|
Đặc điểm sốt rét thể não đơn thuần
Năm 2011, khu vực miền Trung-Tây Nguyên có 6 bệnh nhân tử vong do sốt rét ác tính, trong đó có 3 trường hợp thể não đơn thuần, 3 trường hợp thể não có biến chứng đa phủ tạng xảy ra ở 5 người lớn và 1 trẻ em. Trong 5 tháng đầu năm 2012 cũng ghi nhận 1 trường hợp tử vong do sốt rét ác tính thể não đơn thuần xảy ra ở trẻ em người dân tộc thiểu số. Sốt rét ác tính thể não đơn thuần có những đặc điểm như thế nào để nhận biết nhằm có biện pháp xử trí kịp thời, hạn chế được tử vong. Trên lâm sàng, nếu sốt rét ác tính thể não được phát hiện, điều trị kịp thời sẽ có khả năng dừng lại ở thể não đơn thuần. Nếu xử trí, can thiệp biện pháp muộn, bệnh có thể phát triển thành thể não đã có biến chứng đa phủ tạng gây nguy cơ tử vong cao. Diễn biến bệnh lý Sốt rét ác tính thể não khởi phát có thể xảy ra đột ngột hoặc diễn biến từ từ sau một số cơn sốt rét. Có khoảng 20-30% bệnh khởi phát đột ngột, bệnh nhân trong lúc đang sinh hoạt, lao động bình thường bỗng nhiên ngã ra bất tỉnh kèm theo vật vã, cuồng sảng hoặc lên cơn co giật kiểu động kinh trong khoảng 10-20 giây đến 1-2 phút trở lại. Ngoài ra, có khoảng 70-80% trường hợp sốt ét ác tính thể não xuất hiện từ từ sau một số ngày có cơn sốt rét, bệnh nhân từ tỉnh táo chuyển dần sang li bì, khờ khạo hoặc bị kích thích, trăn trở trên giường bệnh, mê sảng, nói lảm nhảm, dần dần rối loạn định hướng rồi đi vào hôn mê; các trường hợp này cũng có thể xuất hiện cơn co giật kiểu động kinh nhưng xảy ra muộn hơn. Hôn mê hay rối loạn ý thức ở sốt rét ác tính thể não phần lớn là loại hôn mê không có triệu chứng thần kinh định khu. Đặc điểm bệnh lý là thường diễn biến qua 3 giai đoạn: giai đoạn đầu khờ khạo hoặc hưng phấn kích thích như vật vả, nói lảm nhảm, mê sảng; sau đó bị hôn mê nông; tiếp đến bị hôn mê sâu được đánh giá theo thang điểm Glasgow. Nếu được phục hồi lại, có thể trở qua giai đoạn cuồng sản như lúc đầu với đặc điểm cuồng sản về cả vận động và lời nói, có trường hợp khi người bệnh chuyển dần sang trạng thái tỉnh sẽ la hét, cáu gắt, chạy lung tung ra ngoài bệnh viện. Thông thường tình trạng hôn mê kéo dài từ 1-3 ngày, phần lớn không quá 6 ngày; ít khi gặp trường hợp kéo dài đến 10-15 ngày. Bệnh lý này thường do đã có biến chứng nhồi máu, xuất huyết trong não và khó hồi phục. Có trường hợp bệnh nhân đi vào hôn mê trong cơn sốt và khi hết sốt sẽ trở lại trạng thái tỉnh táo bình thường nhưng hiếm gặp. Sau khi bệnh nhân tỉnh thường ít khi để lại di chứng. Hãn hữu có trường hợp bị giảm thông minh, giảm trí nhớ, ngu đần... Tổn thương ở mắt Khám mắt và soi đáy mắt ghi nhận có khoảng 15% số bệnh nhân sốt rét ác tính thể não bị xuất huyết võng mạc; phản xạ giác mạc, mi mắt và đồng tử bình thường; hay gặp các trường hợp