Các biện pháp can thiệp chính và các yếu tố hỗ trợ

Các biện pháp can thiệp chính

Nhằm mục đích hướng dẫn hành động ở cấp khu vực và cấp quốc gia tiến hành loại trừ sốt rét trong khu vực các nước GMS, chiến lược loại trừ sốt rét được đề xuất dựa trên 3 biện pháp can thiệp chính sau đây:

1.Phát hiện và quản lý ca bệnh

2.Phòng ngừa dịch bệnh ở những vùng có sốt rét lan truyền

3.Giám sát ca bệnh và giám sát côn trùng.

và 2 yếu tố hỗ trợ:

4.Mở rộng nghiên cứu về đổi mới và nâng cao việc cung cấp các dịch vụ;

5.Tăng cường môi trường thuận lợi.

Biện pháp can thiệp 1:Phát hiện và quản lý ca bệnh

Bao phủ toàn bộ bằng chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả sẽ làm giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết và lan truyền bệnh sốt rét. Phát hiện ca bệnh có thể tiến hành thông qua phát hiện ca bệnh thụ động (PCD_Passive Case Detection) và cả phát hiện ca bệnh chủ động (ACD_Active Case Detection), cũng như xét nghiệm sàng lọc tất cả các trường hợp mắc sốt rét trong các nhóm có nguy cơ cao. Trong giai đoạn LTSR, các hoạt động phát hiện và quản lý ca bệnh nhằm mục đích phát hiện và điều trị tất cả các trường hợp mắc sốt rét theo đúng phác đồ điều trị của chương trình quốc gia, và đảm bảo rằng từng ca bệnh và kết quả điều trị đều được báo cáo trong hệ thống giám sát quốc gia.

Quản lý ca bệnh và giám sát ca bệnh có liên quan mật thiết với nhau. Trong giai đoạn giảm lan truyền sốt rét, quản lý ca bệnh chủ yếu được định hướng theo hướng hạ tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do sốt rét. Trong giai đoạn LTSR, quản lý ca bệnh lại trở thành một phần của giám sát, nhằm mục đích ngăn ngừa lây lan sốt rét từ bất cứ ca bệnh nào. Bảng 1 liệt kê những sự khác nhau chính giữa biện pháp và thực hành quản lý ca bệnh ở giai đoạn giảm lan truyền bệnh và giai đoạn LTSR.

Bảng 1. Quản lý ca bệnh ở giai đoạn giảm lan truyền bệnh và giai đoạn LTSR

Phát hiện ca bệnh

Phát hiện nhiễm bệnh sốt rét chủ yếu dựa trên xét nghiệm máu bằng tét chẩn đoán nhanh (RDTs) hoặc kính hiển vi (KHV). Với tiêu chuẩn đảm bảo chất lượng đã có, hiện tại cả hai công cụ xét nghiệm đều phù hợp cho việc giám sát và quản lý ca bệnh, nhưng KHV có lợi thế để theo dõi bệnh nhân, phát hiện các giao bào và xác định mật độ ký sinh trùng. Tét chẩn đoán nhanh (RDTs) phát hiện loài P. falciparum/ hoặc không nhiễm P. falciparum nên có sẵn tại các cơ sở y tế và các dịch vụ tại cộng đồng, trong khi kiểm tra chất lượng xét nghiệm KHV được thực hiện tại bệnh viện và tại các la bô sốt rét ở tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Việc xác định loại phương pháp chẩn đoán nào hoặc kết hợp cả hai phương pháp để sử dụng tại các tuyến khác nhau đòi hỏi mỗi chương trình PCSRQG cần phải phân tích cụ thể.

Phương pháp chẩn đoán với độ nhạy cao hơn RDTs và kính hiển vi, chẳng hạn như phản ứng chuỗi trùng hợp (PCR) hoặc các kỹ thuật sinh học phân tử khác có thể phát hiện người mang KSTSR có mật độ KSTSR ở ngưỡng rất thấp. Tuy nhiên, vai trò chính của những phương pháp nhạy cảm hơn này trong việc giảm lan truyền bệnh và trong giai đoạn loại trừ sẽ phụ thuộc vào ý nghĩa dịch tễ của việc lây nhiễm có mật độ KSTSR thấp và sự sẵn có trong tương lai của những công cụ chẩn đoán gần gũi, dễ sử dụng với người thực hiện, nhanh chóng và giá cả phải chăng.

Hiện nay, hầu hết các phương pháp SHPT đòi hỏi một phòng thí nghiệm với các thiết bị tinh vi và nhân viên có tay nghề cao, do đó phải gửi mẫu để phân tích. Giải pháp này có thể thích hợp trong các cuộc điều tra quy mô lớn nhưng không phải cho quản lý ca bệnh.

Điều trị

Điều trị sốt rét do P. falciparum và sốt rét không do nhiễm loài P. falciparum (non-falciparum) phải dựa trên các hướng dẫn chương trình PCSR quốc gia và hướng dẫn của TCYTTG. Hiện nay, tất cả loại thuốc được khuyến cáo điều trị các bệnh nhân sốt rét P.falciparum chưa biến chứng là ACTs. Điều trị cần phải có primaquin (PQ) để diệt giao bào, chống lây lan. Thuốc primaquin có thể gây tan máu thiếu máu ở những bệnh nhân thiếu men G6PD nhưng đối với điều trị sốt rét P. falciparum, một liều thấp an toàn primaquin đã được TCYTTG xác định và khuyến cáo sử dụng.

Đối với những bệnh nhân bị nhiễm P. vivax, điều trị chuẩn là thuốc CQ hoặc ACTs (nếu ở đó có kháng thuốc CQ) + 1 liều điều trị 14 ngày primaquin. Cần sử dụng dựa trên tình trạng thiếu men G6PD của bệnh nhân để hướng dẫn uốngprimaquin ngăn ngừa tái phát. Đối với bệnh nhân sốt rét do P.vivax, các giải pháp an toàn nhất là xét nghiệm men G6PD trước khi dùng thuốc primaquin.

Gần đây, đã có sẵn các tét kiểm tra G6PD thân thiện với người sử dụng. Tuy nhiên, những thử nghiệm này không xác định được tất cả các bệnh nhân có nguy cơ tan máu (ví dụ dị hợp nữ), và kinh nghiệm sử dụng các tét này của cán bộ y tế thông thường trên thực địa còn rất hạn chế. Do đó, nghiên cứu ứng dụng / hoặc nghiên cứu thí điểm với giám sát là cần thiết.

Mở rộng Quản lý ca bệnh

Để đạt được diện bao phủ toàn bộ bằng quản lý ca bệnh đòi hỏi phải xem xét 3 kênh cung cấp dịch vụ: dịch vụ y tế công, dịch vụ y tế tư nhân và dựa vào cộng đồng. Các nước sẽ có sự kết hợp tối ưu các kênh này. Trong khi tỷ lệ mắc bệnh sốt rét vẫn còn cao, thì việc tăng tối đa phạm vi bảo hiểm y tế thông qua cả ba kênh có khả năng là phương pháp tốt nhất, cần nỗ lực nâng cao chất lượng phục vụ. Trong giai đoạn LTSR, cần xác định vai trò của mỗi kênh, tùy thuộc vào hoàn cảnh trong nước và điều kiện của địa phương, để đảm bảo quản lý ca bệnh, giám sát và báo cáo tối ưu ở tất cả tuyến.

Khu vực y tế công:

Ở những vùng có các cơ sở y tế phục vụ tốt, tất cả các cơ quan y tế công sẽ phục vụ chẩn đoán và điều trị sốt rét miễn phí đảm bảo theo đúng hướng dẫn chuẩn của quốc gia. Tuy nhiên, ở một số nước, khu vực y tế công vẫn là thiếu nguồn lực và phải đối mặt với những thách thức về nguồn nhân lực và cung ứng. Đồng thời, mạng lưới y tế không đủ dày trong các khu vực dân cư.

Khu vực y tế tư nhân:

Một số chương trình quốc gia đã sử dụng khu vực y tế tư nhân (YTTN) để cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh sốt rét. Khu vực YTTN bao gồm các thầy thuốc, các nhà thuốc được cấp phép, các quầy bán thuốc không có giấy phép và các dịch vụ được ủy quyền thuộc công ty tư nhân phục vụ cho nhân viên của họ và các dịch vụ phi lợi nhuận của các tổ chức phi chính phủ (NGOs) và các tổ chức tôn giáo. Tất cả đều có thể được tham gia quản lý ca bênh với điều kiện làkhu vực y tế công đầu tư cho truyền thông, đào tạo, giám sát và trong nhiều trường hợp, cung cấp dịch vụ chẩn đoán và cấp thuốc.

Các tổ chức phi chính phủ có thể có một vai trò quan trọng trong việc cung cấp các dịch vụ có chất lượng. Khu vực YTTN không chính thức (dưới dạng các quầy/ người bán thuốc) là nguồn chính cung cấp thuốc kém chất lượng và điều trị không đủ liều. Các biện pháp để giải quyết vấn đề này có thể là cấm họ điều trị bệnh sốt rét, hoặc cộng tác với họ. Những phối hợp như vậy thường bao gồm một yếu tố tiếp thị xã hội. Mỗi quốc gia cần xây dựng một chiến lược với vai trò của hệ thống y dược tư nhân (YDTN). Trong giai đoạn LTSR, các cơ sở cung cấp dịch vụ không chính thức chỉ đóng vai trò chuyển bệnh nhân lên tuyến trên và không điều trị cho bệnh nhân.

