Những gánh nặng, khó khăn và thách thức trong kiểm soát sốt rét ở phụ nữ mang thai
Sốt rét vẫn là vấn đề y tế công cộng tại nhiều quốc gia trong khu vực Đông Nam Á, châu Mỹ Latinh và châu Phi. Bệnh nhân sốt rét vốn dĩ đã có những triệu chứng khó chịu và đau đớn trong cơ thể, phụ nữ mang thai khi mắc sốt rét hoặc sốt rét ác tính lại là gánh nặng bệnh tật nghiêm trọng và có nguy cơ gây ảnh hưởng rất quan trọng trên cả người mẹ và phôi thai do các biến chứng và hậu quả mà chúng gây ra. Việc chẩn đoán và chỉ định thuốc điều trị có phần khác so với các bệnh nhân không phải phụ nữ mang thai, hơn nữa việc quản lý ca bệnh phụ nữ mang thai có sốt rét lại càng phức tạp hơn trong các cơ sở y tế vì khâu quản lý và chăm sóc cần có kiến thức sức khỏe sinh sản và chăm sóc một bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm. Do đó, với ý nghĩa tổng hợp các kiến thức mới liên quan đến sốt rét trên phụ nữ mang thai bài viết dưới đây được trình bày:
Những thách thức trong kiểm soát bệnh sốt rét trên nhóm phụ nữ mang thai (PNMT)Bệnh sốt rét trong thai kỳ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và là nguyên nhân gây tỷ lệ mắc và tử vong ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh. Ảnh hưởng lớn nhất của bệnh sốt rét ở trên phụ nữ mang thai (PNMT) chủ yếu (90% số ca) là ở vùng cận sa mạc Sahara, châu Phi và liên quan đến nhiễm ký sinh trùng sốt rét loài P. falciparum. Tuy nhiên, các PNMT cũng có nguy cơ nhiễm P. vivax (vì hiện nay cơ cấu ký sinh trùng sốt rét do P. vivax có xu hướng nổi trội hơn và có thể ngang bằng với P. falciparum ở một số nơi trên thế giới - nguyên nhân chưa rõ). Mặc dù gánh nặng của P. vivax được xem là thấp hơn so với P. falciparum nhưng P. vivax cũng gây hại cho sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh nói riêng và cộng đồng nói chung. Gần đây, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đề xuất ba chiến lược để kiểm soát nhiễm P. falciparum trong thai kỳ ở châu Phi, bao gồm (i) Cung cấp thuốc điều trị dự phòng theo từng giai đoạn hay từng đợt cho bệnh sốt rét trong thai kỳ (Intermittent Preventive Treatment_IPTp) bằng sulfadoxine-pyrimethamine (SP), (ii) Dùng màn tẩm hóa chất diệt côn trùng (ITNs) và chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời những trường hợp xác định mắc sốt rét. Hiện nay, chưa có khuyến cáo toàn cầu trong công tác phòng chống sốt rét cho phụ nữ mang thai ở những nơi có lan truyền thấp hoặc những vùng mà trong cơ cấu KSTSR có tỷ lệ P. vivax chiếm ưu thế. 
Năm 2000, Abuja hợp tác với Tổ chức Đẩy lùi sốt rét (Roll Back Malaria_RBM) xây dựng các mục tiêu rằng ≥ 60% số PNMT có nguy cơ mắc bệnh sốt rét được uống thuốc dự phòng hoặc IPTp-SP vào năm 2005; ≥ 80% sử dụng màn tẩm ITNs vào năm 2010. Những mục tiêu này sau đó đã được xây dựng lại với hy vọng cao hơn: 100% sử dụng cả hai biện pháp can thiệp vào năm 2015. Tuy nhiên, ước tính độ bao phủ của IPTp-SP và ITNs ở khu vực cận Sahara đã chỉ tăng khiêm tốn trong những năm qua. Năm 2010, độ bao phủ trung bình cho hai liều IPTp-SP đạt khoảng 21% và ITNs là 41%. Những vấn đề đặt ra của các biện pháp can thiệp kiểm soát bệnh sốt rét trong thai kỳ có liên quan đến những yếu kém trong hệ thống y tế, chẳng hạn như các nguồn lực không thỏa đáng hoặc nhân viên được đào tạo kém và không hiệu quả trong việc quản lý mua sắm, cung cấp thuốc SP và màn ITNs. 