nhãn cầu nhìn 2 phía. Cơn co giật kiểu động kinh Có khoảng 20-30% bệnh nhân lên cơn co giật kiểu động kinh. Các trường hợp co giật sớm xảy ra vào ngày đầu tiên và thường gặp ở những bệnh nhân khởi phát đột ngột; cũng có trường hợp co giật xuất hiện muộn hơn ở những bệnh nhân bị hôn mê sâu, nhiễm toan cao với tiên lượng nặng hơn. Cơn co giật thường bắt đầu ở cả 2 bên bằng triệu chứng giật ở các ngọn chi, cơ nhai, nhãn cầu. Nhãn cầu giật trợn ngược, hàm răng nghiến chặt rồi chuyển sang co giật toàn thân đều ở cả 2 bên với dấu hiệu toàn thân duỗi thẳng, 2 chân duỗi, 2 tay co, 2 bàn tay nắm chặt và giật nhịp nhàng, đều đặn. Đôi khi có triệu chứng sùi bọt mép xảy ra trong cơn và đi tiểu sau cơn. Cơn co giật có thể xảy ra cục bộ với triệu chứng giật bàn tay bàn chân, cơ nhai, nhãn cầu (co giật kiểu Bravais-Jacksonien) hoặc toàn thân; kéo dài từ 10-20 giây đến 1-2 phút, trong cơn thường khó thở, khò khè, ứ đọng đờm dãi, giảm thông khí. Cơn co giật toàn thân chia làm 3 mức độ: độ 1 có cơn ngắn, thưa, kéo dài khoảng 10-20 giây, có vài ba cơn mỗi ngày; độ 2 có cơn dài và mau, mỗi cơn dài trung bình 1 phút, cứ 1-2 giờ có 1 cơn, mức độ này nặng; độ 3 có cơn liên tục nối tiếp nhau, cuối cơn người bệnh có mặt đỏ tím, đe dọa ngừng thở do ùn tắc đờm dãi, co thắt cơ hô hấp trên và thanh quản, khí quản, mức độ này rất nguy kịch và cần phải được hồi sức cấp cứu ngay. Rối loạn cơ vòng Bệnh nhân bị rối loạn cơ vòng là triệu chứng hay gặp ở sốt rét ác tính thể não và chiếm khoảng 60% các trường hợp. Trong giai đoạn kích thích hưng phấn ban đầu, bệnh nhân thường đi tiểu dầm; khi hôn mê sâu thường có dấu hiệu túi bàng quang; người bệnh cần được xử trí bằng các biện pháp can thiệp từ thấp đến cao. Triệu chứng thần kinh định khu Triệu chứng thần kinh định khu hiếm gặp, bệnh nhân ít khi bị liệt, các phản xạ da bụng-bìu, gân xương thường đều cả 2 bên và chỉ mất đi trong hôn mê sâu. Không có phản xạ bệnh lý thần kinh bó tháp, nếu xuất hiện phản xạ thì có đều cả 2 bên và không điển hình phản ánh thần kinh bó tháp bị kích thích. Hiếm gặp dấu chứng Babinski (+) 1 bên ở những trường hợp nặng đã có biến chứng nhồi máu, xuất huyết ở 1 bên bán cầu. Dây thần kinh sọ não trừ dây thần kinh vận nhãn thường không bị tổn thương; tiểu não, thần kinh ngoại tháp cũng không bị thương tổn. Triệu chứng trương lực cơ ít thay đổi trừ cơ hàm và các trường hợp bệnh nặng. Bệnh nhân thường hay nghiến răng trong cơn co giật. Một số trường hợp nặng có thể có triệu chứng duỗi cứng, co cứng mất não, tăng trương lực cơ toàn thân, thậm chỉ cổ lật đằng sau đối với bệnh nhân trẻ em, mắt ngước nhìn lên trần dễ nhầm lẫn với viêm màng não. Viêm màng não Bệnh lý viêm màng não trong sốt rét ác tính thể não rất ít gặp, dịch não tủy thường trong