Dịch vụ tại cộng đồng:

Hầu hết các nước trong khu vực GMS đã có các dịch vụ quản lý sốt rét miễn phí tại cộng đồng. Về mặt chuyên môn kỹ thuật, người cung cấp dịch vụ tại cộng đồng là một phần của các cơ sở y tế công, nhưng chính những người cung cấp dịch vụ thường là những tình nguyện viên hoạt động dựa vào sự hỗ trợ của cộng đồng hoặc các tổ chức phi chính phủ hoặc được trả thù lao theo hiệu xuất công việc. Những dịch vụ này thường là giải pháp tốt nhất ở những vùng sâu vùng xa.

Dịch vụ cho dân di cư, dân di biến động

Cung cấp dịch vụ cho dân di cư, dân di biến động là rất cần thiết. LTSR sẽ không thể đạt được trừ khi các nhóm dân này tiếp cận được các biện pháp PCSR, chẩn đoán sớm và điều tri kịp thời bệnh sốt rét. Rất khó tiếp cận các nhóm dân di biến động do một số lý do, bao gồm cả tình trạng bất hợp pháp của một số nhóm dân di biến động. Nâng cao khả năng tiếp cận các dịch vụ cho họ là một nhiệm vụ phức tạp cần sự phối hợp đa ngành. Mặc dù một số dân di cư làm thuê không chính thức hoặc thậm chí lao động bất hợp pháp có thể tránh không tiếp xúc với các dịch vụ y tế công, thì những người lao động hợp pháp khác có thể dễ dàng tiếp cận và làm việc với họ nếu họ và người chủ của họ đươc tiếp cận một cách tế nhị.

Có thể xem xét các phương thức cung cấp dịch vụ khác nhau. “Trung tâm một cửa” của Thái Lan cung cấp thông tin về bệnh sốt rét và có thể cấp màn tẩm hóa chất tồn lưu dài (LLINs) cho nhóm dân di cư. Ở Campuchia và những nơi khác, cán bộ sốt rét lưu động (MMWs_Mobile Malaria Workers) được chương trình sốt rét quốc gia tuyển dụng từ các nhóm dân di cư dường như đã rất thành công trong việc cung cấp các dịch vụ chữa bệnh sốt rét. Đối với những người di cư độc thân hoặc các nhóm di cư nhỏ hơn, có thể xây dựng các phòng khám lưu động hoạt động theo lịch cố định tại những điểm hoặc thời gian cụ thể để cung cấp dịch vụ điều trị sốt rét. Ở một số nơi, xét nghiệm sàng lọc cho dân di cư, kể cả dân qua lại biên giới được tiến hành rất tốt.

Để quản lý các dịch vụ khác nhau như vậy, việc phối hợp liên ngành và thu thập thông tin một cách hệ thống về dân di cư là then chốt. Các đơn vị sốt rét tuyến tỉnh cần có các đội lưu động để quản lý sốt rét trong nhóm dân di cư và dân di biến động.

Những đội này có thể trùng lặp với các đội giám sát giai đoạn LTSR. Các đội cần đi đến những nơi có dân di cư, kể cả những điểm trung chuyển quan trọng và khi cần thiết thì được phép làm việc qua biên giới. Các đội lưu động cũng cần làm việc với các cơ quan tuyển dụng lao động nhập cư và với các cơ sở y tế sở tại nơi có dân di cư.

Đảm bảo chất lượng (QA)

Đảm bảo chất lượng (QA_Quality Assurance) trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi, giám sát và chăm sóc bệnh nhân là rất quan trọng ở cả giai đoạn giảm lan truyền bệnh và giai đoạn LTSR.Sự khác nhau duy nhất là đảm bảo chất lượng của xét nghiệm KHV là cần thiết hơn trong giai đoạn loại trừ.

Chẩn đoán:

Việc chẩn đoán trở lên dễ dàng hơn đối với các nước mua tét chẩn đoán nhanh (RDTs). Tuy nhiên, vẫn cần thiết phải có những biện pháp tốt hơn để kiểm tra chất lượng các sản phẩm tại điểm chăm sóc trước khi sử dụng. Đảm bảo chất lượng xét nghiệm KHV yêu cầu chú ý và đầu tư đáng kể trong giai đoạn loại trừ;

Thuốc sốt rét:

Đối với quản lý ca bệnh, điều quan trọng là các loại thuốc sốt rét có chất lượng tốt. Trong nhiều năm qua, các nước trong khu vực GMS đã có những nỗ lực nhằm loại bỏ thuốc giả và thuốc kém chất lượng, những nỗ lực này cần phải được tiếp tục và tăng cường. Phạm vi công việc bao gồm các hạng mục lớn sau đây:

•Tăng cường chức năng của các cơ quan quản lý thuốc để:

oLoại bỏ các sản phẩm thuốc artemisinin đơn chất và chỉ cho đăng ký những loại thuốc và công cụ chẩn đoán có chất lượng và có quy định;

oTăng cường kiểm tra đánh gía giai đoạn hậu thị trường để phát hiện và loại bỏ việc bán các sản phẩm thuốc giả và sản phẩm kém chất lượng;

oNâng cao năng lực của chương trình quốc gia để kiểm tra chất lượng và thực thi các hoạt động cưỡng chế qua biên giới để giảm lưu lượng các sản phẩm giả và kém chất lượng;

•Nâng cao việc quản lý cung ứng nhằm giảm bớt tình trạng thiếu thuốc men vật tư trong chuỗi cung ứng công;

•Vận động sự tham gia của khu vực YTTN để tăng cường tính sẵn có các sản phẩm đảm bảo chất lượng và loại bỏ việc bán các loại thuốc giả, thuốc kém chất lượng;

•Nâng cao việc sử dụng hợp lý và có trách nhiệm đối với tất cả loại thuốc sốt rét, giảm bớt việc lạm dụng thuốc vì có thể góp phần kháng thuốc.

Khu vực trọng tâm chính bao gồm đảm bảo nguồn cung cấp toàn cầu bền vững thuốc sốt rét và phương tiện chẩn đoán. Thúc đẩy sự phát triển của công nghệ sáng tạo để giải quyết các vấn đề bất cập trên thị trường và đảm bảo chất lượng vật tư hàng hóa cho sốt rét qua việc đăng ký đầy đủ, thực hành mua sắm tốt và giám sát chất lượng thường xuyên.

Để đạt được điều này đòi hỏi phải có sự phối hợp mạnh mẽ các biện pháp can thiệp của khu vực và quốc gia liên quan đến cung ứng dược phẩm và hàng hóa (bao gồm cả hợp lý hóa những nỗ lực của các bên trong lĩnh vực này) cũng như hợp tác biên giới và khu vực.

Đảm bảo chất lượng các dịch vụ quản lý ca bệnh:

Giám sát là chìa khóa để bảo đảm chất lượng dịch vụ chăm sóc bệnh nhân và nên được áp dụng với các giao thức rõ ràng và hệ thống giám sát. Nguyên tắc của điều trị có quan sát trực tiếp (DOT_Directly Observed Therapy) nên hỗ trợ việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân và theo dõi điều trị. Vấn đề là nhiều bệnh nhân không thể ở một chỗ trong suốt thời gian điều trị. Cho đến khi có thêm bằng chứng, các chương trình phải tự đánh giáở đâu và khi nào áp dụng DOT.

Cấp thuốc tự điều trị:

Uống thuốc tự điều trị do bệnh nhân hoặc ai đó gần gũi với bệnh nhân quyết định mà không làm xét nghiệm chẩn đoán là một thực hành rất phổ biến, nó thường bị quy kết là có liên quan gây đến kháng thuốc sốt rét ở khu vực GMS.

Với diện bao phủ các dịch vụ đã được cải thiện nhiều và đặc biệt là có sẵn tét chẩn đoán nhanh, thì việc cấp thuốc tự điều trị hiện nay không cần thiết nhiều. Tuy nhiên, có thể một vài nhóm dân di biến động nhỏ và cô lập thì biện pháp cấp thuốc tự điều trị (điều trị dự phòng) là biện pháp tốt nhất có thể thực hiện.

Biện pháp can thiệp chính 2:Phòng ngừa bệnh ở những vùng có sốt rét lan truyền

Các biện pháp phòng chống vector để phòng ngừa lan truyền bệnh

Việc lựa chọn các biện pháp phòng chống vector phù hợp phải được hướng dẫn, chỉ định bởi phân vùng sinh thái dịch tễ sốt rét và theo thông báo số liệu ca bệnh và số liệu giám sát côn trùng và nên lồng ghép với phòng chống vector các bệnh khác. Việc sử dụng các biện pháp can thiệp bằng hóa chất sẽ được hướng dẫn theo khuyến cáo kỹ thuật trong Kế hoạch toàn cầu về Quản lý kháng hóa chất diệt côn trùng sốt rét. Bảng 2 liệt kê những điểm khác nhau chính về phòng chống vector trong giai đoạn giảm lan truyền bệnh và giai đoạn loại trừ.

Bảng 2.Phòng chống vector trong giai đoạn giảm lan truyềnvà giai đoạn loại trừ

Màn tẩm hóa chất có tác dụng tồn lưu dài(LLINs)

Màn tẩm hóa chất có tác dụng tồn lưu dài đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mắc sốt rét khoảng 30% ở những vùng rừng trong khu vựccác nước GMS, mặc dù vector sốt rét tại địa phương phần nào đã thay đổi tập tính đốt mồi ngoài nhàvà tiêu máu ngoài nhà. Màn LLINs là biện pháp phòng chống vector chính, được sử dụng rộng rãi để giảm lan truyền và bảo vệ cá nhân.

