Home TRANG CHỦ Thứ 6, ngày 29/03/2024
    Hỏi đáp   Diễn đàn   Sơ đồ site     Liên hệ     English
IMPE-QN
Web Sites & Commerce Giới thiệu
Web Sites & Commerce Tin tức - Sự kiện
Web Sites & Commerce Hoạt động hợp tác
Web Sites & Commerce Hoạt động đào tạo
Finance & Retail Chuyên đề
Dịch tễ học
Côn trùng học
Nghiên cứu lâm sàng & điều trị
Ký sinh trùng sốt rét
Ký sinh trùng
Sinh học phân tử
Sán lá gan
Sốt xuất huyết
Bệnh do véc tơ truyền
Vi khuẩn & Vi rút
Sán
Giun
Nấm-Đơn bào
Web Sites & Commerce Tư vấn sức khỏe
Web Sites & Commerce Tạp chí-Ấn phẩm
Web Sites & Commerce Thư viện điện tử
Web Sites & Commerce Hoạt động Đảng & Đoàn thể
Web Sites & Commerce Bạn trẻ
Web Sites & Commerce Văn bản pháp quy
Số liệu thống kê
Web Sites & Commerce An toàn thực phẩm & hóa chất
Web Sites & Commerce Thầy thuốc và Danh nhân
Web Sites & Commerce Ngành Y-Vinh dự và trách nhiệm
Web Sites & Commerce Trung tâm dịch vụ
Web Sites & Commerce Thông báo-Công khai
Web Sites & Commerce Góc thư giản

Tìm kiếm

Đăng nhập
Tên truy cập
Mật khẩu

WEBLINKS
Website liên kết khác
 
 
Số lượt truy cập:
5 2 2 8 7 3 8 9
Số người đang truy cập
6 6 4
 Chuyên đề Ký sinh trùng sốt rét
Tổng hợp và cập nhật y văn thế giới về sốt rét do ký sinh trùng khỉ Plasmodium knowlesi tại Việt Nam

Hiện nay ký sinh trùng sốt rét khỉ P. knowlesi đã được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xác nhận là loại ký sinh trùng sốt rét thứ 5 cùng với 4 loại ký sinh trùng cổ điển (P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae) là tác nhâ gây bệnh ở người và được Bộ Y tế chính thức đưa vào “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét” mới nhất trong năm 2013. Ban Biên tập Webnsite tổng hợp và cập nhật y văn toàn cầu về loại ký sinh trùng này để bạn đọc quan tâm tham khảo.

Giống đơn bào Plasmodium gồm nhiều loài có thể lây truyền sốt rét trên các loài khỉ một cách tự nhiên. Sự phát hiện ra người nhiễm phải ký sinh trùng khỉ Plasmodium knowlesi tại vùng Borneo, Malaysia đã làm thay đổi tiềm năng của một loài plasmodia vốn dĩ không phải đặc hữu cho con người lên gánh nặng bệnh tật và tử vong. Bệnh lây truyền từ động vật sang người lưu hành như một phần quan trọng cho nguy cơ sức khỏe con người phải đối mặt. Với hai báo cáo gần đây (tại tỉnh Ninh Thuan và Khánh Hòa, miền Trung Việt Nam) ấn bản trên y văn thế giới đã xác định có sự hiện diện P.knowlesi tại Việt Nam. Do đó, một câu hỏi đặt ra cần phải trả lời: Liệu có khả năng các loài muỗi sốt rét thuộc nhóm An. leucosphyrus có thể tồn tại ở Việt Nam để lây truyền P.knowlesi từ khỉ sang người? Về khía cạnh bệnh học, sốt rét P. knowlesi có thể gây ác tính vàtử vong và sốt rét P.knowlesi ở người giờ đây là một vấn đề bệnh nhiệt đới chúng ta cần tiến hành nghiên cứu sây do tính lan rộng và đe dọa mạng sống nhân loại. Trong phạm vi bài viết, chúng tôi muốn chia sẻ thông tin cập nhật và chung nhất từ y văn về loài ký sinh trùng mới này.