Năm 2012, TCYTTG khuyến cáo tăng số lượng liều SP được chỉ định trong mỗi lần khám thai theo lịch trình, bắt đầu càng sớm càng tốt trong tam cá nguyệt thứ 2. Các quốc gia hiện đang phải đối mặt với những trở ngại trong việc mở rộng quy mô cung cấp thuocs dự phòng điều trị từng đợt IPTp-SP, trong đó cả sự không thống nhất giữa hướng dẫn của TCYTTG và chính sách quốc gia phòng chống sốt rét. Những trở ngại này làm tăng số lượng người không được kiểm soát sốt rét trong thai kỳ. Theo đó, thách thức chính trong việc giảm gánh nặng của bệnh sốt rét ở PNMT tại châu Phi có liên quan đến thống nhất trong việc áp dụng các chính sách quốc gia với hướng dẫn của TCYTTG, hiệu quả của việc thực hiện và mở rộng các chương trình PCSR. Tăng cường hệ thống y tế để cung cấp có hiệu quả các can thiệp phòng bệnh và điều trị bệnh sốt rét trong thai kỳ như là một phần nền tảng của chăm sóc tiền sản. 
Thay đổi phương pháp tiếp cận để nhiều phụ nữ có thể được khám và phát hiện sớm hơn trong thai kỳ. Để đạt được mục tiêu toàn cầu thì sự hài hòa giữa các chính sách trong kiểm soát bệnh sốt rét với sức khỏe sinh sản, sức khỏe bà mẹ, sức khỏe trẻ sơ sinh và các chương trình sức khỏe trẻ em là rất quan trọng. Các chương trình này phải cùng nhau giải quyết những thách thức cả cung và cầu, rút ra những bài học từ việc đánh giá các phương pháp mới để đưa ra các chiến lược phòng ngừa, như tối đa hóa độ sự bao phủ các hoạt động, trong đó thông qua can thiệp đưa thuốc đến trực tiếp cộng đồng bởi nhân viên y tế cộng đồng hoặc nhân viên y tế thon bản. Những thách thức đối với hiệu quả phòng chống bệnh sốt rét cho PNMT là số lượng PNMT nhiễm HIV tăng trong vùng sốt rét lan truyền. Đặc biệt trong bối cảnh thực tế là liệu pháp IPTp-SP chống chỉ định cho các thai phụ nhiễm HIV đang được điều trị bằng co-trimoxazole để ngăn chặn nhiễm trùng cơ hội. Điều này có quan hệ mật thiết với hệ thống y tế: -Trước hết, dễ tạo ra sự nhầm lẫn cho các nhân viên y tế địa phương, dẫn đến việc cấp cả hai loại thuốc trong chương trình đang can thiệp; -Thứ hai, vì thường xuyên thiếu các xét nghiệm sàng lọc nhiễm virus HIV, nên các PNMT thường không nhận được nhận bất kỳ loại thuốc phòng ngừa nào; -Thứ ba, chưa có phương pháp tiếp cận phù hợp cho công tác phòng chống sốt rét trong ba tháng đầu của thai kỳ (cho cả thai phụ nhiễm HIV và những người không nhiễm HIV). Không có thuốc sốt rét nào được khuyến cáo trong giai đoạn quan trọng này vì các loại thuốc sốt rét đang sử dụng hiện nay không an toàn cho phôi thai. Vì vậy, bảo vệ các PNMT tránh mắc bệnh sốt rét trong 3 tháng đầu chủ yếu dựa vào các biện pháp kiểm soát và phòng chống vector (dùng màn tẩm hóa chất ITNs - thường được cấp khi có các phụ nữ có thai). 