Để đạt được và duy trì diện bao phủ toàn bộ người dân trong vùng lan truyền sốt rét đòi hỏi phải cấp phát màn LLINs dựa theo nhu cầu thực tế. Phân tích độ tuổi và giới tính các ca sốt rét tại tuyến thôn bản, dưạ trên phân tích thói quen tìm kiếm dịch vụ điều trị của các nhóm dân khác nhau, sẽ cho thấy có lan truyền sốt rét tại địa phương hay không và bằng cách đó, cho phép tập trung chi phí hiệu quả hơn cho màn LLINs và các biện pháp can thiệp liên quan.

Cấp phát màn LLINs sẽ được thực hiện thông qua chiến dịch đại chúng, cùng với các hoạt động truyền thông thay đổi hành vi phù hợp ở địa phương để đảm bảo việc sử dụng màn cao và đúng cách. Các yếu tố cần được xem xét khi cấp phát màn bao gồm những thành viên nào trong gia đình ngủ cùng với nhau. Mức độ bao phủ toàn bộ dân có nguy cơ với 2 người/1 màn đôi không có nghĩa là mỗi hộ gia đình sẽ có đủ màn để bảo vệ tất cả các thành viên trong gia đình.

Duy trì diện bao phủ cũng là một vấn đề, được biết khoảng thời gian có hiệu lực của màn có sự khác nhau giữa các vùng dân cư. Để duy trì mức độ bao phủ và sử dụng màn cao giữa các chiến dịch cấp màn rộng rãi, cần phải có một hệ thống cấp phát màn bổ sung hoặc thay thế màn đã hết tác dụng. Cần xác định hệ thống cấp màn bổ sung thích hợp cho từng vùng cụ thể. Các điểm đầu mối như quầy hàng, chủ trang trại, y tế quân y, y tế thôn, bản có thể tham gia cấp phát màn. Trong khi việc sử dụng các phòng khám thai có thể thực hiện ở các các thôn bản ở trong rừng, thì đối với những khu vực bìa rừng có thể không phù hợp vì các đối tượng nguy cơ thường là nam giới trưởng thành.

Các nhà quản lý ở các tuyến cần có thông tin xác thực về các hoạt động để giải quyết những thiếu hụt và các vấn đề nảy sinh trước khi chúng có tác động tiêu cực. Hiện tại, số liệu về diện bao phủ màn LLINs thường được thu thập qua các cuộc điều tra hàng năm hoặc lâu hơn và có thể có phạm vi địa lý hạn chế. Cần thiết phải theo dõi giám sát diện bao phủ màn LLINs năng động hơn để giúp các chương trình phản ứng kịp thời đối với những nơi có diện bao phủ thâp do bị mất hoặc do có các nhóm dân di cư mới đến vùng có nguy cơ đặc biệt.

Phun hóa chất tồn lưu trong nhà (IRS)

Hiệu quả của biện pháp phun hóa chất tồn lưu trong nhà bị hạn chế bởi các yếu tố tương tự như màn tẩm hóa chất thường qui (ITNs) và bởi kiểu xây dựng nhà lều trống, thoáng điển hình ở các khu vực rừng rậm ở Đông Nam châu Á. Phun tồn lưu được áp dụng ở Việt Nam ở những vùng có diện bao phủ màn thấp và ở các nước khác như một biện pháp phòng chống dịch. Ở Campuchia, phun hóa chất tồn lưu trong nhà là một phần của chiến lược loại trừ sốt rét kháng thuốc artemisinin.

Các chuyên gia nhất trí rằng biện pháp phun hóa chất tồn lưu trong nhà thường xuyên không phải là một lựa chọn thích hợp ở khu vực GMS, trừ một số trường hợp đặc biệt chẳng hạn như ở những vùng người dân không chấp nhận màn ITNs vì lý do văn hóa, hoặc sử dụng như là một biện pháp quản lý sốt rét kháng thuốc. Tuy nhiên, phun hóa chất tại các ổ bệnh là một trong số các biện pháp áp dụng ở các vụ dịch, hoặc là một biện pháp ngắn hạn giúp cắt đứt lan truyền bệnh ở những điểm nóng có lan truyền sốt rét dai dẳng mà số liệu điều tra đã xác định có lan truyền sốt rét tại chỗ.

Hoạt động phun hóa chất tồn lưu trong nhà ở khu vực GMS được tiến hành theo các cách khác nhau và cần phải đảm bảo chất lượng hơn nữa. Có thể do qui mô phun hạn chế, chu kỳ mua sắm đôi khi chậm chễ nghiêm trọng, do đó cần phải có sẵn dự trữ và các vấn đề liên quan.Các vấn đề này cần được giải quyết bằng việc ước tính nhu cầu cần thiết và có kế hoạch cụ thể.

Quản lý nguồn bọ gậy

Quản lý nguồn bọ gậy (LSM) đề cập đến tất cả các biện pháp nhằm làm giảm sinh sản của muỗi, bao gồm tập trung diệt bọ gậy trong môi trường thủy sinh, xử lý và làm thay đổi môi trường.Biện pháp LSM áp dụng ở những nơi có ít ổ bọ gậy, ổ bọ gậy cố định và có thể tìm thấy. Hiện tại, có 12 loại hóa chất diệt bọ gậy muỗi được TCYTTG khuyến cáo sử dụng, đại diện cho 5 dạng khác nhau, mặc dù công thức gần đây nhất có hiệu lực tồn lưu hạn chế và chưa xác định được vai trò của LSM trong việc quản lý kháng hóa chất diệt côn trùng.

Việc xác định được tất cả các ổ bọ gậy (nơi đẻ trứng của muỗi) những vùng rừng, chân đồi lưu hành bệnh sốt rét là rất khó khăn. Mặc dù, cá diệt bọ gậy được một số chương trìnhsử dụng, nhưng sự tin tưởng vào hiệu quả của biện pháp này thấp. Tuy nhiên, các biện pháp ứng dụng mới điều chỉnh sự phát triển của côn trùng có thể được xem xét sử dụng trong những tình huống nơi sự tiếp xúc giữa muỗi và người hạn chế trong những vùng đã xác định.

Võng màn tẩm hóa chất có tác dụng tồn lưu dài (LLIHNs)

Võng có màn tẩm hóa chất có tác dụng tồn lưu dài có thể bảo vệ những người làm việc trong rừng và các nhóm dân di cư và dân di biến động khác, nhưng ở Campuchia chỉ được áp dụng trên qui mô lớn. Trong khi võng màn LLIHN chưa được TCYTTG đánh giá, việc sử dụng võng màn LLIHNs là rất khả quan ở một số vùng, đây có thể là biện pháp thích hợp nhất ở những nơi có thói quen sử dụng võng màn (ví dụ như Việt Nam).

Kinh nghiệm của Campuchia cho thấy có thể thay đổi tình hình thông qua giao tiếp và cấp phát màn. Ở những nơi võng màn LLIHNs chưa là một phần của chiến lược quốc gia, bằng chứng về việc chấp nhận của người dân và hiệu quả của nó có thể được biết qua những nghiên cứu thí điểm tại địa phương. Sẽ cần phải xác định cơ chế cấp phát tốt nhất cho từng nhóm đối tượng khác nhau. Ở Campuchia, chương trình sốt rét đóng gói sẵn thành một “túi cho người đi rừng” gồm 1 võng, 1 màn võng LLIHNs, kem xua và các thông tin về phòng chống và điều trị sốt rét, gói này được cấp thông qua các cửa hàng tư nhân đã xác định.

Thuốc xịt xua diệt muỗi

Thuốc xịt xua diệt muỗi được sử dụng như là một biện pháp bổ sung cho màn LLINs và phun IRS nhằm làm giảm sự tiếp xúc giữa muỗi và người, phòng chống lây lan sốt rét và bệnh tật do muỗi truyền khác. Tuy nhiên, mặc dù đã có nhiều nỗ lực tăng cường nghiên cứu trong vài thập kỷ qua, cơ chế của chất xua diệt vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Hiện nay, việc sử dụng chất xua không gian để phòng chống cả sốt rét và sốt xuất huyết đang được đánh giá trong các thử nghiệm đa quốc gia như biện pháp phòng chống vector lồng ghép và kết quả sẽ được thông báo để lồng ghép biện pháp này vào chiến lược phòng chống vector ở khu vực GMS.

Các biện pháp bảo vệ cá nhân

Các sản phẩm phòng chống vector bảo vệ cá nhân trong những hoàn cảnh cụ thể, không nhất thiếtphải góp phần bảo vệ cộng đồng, nhưng vẫn có tầm quan trọng và giá trị về sức khỏe cộng đồng. Các sản phẩmnày bao gồm võng, quần áo, rèm cửa, vật liệu treo tường, chăn màn và lều bạt. Tuy nhiên, độ an toàn, sự chấp nhận và hiệu quả của sản phẩm cụ thể vẫn chưa được TCYTTG đánh giá toàn diện và do đó sự đóng góp của chúng trong việc phòng chống bệnh sốt rét và các điều kiện để quản lý việc áp dụng thích hợp các sản phẩm này vẫn chưa được xác định.