Bệnh sốt rét (SR) đã được biết từ thời cổ xưa đến nay, mặc dù cộng đồng trên toàn cầu đã nổ lực đẩy lùi căn bệnh này, song mọi cố gắng vẫn còn phải tiếp tục. Đến nay, SR vẫn được xem là gánh nặng y tế và ảnh hưởng trên 40% dân số thế giới tại hơn 108 quốc gia, đặc biệt vùng nhiệt đới từ Nam Mỹ đến Ấn Độ. Mỗi năm từ 300 - 500 triệu người mắc bệnh (90% con số ấy ở khu vực cận sa mạc Sahara, châu Phi, 2/3 số ca bệnh còn lại xảy ra ở 6 nước Ấn Độ, Brazil, Sri Lanka, Việt Nam, Colombia và đảo quốc Solomon). Tổ chức Y tế thế giới (WHO) dự đoán sẽ tăng 16% số ca sốt rét mỗi năm. Khoảng chừng 1.5-3 triệu người chết do sốt rét mỗi năm (85% ở châu Phi). Cứ mỗi 30 giây, ở châu Phi có một trẻ chết vì sốt rét, mỗi 12 giây trên thế giới có một người chết có liên quan đến bệnh sốt rét. Mỗi năm, số người chết do sốt rét bằng số chết do HIV/AIDS trong 15 năm cộng lại. Với 4 loài ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) cổ điển, các nhà khoa học và cộng đồng thế giới chưa thể giải quyết triệt để, thì mới đây các nhà khoa học trên thế giới cùng với các nhà ký sinh trùng Malaysia lại công bố thêm một loài KSTSR vốn từ lâu gây bệnh SR cho khỉ, nay có khả năng nhiễm và gây bệnh cho người P. knowlesi với tỷ lệ nhiễm tương đối cao và bệnh cảnh nghiêm trọng, thậm chí đã có ca tử vong, điều này dẫn đến trong tương lai sẽ làm tăng gánh nặng về bệnh.

Nguồn gốc của ký sinh trùng sốt rét ở người và 4 loài Plasmodium spp cổ điển

Nhóm tác giả Weimin Liu và cộng sự (2010) nghiên cứu đa trung tâm và đăng tải trên tạp chí Nature xác định nguồn gốc loài KSTSR vỗn dĩ từ lâu gây ra tử vong. Kết quả cho biết Plasmodium falciparum là loài ký sinh trùng lưu hành rộng nhất và có nguy cơ gây tử vong cao nhất ở người, song nguồn gốc và lịch sử tiến hóa của tác nhân vẫn đang còn tranh luận. Ở đây, nhóm nghiên cứu đã triển khai một chiến lược khuếch đại bộ gen đơn để xác định đặc điểm chi tiết của Plasmodium spp. Trình tự DNA trong các mẫu phân của các khỉ sống hoang dại. Trong số gần 3.000 mẫu thu thập tại thực địa khắp Trung Phi, các nhà khoa học đã thấy nhiễm Plasmodium trên loài tinh tinh Pan troglodytes và khỉ đột miền tây Gorilla gorilla, chứ không phải trên các khỉ đột miền đông Gorilla beringei hay loài vượn Pan paniscus. Nhiễm Plasmodium trên khỉ không đuôi lưu hành cao, phạm vi phân bố rộng và hầu như luôn luôn nhiễm phối hợp nhiều loài KSTSR khác.
 

Phân tích hơn 1.100 trình tự của hệ gen ty thể, gen nhân và thành phần apicoplast từ các con tinh tinh và khỉ đột cho thấy 99% họp nhóm thành 1 trong 6 nòi giống đặc hiệu với vật chủ, cũng cho thấy khác biệt loài Plasmodium trên đó có giống phụ Laverania. Một trong các con khỉ đột miền tây có KSTSR xác định gần với P. falciparum. Phân tích phả hệ di truyền về trình tự hệ gen ty thể đầy đủ, P. falciparum hình thành nên giống nòi có cùng một nguồn gốc, một tổ tiên bên trong với KSTSR ở khỉ đột. Các thử nghiệm và nghiên cứu này đã minh chứng rằng P. falciparum là có nguồn gốc từ khỉ đột chứ không phải loài tinh tinh, hay là nguồn gốc người cổ.

Sốt rét do đơn bào trong máu thuộc ngành Apicomplexa, giống Plasmodium gây ra. Từ trước đến nay, giới khoa học đã thừa nhận bệnh SR ở người chủ yếu do 4 loài P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale gây ra, song trong số đó phần lớn là 2 loài P. falciparum P. vivax chiếm một tỷ lệ cao trong cơ cấu, tuỳ vùng địa lý mà tỷ lệ hai loại này gây nhiễm ở người có khác nhau, có nơi tỷ lệ nhiễm P. vivax đến 80% và P. falciparum chỉ 15%, có nơi P. vivax chiếm 20-25%, đặc biệt loài P. falciparum đã gây SRAT và tử vong cao, dù gần đây đã công bố nhiều trường hợp tử vong do SR P. vivax do các nhà khoa học Ấn Độ báo cáo. Hai loài KSTSR còn lại tồn tại cũng có tỷ lệ thay đổi tuỳ theo vùng trên các châu lục.