Những vấn đề nên ưu tiên nghiên cứu bao gồm việc đánh giá các chương trình mới để giải quyết sự kém hiệu quả của các can thiệp phòng ngừa bệnh sốt rét trong thai kỳ; đảm bảo hiệu quả bảo vệ trong các nhóm đặc biệt dễ nhiễm như PNMT nhiễm HIV; tăng cường kiểm soát bệnh sốt rét trong ba tháng đầu của thai kỳ; đánh giá các thuốc chống sốt rét khác để thay thế thuốc SP vì có tình trạng kháng thuốc do KSTSR P. falciparum với loại thuốc này. Cũng cần các nghiên cứu liên quan tới chương trình loại trừ sốt rét, bao gồm cả việc xác định các chiến lược thích hợp nhất để kiểm soát bệnh sốt rét trong giai đoạn thai kỳ và cách điều trị triệt để các ca mắc sốt rét do P. vivax và P. falciparum ở những nơi có lan truyền thấp - nơi mà người ta đang tiến tới loại trừ bệnh sốt rét. Mặc dù sự đầu tư luôn tăng trong suốt thập kỷ qua nhưng mục tiêu kiểm soát bệnh sốt rét ở phụ nữ có thai còn xa mới đạt tới. Kết quả của sự đầu tư này đã làm giảm đáng kể tử vong do sốt rét và sự tồn tại của các công cụ có tính chi phí - hiệu quả cao đối với sốt rét ở phụ nữ có thai, có khả năng cứu sống nhiều bà mẹ và trẻ sơ sinh. Những thách thức đối với hiệu quả kiểm soát bệnh sốt rét trong thai kỳ cần một cách tiếp cận đa ngành. Trong đó bao gồm sự phối hợp, lồng ghép của các chương: sốt rét và sức khỏe sinh sản; tăng cường các nguồn lực để cung cấp các dịch vụ chăm sóc tiền sản tốt nhất và nghiên cứu để đưa ra phương pháp tối đa hóa độ bao phủ của các can thiệp nhằm phòng ngừa bệnh sốt rét. Để có hiệu lực tức thì, kêu gọi toàn cầu cần hành động khẩn cấp để tăng độ bao phủ quốc gia và bảo vệ bà mẹ, trẻ sơ sinh tránh khỏi những hậu quả nặng nề của bệnh sốt rét trong thai kỳ. Sốt rét trên PNMT: Nguy cơ cao và các hậu quả ở 3 tháng đầu thai kỳ Sốt rét ở các phụ nữ có thai trong những tháng đầu làm gia tăng nguy cơ sẩy thai, sinh non một cách đáng kể, nhưng nếu được điều trị sốt rét và quản lý, theo dõi ca bệnh đầy đủ thì sẽ mang lại tính an toàn cho cả mẹ và phôi thai hay nói đúng hơn là giảm nguy cơ này. Kết quả của một nghiên cứu lớn nhất từ trước đến nay về việc đánh giá tác hại của bệnh sốt rét và hiệu quả của các thuốc sốt rét khác nhau sử dụng trong những tháng đầu của thai kỳ cho thấy rằng chỉ cần xảy ra một cơn sốt rét trong vòng 3 tháng đầu là nguy cơ sẩy thai tăng lên gấp 3 lần. Đồng thời, ở các phụ nữ được điều trị thuốc sốt rét đã không xảy ra bất cứ một tác dụng phụ nghiêm trọng nào, hoặc làm tăng khả năng sẩy thai hoặc sinh non. 
Phụ nữ mang thai ở vùng Đông Nam Á thường bị nhiễm hai loài KSTSR chủ yếu là P. falciparum và P. vivax (đến nay có ít nhất 5 loài KSTSR gây bệnh ở người gồm P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi). Sau khi KSTSR xâm nhập vào máu qua con đường muỗi anophen đốt có nhiễm thoi trung, các KSTSR này xâm nhập vào gan, ở đây chúng được nhân lên trước khi giải phóng khỏi tế bào gan và xâm nhập vào hồng cầu. Loài KSTSR P. vivax có khả năng gây tái phát do KSTSR này có thể ngủ trong gan. Hiện nay, thuốc điều trị thể này (primaquine) bị chống chỉ định ở PNMT. Sốt rét ở trên các phụ nữ có thai có thể gây thiếu máu nặng, nhiễm KSTSR trong bào thai gây sốt rét bẩm sinh, tăng nguy cơ trẻ sơ sinh đẻ ra nhẹ cân, sinh non, tử vong sơ sinh và tử vong mẹ (hiếm gặp hơn). Thuốc có hiệu quả nhất để điều trị sốt rét P. falciparum là nhóm thuốc phối hợp có thành phần artemisinin (ACTs). Thuốc này thường được dùng dưới dạng phối hợp. Mục đích của thuốc phối hợp là để tăng hiệu quả điều trị và làm giảm nguy cơ KSTSR đề kháng với thuốc. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo sử dụng thuốc sốt rét phối hợp có artemisinin (ACTs) cho các trường hợp sốt rét do P. falciparum, ngoại trừ ở phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu do những kết quả nghiên cứu trên động vật đã chứng tỏ thuốc có thể gây độc tính đối với bào thai, nó có khả năng gây khuyết tật, dị dạng hoặc gây sẩy thai, sinh non ở một số PNMT. 