Vì thế, gánh nặng của các chương trình quốc gia là phải có đủ minh chứng để thông báoviệc sử dụng các biện pháp bảo vệ các nhân.

Thuốc xua diệt côn trùng và quần áo tẩm hóa chất có thể sử dụng ở các vùng sốt rét có liên quan đến rừng, những nơi lây nhiễm sốt rét xảy ra ở ngoài nhà trong khi các nhóm có nguy cơ cao đang hoạt động. Thuốc xua diệt côn trùng bảo vệ cá nhân phải được sử dụng nhiều lần. Do đó, cần phải có sự tuân thủ cao và cần có nguồn cung cấp thường xuyên từ chương trình hoặc từ chủ thuê lao động, hoặc có thể tự mua riêng lẻ. Cho đến nay, các kênh phân phối này chưa được thiết lập.

Quần áo, trang phục tẩm hóa chất diệt côn trùng có lợi thế là đòi hỏi thay đổi hành vi ít. Các thử nghiệm về sử dụng quần áo tẩm permethrin gần đây cho thấy giảm đáng kể nguy cơ nhiễm sốt rét trong số những người sử dụng, nhưng vẫn thiếu số liệu về hấp thu qua da và khả năng có các phản ứng phụ/ tác dụng ngoại ý. Việc sử dụng quần áo tẩm hóa chất nhóm pyrethroides không phù hợp ở những vùng có kháng pyrethroides.

Biện pháp can thiệp bằng thuốc

Điều trị dự phòng bằng thuốc

Cần điều trị dự phòng bằng thuốc cho những du khách quốc tế đi đến vùng có nguy cơ mắc sốt rét cao hoặc ra vào khu vực GMSvà đặc biệt quan trọng trong giai đoạn LTSR. Các loại thuốc dùng điều trị dự phòng hiện giới hạn dùng như mefloquine, doxycycline và atovaquone-proguanil (biệt dược Malarone).

Điều trị hàng loạt bằng thuốc (MDA_Mass Drug Administration)

Mối đe dọa sốt rét kháng thuốc và việc tập trung LTSR đã xem việc điều trị hàng loạt bằng thuốc (MDA) như là một biện pháp để nhanh chóng loại trừ bệnh sốt rét ở một vùng hoặc một khu vực cụ thể. Trong điều trị hàng loạt bằng thuốc, mục tiêu là tập trung điều trị bằng thuốc sốt rét cho một tỷ lệ lớn dân số (nhiều nhất có thể) trong một vùng, điều trị tất cả các trường hợp mắckhông có triệu chứng và ngăn ngừa tái nhiễm trong thời gian sau điều trị dự phòng.

Trong chiến dịch điều trị hàng loạt, mỗi cá nhân trong một khu vực dân cư hoặc một khu vực địa lý đã xác định được yêu cầu uống thuốc điều trị sốt rét trong cùng thời gian và khoảng cách lặp lại. Điều này đòi hỏi sự hưởng ứng tích cực của cộng đồng để đạt được sự chấp nhận và tham gia của cộng đồng ở mức độ cao. Thời gian tối ưu phụ thuộc vào động lực diệt ký sinh trùng của thuốc sốt rét.

Tùy thuộc vào chống chỉ định của từng loại thuốc sử dụng, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh và các nhóm quần thể khác có thể loại ra khỏi chiến dịch điều trị hàng loạt. Do đó, các loại thuốc sử dụng, số đợt điều trị và khoảng cách tối ưu giữa các đợt điều trị và cơ chế hỗ trợ cần thiết phải nghiên cứu tích cực. Điều trị hàng loạt bằng thuốc làm giảm nhanh tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc sốt rét trong thời gian ngắn, nhưng cần thiết phải tiến hành thêm các nghiên cứu đánh giá tác động lâu dài của MDA, các rào cản đối với sự tiếp thu của cộng đồng và khả năng góp phần phát triển kháng thuốc.

Hiện nay, TCYTTG đang tiến hành đánh giá vai trò của MDA trong việc đẩy nhanh tiến độ tiến tới loại trừ bệnh sốt rét.

Biện pháp can thiệp chính 3:Giám sát ca bệnh và giám sát côn trùng

Giám sát ca bệnh

Giai đoạn loại trừ được xác định bằng việc áp dụng giám sát ca bệnh theo các tiêu chí cụ thể và nghiêm ngặt. Bảng 3 trình bày sự khác nhau chủ yếu giữa giám sát ca bệnh trong giai đoạn giảm lan truyền sốt rét và giai đoạn LTSR ở khu vực GMS. Việc chuyển từ giai đoạn giảm lan truyền sang giai đoạn loại trừ yêu cầu phải sửa đổi lại các hướng dẫn, tuyển dụng cán bộ, đào tạo, tập huấn và giám sát. Giám sát ca bệnh trong giai đoạn loại trừ nhằm mục đích:

•Phát hiện và thông báo tất cả các trường hợp nhiễm sốt rét và đảm bảo rằng họ được điều trị sớm nhằm ngăn ngừa các trường hợp lây nhiễm thứ phát;

•Điều tra từng ca sốt rét để xác định xem ca mắc tại chỗ hay ca ngoại lai; điều tra và phân loại ca bệnh cần phải hoàn thành trong vòng 1-3 ngày.

Khi 1 ca nội địa (mắc tại chỗ) được phát hiện và thông báo, thì cán bộ sốt rét cầnphải tiến hành điều tra ổ bệnh đánh giá nguy cơ lây lan sốt rét tại địa phương có sốt rét xảy ra.

Thiết kế giám sát ca bệnh

Thiết kế một hệ thống giám sát ca bệnh phụ thuộc vào mức độ lây lan sốt rét và các nguồn lực có sẵn để tiến hành giám sát. Trong giai đoạn giảm lan truyền sốt rét, vẫn còn nhiều trường hợp mắc sốt rét, do đó không thể kiểm tra xét nghiệm và xử lý từng trường hợp. Khi lan truyền sốt rét giảm dần, thì cần thiết phải điều tra, theo dõi và ứng phó với từng ca bệnh.

Chính phủ có thể điều chỉnh mẫu báo cáo của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế chính thứcđể dễ dàng tổng hợp chi tiết vào hệ thống giám sát sốt rét quốc gia. Ngược lại, sẽ khó bao gồm khu vực y tế không chính thức vì thiếu qui định và cơ chế thực thi. Trong giai đoạn loại trừ, cần xác định rõ vai trò của mỗi nhà cung cấp dịch vụ tùy theo tình hình của mỗi nước và điều kiện của địa phương. Điều này sẽ giúp đảm bảo rằng chất lượng số liệu báo cáo sốt rét được cung cấp kịp thời từ các cơ sở y tế công, tư nhân và cộng đồng, và từ các dịch vụ y tế tự chủ, như quân đội, lực lượng công an, biên phòng, các công ty tư nhân và các dự án phát triển.

Bảng 3. Qui định về giám sát và thực hành trong giai đoạn giảm lan truyền và LTSR

Giám sát khả năng kháng thuốc sốt rét

Giám sát kháng thuốc cần phải tiến hành ở mỗi quốc gia, dựa trên các hướng dẫn mới nhất của TCYTTG. Cần phải giám sát theo dõi hiệu quả điều trị của thuốc tuyến đầu qua các nghiên cứu hiệu lực điều trị (Therapeutic Efficacy Study_TES) ở những nơi thu thập được mẫu máu và phân tích để làm chỉ điểm phân tử kháng thuốc.

Một khi số lượng bệnh nhân giảm xuống mức thấp, không thể thực hiện TES; thay vào đó, nên tập trung mọi cố gắng để theo dõi tất cả các bệnh nhân (đặc biệt là bệnh nhân sốt rét do P. falciparum) vào những ngày quy định trong đề cương nghiên cứu TES của TCYTTG.

Nguồn nhân lực và cơ sở hạ tầng cho các hoạt động giám sát trong giai đoạn loại trừ

Cán bộ y tế và tình nguyện viên sốt rét có thể được tập huấn để điều tra ca bệnh. Trong các bệnh viện, công việc này thường do các kỹ thuật viên la bô thực hiện. Mẫu điều tra, sau khi điền xong, thường chuyển cho cán bộ phụ trách sốt rét tuyến tỉnh hoặc huyện xem xét, đánh giá, phân loại ca bệnh và chuyển lên tuyến trên để rà soát lại. Việc điều tra và quản lý ổ bệnh đòi hỏi một đội ngũ bao gồm cán bộ được đào tạo về dịch tễ, côn trùng và quản lý các hoạt động. Các đội lưu động như vậy thường cần phải có ở tuyến tỉnh.

Tính kịp thời của các hoạt động ứng phó là rất quan trọng, Trung Quốc là một ví dụ tốt với “sáng kiến 1-3-7” của mình. Sáng kiến này đòi hỏi các ca sốt rét phải được báo cáo trong vòng 1 ngày, điều tra ca bệnh đầy đủ phải tiến hành trong vòng 3 ngày và các hoạt động ứng phó phải được thực hiện trong vòng 7 ngày. Một qui trình rõ ràng cho các cán bộ sốt rét biết cần phải làm gì; đồng thời có bảng tiêu chuẩn để đánh giá việc thực hiện.