Loài ký sinh trùng sốt rét mới gây bệnh sốt rét ở người

Các nhà khoa học từng biết một số tác nhân gây bệnh mới trổi dậy, lây truyền từ động vật sang người và ngược lại. Các quần thể linh trưởng hoang dã có “ổ chứa tiềm năng” lưu giữ và đóng vai trò nguồn gốc của tác nhân gây bệnh cho người, từ các virus đến các loài KST nói chung. Đến nay, các nhà khoa học đã phát hiện ít nhất 26 loài Plasmodium lưu hành trong các quần thể linh trưởng hoang dã. Nhiều loài trong số đó ở khỉ liên quan gần loài KSTSR gây bệnh ở người và một số trong chúng được biết là  P. simium, P. brazilianum, P. cynomolgi, P. inui và P. knowlesi từng liên quan, biểu hiện triệu chứng ở người trong thực nghiệm hoặc nhiễm tự nhiên. Với loài P. knowlesi, gần đây đã trở thành vấn đề thời sự với rất nhiều nghiên cứu tập trung. Theo phân loại, P. knowlesi thuộc giới Protista, ngành Apicomplexa, lớp Aconoidasida, bộ Haemosporida, họ Plasmodiidae, giống Plasmodium, loài P. knowlesi. Trong 3 năm gần đây, một số báo cáo cho biết số ca mắc P. knowlesi ở người ghi nhận tăng dần do nhiều nghiên cứu quan tâm. Cox-Sigh và cộng sự đã phát hiện ca SR P.knowlesi đầu tiên ở khỉ đuôi dài Macaca fascicularis khi nhập khẩu từ Singapore đến Ấn Độ vào năm 1931. Một năm sau, Knowles và Das Gupta đã thành công trong việc gây nhiễm thực nghiệm truyền P. knowlesi từ khỉ sang người. Năm 1966 bằng cách cho muỗi đốt máu có nhiễm KSTSR rồi cho đốt người, tác giả Granharm cũng đã chứng minh rằng các loài KSTSR ở khỉ như P. iuni,, P. knowlesi đều có khả năng truyền bệnh cho người. Ca bệnh nhiễm P. knowlesi ở người được mô tả đầu tiên vào năm 1965 tại Mỹ, trên một người lính trở về từ Malaysia. Đến năm 1971, chỉ có 2 trường hợp nhiễm P.knowlesi ở người được báo cáo (Chin, 1965 và Yap, 1971), cả 2 ca đều sống ở bán đảo Malaysia. Sau đó Cox-Sigh đã tiến hành nghiên cứu kéo dài từ tháng 3.2000 đến tháng 11.2002 tại Malaysia, Kết quả cho thấy rằng trong số 208 ca bệnh được chẩn đoán ban đầu là nhiễm P.malariae thì có đến 120 ca được xác định là P.knowlesi bằng kỹ thuật PCR lồng (nested PCR). Nhiều trường hợp nhiễm P. knowlesi sau đó cũng được phát hiện tại Kanip, Sarawak, Malaysia năm 2004. Vào năm này một ca bệnh do loài KSTSR này gây nên cũng được phát hiện trên một bệnh nhân làm việc trong rừng ở biên giới giữa Thái và Myanmar (Jongwutiwes và cs., 2000) và sau đó phát hiện ca bệnh có P. knowlesi tại Philippines.

Ca bệnh P. knowlesi đầu tiên ở người do nhiễm tự nhiên xảy ra năm 1965 ở khu rừng Malaysia. Các ước tính về tỷ lệ hiện mắc và phân bố các loài KSTSR ở các cộng đồng người nhiễm tại Malaysia đều nhờ vào chẩn đoán giêm sa. Từ năm 1998-2002, số bệnh nhân mới mắc SR hàng năm ở Sarawak, thuộc quần đảo Borneo, Malaysia là 2.496-3.155 trường hợp, trong đó P. vivax là loài chủ yếu (69.1%), tiếp đến P. falciparum (19.7%), P. malariae (9.4%) và chưa phát hiện và khẳng định trường hợp nào do P. ovale. Nghiên cứu của Singh B. và cộng sự bắt đầu vào tháng 3.2000, các nhà khoa học đã ghi nhận các khác biệt chính về các tỷ lệ của các loài Plasmodium được báo cáo ở Sarawak. P. vivax phân bố rộng rãi trong 9 vùng địa lý, trong khi P. falciparum lại chiếm ưu thế ở các vùng phía bắc và KSTSR được phát hiện gần giống như P. malariae được báo cáo chủ yếu ở các vùng trung tâm của Kapit và Miri. Tại Kapit, KSTSR được phát hiện hình thể giống như P. malariae chiếm tỷ lệ khoảng 1/5 số trường hợp SR năm 1999.
 

Dịch tễ học và trung gian truyền bệnh cho loài Plasmodium knowlesi

Nhiễm trùng loài P. knowlesi thường chỉ được xem là một loại KSTSR đặc thù cho khỉ đuôi dài Macaca fascicularis và khỉ đuôi heo Macaca nemestrina nhưng con người lại thường làm việc trong các vùng rừng và hiển nhiên có nguy cơ nhiễm bệnh. Với sự gia tăng tàn phá rừng ở các quốc gia Đông Nam Á, nhiều loài khỉ trở nên tiếp xúc gần gũi với con người. Vì thế ngày càng có nhiều người sống tại các khu vực ngoại ô bị nhiễm P. knowlesi.

