lâm sàng cần phải thăm khám và khai thác bệnh sử thật tỷ mỉ và rõ ràng (chẳng hạn, bệnh lý của các thành viên trong gia đình, các đợt du lịch gần đây của bệnh nhân đi đến các vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới và vùng có bệnh truyền nhiễm lưu hành, thuốc đang sử dụng và bệnh lý nền sẵn có).

Quá trình thăm khám có thể lặp đi lặp lại nhiều lần chứ không thể 1 ngày là xong để khám xét và đánh giá một cách tổng thể nhất và tìm các thương tổn liên quan (ban đỏ ở da, vết loét, bệnh lý hạch lympho, tiếng tim bất thường, tiếng ran ở nhu mô phổi và phế quản, phế nang).

Xét nghiệm có thể làm rất nhiều, đôi khi phải làm tổng thể (huyết học, sinh hóa, cấy máu, miễn dịch) được xem là các xét nghiệm cơ bản nhất khi có ca bệnh FUO để tìm nguyên nhân.


Hình 3

Một số xét nghiệm và thử nghiệm khác có thể cần thiết. siêu âm có thể cho thấy bệnh lý sỏi mật, siêu âm tim có thể cần trong trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc và CT-scan có thể chỉ ra nhiễm trùng hay các cơ quan liên quan, thậm chí phát hiện khối u ác tính. Một kỹ thuật khác hiện đang áp dụng tại các bệnh viện lớn là chụp Gallium-67 scanning dừơng như có thể nhìn thấy nhiễm trùng mạn tính hiệu quả. Các kỹ thuật xâm lấn khác (sinh thiết và mổ bụng thăm dò để xác định về mặt bệnh học và vi sinh học) có thể cần thiết trước khi đưa ra một chẩn đoán xác định.

Chụp có định vị (PET_Positron emission tomography) sử dụng các chất fluorodeoxyglucose phát quang đánh dấu phóng xạ (FDG) đã cho thấy có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 86% đối với các trường hợp FUO tại chỗ. Mặc dù tất cả điều này cho thấy chẩn đoán có thể thông qua chọn lựa điều trị sau đó. Khi một bệnh nhân hồi phục sau khi không còn dùng thuốc điều trị nữa thì có thể đây là sốt do thuốc, khi kháng sinh hoặc thuốc chống nấm hoạt động.

Thử điều trị theo kinh nghiệm nên áp dụng trên các bệnh nhân như thế trong khi các ky thuật khác thất bại.

Thái độ xử trí và liệu pháp điều trị

Khi khi bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, không có liệu pháp nào được bắt đầu trước khi nguyên nhân được tìm thấy. Vì đây là các liệu pháp không đặc hiệu sẽ rất ít có hiệu quả và hầu như dẫn đến trì hoãn làm chậm chẩn đoán.

Một trường hợp ngoại lệ đối với các bệnh nhân sốt do giảm bạch cầu chung (neutropenic fever) nếu chậm trễ chẩn đoán sẽ dẫn đếm các biến chứng nghiêm trọng. Sau khi cấy máu thì phải được điều trị ngay bằng các kháng sinh phổ rộng. Các thuốc kháng sinh được điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm cấy máu.


Hình 4

Bệnh nhân nhiễm HIV kèm theo sốt và thiếu oxy sẽ điều trị ngay khi có thể do nhiễm trùng Pneumocystis jirovecii. Liệu pháp thuốc điều chỉnh sau khi thiết lập chẩn đoán.

Tiên lượng

Vì có một khoảng rất rộng về các tình trạng bệnh dẫn đến FUO, tiên lượng bệnh nhân lệ thuộc vào từng nguyên nhân đặc biệt. Nếu sau 6-12 tháng không được chẩn đoán, thì cơ hội giảm rõ trong việc tìm ra các nguyên nhân đặc biệt. Tuy nhiên, tiên lượng bệnh nhân là cần thiết và cẩn trọng vì tính mạng bệnh nhân là cao nhất.

Dù có nhiều chẩn đoán phân biệt đặt ra, các bệnh nhân có FUO vẫn chưa được chẩn đoán sau khi đánh giá chẩn đoán hợp lý và tích cực nhìn chung có thể yên tâm lành tính.