suốt, áp lực đôi khi tăng nhẹ, protein bình thường hoặc hơi cao, tế bào bình thường, các phản ứng viêm âm tính. Các triệu chứng khác Triệu chứng sốt có thể xảy ra liên tục nếu là sốt rét sơ nhiễm hoặc thành cơn nếu là sốt rét tái phát. Nhiệt độ ở bệnh nhân sốt rét ác tính thường diễn biến dao động, cơn sốt thường kéo dài trên 15 giờ so với sốt rét thường khoảng 1-2 giờ, có khi sốt chồng cơn từ 2-3 cơn sốt mỗi ngày, cơn trước chưa dứt đã xuất hiện cơn sau. Có khoảng 10% trường hợp sốt rét ác tính thể não không gây sốt lúc bệnh nhân đi vào hôn mê, có thể do 2 khả năng là sốt rét thể giá lạnh hoặc rối loạn huyết động trong vi mạch não gây ra trình trạng sốc ở não tác động tới trung khu điều tiết thân nhiệt. Ở trường hợp thứ hai, sau khi đi vào hôn mê vài giờ, nhiệt độ bắt đầu tăng dần. Lách chỉ sưng to và sờ thấy dưới bờ sườn ở những trường hợp sốt rét ác tính thể não trên cơ địa bệnh nhân bị sốt rét tái phát, tái nhiễm nhiều lần; nhiều trường hợp sốt rét ác tính thể não không thấy lách sưng to vì đang ở thời kỳ sốt rét sơ nhiễm. Đối với ký sinh trùng sốt rét, không phải bất cứ trường hợp sốt rét ác tính thể não nào cũng phát hiện thấy nhiều ký sinh trùng ở máu ngoại vi, thậm chí có khoảng 10-15% bệnh nhân không thấy ký sinh trùng ở máu ngoại vi. Nguyên nhân có thể do ký sinh trùng Plasmodium falciparum tập trung phát triển trong mao mạch phủ tạng sâu phối hợp thêm tình trạng ứ trệ tuần hoàn nên ký sinh trùng không ra được máu ngoại vi hoặc một số ký sinh trùng sốt rét có ra máu ngoại vi nhưng quá ít, thấp dưới ngưỡng phát hiện được ký sinh trùng. Một số trường hợp bệnh nhân còn ghi nhận được triệu chứng rối loạn tâm thần. Khuyến nghị Các nhà khoa học đã nghiên cứu trên thực tế lâm sàng và thống kê ghi nhận nhóm sốt rét ác tính có hôn mê liên quan đến tổn thương ở não được gọi là sốt rét ác tính thể não chiếm đa số và nhóm sốt rét ác tính có hội chứng phủ tạng không hôn mê hiếm gặp hơn. Trong sốt rét ác tính thể não lại chia ra thể não đơn thuần và thể não phối hợp với một hoặc nhiều hội chứng phủ tạng như: não + suy tuần hoàn cấp; não + suy thận cấp; não + suy hô hấp cấp; não + suy gan cấp... Như trên đã nêu, nếu sốt rét ác tính thể não được phát hiện, điều trị kịp thời sẽ có khả năng dừng lại ở thể não đơn thuần. Nếu xử trí, can thiệp biện pháp muộn, bệnh có thể phát triển thành thể não đã có biến chứng đa phủ tạng gây nguy cơ tử vong cao. Vì vậy khi đối diện với sốt rét ác tính thể não, các cơ sở y tế cần tập trung xử trí khẩn trương, tích cực, hiệu quả lúc bệnh nhân đang còn ở giai đoạn sốt rét thể não đơn thuần. Khi can thiệp muộn, người bệnh đã chuyển sang sốt rét ác tính thể não phối hợp với một hoặc nhiều hội chứng đa phủ tạng khác thì khó hạn chế được tử vong.
|
TRANG CHỦ