Loài này tìm thấy hầu hết ở các quốc gia Đông Nam Á, đặc biệt ở đảo Malaysia, Myanmar, Philippines, Singapore, Thái Lan và Việt Nam. Chúng dường như xảy ra tại các vùng mà trước đây báo cáo không có 4 loại KSTSR cổ điển, muỗi nhiễm cũng chỉ gặp giới hạn trong một vài cánh rừng, trong khi muỗi không nhiễm điển hình hay gặp ở các vùng đô thị nhưng lan truyền có thể xảy ra do sự đa dạng và tăng lên của quần thể muỗi tại đó, đặc biệt Malaysia và có vài báo cáo tại khu vực biên giới Thái Lan – Myanmar. 1/5 số ca SR được chẩn đoán tại Sarawak, Malaysian BorneoP. knowlesi. Loài P. knowlesi ít lưu hành hơn ở châu Phi. Điều này có thể do nhiều người dân châu Phi mà chủ yếu là dân da đen Tây Phi thiếu kháng nguyên Duffy – một loại protein trên bề mặt hồng cầu giúp bảo vệ phần nào theo cơ chế “bệnh chống bệnh” chăng?
 

Dựa trên những nghiên cứu về dịch tễ của P. knowlesi và sự phân bố nhóm vector Anopheles Leucosphyrus, cho đến nay P. knowlesi được xem là loài KSTSR thứ 5 truyền bệnh ở người, mới chỉ lan turyền tại khu vực Đông Nam Á. Tuy nhiên, do tình hình và trào lưu du lịch sinh thái đến các quvùng Đông Nam Á có lưu hành SR thì cũng có thể mang mầm bệnh về các quốc gia thuộc các châu lục khác là điều có thể.Sự truyền bệnh SR từ loài khỉ đến người và người đến người qua trung gian muỗi có thể xảy ra trong điều kiện thực nghiệm. Liệu rằng có một ổ nhiễm về P. knowlesi ở vùng Kapit, đảo Borneo, Malaysia có thể góp phần quan trọng trong lây truyền từ người đến người hoặc từ khỉ đến người qua muỗi trung gian truyền bệnh thì chưa thấu đáo. Nhóm muỗi An.leucosphyrus có khả năng lây truyền P. knowlesi và có mặt ở vùng Kapit, vì là vật chủ tự nhiên của P. knowlesi - các loài khỉ đuôi dài (Macaca fascicularis) và khỉ đuôi lợn (Macaca nemestrina). Mặc dầu, hai loài khỉ này sống rất gần với con người  ở vùng Kapit và là một nguồn tiềm năng mang KSTSR P. knowlesi, nhưng các nhà nghiên cứu vẫn chưa xác định liệu rằng chúng bị nhiễm P. knowlesi ? Các dữ liệu cho rằng nhiễm P. knowlesi và những bệnh nhân được phát hiện giống P. malariae dưới kính hiển vi ở vùng Kapit hầu như là người lớn, sự truyền bệnh đang xảy ra là từ khỉ đến người hơn là từ người qua người. Tuy nhiên, dữ liệu dịch tễ học chỉ được báo cáo các trường hợp bệnh có biểu hiện triệu chứng thông qua tiếp cận các bệnh viện.

Nghiên cứu về dịch tễ học phân tử với qui mô lớn, phát hiện những người nhiễm không triệu chứng, sẽ làm rõ hơn về khả năng người trở thành ổ chứa của P. knowlesi vì họ đã từng nghiên cứu nhận ra nơi lưu giữ P. knowlesi trong muỗi tự nhiên và chu kỳ lây truyền P. knowlesi. Người nhiễm tự nhiên với KSTSR khỉ P. knowlesi, liệu rằng loài KSTSR này đã từng chuyển vật chủ với sự lây truyền bệnh giữa người - người hoặc liệu rằng sự lây truyền giữa khỉ qua người cần được thiết lập để có biện pháp phòng ngừa và kiểm soát thích hợp. Việc phân tích DNA cho P. knowlesi trong số các mẫu máu được phân lập tại vùng này gợi ý rằng phân tích chuỗi gen sẽ có ích để làm rõ về số liệu dịch tễ học và tiến triển lâm sàng bệnh SR do P. knowlesi ở người. Gần đây, Kim-Sung Lee và cộng sự (2010) đưa ra kết quả đánh giá nguy cơ có khả năng P. knowlesi nhiễm và gây bệnh lan rộng trên người: tại khu vực Kapit của Malaysian Borneo, nơi mà phần lớn số ca SR ở người do P. knowlesi đã được báo cáo đầu tiên, các nhà khoa học đã xét nghiệm 108 khỉ đuôi dài hoang dại để tìm KSTSR và giải trình tự gen mã hóa protein thoi trùng csp (circumsporozoite protein_csp) và hệ gen ty thể mitochondrial (mt) DNA của các phân lập P. knowlesi lấy từ máu khỉ và máu người. Kết quả đã phát hiện 5 loài Plasmodium (P. knowlesi, P. inui, P. cynomolgi, P. fieldiP. coatneyi) ở các con khỉ đuôi dài và khỉ đuôi heo, đặc biệt loài P. inuiP. knowlesi lưu hành với tỷ lệ cao.
 