Phát hiện và phòng chống dịch sốt rét

Cần thiết phải đảm bảo rằng đã có sẵn các cơ chế/qui định về dự báo bùng phát dịch bệnh, phát hiện dịch sớm và ứng phó nhanh bằng các gói dịch vụ toàn diện để ngăn chặn sự lây lan bệnh ngay khi mới khởi phát. Phát hiện ca bệnh chủ động, xét nghiệm sàng lọc và điều trị trọng tâm (FSAT) và phun hóa chất tồn lưu tại các ổ bệnh, kết hợp với chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bệnh sốt rét tại các cơ sở y tế hiện có đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc ngăn chặn lan truyền sốt rét và phòng ngừa lây lan dịch bệnh trong các khu vực bị ảnh hưởng.

Theo đúng với các tình huống nguy cơ có thể xảy ra, cần phải xây dựng kế hoạch dự phòng quốc gia (với chỉ dẫn các kênh được sử dụng để nhập khẩu các vật tư cần thiết và xác định nguồn lực để huy động nhanh chóng). Hiệu quả của các hành động phòng ngừa phụ thuộc rất nhiều vào tốc độ các cơ sở y tế quốc gia huy động các nguồn lực cần thiết.

Giám sát côn trùng

Kiến thức về côn trùng là cơ sở để lựa chọn các biện pháp phòng chống vector thích hợp và giám sát tác động của các can thiệp này lên các quần thể muỗi. Giám sát côn trùng có thể bao gồm đánh giá về phân bố loài, mật độ, môi trường thủy sinh, tập tính đốt mồi và nghỉ ngơi của muỗi. Theo dõi độ nhạy cảm của các quần thể véc tơ với hóa chất diệt côn trùng được sử dụng hoặc có kế hoạch sử dụng là rất quan trọng. Vector sốt rét kháng với hóa chất DDT đã xuất hiện ở tất cả năm quốc gia trong khu vực GMS và kháng với pyrethroides đã xuất hiện ở Campuchia, Thái Lan và Việt Nam. Tăng cường sử dụng pyrethroides trong nông nghiệp có khả năng gây thêm áp lực đối với kháng hóa chất và có thể được chứng minh là một yếu tố nguy cơ quan trọng.

Cần phải thiết lập hệ thống giám sát côn trùng để chủ động theo dõi những thay đổi của các thông số chính như thành phần loài, độ nhạy cảm với hóa chất diệt côn trùng liên quan đến các biện pháp can thiệp và dịch tễ học bệnh sốt rét. Thông tin về côn trùng có thể được sử dụng để đưa ra các quyết định cho chương trình như là lựa chọn hóa chất diệt côn trùng cho phun IRS hoặc các lựa chọn khu vực ưu tiên để kết hợp biện pháp sử dụng màn LLINs và phun IRS để quản lý kháng hóa chất diệt côn trùng.

Kiểm tra theo điểm được thực hiện ngẫu nhiên tại các khu vực đã chọn để hỗ trợ giám sát côn trùng thường xuyên hoặc để có chỉ địnhrõ ràng hơn về hiệu quả của các biện pháp phòng chống. Điều tra các ổ côn trùng được thực hiện tại các khu có ổ dịch mới hoạt động hoặc các ổ dịch dai dẳng để xác định nguyên nhân lan truyền sốt rét (ví dụ, để xác định xem có phải do vector đã kháng hóa chất diệt hay do vector thay đổi tập tính đốt mỗi ngoài trời) và các biện pháp tốt nhất để duy trì phòng chống hiệu quả hoặc duy trì loại trừ.

Thông tin côn trùng giúp ích trong việc đánh giá nguy cơ sốt rét quay trở lại tại những nơi mà gần đây đã đạt tình trạng không có sốt rét. Việc thiết lập và duy trì hệ thống giám sát như vậy đòi hỏi năng lực con người và cơ sở hạ tầng-cán bộ côn trùng và các phương tiện như buồng nuôi muỗi và phòng thí nghiệm được bố trí hợp lý để hỗ trợ việc lấy mẫu vector, xác định và mô tả đặc điểm tại các địa điểm được lựa chọn dựa trên các đặc điểm dịch tễ sinh thái. Các nước cần đảm bảo duy trì một nhóm nòng cốt các cán bộ côn trùng được đào tạo để thực hiện giám sát và đưa ra khuyến nghị về thay đổi các biện pháp can thiệp hoặc thay đổi chiến lược khi cần thiết và ứngphó với bất kỳ thách thức cụ thể nào trong giai đoạn LTSR. Quyết định về giám sát và quản lý kháng hóa chất diệt côn trùng cần phải nằm trong kế hoạch quốc gia và được xây dựng trên cơ sở phân tích tình hình toàn diện.

Các yếu tố hỗ trợ

Chiến lược này có hai yếu tố hỗ trợ, mỗi yếu tố bao gồm một số yêu cầu chính để thực hiện thành công các chiến lược LTSR ở khu vực GMS:

Mở rộng nghiên cứu nhằm đổi mới và nâng cao việc cung cấp các dịch vụ

•Phát triển các công cụ mới, các giải pháp ứng phó với các thách thức mới như muỗi kháng hóa chất diệt, muỗi đốt người ngoài nhà và thay đổi kiểu hình về di biến động dân cư;

•Nghiên cứu ứng dụng nhằm tối ưu hóa tác động và chi phí hiệu quả các công cụ, biện pháp can thiệp và chiến lược hiện có và mới;

·Hành động nhằm tạo thuận lợi cho việc áp dụng nhanh công cụ, các biện pháp can thiệp và chiến lược mới.

Tăng cường môi trường thuận lợi

•Cam kết chính trị mạnh mẽ và hỗ trợ tài chính phù hợp cho chiến lược LTSR;

•Xây dựng năng lực phù hợp để thực hiện chiến lược;

•Tăng cường hệ thống y tế để tạo điều kiện thuận lợi cho chiến lược LTSR;

•Xây dựng các chính sách về cung cấp dịch vụ nhằm đáp ứng nhu cầu của dân di cư và dân di biến động;

•Phối hợp liên ngành và sự tham gia của cộng đồng;

•Vận động nhằm hỗ trợ hành động tập thể;

•Chức năng của khu vực GMS (bao gồm phối hợp, hỗ trợ kỹ thuật, nâng cao năng lực, hợp tác khu vực hoặc hợp tácbiên giới, theo dõi giám sát tiến độ thực hiện, ưu tiên nghiên cứu và chia sẻ thông tin).

Phần còn lại của mục này sẽ dành cho việc phân tích từng yêu cầu để triển khai thành công chiến lược loại trừ sốt rét ở khu vực GMS.

Yếu tố hỗ trợ 1: Mở rộng nghiên cứu nhằm đổi mới và nâng cao việc cung cấp cácdịch vụ

Các biện pháp can thiệp khả thi mới được mô tả dưới đây đòi hỏi một nỗ lực phối hợp nghiên cứu để nhanh chóng đưa vào áp dụng. Nghiên cứu ứng dụng cũng là một yếu tố quan trọng không kém nhằm xử lý các vướng mắc trong triển khai hoạt động và tìm ra các biện pháp đổi mớiđể cung cấp các dịch vụ một cách hiệu quảcho các nhóm dân cư khó tiếp cận.

Các lĩnh vực nghiên cứu khả thi về đổi mới và nâng cao việc cung cấp dịch vụ bao gồm:

•Cấp thuốc điều trị hàng loạt;

•Điều trị phối hợp 3 loại thuốc;

•Cải tiến kỹ thuật phân tử chẩn đoán sốt rét;

•Cung cấp dụng cụ xét nghiệm G6PD cho tuyến xã;

•Các loại hóa chất nhằm làm suy giảm khả năng sinh tồn và sinh sản (hoặc cả hai) của muỗi đốt người, theo đó làm giảm khả năng của vectơ;

•Phòng chống vector, bao gồm triển khai sử dụng màn LLINs với chi phí-hiệu quả cao hơn, các can thiệp thay thế bảo vệ cá nhân, các loại hóa chất xua diệt muỗi phun không gian

•Phát triển vaccine.

Cần phải phân biệt giữa các biện pháp can thiệp mới đòi hỏi có nghiên cứu ứng dụng giới hạn trước khi đưa vào áp dụng(ví dụ như bộ công cụ xét nghiệm phát hiện tình trạng thiếu men G6PD, thuốc xua côn trùng, quần áo tẩm hóa chất diệt côn trùng và kỹ thuật chẩn đoán phân tử) với các can thiệp đòi hỏi phải có nghiên cứu hệ thống, đa ngành và định hướng mục tiêu như thuốc diệt ký sinh trùng và vaccine.

Bài học rút ra từ quá trình triển khai các phương pháp tiêu chuẩn cho thấy bất kỳ công cụ nào được đưa vào áp dụng đều phải kèm theo nghiên cứu ứng dụng hoặc thực hành để tối ưu hóa độ bao phủ và chất lượng, và hạn chế lãng phí. Cần ít nhất 3 năm cho khoảng thời gian từ quy trình phê duyệt kế hoạch chính sách đến khi áp dụng rộng rãi một can thiệp mới. Để bắt kịp tiến độ, đặc biệt tiến độ lọai trừ P. falciparum, cần phải đưa vào áp dụng và mở rộng triển khai các biện pháp can thiệp mới một cách nhanh chóng tại các khu vực đủ điều kiện ngay sau khi phê duyệt. Can thiệp mới được áp dụng cần phát huy hiệu quả tại các vùng và các nhóm dân cư mà các can thiệp chuẩn đã để lại tác động lớn, nhưng chưa đạt được tỷ lệ ký sinh trùng hàng năm là 1/1000; hoặc đã đạt tỷ lệ chuẩn nhưng chưa đạt được mức 0.