Mặc dù có những nguy cơ đối với PNMT, nhưng cho đến nay sự hiểu biết của những nhà khoa học về tác hại của bệnh sốt rét hoặc lợi ích, tai hại của thuốc điều trị sốt rét chỉ định trên các PNMT ở giai đoạn sớm của thai kỳ còn hạn chế, hiện có rất ít bằng chứng được công bố đề cập về hậu quả của bệnh sốt rét và phơi nhiễm với thuốc sốt rét trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Điều này, một phần do thiếu cơ sở y tế chăm sóc trước sinh ở những vùng nhiệt xa xôi và nếu có thì các PNMT cũng hiếm khi đến các phòng khám trước 3 tháng giữa của thai kỳ. Một phần nữa là do những PNMT thường bị loại ra khỏi những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá thuốc mới do nguy cơ của các tác dụng phụ/ tác dụng ngoại ý của thuốc và lý do về mặt y đức (nhưng đã có các số liệu báo cáo ngẫu nhiên. Cho đến nay chưa tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nào để đánh giá cách nào tốt nhất để điều trị sốt rét trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Do đó, đây là một vấn đề quan tâm của nhiều nhà khoa học chưa thấu đáo khía cạnh như vậy, song vì mục đích lợi ích lớn hơn nguy cơ cho mẹ và phôi thai, nên các trường hợp sốt rét trên PNMT vẫn phải chịu điều trị các thuốc an toàn và hiệu quả cao nhất để cứu lấy mạng sống của con người. Trong kết quả nghiên cứu được ấn bản mới đây trên tạp chí uy tín Lancet, nhóm nghiên cứu của SMRU, một đơn vị của Đơn vị nghiên cứu các bệnh truyền nhiễm của Wellcome Trust, Trường Đại học Mahidol, Bangkok, Thái Lan và chương trình nghiên cứu y khoa nhiệt đới Trường Đại học Oxford, Anh đã kiểm tra toàn bộ hồ sơ y khoa của những phụ nữ đến khám tại Đơn vị nghiên cứu này từ 1986-2010 để đánh giá tác hại của bệnh sốt rét và hiệu quả của các thuốc sốt rét khác nhau (chloroquin, quinin và artemisinin) đã từng sử dụng ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu ở vùng biên giới Thái Lan-Myanmar. Trong 48.426 PNMT có hồ sơ, có 17.613 đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, với 16.668 phụ nữ không bị sốt rét trong thời gian mang thai được so sánh với 945 phụ nữ chỉ có duy nhất một cơn sốt rét trong 3 tháng đầu của thai kỳ và không có cơn sốt trong những tháng còn lại và thấy rằng ở phụ nữ nhiễm ký sinh trùng lạnh thì nguy cơ sẩy thai tăng gần tới 3 lần so với người không bị mắc sốt rét, (95% CI 2.04-3.59). Trong khi đó, ở phụ nữ sốt rét lâm sàng so với phụ nữ không bị mắc sốt rét xác định, nguy cơ này cao hơn ít nhất 4 lần. Những yếu tố khác liên quan đến sẩy thai là hút thuốc lá, tuổi mẹ, tiền sử xảy thai, và các sốt khác. Ở những phụ nữ mắc sốt rét, tình trạng bệnh nặng hơn, mật độ KSTSR trong máu cao, nhiễm bệnh ở giai đoạn thai kỳ sớm khiến cho nguy cơ sẩy thai cao hơn. Nguy cơ sẩy thai do nhiễm P. falciparum và loài P. vivax tương đương 