Tài liệu tham khảo

1.Mandell's Principles and Practices of Infection Diseases 6th Edition (2004) by Gerald L. Mandell MD, MACP, John E. Bennett MD, Raphael Dolin MD, ISBN 0-443-06643-4 · Hardback · 4016 Pages Churchill Livingstone.

2.Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, The McGraw-Hill Companies, ISBN 0-07-140235-7

3.The Oxford Textbook of Medicine Archived 2006-09-23 at the Wayback Machine. Edited by David A. Warrell, Timothy M. Cox and John D. Firth with Edward J. Benz, Fourth Edition (2003), Oxford University Press, ISBN 0-19-262922-0.

4.Cecil Textbook of Medicine by Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22nd Edition (2003), W.B. Saunders Company, ISBN 0-7216-9652-X

5.Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine Archived 2006-04-22 at the Wayback Machine. by Irwin and Rippe, Fifth Edition (2003), Lippincott Williams & Wilkins, ISBN 0-7817-3548-3

6.Klempa B, Koivogui L, Sylla O et al. Serological evidence of human hantavirus infections in Guinea, West Africa. J Infect Dis 2010; 201: 1031–1034.

7.Strecker, Jan ter Meulen and Detlev H. KrügerAuste, et al. Sangassou virus, the first hantavirus isolate from Africa. Journal of Virology 2012, 86(7):3819. doi:10.1128/JVI.05879-11

8.Florin TA, Zaoutis TE, Zaoutis LB (2008). Beyond cat scratch disease: widening spectrum of Bartonella henselae infection". Pediatrics. 121(5):e1413-25.PMID18443019.

9.Dan L. Longo et al., (2012). Harrison's principles of internal medicine. (18th ed.). New York: McGraw-Hill. ISBN 978-0071748896.

10.Harrison'sTM Principles of Internal Medicine (19th ed.). USA:McGraw-Hill Education. ISBN 978-0-07-1802161.

11.Meller J, Altenvoerde G, Munzel U, Jauho A, Behe M, Gratz S, Luig H, Becker W (2000). "Fever of unknown origin: prospective comparison of [18F]FDG imaging with a double-head coincidence camera and gallium-67 citrate SPET.. Eur J Nucl Med. 27 (11): 1617-25. PMID 11105817.

Ngày 10/11/2017
TS.BS. Huỳnh Hồng Quang  

THÔNG BÁO

   Dịch vụ khám chữa bệnh chuyên khoa của Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn về các bệnh ký sinh trùng và các bệnh do véc tơ truyền, đặc biệt là các bệnh ký sinh trùng mới nổi như sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ, giun lươn, giun đũa chó và các bệnh thông thường khác; khám và xét nghiệm chẩn đoán bệnh bằng các phương tiện kỹ thuật cao như sinh hóa, huyết học, miễn dịch (ELISA), sinh học phân tử và chẩn đoán hình ảnh bằng nội soi tiêu hóa, siêu âm màu…

   Trung tâm Dịch vụ khoa học kỹ thuật của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy Nhơn thuộc Bộ Y tế chuyên sản xuất mua bán hóa chất, vật tư, chế phẩm diệt côn trùng; dịch vụ diệt côn trùng gây bệnh, côn trùng gia dụng như muỗi, ruồi, gián, kiến…; dịch vụ phòng diệt mối mọt và xét nghiệm phát hiện tôm bằng các kỹ thuật hiện đại.


 LOẠI HÌNH DỊCH VỤ
 CHUYÊN ĐỀ
 PHẦN MỀM LIÊN KẾT
 CÁC VẤN ĐỀ QUAN TÂM
 QUẢNG CÁO

Trang tin điện tử Viện Sốt rét - Ký Sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn
Giấy phép thiết lập số 53/GP - BC do Bộ văn hóa thông tin cấp ngày 24/4/2005
Địa chỉ: Khu vực 8-Phường Nhơn Phú-Thành phố Quy Nhơn-Tỉnh Bình Định.
Tel: (84) 0256.3547492 - Fax: (84) 0256.3647464
Email: impe.quynhon@gmail.com
Trưởng Ban biên tập: TTND.PGS.TS. Hồ Văn Hoàng-Viện trưởng
Phó Trưởng ban biên tập: TS.BS.Huỳnh Hồng Quang-Phó Viện trưởng
• Thiết kế bởi công ty cổ phần phần mềm: Quảng Ích