Yếu tố hỗ trợ 2: Tăng cường môi trường thuận lợi

Cam kết chính trị mạnh mẽ và hỗ trợ tài chính phù hợp cho chiến lược loại trừ sốt rét

Để thực hiện thành công chiến lược LTSR tại khu vực GMS, chiến lược này cần phải được hậu thuẫn bởi các chính sách quốc gia có hiệu quả, trong đó:

•Thành lập và đưa vào hoạt động một ủy ban quốc gia liên ngành về LTSR hoặc nhóm công tác ở cấp cao;

•Hiện thực hóa cam kết chính trị bằng việc cung cấp đầy đủ và duy trì tài chính cho LTSR;

•Tăng cường hệ thống y tế để đảm bảo cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản, bao gồm cả can thiệp LTSR;

•Sốt rét là bệnh phải khai báo;

•Thành lập và đưa vào hoạt động các nhóm giám sát ca bệnh sốt rét trên toàn quốc;

•Xây dựng kế hoạch thực hiện các biện pháp LTSR dựa trên điều tra dịch tễ và phân loại từng ca và từng ổ bệnh sốt rét;

•Hỗ trợ bao phủ quản lý sốt rét toàn dân. Bao phủ toàn diện các biện pháp phòng chống vector cho người dân sống tại các ổ dịch đang hoạt động;

•Cơ sở dữ liệu quốc gia về LTSR được thiết lập và hoạt động

Để triển khai thành công các chiến dịch LTSR cần phải lập kế hoạch và ngân sách phù hợp (cho phép cán bộ chương trình tập trung vào việc thực hiện thay vì huy động nguồn tài chính), ngoài ra cần có đủ thời gian và huy động nguồn lực cần thiết khi thực hiện các chiến dịch này.

Cần khuyến khích và đẩy mạnh sự tham gia mạnh mẽ (phân chia rõ ràng vai trò và trách nhiệm của tất cả các đối tác có liên quan), trao đổi thông tin và tham vấn thường xuyên giữa TCYTTG, các đối tác và các chương trình quốc gia nhằm tạo điều kiện cho các đối tác trong khu vực hoạt động hiệu quả hơn và phối hợp các nỗ lực LTSR tốt hơn và tạo điều kiện để huy động nguồn lực.

Điều quan trọng là tất cả các nước GMS phải đảm bảo nguồn tài chính đầy đủ và sẵn sàng cho các giai đoạn của chiến lược. Các nước phải dự trù cho việc tăng đầu tư quốc gia. Một khi chương trình LTSR được triển khai, cần đầu tư kinh phí cho nguồn nhân lực và khi sốt rét được loại trừ cần hướng tới đầu tư vào hệ thống dịch vụ y tế chung. Ngoài ra, đầu tư quốc gia cần linh hoạt hơn để bắt kịp thay đổi về dịch tễ. Với những thay đổi như vậy, nguồn tài trợ của chính phủ sẽ được sử dụng hiệu quả hơn. Do đó, cam kết quốc gia là một yếu tố quan trọng để đạt được và duy trì LTSR và sẽ được đánh giá bằng mức tăng đầu tư trong nước dành cho LTSR và điều này cũng đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy hỗ trợ của các nhà tài trợ.

Tuy nhiên, vẫn phải duy trì huy động nguồn hỗ trợ quốc tế cho các mục tiêu chung dài hạn. Loại trừ sốt rét tại khu vực GMS sẽ đem lại lợi ích chung cho cả khu vực và toàn cầu, vì việc giải quyết vấn đề P. falciparumkháng thuốc sốt rét vừa là động lực vừa là kết quả của chương trình LTSR. Do đó, chương trình này xứng đáng được tiếp tục hỗ trợ từ toàn cầu cũng như các đối tác phát triển mới nổi trong khu vực. Việc ổn định nguồn tài trợ là điều cần thiết cho một chương trình loại trừ; chậm trễ trong giải ngân có thể làm cho sốt rét quay trở lại dẫn đến kết quả đạt được trong vòng 5 năm có thể bị mất trong vòng chưa đầy 5 tháng.

Nhiều sáng kiến tài trợ cho các chương trình loại trừ sốt rét đã được xem xét, việc kết hợp một vài trong số các cơ chế tài trợ này có thể hỗ trợ tốt cho chương trình LTSR. Liên minh sốt rét của các nhà lãnh đạo châu Á Thái Bình Dương (APLMA) cũng đã thảo luận và phân tích xem cơ chế nào có thể áp dụng tốt nhất cho tình hình cụ thể của từng nước, hoặc áp dụng chung vào bối cảnh sốt rét tại khu vực GMS. Tuy nhiên, biện pháp này chỉ có ý nghĩa khi nó thu hút được sự quan tâm của các chính phủ và các đối tác liên quan.

Xây dựng năng lực phù hợp để thực hiện chiến lược

Trình độ chuyên môn kỹ thuật của các chương trình quốc gia ở một số nước GMS đã suy giảm trong những năm gần đây do một số yếu tố, bao gồm già hóa đội ngũ cán bộ, hạn chế cơ hội đào tạo nâng cao trình độ và tiêu hao nhân lực do việc tuyến dụng của một số tổ chức đối tác.

Cần triển khai các biện pháp khẩn cấp ở các nước bị ảnh hưởng bởi các nguyên nhân trên, nhằm tăng cường năng lực ở các cấp trong hệ thống y tế phù hợp với các yêu cầu khắt khe của công tác LTSR.

Tăng cường hệ thống y tế để tạo điều kiện thuận lợi cho LTSR

Hệ thống y tế ở hầu hết các nước GMS cần phải được tăng cường về nguồn nhân lực, dịch vụ, tài chính, hệ thống thông tin và quản lý chương trình. Tuy nhiên, tất cả các nước GMS đều có tốc độ tăng trưởng kinh tế mạnh mẽ và có hệ thống y tế đang được cải thiện. Do đó, các nhiệm vụ dưới đây của hệ thống y tế là mối quan tâm đặc biệt và cần được xem xét ở cấp Bộ, thậm trí cấp chính phủ về mặt chính sách và lập kế hoạch:

•Nguồn nhân lực: cần phải tăng cường ở tất cả các cấp, do nhu cầu phải có các hệ thống giám sát vững chắc và vận hành với chất lượng cao. Trong giai đoạn LTSR cần phải huy động một số cán bộ y tế dành riêng cho sốt rét; có nghĩa là, một số cán bộ y tế có thể phải dành đủ thời gian cho các hoạt động giám sát và ứng phó với sốt rét, do đó các cán bộ y tế này cần được tập huấn phù hợp. Những cán bộ y tế này cần được khuyến khích và duy trì cho đến khi cắt đứt được lan truyền sốt rét, và có thể duy trì sau đó đối với ít nhất một số cán bộ. Nhu cầu về nguồn nhân lực có thể sẽ không cân đối với gánh nặng bệnh tật và cần phải được chứng minh bằng cách tham khảo các mục tiêu chung của chương trình;

•Phân bổ tài chính: do chi phí rất tốn kém để duy trì hệ thống giám sát nhằm ngăn chặn sốt rét quay trở lại ở các nước có khả năng tiếp nhận sốt rét và dễ bị nhiễm bệnh cao, cho nên cần phải duy trì phân bổ tài chính trong suốt giai đoạn LTSR, ngay cả khi gánh nặng bệnh sốt rét đã giảm thấp và sau khi sốt rét đã được loại trừ. Các nhà tài trợ sẽ giảm dần ngân sách cho LTSR, vì các chi phí chủ yếu dành cho duy trì nguồn nhân lực. Do vậy, sau khi cắt đứt lan truyền sốt rét, việc tiếp tục nhận được tài trợ đáng kể là không thực tế.

•Quản lý và điều hành: hai vấn đề chính ở đây là quản lý dược phẩm và quản lý khu vực tư nhân. Trong giai đoạn LTSR, sốt rét phải được coi là một bệnh phải khai báo. Việc thực thi các quy định liên quan đến khai báo sốt rét sẽ là một thách thức lớn ở các nước mà hầu hết bệnh nhân có sốt đều tìm đến các cơ sở y tế tư nhân không chính thức để chữa bệnh. Chưa có ví dụ về một nước đã loại trừ bệnh sốt rét trong trường hợp này.

•Năng lực hành chính: việc tuyển dụng và duy trì nguồn nhân lực (từ các tình nguyện viên thôn bản đến cán bộ quản lý chương trình) và tiếp cận dịch vụ không chỉ phụ thuộc vào cam kết và phân bổ tài chính, mà còn phụ thuộc vào khả năng lập kế hoạch và thực hiện chi tiêu ngân sách, thực hiện thanh khoản đúng tiến độ và nhanh chóng tái phân bổ hoặc huy động vốn để ứng phó với các tình huống bất ngờ. Tình trạng trì trệ về mặt hành chính có thể gây bùng phát sốt rét và cản trở tiến độ của chương trình LTSR.

•Lãnh đạo và quản lý trong chương trình sốt rét: việc thông qua một chiến lược LTSR làm tăng nhu cầu về cán bộ lãnh đạo và quản lý cho chương trình sốt rét. Các hoạt động sẽ cần phải được quản lý chặt chẽ và linh hoạt và được hỗ trợ thông qua giám sát tích cực và kiểm soát chất lượng. Chương trình phải đáp ứng được những nhu cầu không ngừng phát sinh từ các hoạt động LTSR và cần phải mạo hiểm áp dụng sáng kiến nhằm tăng cường tác động của chương trình.