Nhóm nghiên cứu đã khám phá ra rằng nguy cơ xảy thai ở các phụ nữ có thai 3 tháng đầu khi được sử dụng thuốc chloroquin, quinine hoặc artesunate là tương đương: 92/354 (26%) xảy thai sau khi dùng thuốc chloroquin, 27% sau khi dùng quinin và 31% sau khi dùng artesunat. Không phát hiện sự khác biệt đáng kể giữa các phác đồ điều trị trên về các vấn đề ngoại ý khác như là trẻ nhẹ cân, chết lúc sinh. Không giống các kết quả từ các nghiên cứu ở mô hình động vật, nghiên cứu này chưa phát hiện thêm những tác hại ở các phụ nữ được điều trị bằng artesunat. Các tác giả khuyến cáo rằng từ kết quả này, cần lưu ý chính sách phòng ngừa và điều trị sốt rét ở PNMT 3 tháng đầu và cần tiếp tục nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên điều trị thuốc phối hợp có artemisinin ở PNMT 3 tháng đầu để có thể đưa ra các khuyến nghị vững chắc về độ an toàn và hiệu quả khi sử dụng nhóm thuốc sốt rét này đối với các PNMT trong 3 tháng đầu. Dùng thuốc điều trị sốt rét cho PNMT sao cho hiệu quả?Sốt rét là một bệnh nguy hiểm đặc biệt là sốt rét ác tính (SRAT), vì nó đe dọa tính mạng của sản phụ và thai nhi. Người ta nhận thấy tiên lượng thường xấu đối với người có thai con so bị bệnh SRAT. Một số quan điểm cho rằng, dùng Quinine điều trị sốt rét là nguyên nhân gây nên sẩy thai, đẻ non nhưng không đúng như vậy, thật ra chính do sốt cao, rét run dẫn đến tử cung co bóp làm cho thai nhi bị tống ra ngoài. Vì vậy, muốn giảm thiểu nguy cơ cho thai nhi cần hạ sốt cho bệnh nhân. Một nguyên nhân khác cũng cần chú ý là thai thường chết trong tử cung do hạ đường huyết gây nên vì thế cần thận trọng lúc xử trí. 
Bệnh nhân là các PNMT bị sốt rét dễ bị thiếu máu nặng, hạ đường huyết, suy bào thai, sẩy thai, sinh non, sinh ra trẻ thiếu cân, chậm phát triển trong giai đoạn đầu. Khi bị sốt rét, PNMT cũng dễ bị bội nhiễm các vi khuẩn khác nên nhiễm trùng nặng hơn (viêm phổi, viêm màng não, viêm đường tiết niệu); khi sinh dễ bị phù phổi cấp, suy tim; có thể gây nhiễm sốt rét cho trẻ từ trong bào thai (sốt rét bẩm sinh). Khi bị sốt rét, các PNMT dễ bị bội nhiễm các vi khuẩn khác đề cập ở trên; lúc sinh cũng dễ bị phù phổi cấp, suy tim; có thể gây nhiễm sốt rét cho trẻ từ trong bào thai (sốt rét bẩm sinh). Khi bị sốt rét, cần chọn dùng thuốc ít gây tác dụng ngoại ý cho PNMT và phôi thai. -Trong trường hợp PNMT bị sốt rét thường, chưa biến chứng trong 3 tháng đầu thai kỳ: Nếu là do nhiễm KSTSR P. falciparum thì dùng quinin uống theo phác đồ đúng ngày, đúng liều của Bộ y tế. Nếu là nhiễm KSTSR loài P. vivax dùng chloroquin, uống theo liệu trình 3 ngày. Nếu là nhiễm phối hợp cả hai loại KSTSR trên thì dùng quinin. Trong các thai kỳ 3 tháng giữa và 4 tháng cuối thai kỳ, có thể dùng quinin, chloroquin (như trên) hay có thể dùng theo phác đồ của Bộ Y tế từng quốc gia; + Quinin: Không gây các khuyết tật cho thai. Liều cao có thể làm tăng co bóp tử cung, gây tăng sẩy thai, từng được dùng để tống xuất thai bị chết lưu ra ngoài. Nhưng với liều điều trị sốt rét, quinin thường không gây sảy thai. Một số tác dụng ngoại ý có liên quan quinin có thể nguy hiểm đến tính mạng (hạ huyết áp, trụy tim mạch). Quinin làm tăng insulin gây hạ đường huyết, hạ huyết áp ở người mang thai. Vì thế cần ăn no, uống thêm đường sữa trước khi dùng thuốc; nếu sốt, mệt nên truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 30%. + Chloroquin: nên dùng theo đúng phác đồ kinh điển và khuyến cáo của Bộ Y tế, chloroquin có thể gây buồn nôn, nhìn mờ, ngứa đó là các tác dụng ngoại ý cũng hay gặp. Quinin có thể gây chóng mặt, ù tai thoáng qua trên một số bệnh nhân, song rất khó phân biệt đó là tác dụng ngoại ý hay triệu chứng trùng lặp đồng thời trên cùng bệnh nhân, khi ngừng thuốc, các biểu hiện này mất đi. 