Nghiên cứu ban đầu của Wharton và Eyles (1961) cho biết trung gian truyền bệnh P. knowlesi từ khỉ cho người là An. hackeri (thuộc nhóm Leucosphyrus), nhưng sau đó người ta khám phá ra An. hackeri không có ái tính với người và chủ yếu truyền bệnh SR cho khỉ (Reid và Weitz, 1961). Nghiên cứu tiếp theo Wharton và cộng sự (1962) cho thấy An. latens (nhóm Leucosphyrus) chính là vector truyền bệnh chính của KSTSR P. inui cho khỉ và P. knowlesi cho cả khỉ và người. An. latens có tập tính đốt người lúc chạng vạng tối đến gần sáng và đỉnh điểm là nữa đêm. Loài muỗi này hoạt động chủ yếu trong rừng và bìa rừng nhưng có xu hướng vào nơi ở của người sống bìa rừng và trong rừng để tìm mồi đốt máu (I.Vithylingam và cs., 2005). Riêng hai nghiên cứu vừa mới công bố trên tạp chí Malaria JournalEmerging Infectious Diseases Journal (2009 và 2011) đã xác nhận sự có mặt P. knowlesi tại Việt Nam, qua đó các tác giả đặt ra vấn đề: Phải chăng An. dirus hay một loài muỗi nào khác thuộc nhóm An. leucosphyrus hiện có ở khu vực miền Trung – Tây Nguyên có khả năng truyền loài P. knowlesi từ khỉ sang người?

Một số khác biệt về chu kỳ phát triển của Plasmodium knowlesi

Ký sinh trùng Plasmodium knowlesi nhân lên và hoàn thành chu kỳ giai đoạn trong máu trong chu kỳ 24 giờ, dẫn đến sự hình thành một mật độ KSTSR rất cao chỉ trong một thời gian rất ngắn là 24 giờ. Điều này sẽ gợi ý mtoj tiềm năng có thể dẫn đén bệnh diễn tiến nghiêm trọng nếu không được điều trị: merozoite → schizont → trophozoites. Các giai đoạn này có thể phân biệt được với Plasmodium malariae.
 

Giai đoạn trong muỗi: muỗi ăn phải giao bào trong động vật có vú, các giao bào này có thể là giao bào microgametocytes (sau này thành giao bào đực) hoặc dạngmacrogametocytes (thành giao bào cái). Các giao bào trưởng thành lần lượt thành microgametes và macrogametes, rồi chúng hình thành zygotes bên trong ruột muỗi nhờ vào giai đoạn thụ tinh. Các zygotes trưởng thành thành ookinetes à rồi oocysts. Cuối cùng, các oocysts trưởng thành thành à sporozoites di chuyển đến tuyến nước bọt muỗi.

Giai đoạn trên người: (1) Các giai đoạn ngoại hồng cầu (trong gan): các sporozoites được đưa vào trong người qua muỗi đốt và chúng lưu thông khắp dòng máu và sinh sản vô tính thành merozoites qua thể phân liệt trong tế bào gan. Các thể ngủ trong gan chưa được tìm thấy, có thể tóm tắt: sporozoites → schizonts → merozoites. (2) Giai đoan trong hồng cầu: các merozoites được giải phóng vào trong dòng máu xâm nhập vào các hồng cầu theo chu kỳ vô tính. Một số merozoites trở thành microgametocytes hoặc macrogametocytes nhiễm vào hồng cầu, có thể tóm tắt: merozoite → trophozoite → schizont → merozoites.

Từ đặc điểm lâm sàng khác biệt đến phân tích giải phẩu bệnh học

Triệu chứng điển hình bắt đầu sau 11 ngày kể từ khi nhiễm, do đó KSTSR có thể phát hiện được trong máu khoảng từ ngày thứ 10 - 12. KSTSR nhân lên nhanh chóng và mật độ vì thế sẽ đạt rất cao chỉ trong thời gian ngắn, thậm chí có thể gây tử vong ngay. Mặc dù nhiễm P. knowlesi với tỷ lệ tương đối thấp, nhưng nếu một “nguy cơ” chẩn đoán đoán nhầm với một loài khác, nhất làP. malariae. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ thì cần chẩn đoán phân biệt P. knowlesi với P. malariae.
 

Các triệu chứng SR do P. knowlesi ở người không khác gì các loài khác. Trong một điều tra Singh và cộng sự (2004) cho thấy các triệu chứng biểu hiện trên 94 bệnh nhân nhiễm duy nhất loài P. knowlesi tại Malaysia. Các triệu chứng bao gồm sốt, rét run và rùng mình (100%), nhức đầu (32%), ho (18%), nôn mửa 16%, buồn nôn (6%), đại tiện phân lỏng (4%). Chu kỳ vô tính của KSTSR ở người và các vật chủ tự nhiên (khỉ) khoảng 24 giờ. Do đó, bệnh có thể liên quan và gọi là sốt hàng ngày. Ngoài ra, SR do P. knowlesi có thể hiện diện nếu đồng thời tăng CRP và giảm tiểu cầu. Loại KSTSR này không có tái phát do không tìm thấy thể ngủ trong gan. Trong khi nhiễm loại KSTSR này thường xem là không nghiêm trọng, nhưng có biến chứng đe dọa (suy hô hấp, rối loạn chức năng gan), thậm chí tử vong (tỷ lệ tử vong một loạt ca khoảng 2%).