Trên thực tế, trong những năm gần đây, chương trình sốt rét tại một số nước GMS đã bị giảm nguồn nhân lực, do sốt rét được coi như là một ưu tiên thấp. Các hoạt động LTSR không nhất thiết phải có hiệu quả chi phí trong ngắn hạn; không phải luôn luôn đáp ứng được nhu cầu của người dân và không nhất thiết phải hỗ trợ sự phát triển của hệ thống y tế. Các hiện tượng như vậy xuất hiện trong rất nhiều bài học LTSR thành công trên thế giới là điều không đáng ngạc nhiên, do đó việc có một nhà lãnh đạo tốt và biết cách quản lý chương trình là một yếu tố rất quan trọng. Các tổ chức phi chính phủ (NGOs) cũng thường được phân công thực hiện các hoạt động hỗ trợ như phân phối màn LLINs, điều tra khảo sát, nghiên cứu kháng hóa chất diệt muỗi hoặc truyền thông giáo dục sức khỏe.

Tóm lại, một chương trình quốc khi đã đặt loại LTSR là mục tiêu của mình, phải có các năng lực sau đây ở cấp quốc gia, và ở một mức độ nào đó tại cấp địa phương:

•Năng lực chuyên môn kỹ thuật;

•Khả năng vận động ủng hộ, truyền đạt và thuyết phục;

•Khả năng quản lý nguồn nhân lực, nguồn tài chính, và quản lý thời gian;

•Khả năng phối hợp với các đối tác và các ban ngành khác, và trong phạm vi ngành y tế;

•Khả năng đào tạo, tập huấn cho cán bộ chuyên môn khác;

•Khả năng giải thích và sử dụng thông tin dịch tễvà hoạt động;

•Kỹ năng quản lý thông tin.

Ngoài ra, các cấp lãnh đạo Bộ Y tế, khi phê chuẩn một mục tiêu LTSR phải đảm bảo rằng:

•LTSR được chính phủ công nhận, do Bộ Y tế chỉ đạo với sự tham gia của tất cả bộ ngành;

•Có giám sát từ lãnh đạo cấp trên của Bộ Y tế (hoặc ít nhất lãnh đạo cấp cao nhất Bộ Y tế);

•Báo cáo được chính phủ hoặc ủy ban quốc hội xét duyệt ;

•chương trình sốt rét được quyền xây dựng lại chương chình và phản ứng nhanh chóng với tình huống khẩn cấp, tuyển dụng bổ sung cán bộ ngắn hạnkhi cần thiết và huy động vốn.

Chính sách đối với việc cung cấp dịch vụ đáp ứng nhu cầu của dân di cư và dân di biến động

Những người có nguy cơ mắc sốt rét cao cần được nhanh chóng tiếp cận với các dịch vụ chất lượng miễn phí bất kể mật độ dân số thấp, dân di biến động, bất đồng ngôn ngữ và nhập cư bất hợp pháp. Điều này đòi hỏi đầu tư bền vững từ Bộ Y tế, bao gồm đầu tư cho cán bộ y tế cơ sở ở vùng sâu vùng xa.

Phối hợp liên ngành và sự tham gia của cộng đồng

Yếu tố quyết định về xã hội và môi trường sốt rét không phải là trách nhiệm của riêng một ngành. Ví dụ, sự liên quan giữa các lâm trường cao su và bệnh sốt rét là rất rõ rệt ở Đông Nam Á, do đó các cơ quan hoạch định kinh tế, nông nghiệp và môi trường cần phải chú ý nhiều hơn đến khả năng sốt rét quay trở lại tại đây. Sự hiểu biết về ảnh hưởng của việc thay đổi mục địch sử dụng đất đối với diễn biến của bệnh sốt rét là rất quan trọng cho việc hình thành chiến lược giám sát trong tương lai. Như đã nhấn mạnh trong các nghiên cứu gần đây về việc phát triển một phương pháp tiếp cận đa ngành cho phòng chống sốt rét, một số chiến lược được khuyến cáo áp dụng cho các nước GMS nhằm tăng cường phối hợp giữa ngành y tế và các ngành khác, cũng như trong nội bộ ngành y tế:

•Các ngành thương mại và công nghiệp nên tham gia vào việc xây dựng các chương trình trách nhiệm xã hội doanh nghiệp (CSR) về nâng cao sức khỏe, bao gồm phòng chống và điều trị sốt rét. Hiện nay các dự án về cơ sở hạ tầng, nông nghiệp, khai thác mỏ, thăm dò dầu khí quy mô lớn đang thu hút đầu tư trong và ngoài nước và thu hút lực lượng lao động lớn ở các nước GMS. Do đó, cần có hướng dẫn rõ ràng đối với các loại hình dịch vụ mà các công ty có thể cung cấp như nâng cao nhận thức, phòng chống vector, quản lý ca bệnh, giám sát, thông qua một danh sách các lựa chọn liên quan đến bản chất kinh doanh;

•Cần phải đưa ra bằng chứng về lợi ích kinh tế rõ ràng của việc đầu tư cho sốt rét (xây dựng một đề án kinh doanh). Nên tìm kiếm thời cơ để lồng ghép sốt rét vào trong cơ chế tài chính của các lĩnh vực phi y tế khác có tác động đến sốt rét, như an toàn thực phẩm và thích ứng với biến đổi khí hậu. Trong quá trình thực hiện lồng ghép, điều quan trọng là phải nhận thức được là không có giải pháp nào phù hợp cho tất cả các đơn vị thuộc khu vực tư nhân tham gia vào kế hoạch quốc gia LTSR; hơn thế nữa, phải xác định được những hành động thích hợp cho mỗi ngành và mỗi công ty dựa trên lợi thế và thế mạnh. Sáng kiến gần đây ở Myanmar cho thấy, các chương trình sốt rét quốc gia có thể khởi động một biện pháp đó là lập bản đồ toàn diện của các công ty (thực hiện bước đầu đối với các công ty có chương trình CSR hoặc với các công ty đã có các hoạt động PCSR) và các khu vực địa lý/ dân số các công ty này;

•Một số nước khu vực GMS đã ghi nhận sáng kiến hợp tác công tư PPP/PPM cho chẩn đoán và điều trịcũng như phòng ngừa bệnh sốt rét. Theo đó, có thể đề xuất hai khuyến nghị:

(i) Chương trình LTSR quốc gia xây dựng một khung pháp lý về hợp tác công tư PPP/PPM nhằm làm rõ phương thức hợp tác giữa khu vực tư nhân và các cơ quan của chính phủ, tham vấn với các bên liên quan và đối tác trong nước. Khuyến nghị này đã được Myanmar khởi xướng thông qua kế hoạch đã được duyệt với các công ty và các tổ chức phi chính phủ khác;

(ii) Chương trình sốt rét quốc gia nên bổ sung trong kế hoạch LTSR của mình các nghiên cứu hoặc các biện pháp xác định các ưu đãi cho các ngành có đóng góp trong công tác PCSR. Các ưu đãi này có thể thay đổi đối với các ngành khác nhau: nông nghiệp, biến đổi khí hậu và an toàn thực phẩm, tác động của đô thị hóa và biến động dân số đối với sốt rét và tiềm năng của quân đội trong việc thực hiện các hoạt động PCSR.

•Để mở rộng quy mô chương trình sốt rét phối hợp đa ngành tại tuyến trung ương và địa phương, cũng như triển khai hoạt động theo định hướng, cần phải bao gồm các hợp phần nghiên cứu, giám sát và đánh giá. Sự liên kết giữa khung kế hoạch đã được phê duyệt và có hiệu lực với các kết quả mong đợi và các chỉ số theo dõi các hoạt động tham gia liên ngành của chương trình quốc gia cũng cần được xem xét. Khung kết quả này cũng cần bao gồm các nguyện vọng và cam kết chính trị ở mức cao nhất dành cho sốt rét và đưa công tác LTSR trở thành một phần trong kế hoạch phát triển quốc gia.

Các nước cũng cần tìm cách tận dụng các nguồn tài trợ của các ngành ngoài y tế cho sốt rét, ví dụ, khả năng sử dung nguồn thu từ các khoản đầu tư công nghiệp khai khoáng.

Cung cấp dịch vụ

Để cung cấp dịch vụ có hiệu quả, cần có sự hỗ trợ của lãnh đạo chính trị cấp cao đối với hoạt động liên ngành. Bộ Y tế không đủ thẩm quyền để thúc đẩy hợp tác hiệu quả với các bộ ngành khác hoặc khu vực doanh nghiệp. Đưa LTSR trở thành một mục tiêu quốc gia sẽ tạo điều kiện để chính phủ hoặc văn phòng chính phủ ban hành các chính sách phối hợp liên ngành bắt buộc. Cam kết cấp cao nhất này sau đó phải được thể hiện ở các cấp hành chính thấp hơn, để đảm bảo rằng các nhân viên y tế được thông báo trước về biến động dân số và các yếu tố nguy cơ khác; và được tham gia vào công tác lập kế hoạch của các dự án phát triển. Có sự phối hợp đầy đủ với các ban ngành khác, dù công hay tư, để thực hiện các biện pháp giảm thiểu cần thiết.