+ Artesunate có hiệu quả nhanh với cả P. vivax và P. falciparum kể cả với loại Plasmodium sp. đã kháng chloroquin (chú ý hiện nay không còn dùng artesunate đơn trị liệu đường uống nhằm ngăn ngừa áp lực thuốc và có thể dẫn đến hoặc góp phần kháng thuốc thoe khuyến cáo của TCYTTG và Bộ Y tế các nước kể từ năm 2006). Thuốc tác dụng mạnh trên thể phân liệt, ít tác dụng trên thể ngoại hồng cầu, thể bào tử nên hiệu quả cắt sốt nhanh (kể cả khi rất nặng) nhưng dễ mắc lại, hoặc tái phát. Chưa có thông tin rõ ràng về artesunate gây quái thai (vì mới thử nghiệm rất ít trên súc vật, chưa có kinh nghiệm lâm sàng). Trong 3 tháng đầu thai kỳ không được dùng artesunat. Quinin có thể gây giảm tiểu cầu, xuất huyết cho mẹ, gây tán huyết trên cơ địa thiếu G6PD ở trẻ sơ sinh. Dùng artesunate trong 6 tháng giữa và cuối thai kỳ sẽ tránh được tác dụng ngoai ý của quinin. -Trong truờng hợp PNMT sốt rét nặng, sốt rét ác tính hay sốt rét có biến chứng: Không cấm dùng artesunat tiêm ở 3 tháng đầu thai kì nếu thấy lợi ích lớn hơn nguy cơ và cơ hội cứu lấy tính mạng bệnh nhân (cả mẹ lẫn con) vì trong trường hợp cấp cứu, lợi ích cứu sống người mẹ cao hơn nguy cơ gây dị tật thai. Trong sốt rét ác tính, ngoài thuốc sốt rét, cơ sở y tế còn cần các thuốc và kỹ thuật., thủ thuật khác xử lý các biến chứng (truỵ tim mạch, hôn mê, suy hô hấp,…). Tuyến dưới, chỉ tiêm một mũi artesunat hay quinin chlohydrat rồi chuyển ngay lên tuyến trên (sở cấp cứu ban đầu). Hầu hết tử vong là do chuyển chậm, xử lý tuyến dưới chưa kịp thời, bệnh nhân đến muộn, hay điều trị ở tuyến dưới không phù hợp. Hiện nay, có dạng phối hợp có thành phần artemisinin (ACTs), có hiệu lực cao trên các thể của KSTSR, ít hoặc chưa có dấu hiệu kháng thuốc, khuyến cáo không dùng trong ba tháng đầu thai kỳ. Người PNMT bị sốt rét dễ bị các hậu quả nghiêm trọng như sẩy thai, suy thai, đẻ non, xuất huyết, suy hô hấp, trụy tim mạch, phù phổi cấp,…. Đây là tiến triển xấu của bản thân bệnh chứ không phải do dùng thuốc. Cần biết rõ điều này, yên tâm điều trị, lường trước, xử lý kịp thời biến cố, tránh những thắc mắc không đúng khi biến cố xảy ra trùng hợp với thời gian dùng thuốc. 
Một số điểm mới trong SRAT trên phụ nữ mang thai Trong các vùng sốt rét lưu hành (SRLH), nếu phụ nữ mang thai mắc sốt rét rất dễ có nguy cơ bị sốt rét ác tính (SRAT) gây sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non, trẻ sơ sinh suy dinh dưỡng,… nếu sống sau khi đẻ non và điều quan trong nhất là người mẹ có thể tử vong. Ở vùng SRLH nặng, PNMT vào ba tháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ sẽ có tỷ lệ bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét nhiều hơn các phụ nữ khác cùng sống tại địa phương và mật độ của ký sinh trùng sốt rét ở nhau thai cũng thường tập trung nhiều hơn ở máu ngoại vi (số liệu?). Bệnh cảnh lâm sàng chuyển biến nặng; hay bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp và dễ dẫn đến SRAT gây hậu quả tử vong nếu không được phát hiện, xử trí kịp thời. Thực tế, các nhà khoa học đã khẳng định tỷ lệ chuyển đổi từ sốt rét thường sang SRAT ở PNMT mắc sốt rét thường cao hơn so với các phụ nữ mắc sốt rét nhưng không mang thai. Đây là sự cảnh báo để chủ động phòng ngừa những ca SRAT ở PNMT khỏi bị tử vong ở các cơ sở điều trị. 