Đã có một số ca tử vong với các triệu chứng giống với SRAT do P. falciparum, mặc dù hầu hết ca bệnh có thể điều trị khỏi bằng chloroquine và primaquine, song các bệnh nhân P. knowlesi đều có số lượng tiểu cầu thấp hơn so với các trường hợp nhiễm KSTSR khác và một số tác giả đề nghị có thể sử dụng chỉ số tiểu cầu thấp làm yếu tố bổ sung chẩn đoán bệnh SR do P. knowlesi.

Một ca bệnh đã được mổ tử thi mô tả SR do P. knowlesi cho thấy gan, lách lớn. Tổ chức não và nội tâm mạc có nhiều xuất huyết dạng chấm. Phổi có hình ảnh điển hình của hội chứng suy hô hấp cấp, phẩu tích còn cho thấy có sự ẩn cư các hồng cầu nhiễm trong lòng vi huyết quản não, tiểu não, tim, thận mà không có bằng chứng phản ứng viêm mạn tính trước đó trong não hoặc bất kỳ cơ quan nào. Lách và gan chứa nhiều hạt sắc tố pigment, đại thực bào, hồng cầu bị ký sinh. Thận có bằng chứng hoại tử ống thận cấp. Các tế bào nội mô trong nhu mô tim bị phù nề. Cắt các mảnh nhu mô não không thấy hiện tượng kết dính ICAM-1 (intracellular adhesion molecule-1). Toàn bộ hình ảnh giải phẩu tử thi rất giống với các trường hợp tử vong do P.falciparum. Có những điểm rất khác biệt quan trọng như vắng mặt hôn mê mặc dù có dấu xuất huyết dạng chấm và KSTSRẩn cư trong nhu mô và vi huyết quản não.

Đặc điểm hình thái P. knowlesi so với P. malariae qua xét nghiệm chuẩn vàng Giemsa

Năm 1999, Singh B và cộng sự nghiên cứu các trường hợp sốt rét ở khu vực Kapit thuộc đảo Borneo, Malaysia qua phát hiện KSTSR bằng chuẩn vàng giêm sa cho thấy đó là P. malariae, dohình thái không điển hình nên họ đã dùng kỹ thuật Nested PCR để xác định P. malariae DNA nhưng không phù hợp với kết quả, họ đã tiếp tục nghiên cứu để xem rằng các trường hợp nhiễm này có phải do một biến thể của P. malariaehay do một loài Plasmodium mới xuất hiện. Để khẳng định điều đó, từ tháng 3.2000 đến 11.2002 nhóm nghiên cứu đã lấy 208 mẫu máu bệnh nhân mắc SR ở khu vực Kapit để xét nghiệm so sánh song song bằng soi kính hiển vi và Nested PCR, qua phương pháp Nested PCR họ đã phát hiện 120/208 (58%) là do P. knowlesi mà không phải do P. malariae. Các nhà nghiên cứu đã quan sát từ giai đoạn hồng cầu nhiễm KSTSR qua nhuộm Giemsa của máu các bệnh nhân nhiễm đơn thuần P. knowlesixác định bằng phương pháp nested PCR. Các thể tư dưỡng non xuất hiện các thể nhẫn và không thể hoặc rất khó phân biệt với thể tư dưỡng non của P. falciparum. Có khi xuất hiện nhiều hơn 1 thể nhẫn trong mỗi hồng cầu và hoặc có thể nhìn thấy các hematin đứng đôi. Thể tư dưỡng trưởng thành có mặt ít hơn 1/3 số hồng cầu bị nhiễm và bào tương đậm đặc, không biến hình, dễ nghĩ đến P. malariae. Trong một số trường hợp, có thể tìm thấy thể tư dưỡng già dạng “dãi băng” điển hình như với P. malariae. Các thể phân liệt tạo cụm trung tâm từ 8-18 tiểu thể hoa cúc và các thể phân liệt không chiếm hết toàn bộ hồng cầu. Các thể tư dưỡng và thể phân liệt được nhuộm sắc tố đậm đặc với sắc tố sốt rét nâu, đậm hoặc màu đen. Thể giao bào tương tự như giao bào P. malariae và có hình tròn, chúng chiếm hầu hết thể tích hồng cầu và có sắc tố sốt rét phân tán rải rác. Các hồng cầu nhiễm thể tư dưỡng già và thể phân liệt thường được nhìn thấy trong lam máu giọt đặc, chúng không trương phình và không thấy bất cứ chấm đậm và sáng nào; các đặc điểm trên tuy riêng biệt nhưng đôi khi tương tự điển hình đối với các hồng cầu nhiễm P.malariae. Về mặt chẩn đoán sinh học phân tử, vì một số nhược điểm của hình thái học “na ná” khi chỉ thông qua khâu xác định bằng chuẩn vàng giêm sa có khi phân vân giữa P. knowlesi với P. falciparum P. malariae. Đặc biệt sự xuất hiện P. knowlesi tương tự P. malariae không thể chẩn đoán loại trừ một cách thỏa đáng, nên việc áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử như là kỹ thuật đối chiếu tương đối chuẩn. PCR và các kỹ thuật phân tích phân tử đều đáng tin cậy để chẩn đoán P. knowlesi. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho biết có thể có hiện tượng lại chéo (cross-hybridization) giữa loài P. knowlesiP. vivax, do đó cần cân nhắc khi đưa ra kết quả, nhất là tại các vùng sốt rét lưu hành có tỷ lệ P. vivax tương đối cao.
 