Có thể sẽ phải xác định các đơn vị tuyển dụng lao động và người thuê lao động nhập cư (như các dự án phát triển quy mô lớn, nông trường và các dự án cơ sở hạ tầng). Đây có thể là cơ hội để cung cấp thông tin và vật tư hàng hóa cho người dân di cư thông qua những người tham gia cung cấp dịch vụ vận chuyển hoặc dịch vụ chỗ ở cho họ, hoặc thông qua các tổ chức NGOs cung cấp dịch vụ xã hội. Có những minh chứng tốt về sự hợp tác với chủ các nông trường & các công ty dầu mỏ hoặc khí đốt tại các nước GMS. Bộ Y tế có thể chưa có đủ các quy định hành chính để thực hiện các thỏa thuận với doanh nghiệp tư nhân; đôi khi các thỏa thuận như vậy có thể được hỗ trợ với sự tham gia của các đơn vị chuyên môn.

Cần phải đảm bảo rằng quân đội, cảnh sát và lực lượng an ninh được tiếp cận với các dịch vụ phòng chống sốt rét. Công tác này cần phải được chú trọng, vì các đơn vị này có thể không có đủ kinh phí cho các dịch vụ y tế của mình. TCYTTG đã xây dựng hướng dẫn cho những người đến từ các quốc gia GMS và thuộc lực lượng bảo an của Liên hợp quốc tham gia gìn giữ hòa bình hoặc tham gia các cuộc tập trận hoặc tập huấn ở các nước khác.

Cần có hợp tác liên ngành với các cơ quan du lịch để điều trị dự phòng cho du khách đến các khu vực lưu hành sốt rét.

Nhà sản xuất và nhập khẩu hàng hóa vật tư PCSR

Ngoài việc bán sản phẩm, nhà sản xuất các loại công cụ PCSR có thể tham gia vào công tác LTSR. Ví dụ như hợp đồng cung cấp sản phẩm gần các điểm sử dụng hơn để tận dụng chuỗi cung ứng thương mại. Điều này có thể hữu ích nhằm đưa ra các loại màn LLINs khác nhau phù hợp với nhu cầu người tiêu dùng. Các nhà sản xuất cũng có thể tham gia vào công tác tập huấn cho các đơn vị cung cấp và người tiêu dùng và hợp tác trong đóng gói hàng hóa trong theo từng bộ cùng với hướng dẫn sử dụng (ví dụ, một bộ sản phẩm sẽ bao gồm màn và hóa chất diệt muỗi).

Sự hợp tác như vậy cũng sẽ giúp các nước chuẩn bị cho tình trạng không có sốt rét, chẳng hạn như trong trường hợp một số nhóm dân cư sinh sống tại các khu vực dễ bị ảnh hương sốt rét và vẫn có nguy cơ sốt rét quay trở lại, nhưng nguy cơ không đủ cao để hệ thống y tế công tiếp tục thực hiện các biện pháp phòng chống vector. Do đó các sản phẩm chất lượng và thân thiện với người tiêu dùng được phân phốithông qua các kênh thương mại có thể là một biện pháp hiệu quả để giảm nguy cơ lây truyền bệnh.

Sự tham gia của cộng đồng

Yếu tố quan trọng tiếp theo đó là sự tham gia của cộng đồng và quan hệ đối tác của cộng đồng với ngành y tế nhằm hỗ trợ họ trong việc nâng cao sức khỏe. PCSR phải song hành với sự tham gia của cộng đồng, để ngay cả khi những chiến lược PCSR được thiết kế tốt nhất không được thực hiện thì người dân trong cộng đồng vẫn thấy được thành quả của PCSR. Cộng đồng phải phải nhận thức được rằng hành vi của họ đối với sốt rét có thể hỗ trợ hoặc gây cản trở đối với các biện pháp phòng ngừa.

Kiến thức, thái độ và hành vi cần phải được đánh giá để đảm bảo các chiến lược và cách tiếp cận phù hợp với thói quen, tập quán, tín ngưỡng của các nhóm cộng đồng và dân tộc thiểu số khác nhau và để xây dựng các chiến lược và các vật liệu truyền thông có hiệu quả và đúng mục tiêu. Chăm sóc cộng đồng và gia đình, thực hành phòng bệnh cần được tăng cường thông qua việc cung cấp các tài liệu truyền thông và nâng cao năng lực thông qua phương tiện truyền thông đại chúng và hỗ trợ của cộng đồng.

Giáo dục sức khỏe và sự tham gia của cộng đồng có thể tạo thuận lợi lớn cho công tác thực hiện, giảm chi phí và hỗ trợ đảm bảo thành công của chiến lược. Sự tham gia tích cực của người dân địa phương có thể được thúc đẩy thông qua các buổi truyền thông giáo dục cộng đồng về các biện pháp can thiệp sốt rét và lợi ích của chúng.

Vận động ủng hộ để hỗ trợ hành động tập thể

Vận động ủng hộ có thể tác động đến cam kết chính trị, tạo ra cơ hội tài trợ và các mối quan hệ đối tác hỗ trợ mới. Cần phải thiết lập mô hình kinh tế nhằm xây dựng các mô hình chi phí-lợi ích bền vững tập trung vào các mục tiêu LTSR. Đây là một nhu cầu cốt lõi đối với vận động ủng hộ cho chiến lược LTSR hiện nay. Có rất nhiều mối quan hệ đối tác sốt rét toàn cầu và khu vực, đặt nền tảng cho vận động LTSR. Những người ủng hộ LTSR có thể hoạt động trong khuôn khổ hợp tác phát triển, tăng cường hợp tác với các chương trình y tế và xã hội khác, để tối đa hóa kết quả đầu tư và ngăn chặn cạnh tranh đối với các nguồn tài nguyên ngày càng khan hiếm.

Các yếu tố chính của vận động ủng hộ LTSR tại khu vực GMS có thể bao gồm:

•Tài liệu chiến lược khu vực này được hỗ trợ bởi các cơ quan y tế quốc tế, bao gồm Hội đồng Y tế thế giới và TCYTTG;

•Một kế hoạch LTSR ở khu vực với các hợp phần quốc gia và khu vực, cùng với dự toán chi tiết và các công cụ để hỗ trợ việc thực hiện;

•Các thông điệp chính vận động LTSR;

•Cung cấp công cụ vận động ủng hộ cho đối tác;

•Sự tham gia rộng rãi và có hiệu quả của cộng đồng;

•Mối quan hệ đối tác mạnh mẽ.

LTSR là một quy trình động, công tác vận động LTSR cần phải thích ứng với công nghệ và kết quả nghiên cứu mới, những thành công và thách thức mới, những thay đổi trong bối cảnh chính trị xã hội của các nước đang thực hiện LTSR và những thay đổi trong tài chính cho y tế toàn cầu. Cộng đồng sốt rét toàn cầu cần phải hợp tác với nhau, đảm bảo thực hiện các bước đầu tiên nhằm đạt được mục tiêu cuối cùng là LTSR.

Các nội dung khác »

---

• Cập nhật các chiến lược mới của Tổ chức Y tế thế giới về loại trừ sốt rét (Phần 2-Hết) (08/04/2024)
• Cập nhật các chiến lược mới của Tổ chức Y tế thế giới về loại trừ sốt rét (Phần 1) (03/04/2024)
• Ứng phó khẩn cấp đối với tình trạng kháng artemisinin ở tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng (ERAR): Cập nhật thực trạng sốt rét sau hơn 10 năm triển khai chương trình (Phần 2-Hết) (27/03/2024)
• Ứng phó khẩn cấp đối với tình trạng kháng artemisinin ở tiểu vùng sông Mê Kông mở rộng (ERAR): Cập nhật thực trạng sốt rét sau hơn 10 năm triển khai chương trình (Phần 1) (26/03/2024)
• Hệ thống thông tin báo cáo điện tử và vai trò của chiến lược giám sát “1-3-7”trong giai đoạn loại trừ sốt rét_Phần 3 (29/08/2023)
• Hệ thống thông tin báo cáo điện tử và vai trò của chiến lược giám sát “1-3-7”trong giai đoạn loại trừ sốt rét_Phần 2 (25/08/2023)
• Hệ thống thông tin báo cáo điện tử và vai trò của chiến lược giám sát “1-3-7”trong giai đoạn loại trừ sốt rét_Phần 1 (24/08/2023)
• Vai trò và cách tiếp cận của chẩn đoán và điều trị sốt rét sớm trong giai đoạn loại trừ sốt rét (23/06/2023)
• Chiến lược Đề phòng sốt rét quay trở lại tại các quốc gia sau khi loại trừ sốt rét (20/05/2023)
• Duy trì tính bền vững sau giai đoạn loại trừ sốt rét (15/05/2023)
• Làm gì để khống chế các ổ bệnh tại Hướng Hóa? (04/10/2022)
• Nhìn lại 10 năm thực hiện Chiến lược quốc gia phòng chống và loại trừ sốt rét giai đoạn 2011-2020 (06/05/2021)
• Điều tra, phân loại, xử lý ổ bệnh kịp thời và triệt để giúp giảm ca mắc và khống chế sốt rét lan rộng (31/03/2021)
• Tiêu chí và các điều kiện cần thiết để được chứng nhận loại trừ sốt rét (19/03/2021)
• Chiến lược loại trừ sốt rét P. falciparum ở các quốc gia thuộc tiểu vùng Sông Mê Kông
  Phần 2. Tình hình SR tại các quốc gia tiểu vùng sông Mê Kông (24/09/2020)