Hạ đường huyết là biến chứng phổ biến ở phụ nữ mang thai mắc SRAT, đặc biệt SRAT thể não và có thể gặp với tỷ lệ 50% các trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng thuốc đặc hiệu quinine, có khi xuất hiện ngay trong lần sử dụng liều quinine đầu tiên bằng đường tĩnh mạch. Trong thời kỳ thai nghén, tế bào của tụy tạng thường tăng, đáp ứng đối với những tác nhân kích thích tiết nội tiết tố insuline như thuốc quinine. Biến chứng hạ đường huyết thường khó phát hiện trên lâm sàng, đôi khi có kèm theo dấu hiệu động thai, suy thai với tim thai đập chậm và yếu hoặc nhiễm toan lactic ở người mẹ. Thực tế ghi nhận PNMT mắc sốt rét trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ được điều trị bằng quinine cũng có thể bị hạ đường huyết với các triệu chứng như chịu nhịn đói kém, hay vã nhiều mồ hôi, thỉnh thoảng bất tỉnh, nên cần phân biệt với các triệu chứng của SRAT thể não. Phù phổi cấp (OAP) là biến chứng trầm trọng có khả năng xảy ra ở những PNMT bị sốt rét ác tính. Biến chứng này có liên quan đến việc truyền dịch không được giám sát chặt chẽ về áp lực tĩnh mạch trung ương và thường xảy ra ngay sau khi phụ nữ sinh con do đẻ non hoặc trên cơ địa vốn sẵn có có thể gây OAP. Trên lâm sàng, cần lưu ý đến các trường hợp đã được cảnh báo. 
Cơn co thắt tử cung cũng thường xảy ra khi PNMT bị mắc SRAT nhưng chưa có tính miễn dịch đối với bệnh sốt rét. Cơn sốt càng cao thì cơn co thắt tử cung càng mạnh và nhanh dẫn đến tình trạng đe dọa suy thai, sẩy thai hoặc sinh non. Đối với các trường hợp PNMT mắc sốt rét đã được chữa trị khỏi bệnh, không đẻ non thì sự phát triển của thai nhi cũng bị chậm lại một thời gian và trẻ sinh ra thường không đủ cân. Ở các vùng SRLH, có một số trường hợp PNMT mắc sốt rét nhưng không có triệu chứng lâm sàng, trẻ được sinh ra thường suy dinh dưỡng có liên quan đến tình trạng nhiễm KSTSR ở trong máu người mẹ. Ngoài ra, PNMT mắc sốt rét hoặc bị SRAT dễ bị bội nhiễm thêm các bệnh lý khác như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn đường tiết niệu khi được dẫn lưu nước tiểu... Nói tóm lại, sốt rét vẫn là căn bệnh Vua của các bệnh truyền nhiễm bởi sự tổng hòa các triệu chứng đầy đủ của các bệnh nhiễm trùng, với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh rất cao cũng như gánh nặng bệnh tật, ảnh hưởng đến toàn xã hội, cộng đồng và phát triển kinh tế của các quốc gia. Đặc biệt trên các phụ nữ mang thai và trẻ em nhỏ Tài liệu tham khảo 1.Huỳnh Hồng Quang và cs., (2011). Sốt rét dưới góc độ nghiên cứu sản nhi. Hội Nghị Ký sinh trùng toàn quốc, Trường ĐH Y dược Huế, 2011. 2.Huỳnh Hồng Quang, Cao Thị Hòa (2015). Một số bệnh ký sinh trùng hay gặp trên phụ nữ mang thai. http://www.impe-qn.org.vn 3.Van Eijk, AM, Hill, J, Larsen, DA et al. (2013). Coverage of intermittent preventive treatment and insecticide-treated nets for the control of malaria during pregnancy in sub-Saharan Africa: A synthesis and meta-analysis of national survey data, 2009-2011. Lancet Infect Dis. 13:1029-1042. 4.WHO (2012). Updated WHO policy recommendation: intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP). WHO, Geneva; 2012 5.WHO (2015). Guidelines for the treatment of malaria. 3rd edn.
|
TRANG CHỦ