Phát hiện và chẩn đoán loài ký sinh trùng sốt rét Plasmodium knowlesi

Chẩn đoán Plasmodium knowlesi dựa trên hình thái học

Hình thể P.knowlesi trên tiêu bản khi soi dưới kính hiển vi tương tự như P.malariae. Đây là một trong những yếu tố gây nhầm lẫn P.knowlesi P.malariae khi chẩn đoán bằng phương pháp nhuộm Giêmsa truyền thống. Theo tiến sĩ Janet thuộc Đại học Sarawar, Malaysia từ năm 2001 đến năm 2006, trong tổng số 960 lam máu của các bệnh nhân SR nhập viện thì có đến 228/266 lam được chẩn đoán nhầm là P.malariae được xác định là P. knowlesi bằng DNA sau đó.

  

Hình 1. Phân biệt về mặt hình thái học giữa ký sinh trùng P. malariae với P. knowlesi

Chẩn đoán Plasmodium knowlesi bằng kỹ thuật sinh học phân tử

          Các kỹ thuật PCR hoặc nested PCR và một số kỹ thuật miễn dịch phân tử khác đang được ứng dụng tại các la bô hiện đại để chẩn đoán và nghiên cứu về các loài KSTSR P. knowlesi. Các kỹ thuật này vừa giúp chẩn đoán xác định loài, vừa giúp nghiên cứu sâu về dịch tễ học phân tử, vừa làm sáng tỏ các khía cạnh khác cho loài KSTSR mới này ở người. Các phương pháp phân tử hiện đang sẵn có tại một số la bô lâm sàng và thử nghiệm “real-time” nhanh (chẳng hạn QT-NASBA dựa trên phản ứng PCR) đang triển khai, hy vọng có thể triển khai tại các vùng lưu hành bệnh. Vì mật độ KSTSR không phải lúc nào cũng tương quan với diễn tiến của bệnh, đặc biệt khi KSTSR dính vào thành mạch máu. Do đó, các công cụ chẩn đoán nhạy hơn là cần thiết để vận dụng để phát hiện KSTSR mật độ thấp tốt khi tiến hành tại thực địa.
 

Phác đồ điều trị sốt rét do Plasmodium knowlesi ở người

Điều trị chủ yếu đối với P. knowlesi là chloroquin (CQ), sau đó cho primaquin (PMQ) theo liệu trình chuẩn đã dùng cho đa số trường hợp cho thấy có đáp ứng tốt. Vì loài P. knowlesi chỉ cần 24 giờ là hoàn tất chu kỳ, nên nó sẽ nhân lên và đạt đến mật độ rất cao trong một thời gian ngắn, điều đó có thể dẫn đến tử vong. Vì lý do này, bệnh nhân cần được chẩn đoán sớm và điều trị khẩn cấp. Với P. knowlesi, chúng đáp ứng và dung nạp tốt với các thuốc CQ và PMQ.

Nói tóm lại, hiện tại nhiều khoảng trống về hiểu biết sốt rét truyền từ khỉ sang người đang được xem không những là y học thuần túy mà nhấn mạnh đến trong y học du lịch (travel medicine) và y tế công cộng (public health). Nhiều câu hỏi đặt ra dưới đây đã thể hiện vẫn đề còn bỏ ngõ đó:

i.Nguy cơ nào của P. knowlesi trên người được biết về vùng lan truyền bệnh? Không có một điều tra nào đánh giá tỷ lệ mắc thật sự trên con người và các điều tra đó vẫn còn hạn chế trên các quần thể đặc biệt;

ii.Các sốt rét khỉ khác nhiễm sang người tại Đông Nam Á như thế nào? Các điều tra về sinh học phân tử ở người nhiễm sốt rét đã được đầu tư đúng mực với 4 loài trước đây và P. knowlesi. Cần điều tra thêm và mở rộng là cần thiết để nắm bắt được quy mô cũng như vấn đề bệnh lây truyền từ động sang người như thế nào?

iii.Tỷ lệ mắc bệnh của sốt rét do P. knowlesi, P. cynomolgiP. inui trên các con khỉ ở Đông Nam Á? Một số điều tra trên quần thể khỉ về Plasmodia không cho phép tiên đoán nguy cơ một cách thích hợp để quy kết bệnh trên cộng đồng người. Nguy cơ sốt rét truyền từ khỉ sang người chỉ có thể được làm rõ ở những nơi mà khỉ và muỗi cùng có mặt đồng thời. Các điều tra nên nhằm vào xác định nguy cơ trên các quần thể khác nhau của loài khỉ, chẳng hạn, khỉ ở vùng đã đô thị hóa so với vùng rừng cũng như suy xét mối liên quan với nguy cơ lan truyền sốt rét ở loài người;

iv.Có thể xảy ra sự lây truyền sốt rét của khỉ đến người khác hay không? Khả năng lan truyền Khả năng lây truyền từ người sang người của P. knowlesi chưa được xác minh trên thực địa. Trong điều kiện la bô, sự lan truyền đạt được có một ít trở ngại cũng như đối với P. cynomolgi;

v.Khỉ có khả năng ẩn chứa các loài Plasmodia của người không? Và vì điều này có thể đóng vai trò như ổ chứa KSTSR của người không? Ví dụ về P. simiumP. brasilianum (P. vivax P. malariae) trên các con khỉ New World thay đổi khả năng này.

Tài liệu tham khảo

1.Triệu Nguyên Trung, Huỳnh Hồng Quang, Phạm Văn Thân (2012). Nhân một trường hợp bệnh nhân nhiễm loài KSTSR Plasmodium knowlesi tại Việt Nam: Tổng quan tài liệu và thông tin y học thế giới. Báo cáo khoa học về sinh thái và tài nguyên sinh vật. Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 4, Hà Nội, 21/10/2011, NXB nông nghiệp, trang 1866-1873

2.Bronner U., Divis P.C., Farnert A., Singh B., 2009: Swedish traveller with P.knowlesi malaria after visiting Malaysian Borneo. Malar J. 8: 15.

3.Cox-Singh J, Davis TM, Lee KS., 2008: P. knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life threatening. Clin. Infect. Dis. 46(2): 165-171.

4.Cox-Singh J, Hiu J, Lucas SB., 2010. Severe malaria - a case of fatal Plasmodium knowlesi infection with post-mortem findings: a case report. Malar J. 9(1):10

5.Daneshvar C., Davis T.M.E., Cox-Singh J., et al., 2009: Clinical and Laboratory Features of Human Plasmodium knowlesi Infection. Clin Infect Dis 49(6): 852–860.

6.McCutchan TF, Piper RC, Makler MT., 2008: Use of malaria rapid diagnostic test to identify Plasmodium knowlesi infection. Emerg Infect Dis 14(11): 1750-1752.

7.Peter Van de Eede1, Hong Nguyen Van, Chantal Van Overmeir, Indra Vythilingam, Thang Ngo Duc, Hung Le Xuan, Hung Nguyen Manh, Umberto D'alseeandro, Annette Erhart., 2009: First report o­n human P. knowlesi infections in Vietnam. Malar J. 2009; 8: 249.

8.Lee K.S., Cox-Singh J., Brooke G., Matusop A., Singh B., 2009: P. knowlesi from archival blood films: Further evidence that human infections are widely distributed and not newly emergent in Malaysian Borneo. Int J Parasitol.

 

 

Ngày 25/12/2013
Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung, Nguyễn Văn Chương  

THÔNG BÁO

   Dịch vụ khám chữa bệnh chuyên khoa của Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn khám bệnh tất cả các ngày trong tuần (kể cả thứ 7 và chủ nhật)

   THÔNG BÁO: Phòng khám chuyên khoa Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn xin trân trọng thông báo thời gian mở cửa hoạt động trở lại vào ngày 20/10/2021.


 LOẠI HÌNH DỊCH VỤ
 CHUYÊN ĐỀ
 PHẦN MỀM LIÊN KẾT
 CÁC VẤN ĐỀ QUAN TÂM
 QUẢNG CÁO

Trang tin điện tử Viện Sốt rét - Ký Sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn
Giấy phép thiết lập số 53/GP - BC do Bộ văn hóa thông tin cấp ngày 24/4/2005
Địa chỉ: Khu vực 8-Phường Nhơn Phú-Thành phố Quy Nhơn-Tỉnh Bình Định.
Tel: (84) 0256.3846.892 - Fax: (84) 0256.3647464
Email: impequynhon.org.vn@gmail.com
Trưởng Ban biên tập: TTND.PGS.TS. Hồ Văn Hoàng-Viện trưởng
Phó Trưởng ban biên tập: TS.BS.Huỳnh Hồng Quang-Phó Viện trưởng
• Thiết kế bởi công ty cổ phần phần mềm: Quảng Ích